Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ АНАЛИЗ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ГОРНОЛЫЖНЫМ СПОРТОМ
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГКБ № 31
^ Королев А.В., Кузьмина Ю.О., Дедов С.Ю.
В структуре травм, полученных в результате занятий спортом, повреждения коленного сустава занимают одну из лидирующих позиций, составляя, по данным литературы, до 85% от всех травм суставов. До 50% от этого числа травм составляют повреждения менисков, около 30% – повреждения передней крестообразной связки.
В профессиональном спорте наиболее травматичными для коленного сустава являются такие виды, как футбол, баскетбол, волейбол. Среди спортсменов-любителей максимальное количество травм коленного сустава получают горнолыжники. Этот факт обуславливает актуальность проведенного нами исследования.
Данная патология требует своевременного и адекватного лечения, основные цели которого – максимально быстрое и полное восстановление функции поврежденного сустава и возвращение человека, ведущего спортивный образ жизни, к своим обычным нагрузкам.
Мы провели анализ повреждений коленного сустава и методов их лечения у пациентов г. Москвы, занимающихся горнолыжным спортом и обратившихся к нам на консультацией. Клинический материал составил 150 пациентов – 64 мужчины и 86 женщин, в возрасте от 15 до 65 лет. Сроки обращения составили от нескольких дней до 15 лет после получения травмы. При клиническом обследовании в остром периоде травмы мы наблюдали у пациентов признаки гемартроза, повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава и менисков. Тактика лечения была следующей. На начальном этапе лечения мы применяли консервативные методы (пункции коленного сустава, иммобилизация в ортезе, физиотерапевтические процедуры, терапия НПВС). В тех случаях, когда комплекс консервативного лечения оказывался неэффективным (сохранялся болевой синдром, контрактура и/или нестабильность коленного сустава), мы предлагали пациентам оперативное артроскопическое лечение. Всего было оперировано 59 пациентов (40% от общего числа). Самой частой встречающейся патологией оказались повреждения медиального мениска (у 49 (83%) оперированных пациентов) и передней крестообразной связки (у 38 (65%) оперированных пациентов). Также были выявлены повреждения латерального мениска, внутренней боковой связки, суставного хряща (в виде хондромаляции 1 – 2-й степени).
При повреждении менисков мы производили их резекцию. Пластика ПКС потребовалась в 26 случаях (повторные операции), при этом пластика ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника была произведена у 23 пациентов, пластика ПКС аутотрансплантатом из полусухожильной мышцы – у 3 пациентов. Восстановление внутренней боковой связки мы не производили. Большинство пациентов, обратившихся за помощью в ближайшее время после травмы, смогли в последующем вернуться к занятиям спортом.
Выводы. Травмы коленного сустава, полученные в результате занятий горнолыжным спортом, имеют свои особенности в зависимости от механизма травмы, при этом 40% пациентов нуждается в оперативном лечении. Своевременность и правильная тактика лечения позволяет пациентам вернуться к такому же уровню спортивной активности, как и до травмы.
^ МЕТОДИКА АРТРОДЕЗИРОВАНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА МЕТАФИЗАРНЫМИ ВИНТАМИ
Воронежская областная клиническая больница № 1
Корчагин Н.К., Самодай В.Г., Летников А.Н., Мякушева Е.Л., Шуваев Д.Б. , Брехов В.Л., Гайдуков В.Е.
Известные методики артродеза направлены на устранение деформации и создание хорошей адаптации таранной и большеберцовой костей, по возможности – компрессии артродезированных поверхностей. Впервые артродез голеностопного сустава произвел В.Н. Лексеев в 1879 году. В последующем данная методика неоднократно усовершенствовалась и модифицировалась травматологами-ортопедами.
