Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ СРАВНЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА
ММА им. И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ГКБ им. С.П. Боткина
^ Костюков В.В., Якимов Л.А.
Переломы шейки бедренной кости являются актуальной социальной и медицинской проблемой нашего времени. Существует два основных метода оперативного лечения этих переломов – остеосинтез и протезирование тазобедренного сустава. Вопрос, какой из них более приемлем у пожилых пациентов, до сих пор остается предметом обсуждения среди травматологов.
Нами отслежены отдаленные результаты лечения у пациентов старше 64 лет, с переломами шейки бедра, оперированных в период с января 1999 года по декабрь 2003 года в ГКБ им. С.П. Боткина. Оценивались следующие параметры: функция тазобедренного сустава по шкале Харриса, качество жизни по шкале SF-36, выполнялась рентгенография оперированного тазобедренного сустава. Также найдена средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре и время, прошедшее с момента поступления в больницу и до операции. Определялась средняя кровопотеря во время операции; потребность в переливании препаратов крови во время операции и в послеоперационном периоде; средний уровень гемоглобина до операции и на 2–3-й день после нее.
В группу пациентов, которым выполнялся остеосинтез, включено 25 человек. Фиксация отломков осуществлялась 3 канюлированными спонгиозными винтами. Средний возраст составил 71 ± 6,6 года.
Пациентов, которым выполнили протезирование протезом Мура-ЦИТО, было 27 человек. Средний возраст составил 75 ± 4,29 года.
Средний возраст у пациентов после тотального замещения тазобедренного сустава составил 71,4 ± 5,7 года. Всего в этой группе было 20 человек.
Средний койко-день в первой группе (остеосинтез) составил 27 дней, во второй (однополюсное протезирование) – 44 дня, в третьей (ТЭТС) – 50 дней. Время с момента поступления в стационар и до операции соответственно составило 13, 21 и 30 дней.
Кровопотеря у пациентов, которым провели остеосинтез, была минимальной, не потребовала переливания препаратов крови. Во время однополюсного протезирования кровопотеря составила 360 ± 215 мл, пациентам переливали в среднем по одному контейнеру эритроцитарной массы. При тотальном протезировании средняя кровопотеря составила 710 ± 230 мл, в послеоперационном периоде и во время операции перелито в среднем 2 контейнера эритроцитарной массы.
Разница в концентрации гемоглобина до и на 2–3-й день после операции при остеосинтезе составила 8 ± 13,9 г/л; при однополюсном протезировании – 31,5 ± 17,87 г/л; при тотальном протезировании – 31 ± 13,42 (a = 0,01).
Отдаленные результаты в группе остеосинтеза отслежены через 38 ± 7 месяцев после операции. Неудовлетворительные исходы найдены в 5 случаях из 25 (20%). Отдаленные результаты после однополюсного протезирования отслежены через 42 ± 13 месяцев. У 6 пациентов из 27 (22,2%) отмечен плохой результат. Средний срок наблюдения пациентов после тотального протезирования составил 35 ± 10 месяцев. Неудовлетворительный результат найден в 2 случаях (10%).
Таким образом, наиболее благоприятные отдаленные результаты отмечаются после тотальной замены тазобедренного сустава, но достигается это ценой большей травматичности вмешательства, необходимостью проведения отбора больных и тщательной предоперационной подготовки, более тяжелым послеоперационным периодом.
^ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА
ММА им И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ГКБ им. С.П. Боткина
^ Костюков В.В., Якимов Л.А.
Понятие «качество жизни» сегодня прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике.
Различные заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, а также изменяют его место и роль в социальной жизни. В современной зарубежной медицинской литературе широко распространен термин «качество жизни, обусловленное здоровьем» (Health-related Quality of life). Качество жизни, обусловленное здоровьем, оценивает компоненты, связанные и не связанные с заболеванием, и позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.
Нами проведена оценка качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с переломами шейки бедра при различных методах лечения. Для этого использовался опросник SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form), разработанный J.E.Ware с соавт. в 1988 году.
