Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА НЕОПОРНЫХ СУБИСТМАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Ярославская государственная медицинская академия
^ Литвинов И.И., Джурко А.Д.
Проведен анализ остеосинтеза у 47 больных с неопорными переломами большеберцовой кости, локализующимися ниже сужения костного канала (субистмальными). Выделены 2 группы пациентов, в первой из которых остеосинтез выполнен титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения, во второй – имплантатами, обладающими осевой стабильностью соединения, по малоинвазивной технологии. Признаками последней были непрямая репозиция перелома, введение имплантатов через хирургические доступы вне зоны разрушения кости, сознательный отказ от точной репозиции, то есть устранение только осевых, угловых и ротационных смещений.
В первую группу вошло 37 больных. 27 переломов отнесены к типу А1 (по АО), 6 – к типу В1, 4 – к типу В3 с торцевым контактом между отломками менее 50%. 5 переломов (13,5%) были открытыми 1–2 степени. У 21 пациента применено блокирование тонким дополнительным стержнем, введенным со стороны дистального отломка, у 2 – стержнем, введенным со стороны проксимального отломка параллельно основному с предварительным изгибом дистального конца. В 3 случаях дополнительно выполнен остеосинтез 1/3-трубчатыми пластинами малоберцовой кости. Поверхностное нагноение имело место у 1 пациентки после открытого остеосинтеза. У 14 пациентов (38%) были вторичные смещения отломка с исходом в укорочение: на 0,5 см – у 1, на 1,0 см – у 7, на 1,5 см – у 3, на 2,0 см – у 1, угловую деформацию свыше 5° – у 1. У 3 больных произошла дезинтеграция дистального отломка при введении блокирующего стержня. Ограничения движений свыше 5° имели место у 4 пациентов данной группы (10° – 1; 15 градусов – 2; 20° – 1).
Во вторую группу вошло 10 пациентов. 4 перелома были отнесены к типу А1, 6 – к типу В1. Все переломы были закрытыми. В 6 наблюдениях выполнен накостный малоинвазивный остеосинтез с использованием узких прямых пластин с ограниченным контактом и нежестким соединением с винтами. В 4 из 10 наблюдений выполнен закрытый внутрикостный остеосинтез с динамическим дистальным блокированием винтами. Гнойно-некротических осложнений, случаев замедленной консолидации и несращений, укорочений свыше 0,5 см, нарушений оси конечности, ограничения движений в смежных суставах свыше 5° не было. Сроки восстановления функции в 2–3 раза опережали сроки сращения.
Таким образом, титановые стержни прямоугольного поперечного сечения не являются надежным средством соединения при неопорных субистмальных переломах большеберцовой кости. Лучшие результаты при меньшем риске осложнений дает использование накостного малоинвазивного остеосинтеза или закрытого внутрикостного остеосинтеза с блокированием винтами.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА НЕОПОРНЫХ СУПРАИСТМАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Ярославская государственная медицинская академия
^ Литвинов И.И., Ключевский В.В.
Изучены результаты остеосинтеза у 16 пациентов с неопорными супраистмальными (выше сужения костного канала) переломами большеберцовой кости. Пациенты были разделены на 2 группы, в первой из которых остеосинтез выполнен титановыми стержнями прямоугольного поперечного сечения, во второй – внутрикостный остеосинтез с проксимальным и дистальным блокированием.
В первую группу вошли 10 больных. Закрытые переломы имели место у 9 человек, открытый 2-й степени – у 1. 2 перелома были двойными, где супраистмальному неопорному перелому сопутствовали опорные переломы других уровней. 8 переломов были типа В2, В3 с торцевым контактом между отломками менее 50%, 2 перелома – типа А1. Гнойных осложнений, несращений не было. У 5 пациентов (50%) наблюдались вторичные смещения. У 2 пациентов (20%) отмечена несостоятельность остеосинтеза, которая в 1 случае привела к необходимости дополнительной накостной фиксации. У 6 пациентов (60%) переломы срослись с укорочением от 0,6 см до 2,0 см. В 3 наблюдениях (30%) результат лечения был отличный, в 3 (30%) – хороший, в 3 (30%) – удовлетворительный, в одном (10%) – плохой.