Нами предложена методика компрессионного артродеза голеностопного сустава с помощью метафизарных винтов АО 6,5 мм. При завинчивании подобного метафизарного шурупа резьбовая часть погружается в губчатое вещество таранной кости и за счет упора головки шурупа в кортикал большеберцовой кости подтягивается и компрессируется с метаэпифизом большеберцовой кости. Техника компрессионного артродеза голеностопного сустава заключается в следующем. Вскрытие голеностопного сустава производится любым из показанных для данного доступа разрезом. Удаляются хрящевые поверхности с большеберцовой и таранной костей, наружной и внутренней лодыжек; далее поверхности сопоставляются и стопе придается функционально выгодное положение. Помощник фиксирует стопу, и из надлодыжечной области внутренней и наружной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой и малоберцовой костей проводятся метафизарные винты длиной 6,5 см. Визуально определяется полная неподвижность суставных концов после фиксации и компрессии метафизарными винтами. Конечность иммобилизируется гипсовой повязкой в течение 1,0–1,5 месяца. В Областной клинической больнице компрессионный артродез метафизарными винтами выполняется с 1999 года. Этот метод артродеза голеностопного сустава был применен у 19 больных. Отдаленные результаты компрессионного артродеза голеностопного сустава при помощи метафизарных винтов изучены у всех 19 больных. Хорошие результаты получены у 15 больных – наступил артродез голеностопного сустава в течение 3 месяцев, болей при ходьбе и хромоты не отмечалось. Удовлетворительные результаты получены у 3 больных – отмечался болевой синдром в таранно-пяточном суставе. Данную группу составили больные, которым оперативное лечение проводилось в поздние сроки после травм, с явлениями деформирующего артроза голеностопного и подтаранного суставов. Удовлетворительные результаты у этих больных обусловлены длительным ограничением движений в шопаровом и лисфранковом суставах, так как на догоспитальном этапе использовалась длительная иммобилизация гипсовыми повязками.
Сроки наступления артродеза голеностопного сустава после фиксации метафизарными винтами составили в среднем 3 месяца.
Из сказанного выше видно, что предлагаемая методика компрессионного артродеза голеностопного сустава при помощи метафизарных винтов позволяет сократить сроки нетрудоспособности больного на 0,5–1,0 месяц по сравнению с другими методами оперативного лечения. Сама методика компрессионного артродеза голеностопного сустава при помощи метафизарных винтов проста и доступна всем хирургам травматологам-ортопедам.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
РГМУ, Москва
Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохамед
Лечение контрактуры Дюпюитрена – прогрессирующей десмогенной контрактуры пальцев кисти – и сегодня представляет собой одну из нерешенных проблем. По данным литературы, она поражает 1,6–19,2% населения и составляет 11,8% от всех заболеваний кисти. Неуклонно прогрессирующее течение болезни приводит в 67% случаев к значительному нарушению тонкой профессиональной деятельности и в 3% – к инвалидности.
Несмотря на большое количество работ, посвященных контрактуре Дюпюитрена, до настоящего времени отсутствует единая тактика в лечении различных форм этого заболевания, нет патогенетически обоснованных методов консервативного и оперативного лечения. При оперативном лечении контрактуры Дюпюитрена до настоящего времени остается высоким уровень осложнений, которые, по данным многих авторов, достигают от 13 до 30%.
По степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев мы придерживались классификации R. Tubiana в нашей модификации. Степень контрактуры определялась не только по углу сгибания, но и по нарушению функции в суставах, что наблюдается чаще при рецидивах в связи с артрогенными контрактурами. Кроме того, при запущенных формах контрактуры Дюпюитрена наблюдается разгибательная контрактура в дистальном межфаланговом суставе. Методика измерения следующая: угломером измеряют угол контрактуры в суставах пальцев. Затем полученные величины складываются с результатами величин суммарного угла сгибательных контрактур всех суставов пальцев. После этого добавляется угол нарушения сгибания в суставах пальца в градусах, а при патологическом переразгибании фаланги (ногтевой фаланги) добавляется угол и переразгибания.
За последние 5 лет через консультативный кабинет для оперативного лечения в специализированное отделение хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ поступили 98 пациентов с рецидивом контрактуры Дюпюитрена, которые находились на лечении в других лечебных учреждениях.
