Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШОЙ БЕРЦОВОЙ КОСТИ
Казанский государственный медицинский университет
^ Кривошапко Г.М., Ахтямов И.Ф., Кривошапко С.В.
Реабилитация больных с внутрисуставными переломами коленного сустава является актуальной задачей травматологии. При лечении этой тяжелой патологии методом выбора является чрескостный остеосинтез, но даже при его использовании частота плохих исходов лечения достигает 12,0–24,2%, а выход на инвалидность – 1,9–6,5%. Нами проведен анализ лечения 176 пациентов в возрасте от 15 до 87 лет с переломами мыщелков большой берцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Выявлены 4 группы типичных ошибок. Диагностические ошибки, связанные с трудностью клинической диагностики повреждений менисков и связочного аппарата на фоне внутрисуставных переломов допущены у 6 пациентов. Потребовались повторные оперативные вмешательства: резекция менисков и/или лавсанопластика связок. Тактические ошибки у 5 больных обусловлены неправильным выбором метода оперативного лечения. При значительном смещении фрагментов мыщелков выполнена закрытая репозиция, не восстановлена конгруэнтность суставной поверхности – 2 пациента. У 3 пациентов с импрессионными переломами при открытой репозиции не проведена костная аутопластика дефекта мыщелка, произошло «проседание» мыщелка после нагрузки и вторичная дисконгруэнтность. Технические ошибки в процессе оперативного вмешательства – 8 пациентов. Из них: проведение спиц с образованием «фиксационных точек» – 2; при монтаже аппарата Илизарова не наложена опора на бедре, что привело к замедленной консолидации перелома в связи с недостаточной стабильностью остеосинтеза – 3; недостаточно широкое вскрытие капсулы сустава при артротомии не позволило провести идеальную репозицию суставной поверхности – 1; несоответствие размеров трансплантата имеющемуся дефекту мыщелка при костной аутопластике – 2. Ошибки послеоперационного ведения пациентов – 11, в том числе: необоснованное сокращение/удлинение сроков фиксации в аппарате – 6; ранняя опорная нагрузка на конечность – 3; недостаточное использование кинезотерапии – 2. Наиболее частым осложнением явилась воспалительная реакция мягких тканей в области спиц аппарата – у 12 пациентов; поверхностное нагноение послеоперационной раны – у 2; тромбофлебит поверхностных вен голени – у 2; спицевой остеомиелит большеберцовой кости – у 1 больного. Все осложнения были купированы локальной антибактериальной терапией, в ряде случаев потребовалось перепроведение спиц. В целом допущенные ошибки (у 17,0% пациентов) и имевшиеся осложнения (у 9,7%) не оказали существенного влияния на окончательный благоприятный исход лечения. Хорошие результаты получены у 76,7%, удовлетворительные – у 21,6%, неудовлетворительные – у 1,7% пациентов.
^ РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Кафедра ортопедии и травматологии факультета последипломного образования Кишиневского государственного университета медицины и фармацевтики
им. Н. Тестемицану
Кроитору Г.М., Бецишор В.К., Дарчук М.И., Бецишор А.В.
Располагаем опытом лечения 61 больных, которым с 1992 по 2003 годы было выполнено 75 операций ревизии эндопротезов тазобедренного сустава. Показаниями для первичного протезирования служили запущенные дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава. Возраст оперированных больных колебался от 21 до 79 лет и составлял в среднем 46 лет. Мужчин было 25, женщин – 36. Сроки выполнения ревизионного эндопротезирования колебались от 2 недель (при невправимом вывихе головки протеза) до 9 лет и 8 месяцев (при асептическом расшатывании компонентов эандопротеза). Ревизии подверглись сделующие виды эндопротезов: Внирабова – 6, Мовшовича – Гаврюшенко – 11, «Компомед» – 29, Герчева – 7, ЭСИ – 6, Watside – 1, Stryker – 1. Показаниями к ревизионной артропластике служили: нестабильность одного или обоих компонентов – 43, повреждения компонентов протеза – 9, инфекционные осложнения – 18, гетеротопические оссификации III–IV степени по Brooker – 2, невправимый вывих головки протеза – 2, тяжелая травма протезированного сустава со смещением компонентов эндопротеза – 1.