36 пунктов опросника сгруппированы в 8 различных шкал: физическое функционирование (влияние физического состояния на выполнение физических нагрузок – самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице); ролевое физическое функционирование; шкала оценки боли; жизнеспособность; социальная активность; шкала роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; психическое здоровье; шкала субъективной оценки больным своего здоровья и перспектив лечения.
В исследовании участвовали 72 пациента, из них 25 человек после остеосинтеза шейки бедра тремя канулированными винтами (средний возраст составил 71 ± 6,6 лет, срок наблюдения 38 ± 7 месяцев); 27 человек после однополюсного протезирования (средний возраст 75 ± 4,29 года, отдаленные результаты определены через 42 ± 13 месяцев); 20 человек после тотального протезирования (средний возраст 71,4 ± 5,7 года, срок наблюдения 35 ± 10 месяцев).
Наиболее низкие показатели физического функционирования были отмечены после однополюсного протезирования – 39,6 ± 26%, тогда как после остеосинтеза и после тотальной замены сустава они составили соответственно 60,63 ± 32% и 63,2 ± 20%. Болевой синдром в большей степени нарушал повседневную деятельность пациентов в группе однополюсного протезирования (53,69 ± 26%), чем после остеосинтеза и тотального протезирования (67,2 ± 25% и 68,2 ± 20% соответственно). В целом показатели качества жизни при однополюсном протезировании были статистически достоверно ниже, чем после остеосинтеза или тотальной замены сустава.
^ ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Краевая клиническая больница № 1, Кубанская государственная медицинская академия, г. Краснодар, Россия
^ Косырев С.Н., Афаунов А.И., Косырева Н.В.
Переломы шейки бедренной кости – это типичные повреждения, возникающие при травмах, в основном у пожилых людей, чаще всего на фоне остеопороза. Развитие демографических процессов приводит к увеличению удельного веса пожилых людей среди населения страны, и количество больных с данной патологией возрастает с каждым годом. Поэтому лечение переломов и ложных суставов шейки бедра и в настоящее время остается актуальной проблемой. У данной категории больных отмечается высокий поцент летальности. Пневмония, тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность, внутрибольничная инфекция являются наиболее частыми причинами смерти у таких больных в первые месяцы после травмы. Больные с переломами шейки бедра не могут обходиться без посторонней помощи, затрудняют жизнь окружающим. Учитывая все это, пациентам с переломами шейки бедренной кости оперативное лечение должно проводиться как можно раньше, чтобы дать им возможность передвигаться с нагрузкой на конечность. Основные оперативные методы лечения данной патологии это остеосинтез шейки бедра и эндопротезирование тазобедренного сустава. Частота несращений переломов шейки бедренной кости после остеосинтеза, по данным разных авторов, составляет от 18 до 40%.
^ Материал и методы. Из 149 больных, которым в ортопедическом отделении ККБ № 1 произвели тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, под нашим наблюдением находятся 25 (16,7%) пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. У 17 больных были переломы, а у 8 пациентов – ложные суставы шейки бедренной кости. Женщин было 13, мужчин – 12. По возрасту они распределены следующим образом: от 40–49 лет – 5 больных, от 50–59 лет – 5, от 60–69 лет – 9, от 70–79 лет – 6 человек. 4 пациента с ложными суставами шейки бедренной кости были ранее оперированы с применением металлоостеосинтеза. В клинике 24 больным этой группы имплантировали эндопротезы «ЭСИ», 1 – «De Puy». У 1 больного произвели пластику верхне-заднего края вертлужной впадины аутотрансплантатом, сформированным из утильной головки бедренной кости. У 1 пациентки с выраженным остеопорозом бедренной кости выполнили цементную фиксацию бедренного компонента эндопротеза. Инвалидность 2-й группы имели 10 больных. Послеоперационные результаты оценивали через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. Через 3 месяца больные проходили реабилитационный курс лечения, включающий курс ЛФК, физиотерапию, массаж, обучение походке.
Из осложнений в послеоперационном периоде наблюдали вывих головки протеза у 1 пациента, причиной которого было несоблюдение послеоперационного режима. Вывих был устранен открытым вправлением. Результаты лечения изучены у всех больных. Хороший результат констатирован в 23 случаях, удовлетворительный – в 2.