Среди поступивших больных выявлены: артрогенные контрактуры – 39 больных; стягивающие рубцовые тяжи – 22 больных; ригидность тканей – 19 больных; повреждения пальцевых нервов – 8 больных; тугой отек кисти – 8 больных; нейродистрофический синдром (синдром Зудека) – 2 больных. Артрогенные контрактуры и ригидность тканей связаны с длительной иммобилизацией, инфекционными осложнениями и некрозом лоскутов. Стягивающие келлоидные рубцовые тяжи наблюдались при продольных разрезах на кисти и пальцах. Тугой отек кисти, синдром Зудека были отмечены при наложении жгута на нижнюю треть предплечья, грубой технике и длительности операции, выполнении оперативных вмешательств по методике «открытая кисть». Повреждения пальцевых нервов нельзя было связать со степенью контрактуры, и были отмечены с неправильной техникой оперативных вмешательств.
^ ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНИКАМИ
И МЕТОД ДИСТРАКЦИИ ПРИ РЕЦИДИВАХ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
РГМУ, Москва
Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Тарик Ясин Мохамед
Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена и сегодня является одной из актуальных проблем хирургии кисти. Однако мнения хирургов противоречивы в вопросах оперативных доступов, объеме иссечения патологически измененного ладонного апоневроза, не решен вопрос тактики хирургического лечения при тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена.
При тяжелых формах и рецидивах контрактуры Дюпюитрена в специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ применяются пластика перемещенными треугольными лоскутами и метод дистракции.
Z-пластика перемещенными лоскутами показана при тяжистых формах и рецидивах контрактуры Дюпюитрена с наличием келоидных стягивающих рубцов и производится как на пальцах, так и на кисти без иссечения апоневроза в области треугольных лоскутов. Для предотвращения некрозов лоскутов они выкраиваются вместе с апоневрозом. В связи с изменением силовых линий в перемещенных тканях патологический процесс в апоневрозе имеет тенденцию к обратному развитию. По предложенной методике проведено лечение 32 больных. Ни в одном случае осложнений мы не наблюдали.
При выраженных артрогенных изменениях, ригидности тканей показано применение метода дистракции. Аппарат накладывался на спицы, проведенные через диафизы средней и основной фаланг пальца. При этом спицы проводятся на как можно большем расстоянии от поврежденного сустава. При стягивающем рубце, наличии ригидности тканей, спаянии рубцово-измененной кожи с подлежащими тканями производили косое рассечение рубца. С помощью дистракционного аппарата палец выводили из контрактуры по 2–3 мм в сутки, при этом происходило смещение рубца по типу треугольной пластики. В процессе дистракции наблюдали значительное растяжение рубцовой ткани, уменьшение келоидных рубцов. Фиксация в аппарате проводилась до 2 месяцев. После снятия дистракционного аппарата фиксация пальцев осуществлялась на функциональных шинах, назначалось физиотерапевтическое лечение. За этот период кожа на ладонной поверхности становилась мягкой и эластичной. При наклонности к рецидиву приступали к кожной пластике, в большинстве случаев – встречными треугольными лоскутами. По данной методике в клинике проведено лечение 21 больному.
Таким образом, полученные положительные результаты свидетельствуют об эффективности предлагаемых методик при лечении тяжелых форм и рецидивах контрактуры Дюпюитрена.
^ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
Кировская областная клиническая больница № 3, Кировская государственная медицинская академия
^ Корытов В.Л., Коваленко Д.М., Муратов А.В.
При современном подходе к лечению переломов с позиции стабильно-функционального остеосинтеза значительно расширены показания к оперативному лечению. Стабильность фиксации достигается использованием массивных внутренних металлоконструкций. Для оценки эффективности данных методов лечения проанализировано 124 случая послеоперационного остеомиелита.
Лица трудоспособного возраста составили 73% случаев.
В 90% случаев металлоостеосинтез произведен без попытки консервативного лечения. Неправильный подбор металлоконструкций отмечен в 76 наблюдениях, в 7 – применены нестандартные металлоконструкции. Наибольшая часть оперативных вмешательств, приведших к развитию остеомиелита, выполнялась во «вторую очередь» с большой продолжительностью. У 30% остеосинтез выполнялся отсроченно на 3–6-й неделе после травмы.
В отделении гнойной хирургии у нескольких больных выявлены сахарный диабет, заболевания сосудов нижних конечностей, остеомиелит другого сегмента.
