Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ГРАВИТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СУСТАВОВ
Самарский государственный медицинский университет, Самарский научно-исследовательский институт по проблемам пожилых людей
^ Ларцев Ю.В., Лосев И.И., Яшков А.В., Котельников М.Г.
Наряду со способами оперативного и медикаментозного лечения деструктивно-дистрофических поражений суставов в последнее время получило свое новое развитие изучение влияния физических факторов на патологический процесс. Особенно это актуально для пожилых пациентов, когда наличие сопутствующей патологии зачастую ограничивает арсенал лечебных мероприятий.
В Самарском государственном медицинском университете, НИИ «МЦПП» проведены исследования по влиянию гипергравитации на морфофункциональное состояние тканей сустава у больных деформирующим артрозом. Повышенная гравитация кранио-каудального направления вызывает усиление регионарного кровотока в нижних конечностях и оказывает существенное влияние на центральную гемодинамику, в сочетании с дозированной физической нагрузкой на конечности нормализует микроциркуляцию, особенно венозный отток. Мышечная ткань реагирует на воздействие гипергравитации повышением функциональной активности. Все это благотворно влияет на обменные процессы в тканях, пораженных деструктивно-дистрофическим процессом.
Под нашим наблюдением находилось 95 пациентов с деформирующим артрозом суставов нижних конечностей. У 48 из них в комплекс лечебных мероприятий была включена гравитационная терапия. Анализ результатов лечения показал положительное действие гипергравитации, особенно у пациентов со II, началом III стадии. Практически у всех пациентов значительно уменьшились или исчезли боли, отмечено восстановление функции.
Однако в процессе освоения гравитационной терапии нами были допущены ошибки.
На начальном этапе освоения данного способа имели место ошибки, связанные с неправильным подбором режимов гравитационной терапии. При лечении пациентов с поражением не только сустава, но и подлежащей кости (остеопороз, уплощение мыщелков) назначение 12 сеансов оказалось недостаточным для активизации костной регенерации. Последнее увеличение количества сеансов до 18 приводило к нормализации трофики конечности и благотворно сказывалось на течении заболевания.
Другая группа ошибок была связана с неправильно обоснованной тактикой лечения. Особенно у пожилых пациентов часто встречается артериальная гипертензия. Само по себе повышенное давление не является противопоказанием к гравитационной терапии, однако у 2 пациентов отмечено повышение артериального давления после проведенного сеанса. Курс им был отменен. 2 пациентам гравитационная терапия была прекращена в связи с неадекватной эмоциональной реакцией.
В процессе применения гравитационной терапии были выявлены осложнения, связанные со спецификой воздействия физического фактора. У 1 больного имело место обострение болезни Меньера. У 4 – отмечено усиление венозного рисунка на голенях.
Таким образом, применение гравитационной терапии на этапе клинической апробации было сопряжено с наличием ошибок и осложнений. В дальнейшем тщательное определение показаний и противопоказаний к лечению, дифференцированный подход в выборе режимов и методик позволили значительно снизить риск возможных осложнений при использовании гравитационной терапии.
^ СОВРЕМЕННЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лекишвили М.В.
Несмотря на определенные успехи в разработке и результатах клинического использования российских биоматериалов, многие вопросы остаются открытыми по настоящее время. Во-первых, в России нет законов, четко регламентирующих деятельность тканевых банков, где происходит заготовка, переработка и хранение имплантатов аллогенного происхождения. Во-вторых, остро стоит вопрос безопасности использования биологических материалов на фоне увеличивающегося с каждым годом количества больных вирусными гепатитами, СПИДом, туберкулезом и т.д. В связи с чем реально возросла опасность передачи реципиентам через биоимплантаты различных болезней после проведения им костно-пластических операций. В-третьих, часто биологические материалы не обладают теми свойствами, которые рекламируют их производители. К сожалению, многие практикующие в России методики консервации и стерилизации биологических тканей вызывают после их трансплантации токсические и иммунологические реакции со стороны организма реципиентов. Можно констатировать, что большинство методов консервации и стерилизации биологических тканей аллогенного происхождения в РФ не адекватны созданию безопасности трансплантируемых имплантатов. В-четвертых, в России на фоне определенного дефицита современных биологических имплантатов преобладает порочная практика использования аутотканей в реконструктивных операциях, в том числе в травматологии и ортопедии, включая значительный детский контингент.