Выводы. Тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости является методом выбора, и показания для его применения должны быть расширены.
В случаях нежизнеспособности головки бедренной кости эндопротезирование показано и в молодом возрасте.
Использование метода тотального эндопротезирования при лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости создает условия для ранней активизации больных, дает хорошие функциональные результаты при восстановлении опороспособности нижней конечности и улучшает качество жизни пациентов.
^ ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП
Самарский государственный медицинский университет
^ Котельников Г.П., Лосев И.И., Ларцев Ю.В.
Несмотря на большой арсенал методов оперативной коррекции деформаций и нестабильности стоп, количество осложнений и неудовлетворительных результатов остается большим – 3–40%.
С 1979 года в клинике наблюдалось более 700 больных с деформациями стоп различного генеза. Анализ результатов проведен у 367 больных.
Основные осложнения и неудовлетворительные результаты лечения пациентов данной категории нами разделены на 4 группы:
1) инфекционные;
2) рецидивы деформаций;
3) развитие обратных деформаций;
4) отсутствие эффекта от проведенного лечения.
^ Инфекционные осложнения.
Использование кровоостанавливающего жгута при операции может приводить к усугублению ишемии конечности и увеличению вероятности нагноения раны. Пропитанные кровью салфетки могут являться питательной средой для микрофлоры, а после высыхания стягивать кожу стопы, ведя к ухудшению кровоснабжения конечности.
Развитие рецидивов, обратных деформаций, отсутствие эффекта от проведенного оперативного вмешательства имеет ряд общих причин.
I. Ошибки в определении показаний, выборе операции:
1. Показания к операции устанавливаются без учета распространенности и тяжести поражения мышц, комплекса полезных компенсаторных приспособлений.
2. Неверно принятая стратегия в восстановлении стабильности конечности и устранении сочетанных деформаций.
3. Пересадка тыльных сгибателей без трехсуставного артродеза, из-за дисбаланса мышц антагонистов приводит к развитию противоположной деформации. Аналогичная ситуация возникает, если трехсуставной артродез стопы не дополняется тонизирующей пластикой мышц.
II. Ошибки в ходе выполнения оперативного вмешательства:
1. Изменение степени натяжения пересаживаемых мышц, как в сторону уменьшения, так и увеличения мышечного тонуса.
2. Неправильный расчет величины и направления углов резецируемых костей может привести к укорочению стопы и ухудшению ее опорности.
3. Пересадка слабых мышц с силой менее 3 баллов на стопе неэффективна и желаемого результата не дает.
4. При выполнении пересадок мышц фиксация сухожилий пересаживаемых мышц к сухожилию или поднадкостнично может привести к несостоятельности сухожильного шва.
III. Ошибки, допущенные в послеоперационном периоде:
1. Несоблюдение сроков иммобилизации после операций чревато развитием несостоятельности анкилоза в зоне резекции кости.
2. Во время операции пересаживается только часть сгибателей или разгибателей стопы, другая – остается на своем месте. Операция механически превращает часть мышц-синергистов в мышцы-антагонисты. Тем не менее все мышцы – как пересаженные, так и те, которые остались на месте, имеют единый очаг возбуждения. В связи с этим необходимо научить пересаженные мышцы новой функции. Это возможно при динамическом наблюдении за пациентом и выполнении им комплекса специальных упражнений.
3. Недостаточное по продолжительности и качеству реабилитационное лечение.
4. Неправильный выбор или отказ от использования ортопедических фиксаторов в послеоперационном периоде.
^ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗУДЕКА
Самарский государственный медицинский университет
Котельников Г.П., Яшков А.В., Ардатов С.В., Панкратов А.С., Огурцов Д.А.
Синдром Зудека при травмах нижних конечностей наблюдается в 30% случаев (Николова Л., 1991) и относится к тяжелым осложнениям травм опорно-двигательной системы.
Оценка результатов реабилитационного лечения больных с синдромом Зудека при переломах костей голени является ответственной и сложной задачей. Сложность ее заключается в том, что результат лечения зависит от многих обстоятельств, в частности: от особенностей предшествующей травмы, вида лечения ее, стадии настоящего заболевания, возраста, пола, наличии сопутствующих заболеваний.