Во вторую группу вошло 6 пациентов. Закрытые переломы имели место у 4 человек, открытые – у 2: 2-й степени – 1; 3 «В» степени – 1. У 4 пациентов были повреждения большеберцовой кости на нескольких уровнях. Все супраистмальные переломы были типа В3 по АО с величиной торцевого контакта между отломками менее 50%. У 1 пациента с сегментарным переломом выполнена фасциотомия по поводу компартмент-синдрома. У 3 пациентов применена статическая система фиксации с помощью проксимальных и дистальных блокирующих болтов, у 3 – динамическая посредством введения блокирующего титанового стержня со стороны дистального отломка. У 1 пациентки с открытым повреждением 3 «В» степени отсроченно выполнена миопластика большеберцовой кости в зоне образовавшегося костного дефекта после ПХО, костная пластика. Гнойных осложнений, несращений, несостоятельности остеосинтеза не было. В 4 наблюдениях (67%) результаты лечения были отличные, в 2 (33%) – хорошие.
Таким образом, несмотря на меньшую в среднем тяжесть повреждений у пациентов первой группы, результаты лечения в этой группе объективно хуже, что является следствием выбора системы фиксации, неадекватной характеру повреждения, то есть использования при неопорных переломах конструкций, не позволяющих добиться осевой стабильности соединения.
^ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина
Литвинов С.А.
Ошибки при лечении больных с повреждениями позвоночника носят организационный, диагностический, тактический и лечебный характер. Организационные ошибки связаны с недостатками в структуре оказания помощи данной категории пациентов начиная с догоспитального этапа: транспортировка попутным транспортом в положении сидя или перевозка в положении лежа без достаточной иммобилизации (щит, головодержатель), необоснованные задержки в переводе больных в специализированное ЛПУ. При поступлении в приемное отделение больной зачастую осматривается дежурным хирургом без учета механизма травмы, выполняются рентгенограммы в стандартных укладках, не учитывая специфики возможных повреждений позвоночника, что не отражает полной картины анатомических нарушений (при травмах связок, дисков, линейных переломах).
Нераспознанные повреждения позвонков, неправильная трактовка имеющихся нарушений структуры ПДС ведут к диагностическим ошибкам.
Тактические ошибки касаются выбора метода лечения больных. Ограничение показаний к оперативному лечению приводит к появлению застарелых переломов, ложных суставов, вторичных смещений и неврологических осложнений. Иногда операция выполняется в недостаточном объеме (ламинэктомия без фиксации ПДС, фиксация без декомпрессии позвоночного канала). Неправильно определенная тактика приводит к ошибкам в лечении больных.
Лечебные ошибки возникают при выборе способов лечения. При консервативном лечении это и неэффективное корсетирование (корсеты без достаточной жесткости либо неадекватно укороченные и не дающие полноценной иммобилизации), и сокращение времени пребывания в стационаре при функциональном способе лечения (не берется во внимание возраст, пол и физическая подготовленность больного, допускаются нарушения постельного режима). При оперативном лечении не учитываются основные принципы: эффективная декомпрессия позвоночного канала, адекватная фиксация поврежденного ПДС и профилактика вторичных неврологических расстройств и нестабильности поврежденных позвонков в отдаленном периоде (не выполняется спондилодез).
Все вышеизложенное основано на результатах наблюдения 395 больных, проходивших лечение в Самарском областном центре вертебро-спинальной патологии в период с ноября 1997-го по март 2004 годов 80 пациентам проводилось консервативное лечение, 315 – оперативное при повреждениях позвоночника различного генеза (травмы, воспаления, опухоли и дегенеративно-деструктивные процессы). Больных с ошибками в лечении – 64 (16,2%). Почти у каждого из них встречалось несколько видов ошибок: организационных – 44 (68,8%) – поздняя диагностика, низкое качество рентгенограмм, нарушения при транспортировке; диагностических ошибок – 18 (28,1%), тактических – 49 (76,6%) – позднее направление больных из ЦРБ и городских больниц в областной центр, недооценка показаний к оперативному лечению. Пациентов с лечебными ошибками было 33 (51,6%).
