Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии, МУЗ КБ № 4, г. Волгоград
^ Ломтатидзе Е.Ш., Ким Н.И., Поцелуйко С.В., Ломтатидзе В.Е., Грошев Ю.В., Волченко Д.В., Круглов М.И., Попов Д.П.
Цель: повышение эффективности и сокращение сроков социальной и медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава, которым производилось эндопротезирование тазобедренного сустава.
^ Материалы и методы: для динамического наблюдения за результатами лечения была создана книгаучета – регистр (патент на изобретение № 2003502167/49(030454) от 05.11.2003), в которую входили индивидуальные данные каждого пациента (паспортные данные, продолжительность операции, тип имплантата, способ его фиксации, методы реабилитации и т.д., всего 29 пунктов). За период с июля 1999-го по сентябрь 2003 года было прооперировано 68 больных (75 эндопротезирований). Из них 31 (45,6%) мужчина и 37 (54,4%) женщин. Эндопротезирование преимущественно выполнялось по поводу первичного деформирующего артроза тазобедренного сустава. Средний возраст больных на момент операции составил 54,3 (СО = 15,1, от 21 до 82 лет). Средний срок наблюдения составил 18,5 месяца (от 2 до 51 месяца). Оценка результата эндопротезирования по рентгенологической картине производилась по методам De Lee и Charnley для вертлужного компонента и методу Gruen для бедренного компонента. Оценка функциональных результатов проводилась по системам Харриса и Merle d’Aubigne“ и Postel в модификации Charnley. На момент осмотра 44 (1-я группа) из 68 пациентов были социально реабилитированы, бытовая и трудовая активность восстановлена на удовлетворяющем их уровне. Средние показатели боли, функции и объема движений по системе Charnley для этой группы были 5,6/5,8/5,7 соответственно, по Харрису – 91,2 балла (СО = 16,4). Активность остальных 7 пациентов (2-я группа) была ограничена, 5 из них большую часть времени вынуждены занимать сидячее положение, 1 передвигается в кресле-каталке. Боль, функция и объем движений в среднем по Charnley составили 5,2/3,8/4,7, по Харрису – 70,1 балла.
Результаты: система динамического наблюдения (регистр) позволила провести сравнительную оценку техники оперативного вмешательства, качества имплантатов, провести анализ в однородных группах пациентов, анестезиологического пособия. Анализ полученных данных оптимизирует выбор метода лечения, типа имплантата, техники оперативного вмешательства и т.д. у пациентов с травмами и заболеваниями тазобедренного сустава.
Выводы:
1) созданная система контроля качества проводимого лечения позволяет осуществлять динамическое наблюдение пациентов;
2) данные регистра позволяют производить анализ и сопоставление различных аспектов среднесрочных и отдаленных результатов операций тотального замещения тазобедренного сустава имплантатами с целью выявления наибольшей длительности их использования;
3) возможность выбора типа имплантата, методов оперативного лечения и реабилитации позволяет сократить сроки и повысить эффективность социальной и медицинской реабилитации, снизить экономические затраты;
4) система учета результатов лечения может использоваться для получения объективных данных, что позволит избежать возможных осложнений послеоперационного периода у однородных групп пациентов.
^ ОШИБКИ КОРРЕКЦИИ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП
Самарский государственный медицинский университет
Лосев И.И., Котельников Г.П., Ларцев Ю.В.
В настоящее время разработан и внедрен в практику целый арсенал оперативных способов лечения паралитических деформаций стоп. Однако количество неудовлетворительных результатов остается высоким – до 40% (Краснов А.Ф. с соавт., 1999; Исмайлов Г.Р., 2000; Scher D.M., 2002).
Нами проведен анализ результатов лечения больных с паралитическими деформациями стоп, развившимися вследствие вялых параличей. Анализ неудовлетворительных исходов лечения пациентов показал, что они имеют ряд частных причин. Рассмотрим частные причины неудач лечения некоторых видов деформации стопы.
Эквинусная стопа. В литературе выделяется две формы эквинусной деформации – эквинус всей стопы и эквинус ее переднего отдела. Причиной эквинуса переднего отдела стопы является высокий тонус задней группы мышц голени по сравнению с их антагонистами, приводящий к деформации костей переднего отдела стопы.