Целью исследования является оптимизация результатов лечения синдрома Зудека при переломах костей голени путем разработки комплекса лечебных мероприятий с применением повышенной гравитации кранио-каудального направления.
Нами изучены результаты лечения у 80 больных с синдромом Зудека при переломах костей голени, находившихся на лечении в отделениях клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета за период с 1999 по 2003 годы.
Оценка результатов проводилась в различные сроки: ближайшие оценивались по окончании курса и через 3 месяца после лечения, а результаты, полученные через 6 месяцев, мы расценивали как отдаленные.
При обследовании больных особенно тщательно собирали анамнез, проводили клинический осмотр, выполняли рентгенографию костей голени, а также выполняли реовазографию, денситометрию, электромиографию, компьютерную термографию и ультразвуковую допплерографию.
Под нашим наблюдением находилось две группы больных. Больные первой группы (40 человек) получали лечение по общепринятой методике – медикаментозные средства, инфильтрационная терапия, физиотерапевтические методы, занятия лечебной физкультурой. У больных второй группы (40 человек) в лечебный комплекс включали повышенную гравитацию кранио-каудального направления. Основанием для ее применения явилась возможность коррекции регионарного кровообращения в пораженной конечности за счет действия центробежных сил кранио-каудального направления и дозированной физической нагрузки в зависимости от тяжести заболевания и характера изменения мягких и костной тканей (Котельников Г.П., Яшков А.В., 1998).
Клинически эффективность предложенного лечебного комплекса выражалась в более раннем купировании болевого синдрома, нормализации температуры, окраски и тургора кожных покровов, уменьшением отека, заживлении трофических язв, усилением мышечной силы, увеличением объема движений в суставах нижних конечностей. Клинические данные подтверждались функциональными методами исследования.
Обследование больных показало, что через 6 месяцев у 6 пациентов (15%) из опытной группы был отмечен отличный результат, у 26 (65%) – хороший, у 8 (20%) – удовлетворительный; неудовлетворительных результатов выявлено не было. Выявлено, что положительные результаты получены у 32 больных, что составило 80% (в контрольной группе положительные результаты составили лишь 45%).
Таким образом, нами разработан и внедрен в практику новый, патогенетически обоснованный способ консервативного лечения синдрома Зудека при переломах костей голени. Предложен комплексный подход к консервативному лечению с применением повышенной гравитации кранио-каудального направления, что позволяет рекомендовать его в арсенал практического здравоохранения.
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА (ОШИБКИ
И ОСЛОЖНЕНИЯ)
УзНИИТО, г. Ташкент
Кочкартаев С.С.
Поясничный стеноз – сужение позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника, врожденного или приобретенного происхождения. Различают сужение центрального канала, корешкового канала и межпозвонкового отверстия. По вовлечению той или иной анотомических структур позвоночного канала различают дискогенный, артрогенный и комбинированные стенозы.
Современные анатомо-клинические исследования подтверждают важность патологии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника при развитии стеноза бокового корешкового канала. При поясничном спондилоартрозе за счет гипертрофии суставных отростков и происходит латеральный стеноз канала.
Анатомические исследования показали, что область, занимаемая корешком в межпозвоночном отверстии, составляет 40–50% его площади, что ставит под сомнение возможность ущемления его в этой зоне. Однако возникающая при дегенерации диска корешковая адгезия, интраневральный фиброз, дегенеративный процесс в капсулах сустава, усугубляющие возникшую конфликтную ситуацию в межпозвоночном отверстии, свидетельствуют о противоположном. Выпячивание капсулы сустава может приводить к их компрессии, а также к стенозу канала, и не исключена возможность вовлечения нервного корешка в рубцовый процесс при разрывах капсулы.
С помощью применения современных методов диагностики – компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии стало возможным определение и установление топической диагностики стеноза позвоночного канала.