Реэндопротезирование при асептическом расшатывании оказалось самым частым вмешательством. Технически наиболее проблематичной оказалась замена эндопротеза «Компомед» из-за обширной деструкции костной ткани в области вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости. У этой группы больных при планировании реэндопротезирования мы пользовались классификацией костных дефектов, предложенной W.G. Paprosky в 1993 году. Данная классификация определяет тактику оперативного вмешательства, выбор компонентов нового протеза, метод фиксации, вид костной пластики и особенности послеоперационной реабилитации.
После использования протезов Вирабова наиболее частым осложнением явилось повреждение соединительной гайки (5), заменить которую при стабильных компонентах протеза является сложной и травматичной процедурой. Сломанную ножку протеза Мовшовича – Гаврюшенко поменяли на более длинную. У 3 пациентов при наличии только рентгенологических признаков истирания полимерного вкладыша протеза «Компомед» заменили вкладыши и титановые головки на вкладыши и комахромовые головки от протеза ЭСИ.
При инфекционных осложнениях, как после первичного эндопротезирования, так и после реэндопротезирования, проводилась комплексная санация гнойного очага, включая весь спектр традиционных хирургических и консервативных мероприятий. Купировать без удаления эндопротеза удалось у 5 из 18 больных. В 2 случаях после воспалительного процесса было успешно выполнено реэндопротезирование.
Оценка полученных результатов показала целесообразность раннего ревизионного эндопротезирования, особенно при асептическом расшатывании, разрушении компонентов имплантата или глубокой инфекции.
^ О ПУТЯХ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ СИНОВИТА НА ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ ГОНАРТРОЗА
Ростовский государственный медицинский университет, Государственное учреждение здравоохранения «Врачебно-физкультурный диспансер» Ростовской области
^ Кролевец И.В., Петручик А.С., Фабрикант М.Г.
Значимой проблемой эндохирургического лечения гонартроза является послеоперационный синовит. Крайняя мера при купировании синовита – деструкция (или удаление) патологически функционирующей синовиальной оболочки (СО). Учитывая признаки локальности синовита при гонартрозе, рациональным представляется парциальное воздействие на оболочку. Относительно небольшие объемы обработки поверхности синовиальной оболочки шейвером при гонартрозе не избавляют от достаточно длительного послеоперационного гемосиновита.
^ Цель работы – углубление разработки альтернативных способов воздействия на синовиальную оболочку.
Материалом явились морфологические экспериментальные данные о регенерации синовиальной оболочки кроликов после диатермокоагуляционного воздействия, а также клинические, термографические и артроскопические данные о динамике лечения больных с гонартрозом и синовитом.
Отсутствие убедительных данных о минимизации катаболического воздействия стероидов на хрящ при субсиновиальном введении суспензий гормонов удержало нас от развития этого направления в пользу диатермокоагуляции участков синовиальной оболочки.
Гистологические исследования показали, что точечное диатермокоагуляционное воздействие на СО коленного сустава кролика вызывает коагуляционный некроз СО, который организуется через 1 месяц с формированием нежной рубцовой ткани. Образующиеся при диатермокоагуляции очаги коагуляционного некроза не сопровождаются кровотечением из-за тромбоза прилежащих сосудов, что обусловливает минимальную клеточную реакцию по типу асептического воспаления. Организация очагов некроза на 3-и сутки в различных отделах СО происходит по-разному. В медиальных и латеральных отделах СО в связи с меньшим количеством сосудов (худшим кровоснабжением) регенерация идет не столь активно, как в верхнем и среднем отделах СО, имеющих большое количество сосудов. Однако к 7 суткам во всех областях СО организация очага некроза завершается, и дальнейшее созревание молодой соединительной ткани до рубцовой идет одинаково во всех отделах СО. К 3–6 месяцам область регенерации представлена нежным рубцом, нерезко отличающимся от собственной пластинки СО в медиальных и латеральных отделах, но более грубым из-за обилия коллагеновых волокон в области верхнего заворота, представленного более рыхлой соединительной тканью, и среднего отдела, имеющего большое количество жировых клеток.
Следовательно, очаговая диатермокоагуляция различных отделов СО коленного сустава кроликов завершается организацией очага повреждения с формированием нежного рубца без образования спаек.