Ошибок при лечении больных с повреждениями позвоночника можно избежать только при правильной организации лечебно-диагностического процесса. Необходимые мероприятия – специализация и усовершенствование травматологов, хирургов и рентгенологов по вопросам вертебрологии, консультации в центре вертебро-спинальной патологии во всех диагностически неясных случаях с привлечением возможностей и средств службы санитарной авиации.
^ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗА
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Лобанов Г.В.
Ключевые слова: первичная хирургическая обработка; гнойно-некротические осложнения; открытая травма таза; внешний остеосинтез.
Введение. Современная травма таза характеризуется тяжестью повреждения анатомо-морфологических структур, что обусловлено увеличением энергетики производства и скоростей транспорта, тем самым соответственно приводит к увеличению числа травм (по нашим данным, с 1980 по 2003 годы рост таких повреждений составил 17,04%).
^ Материалы и методы. Выполнен анализ лечения 39 пострадавших с открытой травмой таза, находившихся на лечении в ОКТБ г. Донецка с 1985 по 2003 годы. Выделены две клинические группы: 1-я группа (16 человек), в которой проводилось консервативное лечение; 2-я группа (23 человека), которым применялся внешний остеосинтез аппаратами (а.с.1122309, 1644935, патент РФ 2015688, патент Украины 6574, № 809) в различные сроки от момента травмы. Прямой механизм травмы являлся главной причиной открытого повреждения у всех пострадавших (удар движущимся транспортом – 34,2%, падение с высоты – 24,5%). В 82,23% случаев открытый характер повреждения сопровождался нестабильными, многофрагментарными переломами таза.
^ Результаты и их обсуждение. Пострадавшие с открытыми переломами костей таза, повреждениями тазовых органов и промежности поступают в крайне тяжелом состоянии. Тактика хирургического вмешательства в таких случаях должна быть строго индивидуальной и зависеть от тяжести состояния пострадавшего, его возраста, характера ран, тяжести других компонентов политравмы, объема возможного оперативного вмешательства. Внешний остеосинтез повреждений таза считаем показанным в остром периоде травмы, после стабилизации гемодинамических показателей, так как возможность стабильной фиксации при минимальной травматичности и малом времени наложения устройства, с возможностью дальнейшей поэтапной репозиции и управляемой фиксации поврежденных фрагментов таза нами расценивается как этап противошоковой терапии.
Основной ошибкой, потребовавшей вторичной хирургической обработки раны, было выполнение ПХО без стабилизации поврежденных костных фрагментов (38% пострадавших). Не может быть адекватной первичной хирургической обработки открытого перелома таза без репозиции и восстановления непрерывности тазового кольца.
Большое значение имеет закрытие всех раневых дефектов. При невозможности одномоментного сведения краев раны у 2 пострадавших мы использовали ротационные кожно-мышечные лоскуты с осевым кровотоком, что улучшает кровообращение в зоне повреждения и уменьшает проявления раневой болезни. Всем больным основной группы ПХО дополняли внутрикостным или внутриартериальным введением антибиотиков, активным дренированием и кавитацией раны антисептиками.
Выводы. Опыт лечения пострадавших с открытыми повреждениями таза подтверждает целесообразность проведения ранней стабилизации отломков аппаратами внешней фиксации с одномоментным пластическим замещением дефектов покровных и костных тканей. Комплексный многоуровневый подход к лечению достигается только в условиях специализированных клиник.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ШИРОКОПОЛОСНОГО ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ КВЧ-ДИАПАЗОНА С ШУМОВЫМ СПЕКТРОМ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
^ Военно-медицинский институт ФСБ РФ
Логинов В.И., Борисов Д.Л., Дремин Д.А.
Лечение хронического остеомиелита относится к разряду сложнейших проблем хирургии.
Основным методом лечения больных с хронической формой остеомиелита является адекватный оперативный, который, однако, не всегда позволяет добиться желаемых результатов. Поэтому при лечении больных с этой патологией необходимо применять также методы консервативного лечения – такие, как антибактериальная, иммунная, дезинтоксиационная терапия и физиотерапия, задачей которых является местное воздействие на область патологического очага и улучшение общего состояния организма больного.
В комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом для оптимизации репаративных процессов в области раны и общей стимуляции защитных сил организма нами был применен метод КВЧ-терапии аппаратом «АМФИТ – 0.2/10-01» с мощностью электромагнитного излучения 1,2 мкВт.
Воздействие миллиметровыми волнами производили ежедневно на биологически активные точки 20 минут и на область патологического очага в течение 30 минут, всего 12–15 сеансов. Лечение начинали с момента госпитализации больного. Под наблюдением находилось 11 пациентов мужского пола с хроническим постравматическим остеомиелитом в возрасте от 25 до 57 лет, которые в зависимости от локализации патологического процесса распределились следующим образом: диафиз костей предплечья – 2; диафиз бедренной кости – 3; диафиз большеберцовой кости – 6.
К больным, включенным в исследование, не применялись какие-либо другие средства иммуно- и физиотерапии.
Результаты лечения оценивали по следующим показателям: сроки исчезновения болей в области патологического очага и воспалительных реакций; время появления грануляций и эпителизации; температурная реакция в первые 4 суток применения КВЧ-терапии; адаптационная реакция на 5-е сутки лечения и перед выпиской.
Положительный эффект получен во всех случаях.
Исчезновение или значительное снижение болей в патологическом очаге отмечалось после 1–2-го сеанса КВЧ-терапии. Параметры адаптационной реакции по индексу Гаркави–Квакиной–Уколовой на 4-е сутки лечения в нашей группе пациентов находились в пределах 0,35–0,6, что соответствовало реакциям «тренировки» и «адаптации».
Гиперемия, отек краев раны исчезали на 3–4-е сутки лечения. На 4-е сутки – средняя температура тела больных составляла 36,8°С, активизировались грануляции в ране, заживление ран происходило на 12–14-е сутки КВЧ-терапии.
В сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет рецидив заболевания наступил у 1 больного (результат признан неудовлетворительным).
Таким образом, при лечении хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей в период обострения примененная схема КВЧ-терапии позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром и воспалительный процесс, а также в большинстве случаев добиться длительной ремиссии в течение заболевания.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии, МУЗ КБ № 4, г. Волгоград
^ Ломтатидзе В.Е., Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И., Поцелуйко С.В., Волченко Д.В., Грошев Ю.В., Круглов М.И., Попов Д.П.
Цель: провести сравнительную оценку качества жизни и функционального состояния сустава у пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.
Задачи: отобрать группу пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава, которым выполнялось эндопротезирование; оценить качество жизни при помощи опросника EQ–5D; оценить функциональное состояние по системе Харриса.
^ Материалы и методы: в исследование были включены 50 пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава. Средний возраст пациентов составил 55,1 года (СО = 12,4 от 33 до 76 лет). Для оценки качества жизни использовался опросник EuroQuol-5D (EQ-5D) (производилась оценка по 5 основным разделам: подвижность, самообслуживание, боль, настроение, повседневная деятельность), для функционального состояния – система Харриса.
Результаты: оценены в сроки от 6 до 18 месяцев, среднее значение качества жизни по EQ-5D до операции составило 0,53 (максимальное значение 1,00), среднее значение по шкале Харриса – 42,3 балла (максимальное значение 100 баллов). После эндопротезирования тазобедренного сустава – через 6 месяцев значение EQ-5D – 0,75, по шкале Харриса – 79 баллов, в срок от 12 до 18 месяцев среднее значение EQ-5D составило 0,81, по шкале Харриса – 81,9 балла. Наибольшее различие при оценке качества жизни отмечалось в разделах боль/дискомфорт и подвижность. Получена корреляция между системой оценки функционального состояния по Харрису и оценкой качества жизни по EQ – 5D.
Выводы:
1) оценка качества жизни пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава может использоваться как дополнение к общепринятым методам обследования;
2) анализ полученных данных позволяет применить наиболее эффективный доступ к тазобедренному суставу и выбор конструкции имплантата;
3) показатели качества жизни помогут оптимизировать и снизить затраты на дорогостоящие оперативные вмешательства.
^ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ, г. Волгоград, МУЗ КБ № 4
^ Ломтатидзе В.Е., Ломтатидзе Е.Ш., Н.И. Ким, Поцелуйко С.В., Волченко Д.В., Грошев Ю.В., Круглов М.И.
Цель: оценить результаты оперативного и консервативного лечения переломов вертлужной впадины.
^ Материалы и методы: за период с 2001 по 2004 годы на базах кафедры травматологии и ортопедии ВолГМУ находилось на лечении 8 пациентов с переломами вертлужной впадины. Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось скелетное вытяжение по оси конечности. Диагноз устанавливался на основании: обзорной рентгенограммы таза, аксиальных рентгеновских снимков таза под углом в 450 (на переднюю и заднюю колонны, укладки Judet), в 3 случаях дополнительно выполнялась компьютерная томография. Консервативное лечение (скелетное вытяжение в течение 6 недель) применялось у 4 пациентов с минимальным смещением фрагментов (до 3 мм). У 4 пациентов производилось оперативное лечение: в 3 случаях при переломе задней колонны осуществлялась открытая репозиция и фиксация фрагмента 3,5 мм винтами и реконструктивной пластиной, в 1 случае (центральный вывих бедра с оскольчатым переломом головки бедра) выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием укрепляющего кольца. С целью профилактики тромбоэмболических и инфекционных осложнений применялись низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) и антибиотики (цефалоспорины IV поколения). Функциональные результаты оценивались по системе Харриса.
Результаты: У 4 пациентов с минимальным смещением фрагментов после консервативного лечения через 2 года получены хорошие функциональные результаты (по Харрису), у 2 пациентов имеются признаки деформирующего артроза I–II степени. В группе оперативного лечения через 2 года получено 2 хороших и 2 удовлетворительных результата. У 1 пациента после хирургического лечения диагностировано инфекционное воспаление послеоперационной раны, купированное консервативно. Тромбоэмболических осложнений клинически выявлено не было.
Выводы:
1) оперативное лечение переломов вертлужной впадины должно основываться на принципах точной репозиции, стабильной фиксации и малой травматичности;
2) хирургическая тактика показана в случае значительного смещения фрагментов (3 мм и более), нестабильности тазобедренного сустава, сопутствующим переломом головки бедра;
3) необходима обязательная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов и антибиотиков широкого спектра действия.
^ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИПСИЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии с ВПХ, г. Волгоград, МУЗ КБ № 4
^ Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И., Поцелуйко С.В., Ломтатидзе В.Е., Волченко Д.В., Грошев Ю.В., Круглов М.И.
Цель: определить тактику лечения ипсилатеральных переломов диафиза бедра у пациентов при подготовке к эндопротезированию тазобедренного сустава.
^ Материалы и методы: при подготовке к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 3 пациентов (1 женщина, 2 мужчин), с ложными суставами шейки бедра диагностирован ипсилатеральный перелом бедра, возникший после повторной травмы. Первоначально планировалось выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава цементным эндопротезом, в связи с изменившейся ситуацией всем пациентам был произведен остеосинтез перелома диафиза бедра пластинами АО. После консолидации перелома, через 5–6 месяцев, выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (цементный эндопротез «СФЕН»). Профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась с использованием низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин в соответствующих дозировках). Все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия (цефоперабол до 4 граммов в сутки, цефазолин).
Результаты: отслежены в течение 1 года после операции эндопротезирования. У 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде диагностировано обострение язвенной болезни желудка, осложнившееся кровотечением, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства. В течение года летальных исходов не было. Все пациенты через 2 месяца после операции самостоятельно передвигались при помощи дополнительных средств опоры. Инфекционных, тромбоэмболических осложнений выявлено не было. Функциональные результаты по системе Харриса были удовлетворительными через 1 год после операции.
Выводы:
1) ипсилатеральный перелом диафиза бедра при подготовке к эндопротезированию тазобедренного сустава требует активной хирургической тактики, с целью быстрейшей активизации пациента и предотвращения гипостатических и нейротрофических осложнений;
2) повторные оперативные вмешательства при подготовке к оперативному вмешательству отрицательно влияют на функциональные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава;
3) необходима обязательная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов и антибиотиков широкого спектра действия.