При врожденном поясничном стенозе отмечаются гипертрофированные размеры нижних суставных отростков и уменьшение сагиттального размера позвоночного канала. Для разрешения болевого синдрома у больных применялись декомпрессирующие интерламинарные, микрохирургические, частичные резекции дугоотростчатого сустава с декомпрессиями боковых каналов, расширенно-интерламинарные доступы с последующей стабилизацией позвоночного сегмента.
Материалом и методом послужили 35 прооперированных больных в клинике вертебрологии, с различными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника с развитием стеноза позвоночного канала. Из них у 9 больных со стенозом позвоночного канала и развившимся спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника произведена резекция дугоотростчатого суставов с последующей декомпрессией боковых каналов, у 18 больных применен интерламинарный доступ в позвоночный канал с декомпрессией позвоночного канала с последующей дискэктомией. А также у 3 больных произведена микродискэктомия, и у 5 больных в возрасте 60–65 лет произведена расширенная гемиламинэктомия на уровне стеноза с последующей дискэктомией.
После проведенного анализа послеоперационных результатов мы пришли к такому выводу, что к ошибкам, приводящим к послеоперационным осложнениям в виде сохранения болевого синдрома и неврологических нарушений различного происхождения, относятся следующие:
1) недостаточная топическая диагностика уровни стеноза.
2) односторонняя декомпрессия позвоночного канала.
3) недостаточное расширение боковых каналов.
4) после расширенной декомпрессии непроведенная стабилизация сегмента.
^ ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ПИЛОНА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С2
И С3 ТИПА
Отделенческая больница на ст. Муром ГЖД
Крапивин М.Ю., Суслов В.Н.
Лечение многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости является сложной задачей. Малые размеры фрагментов кости, сопутствующее повреждение мягких тканей и сосудистая недостаточность, выраженный отек и вторичные изменения кожного покрова – все это значительно ограничивает возможности открытого накостного остеосинтеза. Методом выбора при подобной травме мы считаем внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. Лечение проводим по известной методике: на диафиз костей голени накладывается база из 2 колец аппарата Илизарова; пяточная кость и передний отдел стопы фиксируются в нижней секции из 2 полуколец, расположенных во взаимоперпендикулярных плоскостях. Производится дистракция и коррекция смещения по ширине и углового смещения под рентгенологическим контролем. При этом возникают трудности в визуализации горизонтальной суставной площадки пилона, которая на снимке в прямой проекции перекрывается конструкциями аппарата Илизарова. Приходится ориентироваться по наружным контурам вилки голеностопного сустава и таранной кости, что не дает представления об истинном положении компрессированной суставной площадки. По этой причине в 2 случаях за последние 2 года после снятия аппарата Илизарова выявлена угловая деформация голеностопного сустава до 23–25 градусов, в одном случае варусная, в другом – вальгусная. Лечение деформации проводилось в 2 этапа. На первом этапе осуществлялась реабилитация с целью восстановления объема движений, минерализации кости, опороспособности конечности и купирования отека. Пациент приступал к ходьбе с полной опорой, рационально трудоустраивался. Через год после травмы вторым этапом выполнена корригирующая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией в аппарате Илизарова с использованием шарнирных устройств. Через 1 неделю после операции начато устранение деформации по 1 мм/сут. до полной ее коррекции, что заняло 5 недель; по окончании дистракции аппарат стабилизировался на 8 недель до перестройки регенерата и полной консолидации в области остеотомии, после чего был снят. Общий срок лечения деформации составил около 4,5 месяца. Восстановлены ось голеностопного сустава, опороспособность конечности, объем движений в суставе: 15/0/25 град.
Выводы:
1. Методом выбора при переломах в области пилона большеберцовой кости С2 и С3 типа (по классификации АО) является внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
2. Ввиду неполной рентгенологической визуализации в послеоперационном периоде может сформироваться остаточная варусная или вальгусная деформация голеностопного сустава.
3. Лечение посттравматической угловой деформации голеностопного сустава методом корригирующей остеотомии по Г.А. Илизарову дает хорошие анатомические и функциональные результаты.
4. Для профилактики описанных осложнений возможно дальнейшее совершенствование метода Илизарова с внедрением рентгенегативных конструкций, не уступающих по прочности металлическим, что позволит на ранних этапах выявить и устранить деформацию.