Клиническое наблюдение за больными, которым в процессе вмешательства на внутрисуставных структурах выполнялась мозаичная парциальная диатермокоагуляция синовиальной оболочки, показало, что по признакам периметра сустава в проекции верхнего заворота, продолжительности выпотного синовита имеются значимые отличия от больных аналогичной по внутрисуставной патологии группы, которым такое воздействие не проводилось. Клинические наблюдения подтверждаются термографическими данными о локализации термоаномальных зон. Существенным оказалось завершение каждой внутрисуставной манипуляции «суставной прокачкой».
Таким образом, парциальная диатермокоагуляция синовиальной оболочки при синовите на фоне посттравматического гонартроза является экспериментально оправданным и клинически рациональным методом воздействия на воспаление.
^ БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ООО «Клиника доктора Кудзаева»
Кудзаев К.У.
Цель исследования: биомеханическое обоснование целесообразности эстетической коррекции нижних конечностей как профилактики развития гонартрозов.
При варусной (О-образной) деформации ось конечности проходит через медиальные мыщелки коленного сустава. Такое нарушение биомеханики со временем приводит к деформирующему артрозу коленных суставов с разрушением медиальных мыщелков и усугублением О-образной деформации (порочный круг). При вальгусной (Х-образной) деформации соответственно изнашиваются латеральные мыщелки.
Из всех способов фиксации при коррекции длинных костей наибольшее распространение получил аппарат Илизарова. Но именно в эстетических целях этот метод используется крайне редко.
^ Материалы и методы исследования: за 15-летний период нами пролечено 127 пациентов в возрасте от 16 до 45 лет. О-образная деформация у 115; Х-образная – у 12. Одновременная коррекция с удлинением нижних конечностей за счет голеней на 5–7 см – 16 пациентов; на 10–12 см – 5 пациентов, которым производили удлинение в два этапа: сначала правое бедро и левую голень на 5–6 см, а через 6–7 месяцев – левое бедро и правую голень. 1 пациенту за один этап удлинили голени на 5 см с одновременной коррекцией Х-образной деформации за счет бедер.
Показаниями к операции, кроме желания пациента, являлись:
1) диастаз между коленями при соединенных стопах (О-образная деформация);
2) диастаз между стопами при сомкнутых коленях (Х-образная деформация).
Как правило, при О-образной деформации причиной являлось уменьшение кондило-диафизарного угла (КДУ) большеберцовой кости (норма 90°). А при Х-образной – увеличение КДУ бедра (норма 95°–99°).
Вмешательство проводили одновременно на обеих конечностях под спинальной или эпидуральной анестезией.
При О-образной деформации производили коррекцию голеней. Накладывали аппарат Илизарова, который перед остеотомией повторял кривизну голени. Далее через прокол 5 мм в зоне максимальной выпуклости латерального контура голени пересекали малоберцовую кость. Большеберцовую кость пересекали на уровне максимальной вогнутости медиального контура голени, путем частичной кортикотомии с последующей остеоклазией. Время операции занимает 20–25 минут на каждой голени.
Технически коррекция Х-образной деформации за счет надмыщелковых остеотомий бедер принципиально не отличается от операций на голени.
Воспаление мягких тканей вокруг спиц наблюдали у 5% больных, которые нарушали наши рекомендации: не вовремя являлись на перевязки или допускали попадание влаги на бинты. Своевременное лечение воспалительного процесса не сказалось отрицательно на отдаленных результатах.
Заключение: таким образом, основополагающим фактором в эстетической коррекции нижних конечностей мы считаем восстановление нормальной биомеханики. Кроме хорошего эстетического эффекта, нормализация кондилодиафизарного угла большеберцовых костей и/или бедер является профилактикой деформирующего артроза коленных суставов. Четкое знание топографической анатомии, владение техникой остеосинтеза по Илизарову, а также методом частичной кортикотомии с остеоклазией делают эту методику эффективной и малоинвазивной.
^ РОЛЬ И МЕСТО СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ
МУ Центральная городская больница № 23, г. Екатеринбург
Кузнецова Н.Л., Мензорова Н.В., к.м.н. Цветков А.И.
Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости в типичном месте являются распространенным видом травм и составляют до 33% среди повреждений длинных трубчатых костей и до 66–90% среди повреждений костей предплечья (В.И. Гоян, 1984). Большая часть больных (72%) – лица трудоспособного возраста (В.П. Охотский, 1973). Локализация перелома в непосредственной близости к срединному нерву обусловливает развитие вегетативных нарушений, в частности, синдромов Зудека и карпального канала (А.С. Ланцетова, 1972).
Поиск новых способов лечения повреждений определяется не только частотой переломов, но и высоким процентом неудовлетворительных исходов лечения – 17–53% (Plelish, 1969).
Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что вопросы, касающиеся механизмов действия низких температур, далеки от своего решения (Б.Ю. Кондратьев, 1994). Накоплен определенный клинический опыт, выработаны методики и определены показания и противопоказания к применению криогенного метода (В.И. Грищенко, 1987).
Однако в доступной литературе нами не найдено данных об использовании этого метода в лечении свежих переломов костей конечностей и их осложнений, в том числе в лечении переломов Коллеса.
Проведено комплексное обследование 32 больных с осложнениями перелома Коллеса, из них 19 – с синдромом Зудека, 13 – с синдромом карпального канала. Они обратились на консультацию через 3–7 месяцев после травмы после неэффективного медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Показатели кардиоинтервалографии у всех больных свидетельствовали о преобладании симпатического отдела ВНС. Реовазография сосудов верхних конечностей показала суб- и декомпенсацию периферического кровообращения, капилляроскопия – функциональные нарушения микроциркуляции.
Всем больным выполнена криодесимпатизация лучевой артерии в нижней трети предплечья на стороне перелома. После разреза кожи длиной 3 см производилось обнажение лучевой артерии без выделения последней. Криодесимпатизация лучевой артерии выполнялась деструктором оригинальной конструкции (t – 196°) двукратным воздействием с экспозицией по 5 секунд.
Во всех случаях получен положительный клинический эффект – ликвидация осложнений в срок от 1 до 2 месяцев. Данные объективных методов диагностики свидетельствуют о компенсации кровообращения во всех наблюдениях через 7–10 дней после криодесимпатизации лучевой артерии.
^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АППАРАТА ПИЧХАДЗЕ
ДЛЯ МОНОПОЛЯРНОЙ И ПОЛИПОЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И КОСТЕЙ ТАЗА
Центральный институт травматологии и ортопедии, Москва
Кузьменков К.А., Пичхадзе И.М., Цискарашвили А.В., Рахимов Д.С.
Новый аппарат Пичхадзе 3-й модели для чрескостного остеосинтеза позволяет производить наиболее точную открытую и закрытую репозицию и надежную фиксацию отломков до полной консолидации костей конечностей и таза с учетом всех требований биомеханической концепции фиксации отломков.
Биомеханический принцип фиксации отломков позволяет индивидуально подбирать компоновку аппарата и в период предоперационной подготовки отказаться от способа фиксации, не обеспечивающего стабильный остеосинтез у конкретного пострадавшего.
Аппарат предназначен для лечения свежих (открытых и закрытых) переломов костей конечностей и таза и застарелых повреждений и ложных суставов, в том числе осложненных хроническим остеомиелитом, а также ортопедических заболеваний соответствующих локализаций. Аппарат обеспечивает осуществление ранней разработки движений в поврежденном и смежных суставах.
Наличие в новой конструкции значительного числа различных технических возможностей для репозиции и фиксации отломков эффективно расширяет возможности чрескостного остеосинтеза и делает более доступным его освоение даже для молодых врачей. Если врач не достигнет желаемого результата при оказании экстренной помощи, аппарат позволит в последующем без дополнительной травмы сопоставить отломки и дополнительно зафиксировать их по отношению к зоне перелома. Например: если крайне тяжелое состояние пострадавшего позволяет произвести только монополярную фиксацию отломков, то в последующем легко можно ее дополнить до полиполярной стабилизации, что позволяет равномерно распределить нагрузки вокруг кости.
Аппарат обеспечивает индивидуальный вариант проведения спиц в каждом конкретном случае, что зависит от биомеханического характера перелома, локализации и тяжести повреждений (а также заболеваний) мягких тканей в области сломанного сегмента конечности, и от общего состояния больного, в том числе обусловленное сочетанными повреждениями.