Выполненная ахиллотомия больным с эквинусом переднего отдела стопы уменьшает тонус 3-хглавой мышцы голени, не меняя тонуса остальных мышц. Недооценка данного обстоятельства способствует возникновению рецидивов и неэффективности проведенного оперативного вмешательства.
Часто при устранении эквинуса всей стопы выполненная без учета состояния мышц антагонистов ахиллотомия становится причиной рецидива деформации. После выведения стопы из порочного положения точки фиксации мышц, разгибающих стопу, приближаются друг к другу. Это приводит к снижению их тонуса и развитию рецидива.
При тяжелой степени эквинусной деформации, когда не учитываются развивающиеся вторичные изменения скелета. Выполненные оперативные вмешательства только на мягкотканном аппарате являются причиной неудовлетворительных результатов лечения.
Пяточная стопа. Ошибкой при лечении больных с данной патологией является недооценка хирургами вторичных изменений скелета стопы, в частности касающихся таранной и пяточной костей, нарушения равновесия между супинаторами и пронаторами.
К неудовлетворительным результатам лечения может привести расширение показаний к пересадке мышц, находящихся в состоянии глубокого пареза.
Полая стопа. Сложность устранения данного вида деформации связана с нарушением функции большого количества мышц стопы, приводящих к многообразию деформаций костей и суставов. В связи с этим устранение полой деформации стопы должно сочетать операции сухожильно-мышечной пластики и коррекцию скелета стопы со стабилизацией ее суставов.
Отвисающая стопа. Основной причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения отвисающей стопы является неверная оценка функционального состояния мышц и связочного аппарата суставов стопы.
Опыт лечения больных с данным видом нестабильности стопы показывает, что вмешательства на мягких тканях дают лишь временный результат и самостоятельного значения не имеют. Стабилизирующие операции как самостоятельный вид лечения полностью не устраняют отвисания стопы. Мы считаем, что для уменьшения количества неудовлетворительных результатов необходимо выполнять комбинированные операции.
Проведенный анализ неудовлетворительных результатов лечения данной категории больных позволил нам уменьшить их количество до 14,7%.
^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ НАРУЖНЫМИ ПОДВЫВИХАМИ СТОПЫ
Псковская областная больница
Лукин А.В.
Необходимость устранения застарелых наружных подвывихов стопы (ЗНПС) связана с опасностью развития деформирующего артроза. Недостатками большинства предложенных способов лечения являются сложность, травматичность, а также возможность рецидива подвывиха после удаления фиксатора.
С 1977 года мы применяем способ оперативного лечения ЗНПС, который заключается в поперечной остеотомии наружной лодыжки на уровне суставной щели, смещении ее вовнутрь со стопой на ширину подвывиха и фиксации достигнутого положения металлическим стрежнем, введенным в костно-мозговой канал проксимального отломка по наружному краю остеотомированной лодыжки. Идея предложенного способа состоит в натяжении связок дистального межберцового синдесмоза (ДМС), сросшихся с удлинением. При медиализации наружной лодыжки устраняется подвывих стопы, что является мерой профилактики неблагоприятного исхода. В зависимости от характера повреждений медиального отдела сустава проводится его восстановление.
Материалом для работы послужили данные о 82 больных в возрасте 22–68 лет, которым с 1977 по 2003 годы применен предложенный способ лечения. Результаты прослежены у всех 82 больных, начиная с 3–6 месяцев после операции. Благоприятные исходы отмечены у 66 оперированных.
Если в первые 3 месяца после операции отмечался подвывих, деформирующий артроз или болевой синдром, то такой результат лечения отнесен нами к неблагоприятному исходу, причиной которого были ошибки и осложнения (16 больных).
Ошибки обычно были связаны с неправильной оценкой факторов, способных оказать существенное влияние на результативный признак. Методами математической статистики нами выявлен 21 фактор, оказавший существенное влияние на исходы лечения ЗНПС. Среди них 8 факторов характеризуют больного и перелом (установочные) и 13 – лечебные, характеризующие метод лечения и условия его проведения.
