Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Мигулева И.Ю.
Соблюдение разработанных в клинике профилактических мер позволяет снизить частоту осложнений тендопластики до 12–16% на 757 операций, а отказ от них и совершение ошибок приводит к росту частоты осложнений до 40%. Все ошибки, совершаемые при пластике сухожилий, можно разделить на тактические и технические. Тактические ошибки – это, прежде всего, несоблюдение показаний при выборе варианта пластической операции в каждом конкретном случае и нарушение реабилитационных программ. Технические ошибки – это неправильное выполнение отдельных этапов операции.
Нагноение ран произошло в 4 случаях (0,5% наблюдений), тендовагинит развился в 2 случаях (0,3%). Причинами гнойных осложнений становятся тактические ошибки: выполнение вмешательства в инфицированной ране, отказ от антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, использование слишком толстого эндопротеза сухожилия и травматичная хирургическая техника. Частота лигатурных свищей составила 2,4–3,6% (21 случай) и зависела не только от травматичности вмешательства, но и в значительной степени от качества шовного материала.
Сгибательные контрактуры пальцев наблюдались в 26 случаях (3,8%). К развитию контрактуры приводят как тактические ошибки (отказ от эндопротезирования при дегенерации канала, использование другой мышцы-двигателя, недостаточная терапия вялотекущего воспалительного процесса в послеоперационном периоде), так и технические (использование тонкого протеза, нерациональные доступы к каналу, проведение трансплантата вне канала, оставление длинных культей сухожилия, короткий трансплантат).
Отрывы трансплантата – одна из наименее решенных проблем современной тендопластической хирургии. Частота отрывов составила 5,5–7% при различных способах пластики (50 случаев). Причинами отрывов становятся тактические ошибки: отказ от чрескостного шва и от шва внакладку, выбор шовного материала, ранняя нагрузка и нарушения техники операции: короткий трансплантат, поверхностное проведение чрескостной лигатуры, прошивание сухожилия без захлеста. Нами разработана рациональная тактика лечения после отрыва трансплантата в зависимости от срока отрыва и его локализации, позволяющая получить хорошие и отличные функциональные результаты у 80% повторно оперированных, однако очевидна необходимость повышения эффективности профилактики отрывов.
Осложнения эндопротезирования сухожилия глубокого сгибателя (первого этапа двухэтапной пластики) заслуживают особого внимания. Проблема синовита успешно решена созданием силиконового протеза оптимальных размеров и формы поперечного сечения и разработкой атравматичной техники его имплантации. Частота синовита составила 0,75% (3 случая на 385 операций), частота нагноений – 3% (11 случаев). Частота отрывов пассивных и активных протезов составила 4% и 52,4%, частота сгибательных контрактур пальцев с эндопротезом – 0 и 19% соответственно. Таким образом, пассивное эндопротезирование на сегодняшний день является методом выбора, благодаря его достаточной надежности и высокой эффективности.
^ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КИСТИ
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология
и ортопедия», г. Казань
Микусев И.Е., Неттов Г.Г., Хабибуллин Р.Ф., Микусев Г.И., Латыпова Н.А.
Переломы костей кисти, по данным литературы, составляют от 9% до 13% всех переломов скелета человека. Отдельное место занимают переломы костей кисти на фоне патологической перестройки костной ткани, процент которых, по данным разных авторов, составляет от 28% до 33%.
Среди прочих причин, приводящих к образованию дефектов скелета кисти, являются опухолевые процессы с преимущественным поражением внутренней структуры кости: энхондрома, остеобластокластома, акроформа болезни Олье, фиброзная дисплазия.
Наше сообщение основывается на анализе клинических наблюдений 122 больных с внутрикостными опухолями кисти, лечившихся в отделении хирургии кисти НИЦТ «ВТО» за 1980–2003 годы. Из них мужчин – 48, женщин – 57, детей – 17. Распределение клинических наблюдений: энхондромы 99, эк-энхондрома 4, болезнь Олье 5, остеобластокластома 7, фиброзная дисплазия 1, множественная экзостозная хондродисплазия 1, фиброма 1, костная киста 4.
Из 122 больных 34 пациента поступили на оперативное лечение после патологических переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти на сроках от 2 до 26 месяцев, что составило 27,8%.