Антибиотикопрофилактика до операции не проводилась у 87% больных, после операции – у 19%. В качестве средств профилактики наиболее часто применялись пенициллины – 40% и гентамицин – 34%. Выявлена следующая чувствительность возбудителя к антибиотикам: пенициллины – 1,5% исследований, гентамицин – 11%, линкомицин – 10%, эритромицин – 0,5%, доксициклин – 2%, цефалоспорины – 76%, фторхинолоны – 80%.
Таким образом, основными причинами послеоперационного остеомиелита являются неправильный подбор металлоконструкций, нестабильный остеосинтез, травматичность операции, нарушение асептики, недостаточно полное обследование больного, несвоевременность антибиотикопрофилактики, неправильный выбор антибактериальных препаратов, несоблюдение принципов послеоперационного ведения, отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой и соматические.
При стабильности фиксатора применялась двухэтапная тактика лечения, когда на первом этапе до консолидации сохраняется фиксирующее устройство, а на втором производится его удаление с радикальной хирургической обработкой очага остеомиелита – 73 случая. У 51 больного выполнены кортикальные секвестрнекрэктомии, 4 – секвестрнекрэктомии с мышечной пластикой, 3 – с костной аутопластикой. В 14 случаях развился псевдоартроз.
На фоне несращения или при нестабильности фиксатора, имевшихся в 65 наблюдениях, произведена замена металлоконструкций на аппарат Илизарова: с секвестрнекрэктомией – 23, по методике билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза – 19, компрессионным артродезом – 12. После достижения консолидации в 7 случаях произведена мышечная, в 4 – костная аутопластики остеомиелитических полостей.
Исход лечения: «выздоровление» в сроки до 1 года – 27, свыше 1 года – 59, инвалидность и пребывание на «Д» учете – 38. Части больных третьей группы требуются различные реконструктивно-восстановительные операции.
Таким образом, послеоперационный остеомиелит относится к явлениям хирургической ятрогении, а каждый его случай подлежит специальному разбору.
Основная причина роста случаев послеоперационного остеомиелита – расширение показаний к оперативному лечению переломов.
Метод остеосинтеза должен выбираться с учетом индивидуального подхода к больному и выполняться квалифицированными специалистами только в условиях травматологических отделений и НИИ. Лечение послеоперационного остеомиелита должно проводиться в специализированных отделениях.
Эмпирическое назначение пенициллинов, гентамицина, линкомицина, эритромицина нецелесообразно. Наиболее эффективными антибиотиками являются цефалоспорины и фторхинолоны.
^ ДИНАМИКА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ЗА 12 ЛЕТ
Кировская областная клиническая больница № 3, Кировская государственная медицинская академия
^ Корытов В.Л., Коваленко Д.М., Муратов А.В.
Отделение гнойной хирургии Кировской областной клинической больницы № 3 (главный врач – Горев С.Г.) организовано 3 января 1992 года. Отделение рассчитано на 40 коек и занимается лечением больных с гнойной инфекцией костей и суставов. За 12 лет в отделении пролечен 4431 больной.
Среднее пребывание больного на койке в отделении составляет 35,9 койко-дней. Исходы госпитализации: выздоровление – 3,4%; улучшение – 96,2%; без перемен – 0,4%; ухудшение – 0. Летальность в среднем составляет 0,64%.
В распределении больных по нозологическим единицам отмечается: снижение количества больных с ложными суставами и несросшимися переломами, осложненными хроническим остеомиелитом со 121 случая в 1992 году до 41 в 2003 году, на фоне увеличения количества больных с открытыми переломами, осложненными посттравматическим остеомиелитом (с 21 до 51) и больных с послеоперационным остеомиелитом (с 4 до 57). Наблюдается рост числа больных с внутрисуставными переломами, осложненными артритом (с1 до 26). Изолированные гнойные артриты и гематогенный остеомиелит встречаются приблизительно с одинаковой частотой. Увеличивается количество случаев раневой инфекции на фоне сахарного диабета (с 1 до 12).
Операционная активность возросла с 303 операций в 1992 году до 481 в 2003-м и составляет 80%. В структуре операций также произошли изменения.
Основным методом лечения открытых переломов и псевдоартрозов, осложненных остеомиелитом, в отделении является метод Илизарова. Скелетное вытяжение и гипсовая повязка используются только как вспомогательный метод лечения. Спице-стержневые аппараты применяются ограниченно, только по показаниям, разработанным в отделении. Остеосинтез костей таза осуществляется стержневыми аппаратами из деталей аппарата Илизарова.