Среди осложнений отмечены: артрит после 3 операций, деформирующий артроз после 4, стойкий болевой синдром, потребовавший артродеза сустава в первый год после операции – 3 случая, неустраненный подвывих у 3 оперированных, отсутствие сращения после остеосинтеза медиальной лодыжки – 2 случая, после остеотомии наружной лодыжки – 1 случай.
Для профилактики возможных ошибок и осложнений мы применяли методы вычислительного прогнозирования по Е.В. Гублеру, что позволило снизить число неблагоприятных исходов в контрольной группе (32 операции) до 12,5%.
Выводы:
1. Медиализация наружной лодыжки и ее остеосинтез по предложенной методике позволяет получить благополучные исходы у 80,48% больных с застарелыми наружными подвывихами стопы.
2. Неблагоприятные исходы (19,5%) были связаны с ошибками и осложнениями, возникшими на различных этапах лечения.
3. Профилактика ошибок и осложнений на основе методов вычислительного прогнозирования позволила снизить число неудач до 12,5%.
^ ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ КИСТИ
ВО ФРОНТАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВЫВИХОВ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности России
Лунин С.А., Строганов А.Б.
Большая часть повреждений кисти приходится на наиболее активный в трудовом отношении возраст – от 20 до 50 лет. Среди них вывихи костей запястья продолжают занимать особое место, составляя 10–11% и во многих случаях ведут к длительному снижению работоспособности, а нередко и к инвалидности. Для подтверждения и уточнения диагноза используются рентгенологические снимки поврежденной конечности в строго боковой и фронтальной проекции.
С целью получения неискаженных изображений нами применялись соответствующие укладки руки. Больной садился боком к столу, плечо отводилось на 45°, предплечье сгибалось под углом 90°. При выполнении снимков в прямой проекции кисть укладывалась параллельно плоскости кассеты, в боковой проекции кисть располагалась локтевым краем в вертикальной плоскости. Сустав кисти устанавливался в центре кассеты для того, чтобы в рентгенологический снимок вошли изображения дистальных отделов предплечья и пястные кости. В подавляющем большинстве случаев при изучении рентгенограмм, выполненных в боковой проекции, можно совершенно четко установить наличие топографо-анатомических нарушений расположения костей запястья.
При оценке фронтального снимка обращало на себя внимание изменение конфигурации вывихнутой кости, патологическое наложение изображения одной кости на другую, увеличение расстояния между полулунной и ладьевидной костями, повороты ладьевидной кости во фронтальной плоскости.
Нами изучены рентгенограммы кисти во фронтальной проекции 30 пациентов с вывихом полулунной кости и 30 человек без патологии костей запястья. При этом вычислялось соотношение величины головчатой кости к расстоянию между головкой головчатой кости и суставной поверхностью дистального эпифиза лучевой. На фронтальном рентгенологическом снимке кисти проводилась линия, соответствующая продольной оси III пястной кости, до пересечения с изображением лучевой кости. При этом она проходит через полулунную и головчатую кости, соответствуя наибольшему размеру длины последней. Затем измерялись величина головчатой кости в миллиметрах по оси (величина А) и расстояние от суставной поверхности головки головчатой кости до точки пересечения проведенной линии с суставной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости (величина В). Путем деления величины А на величину В высчитывался коэффициент соотношения А/В.
В норме это соотношение (А/В) было равно в среднем 1,54 ± 0,19, в то время как при вывихе полулунной кости оно увеличивается в среднем до 3,06 ± 0,71 за счет уменьшения расстояния между головчатой и лучевой костями.
Нами предложен способ диагностики вывихов полулунной кости основанный на определении коэффициента (А/В) по вышеизложенной методике.
Это приобретает особую значимость и при рентгенологической диагностике неполных вывихов полулунной кости.
Таким образом, критерий увеличения коэффициента соотношения размера головчатой кости к расстоянию между головкой головчатой кости и суставной поверхностью лучевой кости поврежденной кисти по сравнению со здоровой рукой приобретает большое практическое значение при диагностике подвывихов полулунной кости.
^ ОСТЕОСИНТЕЗ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ С УСТРОЙСТВОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ КОМПРЕССИИ
Ульяновский государственный университет
^ Лыжина Е.Л., Каллаев Н.О.