Особенностью поражения опухолью костей кисти является длительное отсутствие клинических проявлений, и выявляется она чаще всего случайно, при обращении больного по поводу травмы или в результате рентгенологического обследования по другому поводу. Клинически после травмы отек кисти и поврежденного пальца, а также болевой синдром не выражены. Лишь 5 пациентов отмечали наличие выраженного болевого синдрома как в покое, так и при движениях пальцев кисти. Нарушение функции наблюдалось чаще при околосуставных патологических переломах, проявляясь ограничением активных движений в суставах пальца, в то время как пассивные движения были в большем объеме.
Рентгенологическое исследование помогает окончательно установить диагноз по наличию патологического очага, истончению кортикального слоя, признаку «ступеньки». Смещение отломков кости составляло от 0 мм (по типу трещины) до 5–6 мм.
При обращении пациентов после травмы, учитывая доброкачественное течение опухолей костей кисти, оперативное лечение в срочном порядке не производилось. После обезболивания места перелома новокаином производилась иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой при переломах пястных костей или ладонной гипсовой лонгетой при переломах фаланг пальцев до срастания патологического перелома с последующей разработкой движений в суставах пальцев. Данная выжидательная тактика позволяет в дооперационном периоде полностью разработать движения в суставах пальца и произвести оперативное вмешательство в плановом порядке после восстановления функции кисти. Наблюдения за этими больными в послеоперационном периоде подтвердили оправданность нашей тактики, так как на отдаленных сроках у всех оперированных получен положительный результат.
^ РЕЦИДИВЫ КОСТНЫХ ОПУХОЛЕЙ КИСТИ
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная трав-матология и ортопедия», г. Казань
Микусев И.Е., Хабибуллин Р.Ф., Микусев Г.И.
Лечение опухолей опорно-двигательного аппарата представляет собой сложную нерешенную проблему, особенно при поражении скелета кисти, что обусловлено сложностью анатомического строения и высокими функциональными требованиями к кисти в жизнедеятельности человека.
По данным литературы, у всех авторов к настоящему времени сложилось одинаковое мнение о преимуществе хирургического лечения, с радикальным удалением патологического очага в пределах здоровых тканей, так как консервативное лечение может привести к злокачественному перерождению.
Нами проведен анализ историй болезни 132 больных с опухолями костей кисти, лечившихся в отделении кисти РКБ-4 МЗ РТ с 1980 по 2003 гг. Детей было 17 (9 мальчиков и 8 девочек), мужчин – 52, женщин – 63.
Больные имели следующие виды опухолей: энхондрома – 99, остеобластокластома – 7, экзостозы –4, болезнь Олье – 5, остеоид-остеома –3, костная киста – 4, остеохондрома – 3, фиброзная дисплазия – 1, фиброма –1, экэнхондрома –4, множественная экзостозная хондродисплазия –1.
Всем больным было произведено оперативное вмешательство. Тактика оперативного лечения определялась расположением опухоли и обширностью поражения кости опухолевым процессом. При экстраоссальных опухолях (остеома, остеохондрома, остеоид-остеома, экзостоз) производилась краевая резекция. В случае внутрикостного расположения опухоли при неразрушенном кортикальном слое осуществлялась экскохлеация. Краевая резекция с экскохлеацией производилась при локализации опухоли непосредственно у кортикального слоя кости. В редких случаях при субтотальном распространении опухоли произведена сегментарная резекция. После всех вмешательств проводилась костная аллопластика. Экзартикуляция и ампутация пальца производились при резком обезображивании кисти и функциональной непригодности пораженного сегмента (болезнь Олье, остеобластокластома).
Анализ клинического материала показал, что рецидив опухолевого процесса возник у 7 пациентов после операций по поводу следующих видов опухолей: остеобластокластома –2, энхондромы – 3, болезнь Олье –2.
Причинами рецидивов явились: удаление опухоли из недостаточного доступа с нарушением абластичности, оставление остатков опухоли при выскабливании, неправильная техника оперативного вмешательства. Всем больным была произведена повторная операция – краевая резекция с экскохлеацией опухоли и костной аллопластикой по нашему способу. Рецидивов в дальнейшем не наблюдалось.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОФАСЦИОТЕНОДЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Самарский государственный медицинский университет
Мирошниченко В.Ф., Ардатов С.В., Панкратов А.С., Огурцов Д.А.