При хроническом остеомиелите в 3 раза уменьшилось число паллиативных операций. Соответственно возросло количество секвестрнекрэктомий с различными видами пластики остеомиелитической полости или возмещением костного дефекта аппаратом Илизарова, что привело к повышению числа больных с длительной стойкой ремиссией остеомиелита.
В восстановительном лечении гнойной инфекции мягких тканей и трофических язвах различной этиологии увеличилось применение кожной и кожно-мышечной пластики. Ампутации при диабетической стопе выполняются больным с вовлеченным в гнойно-некротический процесс подошвенным апоневрозом и обширным остеомиелитическим очагом в пяточной кости.
Таким образом, лечение остеогенной гнойной инфекции, хронических язв и сопровождающих их деформаций должно осуществляться не ожидая окончания гнойного процесса, в специализированном отделении.
В лечении остеомиелита обязательным условием является радикальная хирургическая обработка очага и пластическое замещение полости.
Изменение распределения больных по нозологическим единицам отражает общие тенденции в изменении структуры травматизма с учащением случаев тяжелых множественных повреждений.
Рост случаев послеоперационного остеомиелита объясняется расширением показаний к оперативному лечению с использованием внутренних фиксаторов.
^ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТОПЫ
Ярославская государственная мелицинская академия, МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева
^ Корышков Н.А, Терентьев А.С.
В последние годы в лечении ран, особенно при осложненном течении раневого процесса, все более широкое применение находят методики с использованием высокоэнергетических воздушно-плазменных потоков. В нашей клинике в качестве генератора воздушной плазмы и оксида азота мы использовали медицинский воздушно-плазменный аппарат «ПЛАЗОН», разработанный и изготовленный НИИ ЭМ МГТУ им. Н.Э. Баумана. Аппарат применяли для профилактики и лечения инфекционных осложнений при открытых повреждениях стопы. Положительный результат зафиксирован у всех пациентов. Результаты исследования оценивались на основании наблюдения за размерами дефектов мягких тканей, формирования грануляционной ткани и заполнения ею дефектов, полного заживления ран. У 12 пациентов обработка раневых поверхностей аппаратом «ПЛАЗОН» использовалась до и после повторной хирургической обработки раны, костной пластики свободным трансплантатом из гребня подвздошной кости. При этом отмечено, что уже с первых сеансов применения аппарата отчетливо отмечалось уменьшение воспалительных проявлений, ускорялась краевая эпителизация. В результате использование аппарата «ПЛАЗОН» позволило добиться быстрой и радикальной санации в до и после операционном периоде инфицированных ран, больших зон некроза, фрагментов костной ткани, пораженных гнойным процессом, и тем самым подготовить их для пластического закрытия имеющегося дефекта мягких тканей. Комплекс мероприятий наряду с использованием воздушно-плазменного аппарата «ПЛАЗОН» включал также медикаментозное лечение. Использовалась противовоспалительная терапия (цефабол, мирамистин, лавасепт), антикоагулянтная, дезагрегантная и сосудорасширяющая (фраксипарин, реополиглюкин, трентал, детралекс), иммуномодулирующая (антистафилококковая плазма, стафилококковый анатоксин), а также методики, включающие в себя лазеротерапию раневой поверхности и УФО крови, кроме этого – антикоагулянтную терапию и гирудотерапию. Для профилактики инфекционных осложнений при открытых повреждениях стопы мы использовали введение антибиотиков в бедренную артерию путем ее пункции ниже паховой складки у 139 пациентов, катетеризацию нижней надчревной артерии у 11 пациентов и вводили антибиотики внутривенно при выполнении операции первичной хирургической обработки раны до и после нее.
Таким образом, использование аппарата «ПЛАЗОН» в комплексе с медикаментозным лечением и методиками, включающими в себя лазеротерапию раневой поверхности и УФО крови, оказывает неоценимую помощь в изменении течения раневого процесса в сторону менее тяжелых осложнений с последующим их купированием. Это, в свою очередь, помогает травматологу использовать различные методики закрытия раневого дефекта.