Процент неудовлетворительных исходов переломов области голеностопного сустава, по данным различных авторов, колеблется от 14,5 до 35,8%. Нередки случаи выхода больных на инвалидность.
Целью работы является улучшение анатомо-функциональных результатов лечения изучаемых повреждений.
Материал основан на изучении оперативного лечения 151 пациента с внутрисуставными переломами голеностопного сустава в возрасте от 18 до 68 лет. Открытые переломо-вывихи – у 16 (10,6%), закрытые – у 135 (89,4%) пострадавших.
В зависимости от тяжести травмы больные разделены на 5 клинических типов. Первый – изолированные переломы лодыжек (14; 9,2%), второй – супинационные переломы (75; 49,7%), третий – пронационные (47; 31,2%), четвертый – типа Потта (7; 4,6%) и пятый – Десто (8; 5,3%). Такая классификация позволила нам статистически достоверно сравнить методы лечения в группах повреждений.
В зависимости от методов лечения больные условно разделены на 2 группы. Первая группа – это пациенты (69; 45,7%), которые оперированы с помощью погружных традиционных фиксаторов. Вторую, основную, группу (82; 54,3%), составили больные, которым применен аппарат внешней фиксации с устройством односторонней динамической компрессии (а. с. 173120).
Сроки оперативного лечения в обеих группах составили в среднем 3–6 дней после травмы. 19 (23,2%) пациентов второй группы оперированы в ургентном порядке, при поступлении их в стационар.
Предложенная нами методика заключалась в следующем. Производилась закрытая или открытая репозиция отломков. Костные фрагменты фиксировались спицами (2 мм) с упорными площадками и укреплялись в компрессирующем устройстве с пружинным механизмом. Через дистальный отдел голени во фронтальной плоскости проводились противоупорные спицы или стержни, которые фиксировались на внешней опоре (2 дуги). С помощью резьбового стержня внешняя опора жестко соединялась с компрессирующим устройством, обеспечивающим динамическое давление упорной спицы на костный фрагмент. Операция завершалась выполнением рентгенограмм в 2 стандартных проекциях.
Больным первой группы после операции, как правило, конечность иммобилизовывалась гипсовой повязкой в течение 4–12 недель (в зависимости от типа повреждения). Сроки фиксации в аппарате внешней фиксации составили 3–10 недель. Сроки восстановления функции в первой группе равнялись в среднем 165,4 ± 10,6 дней, во второй – 96 ± 6,8.
Изучение исходов лечения 135 пациентов в сроки от 2 до 5 лет выявило сокращение продолжительности лечения больных второй группы в среднем на 54,4 дня (р>0,05), преимущественно за счет реабилитационного периода. У пациентов второй группы сочетались периоды восстановления анатомии и функциональной реабилитации сустава.
Таким образом, способ компрессионного остеосинтеза переломов костей, составляющих голеностопный сустав, является методом выбора и может быть рекомендован к применению в клинической практике. Метод сохраняет жесткую фиксацию относительно мелких костных фрагментов до конца сращения без угрозы вторичного смещения и способствует раннему восстановлению функции сустава и возвращению пациента к привычной деятельности.
^ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ МЕТОДОМ ДИСТРАКЦИИ
РГМУ, Москва
Магдиев Д.А., Коршунов В.Ф.
Повреждения кисти – наиболее частая травма опорно-двигательного аппарата. За настоящее время достигнуты большие успехи в лечении повреждений опорно-двигательного аппарата, но травмы кисти и их последствия остаются важным разделом травматологии. Продолжительная потеря трудоспособности (32,3%), высокая инвалидность в результате травм кисти (23–28%), большой процент неудовлетворительных результатов связаны не только с тяжестью повреждений, но и с качеством, и своевременностью лечения.
В специализированном отделении хирургии кисти ГКБ № 4 (база кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ) накоплен самый большой как в стране, так и за рубежом опыт лечения повреждений и последствий повреждений кисти с использованием метода дистракции (свыше 4000 больных).
В более чем половине всех случаев (60%) наблюдались ошибки, допущенные при лечении. Ошибки диагностики при переломах, вывихах и контрактурах имелись у 22% больных.