Техническая оснащенность операционной новым аппаратом во многом предопределяет результат качественной фиксации сломанной конечности и исход лечения.
Аппарат предназначен для практических врачей – травматологов и хирургов.
Данный аппарат применен при лечении 78 больных с переломами длинных костей и их последствий, а также при лечении тяжелых переломов костей таза в 10 случаях. Во всех случаях достигнуты благоприятные результаты в наиболее короткие сроки, что позволило сократить сроки пребывания в стационаре на 40%, а общий срок лечения – на 16%.
Особо следует отметить, что появилась возможность закрытой репозиции и фиксации отломков при тяжелых переломах костей таза, в том числе при внутрисуставных повреждениях вертлужной впадины с центральным вывихом бедра.
Внедрение аппарата на основе биомеханически трактуемой классификации переломов и биомеханической концепции фиксации отломков позволяет подбирать адекватную характеру перелома фиксацию отломков.
^ ПРЕИМУЩЕСТВА АППАРАТА ПИЧХАДЗЕ
ДЛЯ МОНОПОЛЯРНОЙ И ПОЛИПОЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ И КОСТЕЙ ТАЗА
Центральный институт травматологии и ортопедии
Кузьменков К.А., Пичхадзе И.М., Цискарашвили А.В., Рахимов Д.С.
Аппарат Пичхадзе 3-й модели обладает рядом преимуществ по сравнению с другими аппаратами:
• аппарат может собираться, как монополярно, т.е. по одну из сторон кости (предупреждение – подобная фиксация не обеспечивает равномерную прочность фиксации вокруг кости), так и полиполярно, с двух сторон от нее или равномерно со всех сторон, как при фиксации в кольцевых аппаратах;
• аппарат можно собирать как спицевой, стержневой или спице-стержневой фиксатор.
• аппарат легко накладывается и ориентируется по отношению к отломкам ввиду наличия несущей балки, которая является ориентиром, и на ней устанавливаются необходимые «уровни фиксации».
• каждый «уровень фиксации» может быть собран из имеющихся в комплекте аппарата репозиционных и стабилизирующих резьбовых (неразборных и разборных) шпилек или скоб и колец;
• позволяет довольно легко выставить оси отломков параллельно несущей штанге аппарата для центровки промежуточных «уровней фиксации», расположенных ближе к зоне перелома;
• имеется возможность проведения стержней и спиц под необходимыми углами (ближе к 90° по отношению друг к другу на каждом уровне фиксации).
• аппарат позволяет производить точную закрытую репозицию отломков при монофокальных и полифокальных переломах длинных костей и костей таза, в том числе при внутри- и околосуставных повреждениях;
• дает возможность сопоставлять отломки, раздельно перемещая их в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, как путем ручной репозиции в аппарате, так и путем дозированной винтовой подачи. При этом в каждой из плоскостей возможны как поступательные, так и вращательные движения. Перемещение отломков в необходимой плоскости производится без нарушения их стабильности в других плоскостях;
• перемещение отломков в необходимом направлении может быть осуществлено перемещением как внутри аппарата спиц и стержней, так и самих репозиционных и стабилизирующих резьбовых шпилек или скоб и колец по отношению к несущей балке;
• фиксация концов спиц с помощью штуцерных спиценатягивателей позволяет легко регулировать степень их натяжения в процессе лечения и упрощает репозицию отломков при использовании спиц с упорами;
• имеет возможность адаптации резьбовых шпилек к концам проведенных в нужном направлении стержней и спиц, благодаря чему легко можно обходить сосудисто-нервные пучки, в то время как в цельных конструкциях других аппаратов это вызывает большие сложности по ходу операции;
• после наложения аппарата остается хороший доступ для открытого оперативного вмешательства и для перевязок;
• обеспечивает возможность раннего начала разработки движений в поврежденном и смежном суставах, из-за высокой жесткости фиксации различных по форме и размеру отломков;
• при рентгенологическом обследовании больных в плоскости скоб детали аппарата не наслаиваются на костные отломки в зоне перелома;
• в аппарате легко можно заменить или создать дополнительный уровень фиксации, в том числе промежуточный;
• в аппарате легко можно заменить или провести дополнительную спицу или стержень.