Хирургу, посягающему на устранение разгибательных контрактур коленного сустава на почве миофасциотенодеза в первый или сотый раз, каждый раз предстоит увидеть новую анатомическую картину, искаженную травмой, дегенеративно-рубцовыми процессами в мягких тканях, синовиальных полостях и межмышечных пространствах, исчезнувших в спайках организовавшихся гематом. Внутритканевые оссификаты, костные отломки и причудливой формы костная мозоль составляют единый конгломерат вместо четырехглавой мышцы бедра. Здесь только по опыту, а порой и интуитивно хирург находит границу между головками квадрицепса. Вызывают удивление толщина и плотность рубцовых образований. Попытка рассечь их ножницами неоднократно заканчивалась у нас переломом бранш-инструмента. Пульсация на бедренной артерии прощупывается с трудом и не всегда на должном месте, по-видимому, за счет тракционных смещений стареющим и сморщивающимся рубцом. Иногда сведения о ее пульсации вызывали сомнения, проще сказать, пульсацию не находили. Надколенник абсолютно неподвижен, фиксирован спайками или даже синостозом с бедренной костью. Капсула коленного сустава обтягивает составляющие его кости без малейших складок и запасов площади для растяжения при движении. Таким образом, безобразные изменения анатомии разгибательного аппарата коленного сустава таят многочисленные опасности в проведении хирургического вмешательства и чреваты вытекающими из них осложнениями. Осложнения можно разделить на три группы.
I. Осложнения во время операции:
1) повреждение сосудистого пучка бедра;
2) кровопотери;
3) разрыв дегенерированного сухожилия квадрицепса;
4) дефицит кожи при закрытии раны;
5) интраоперационные находки.
II. Послеоперационные ранние осложнения:
1) ишемия и некроз кожных покровов;
2) избыточная продукция синовиальной жидкости;
3) гематомы;
4) нагноение раны;
5) остеомиелит надколенника.
III. Послеоперационные поздние осложнения:
1) дефицит активного разгибания голени;
2) перелом надколенника;
3) разрыв мягких тканей коленного сустава.
^ ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МИОФАСЦИОТЕНОДЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Самарский государственный медицинский университет
^ Мирошниченко В.Ф., Ардатов С.В., Панкратов А.С., Огурцов Д.А.
Дефицит активного разгибания голени. Хирурги, целенаправленно занимающиеся лечением больных с разгибательными контрактурами коленных суставов, отмечают, что наиболее постоянным осложнением послеоперационного периода в поздние сроки является невозможность больного активно полностью разогнуть ногу. Обычно активное разгибание голени возможно в пределах 140–170°. Таким образом, возникает дефицит активного разгибания в коленном суставе 30–10°. Это осложнение возникает как следствие переудлинения и перерастяжения мышц по ходу оперативного вмешательства и последующего форсированного сгибания в коленном суставе, нарушающих и без того нарушенные миофасциотенодезом баланс и синхронность работы головок квадрицепса. Восстановление функции сустава наступает через 6–8 месяцев, а в тяжелых случаях – 12 месяцев. У некоторых больных полной, активной функции разгибания голени достичь не удается. Оставшееся у больных неполное активное разгибание в коленном суставе практически не влияет на функцию нижней конечности. Наступившая адаптация позволяет пациенту ходить и даже бегать, не замечая функционального дефекта.
^ Разрыв мягких тканей коленного сустава. Это осложнение встретилось нам всего лишь один раз, но мы сочли целесообразным внести его в перечень поздних послеоперационных осложнений. Возникло оно у больного, перенесшего ряд хирургических вмешательств по поводу хронического остеомиелита бедра, а в последующем оперированного по поводу миофасциотенодеза коленного сустава тяжелой степени. Через 1,5 месяца после операции во время игры в волейбол произошло бесконтрольное форсирование сгибание голени, в результате которого случился поперечный разрыв мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки) передней поверхности коленного сустава. Сухожильный и связочный аппарат не пострадали. В экстренной операционной произведен туалет раны и ее ушивание. Конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего возобновлены занятия лечебной гимнастикой. Рана зажила первичным натяжением. Естественно, что это осложнение замедлило процесс активного восстановительного лечения.
^ Перелом надколенника. Перелом, а точнее, разрыв надколенника, наступает при бесконтрольном форсированном сгибании голени. Механизм травмы аналогичен механизму разрыва кожи. Отличием является более выраженная физическая нагрузка и непременная мобильность и эластичность кожи коленного сустава. Это осложнение у больных с разгибательными контрактурами коленных суставов встречается часто и описано многими авторами. После травмы конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой, не прибегая к оперативному лечению, несмотря на диастаз между отломками. Иммобилизация и последующее физио-функциональное лечение приводит к увеличению сгибания в коленном суставе, но и неизбежно увеличивает дефицит активного разгибания голени. Зачастую такой исход лечения перелома надколенника устраивает больного, и он отказывается от предлагаемого оперативного лечения.
^ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Диагностический клинический центр № 1, Москва
Митинская И.Н.
Заболевания костно-мышечной системы (к. м. с.) занимают значительное место среди всех заболеваний населения планеты, распространяются на все слои населения и на все возрастные группы. Сюда относятся: врожденные и приобретенные деформации к. м. с., остеохондропатии, дегенеративно-дистрофические заболевания, спондилопатия, доброкачественные и злокачественные новообразования, травматические повреждения.
Своевременная правильная диагностика заболеваний к. м. с. – залог правильного и успешного лечения, что дает огромный экономический эффект государству, если учесть, что страдают от этих заболеваний, особенно от травм, люди молодого и среднего трудоспособного возраста.
До недавнего времени основными методами диагностики в травматологии и ортопедии были опыт и квалификация врача, подтвержденные рентгеновскими и рентгено-томографическими исследованиями. Эти исследования позволяют увидеть общую картину фрагментов скелета: форму сустава, соотношения составных его частей, конгруэнтность суставных поверхностей, грубые деформации костей, дополнительные тени (хондромные тела) в полости сустава.
Однако метод обзорной рентгенографии не дает возможности оценить состояние хрящей и связочного аппарата, что порой является основным поражением сустава.
Состояние окружающих сустав тканей, суставной сумки, сухожилий мышц хорошо исследуются на УЗИ сустава, но глубокие структуры сустава для этого метода исследования недоступны.
Одним из ярчайших изобретений XX века является изобретение компьютерной рентгеновской томографии английским ученым Годфридом Хаунсфилдом (Hounsfild) в 1969 году, за что в 1979 году ему была присуждена Нобелевская премия.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-ядерная томография (МРТ) дают возможность увидеть сустав изнутри, оценить состояние глубоких образований менисков, крестообразных связок коленного сустава, пяточно-таранные связки, связки локтевого сустава.
Незаменимыми методами КТ и МРТ являются при исследовании заболеваний позвоночника. КТ дает возможность определить состояние рентгенонеконтрастных образований позвоночника: межпозвонковых дисков, связок, корешков спинного мозга, спинного мозга и его оболочек, состояние спинно-мозгового канала.
Огромное значение метод КТ имеет для дифференциальной диагностики деструктивных изменений к. м. с.
КТ позволяет четко определить доброкачественный или злокачественный характер новообразований к. м. с., костный туберкулез.
Только на КТ можно определить такую редкую патологию, как «скользящие», или «стрессовые» переломы, возникающие на фоне остеопороза без травмы.
Однако этот метод нельзя считать панацеей, так как он тоже имеет свои недостатки. КТ не показывает смещаемость позвонков относительно друг друга (спондилолистез).
КТ не показывает участки оссификатов сухожилий и мелких внутрисуставных включений (хондром), прошедших между срезами КТ, что порой является единственной и весьма значительной патологией, часто нуждающейся в оперативном лечении.
Таким образом, для качественной и эффективной диагностики больных с патологией к. м. с. необходимо использовать комплексное исследование.
Это позволит врачу выбрать оптимальный метод лечения.
Точная топография сделает оперативное лечение более безопасным и травматичным, лечение – более эффективным.
^ ОДНОЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОСТНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ПЕРЕЛОМОМ
Государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова», г. Курган
Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю., Корабельников М.А.
Излюбленной локализацией костных кист являются проксимальные метафизы плечевой (59,9%) и бедренной (24,4%) костей (Бережный А.П., 1985). Течение патологического процесса иногда осложняется, а зачастую манифестирует патологическим переломом на уровне кисты. Оптимальной задачей лечебно-реабилитационного процесса является достижение консолидации перелома и ликвидация очага деструкции. По данным М.В. Волкова, А.П. Бережного, консолидация патологического перелома происходит в стандартные сроки для переломов данной локализации.
Использование классических методов лечения (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) не приводит к закрытию кистозной полости, а лишь является подготовительным этапом перед проведением основного лечения – консерва-тивно-пункционной терапии и различных вариантов костнопластических операций (Триф В.В., Гисак С.Н., 1993). Подобный подход к лечению костных кист обуславливает многоэтапность реабилитации и удлиняет сроки лечебного процесса пациентов.
Использование закрытого чрескостного остеосинтеза при лечении патологического перелома на фоне костной кисты дает возможность проведения одноэтапного лечения данного заболевания.