Среди ошибок, допущенных при лечении переломов и вывихов, необходимо отметить:
1) отсутствие вправления или недостаточное вправление;
2) отсутствие или недостаточное рентгенологическое обследование после вправления вывихов (репозиции переломов) и в процессе лечения;
3) Отсутствие иммобилизации, недостаточная или нерациональная иммобилизация, параоссальный остеосинтез, что приводило к повторному смещению;
4) недооценка или неправильное лечение функционального метода лечения.
Ошибки, допущенные при лечении повреждений кисти, вели к образованию контрактур суставов пальцев. Среди ошибок следует отметить:
1) длительную (более 4 недель) иммобилизацию и неправильное положение пальца при иммобилизации;
2) проведение спиц вблизи суставов или через суставные поверхности;
3) разрезы по ладонной поверхности пальцев с пересечением межпальцевых и ладонно-пальцевых складок;
4) грубую технику оперативных вмешательств;
5) развитие некрозов и инфекционных осложнений;
6) отсутствие функционального лечения, физиотерапевтических средств.
В клинике разработан дистракционный аппарат и необходимый инструментарий для выполнения восстановительных операций на кисти, определены показания, техника выполнения и последующего лечения больных. На основании большого клинического опыта доказана целесообразность и практическая возможность применения метода дистракции с помощью аппаратов простой конструкции при внутрисуставных, околосуставных и диафизарных переломах, открытых и невправимых вывихах, несросшихся и неправильно сросшихся переломах, контрактурах и дефектах фаланг и пястных костей кисти.
Метод дистракции лечения является наиболее простым, экономичным, атравматичным и доступным по сравнению с другими оперативными вмешательствами. Полученные положительные результаты лечения доказали высокую эффективность предлагаемого метода, который применялся, как правило, в тех случаях, когда традиционные методы лечения не давали положительных исходов.
^ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХОВ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ
РГМУ, Москва
Магдиев Д.А., Коршунов В.Ф.
Вывихи и переломо-вывихи костей запястья относятся к тяжелым повреждениям кистевого сустава и составляют от 2 до 6% всех травматических вывихов. Более чем в 50% случаев они сочетаются с переломами других костей запястья, образующих кистевой сустав, а у 25–50% больных сопровождаются неврологическими расстройствами в виде парезов срединного и локтевого нервов.
Несмотря на выраженность функциональных растройств, наличие заметных деформаций и достаточно яркую рентгенологическую картину, эти повреждения часто и своевременно не диагностируются. Ошибки диагностики при вывихах и переломо-вывихах костей запястья в остром периоде травмы достигают более 60%, что способствует росту застарелых повреждений, усложняет последующее лечение и ухудшает его исходы.
Нами проведен анализ клинического материала 263 больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья, находившихся на лечении в специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. У 159 (60,5%) пациентов имелись застарелые повреждения. Наблюдения показали, что наиболее частой причиной застарелых случаев явились ошибки, допущенные при диагностике повреждений – 83 (52,2%) больных.
Среди ошибок, допущенных при диагностике вывихов и переломо-вывихов костей запястья, следует отметить следующие:
1. Отсутствие рентгенологического обследования при первичном обращении больных за помощью (4,6%).
2. Неправильную интерпретацию рентгенологических данных: у 68 (25,8%) больных вывихи и переломо-вывихи костей запястья на первичных рентгенограммах не были диагностированы.
3. Сочетание вывихов и переломо-вывихов костей запястья с переломами других костей, образующих кистевой сустав (34,6%). В этих случаях проводилось лечение сопутствующих переломов, а более тяжелые повреждения не были диагностированы.
Среди ошибок, допущенных при лечении вывихов и переломо-вывихов костей запястья (46,5–74% больных), необходимо выделить:
1. Недостаточнаую или неадекватную анестезию (применение местной анестезии);
2. Отсутствие вправления, многократные попытки вправления (11,2%); отсутствие рентгенологического обследования после попыток вправления, рентгенографию лучезапястного сустава только в одной проекции.
3. Нерациональную или недостаточную по продолжительности иммобилизацию, что приводило к рецидиву.
Анализ клинического материала показал, что для снижения числа ошибок диагностики и лечения у больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья необходимо тщательное клинико-рентгенологическое обследование при первичном обращении за медицинской помощью и раннее направление пострадавших на консультацию в специализированные отделения хирургии кисти.