В РНЦ «ВТО» на лечении находилось 10 пациентов в возрасте от 5 до 29 лет с диагнозом – патологический перелом на фоне костной кисты. Киста локализовалась в проксимальном отделе плечевой кости в шести случаях, в проксимальном отделе бедренной кости – в четырех.
Во всех случаях применяли методику закрытого монолокального дистракционно-компрессионного чрескостного остеосинтеза.
Указанная задача решалась следующим образом. После репозиции костных отломков на операционном столе известными приемами производили фиксацию пораженного сегмента аппаратом Илизарова. После остеосинтеза создавали межотломковый диастаз до 1 см для снижения внутрикостного давления. Таким образом устраняли один из ведущих патогенетических факторов возникновения и развития кисты. Начиная с 7–9-го дня после операции начинали дозированное сближение, а затем – компрессию костных отломков на стыке. Условия дистракционного остеосинтеза, чередующиеся с последующей компрессией деструктивно измененных концов отломков до их сминания, создавали благоприятные условия для репарации костной ткани и позволили ликвидировать очаг деструкции.
Срок остеосинтеза составил 71,22 ± 18,6 дня. У всех пациентов достигнут положительный результат лечения.
По данным лучевых методов исследований, использование вышеизложенной технологии чрескостного остеосинтеза позволило ликвидировать кистозную полость с новообразованием костной ткани. Органотипическая перестройка в очаге завершалась в сроки от 1 до 1,5 года, рецидивирования заболевания не наблюдалось.
^ ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОЖНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Могилевская городская больница СМП
Михович М.С., Рудько М.А., Аносов В.С.
Закрытая репозиция с чрескожной фиксацией отломков спицами под контролем телерентгеновского аппарата является наиболее эффективным методом лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Мы располагаем опытом лечения 391 ребенка с аналогичными повреждениями, находившегося на лечении в областном отделении детской ортопедии и травматологии с 1995 года. 248 из них был проведен чрескожный остеосинтез спицами. Закрытая репозиция с фиксацией спицами произведена в 174 случаях, открытая репозиция – в 74.
Показаниями к остеосинтезу служили переломы II и III типа по Gartland. Открытая репозиция проводилась при наличии симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка, после неудачных повторных закрытых репозиций и при открытых повреждениях. Во всех случаях после остеосинтеза накладывалась гипсовая шина.
Мы несколько расширили показания к открытой репозиции и считаем ошибкой проведение закрытой репозиции с остеосинтезом при наличии у больного симптомов сосудистых или нервных нарушений, особенно при переломах III типа. Данный тип переломов почти всегда сопровождается разрывом плечевой мышцы с наличием тканевого дефекта и гематомы в области прохождения основного сосудисто-нервного пучка и обнажением последнего. Ревизия плечевой артерии и нервных стволов с реконструкцией поврежденных анатомических структур создает оптимальные условия для восстановления функции нерва и обеспечивает нормальное кровообращение конечности.
Основными условиями успешного применения данного вида остеосинтеза являются:
1) владение хирургом методиками репозиций чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости;
2) проведение его в асептических условиях операционной с использованием общего обезболивания;
3) правильно выбранное направление спиц, зависящее от плоскости излома с прохождением спиц через кортикальные слои проксимального фрагмента;
4) применение не менее 2 спиц для предотвращения вторичного смещения отломков (число спиц при оскольчатых переломах зависит от количества фрагментов, каждый из которых фиксируется как минимум двумя спицами);
5) наличие операционного телерентгеновского комплекса.
Наиболее частыми осложнениями чрескожного остеосинтеза были спицевые повреждения нервных стволов, которые мы наблюдали в 6 случаях. В основном повреждался локтевой нерв при введении спицы с внутренней поверхности дистального фрагмента, реже – срединный нерв при выходе спицы на переднюю поверхность плечевой кости. Профилактикой этого является введение спиц с наружной поверхности дистального фрагмента с выходом спицы по внутреннему краю проксимального фрагмента. Нагноение мягких тканей в области прохождения спиц, ввиду относительно короткого периода фиксации и соблюдения тщательной асептики при введении спиц и перевязках, встречается редко. Поэтому во всех случаях мы оставляли спицы над кожей. Это избавляло пациента от повторной операции. Возможная миграция спиц предупреждалась сгибанием их до прямого угла с контактом изгиба над мягкими тканями дистального фрагмента плеча.