На фоне этих проблем и учитывая мировой опыт производства биологических имплантатов, в тканевом банке ЦИТО разработана технология изготовления варианта деминерализованных костных имплантатов (ДКИ) аллогенного происхождения. Ее основные этапы включили в себя тщательные отбор и тестирование донорского материала, механическую обработку, последующий процесс деминерализации костной ткани, лиофилизацию заготовок из замороженного состояния и стерилизацию конечного продукта радиационным способом, используя для этого поток быстрых электронов дозой поглощения 20–25 кГр. Данная радиационная доза является оптимальной для создания максимального уровня безопасности ДКИ в сочетании с сохранением остеоиндуктивных свойств пластического материала.
Собственные результаты комплексного исследования деминерализованной кости свидетельствуют о том, что, чем выше степень деминерализации, тем более выражены остеоиндуктивные свойства и снижены механические характеристики ДКИ. В связи с тем ДКИ готовят с разной степенью деминерализации и геометрией.
С 1998 года по настоящее время предложенный материал активно применяется для проведения костно-пластических операций (при наличии костных опухолей, опухолеподобных заболеваний, ложных суставах разной этиологии) в более чем 70 клиниках России с высоким уровнем положительных результатов лечения.
На сегодняшний день используются ДКИ из костей свода черепа при ревизионных эндопротезированиях тазобедренных суставов. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс», состоящий из костных аллоколагена, сульфатированных гликозаминогликанов и гидроксиапатита в виде гранул и блоков нашел свое применение в случаях нарушения или замедления процессов регенерации костной ткани у пациентов с посттравматическими ложными суставами и дефектами длинных костей.
Таким образом, в тканевом банке ЦИТО разрабатываются и выпускаются разные формы современных биологических имплантатов – безопасные, эффективные и доступные для россиян.
^ МИКРОФЛОРА ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ СПИЦЕВЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Очиров И.А., Золотарев А.В.
По нашим данным, спицевой остеомиелит развивается в 12% случаев травматиче-ского остеомиелита. В развитии и поддержании гнойно-воспалительного процесса играет роль нарушение гомеостаза, иммунорезистентности организма и наличие микроорганизмов в остеомиелитическом очаге.
Опираясь на полученные ранее данные об однотипности нарушений показателей системы иммунитета у больных хроническим спицевым (ХСО) и хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО), мы поставили цель: изучить состав микрофлоры гнойных внутрикостных очагов у больных ХСО и сравнить с микрофлорой при ХГО.
Было обследовано 28 пациентов с хроническим спицевым остеомиелитом, у которых некротически-гнойный процесс развился в области чрескостных спиц и стержней после выполнения операций чрескостного остеосинтеза. Мужчины составили большинство – 22 пациента (78,6%) в возрасте от 18 до 71 года. ХСО большеберцовой кости встречался у 22, бедренной кости – у 2, плечевой – у 2, пяточной – у 1 и локтевой кости – у 1 пациента. Санация некротически-гнойных очагов выполнялась у 7 пациентов с использованием костно-пластического доступа (КПД), у 9 – через краевой дефект, у 12 выполнялась некрсеквестрэктомия.
При поступлении больных в стационар было выполнено бактериологическое иссле-дование отделяемого из свищевых ран от спиц и стержней. Изучение микрофлоры у больных ХСО позволило выявить преобладание грамм (+) кокков: St. aureus в монокультуре у 23 пациентов (82%) и St. epidermidis у 4 (14,3%); среди грамм (-) встречался enterobacter aqqlomerans. При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам выявлена высокая чувствительность золотистого стафилококка к карбапенемам (меропенем, имипенем), цефуроксиму, доксициклину и рифампицину.
Среди пациентов с ХГО (20 человек) также преобладали мужчины – 16 человек (80%) в возрасте от 17 до 65 лет. Остеомиелитический процесс локализовался в бедренной кости у 12 и в костях голени у 8 пациентов. Резекция патологических очагов у 11 была выполнена с применением КПД, у 6 – через краевой дефект, у 3 была выполнена некрсеквестрэктомия.
У 15 пациентов выполнялось бактериологическое исследование отделяемого свищевых ран, у 5, ввиду отсутствия функционирующих свищей на момент обследования, определялась микрофлора внутрикостных полостей интраоперационно. В результате исследования также выявлено преобладание St. aureus в монокультуре у 15 пациентов (75%), у 2 (10%) обнаружен St. epidermidis. Из грамм (-) флоры встречался proteus mir-abilis, enterobacter cloacae и у 1 пациента – ассоциация St. aureus и proteus vulgaris. Максимальная чувствительность золотистого стафилококка определялась к карбапенемам, цефтриаксону, доксициклину и рифампицину.
Полученные результаты предварительного исследования позволяют заключить, что основная роль в развитии спицевого остеомиелита принадлежит золотистому стафилококку в монокультуре. Это необходимо учитывать при рассмотрении этиологических и патогенетических аспектов спицевого остеомиелита и разработке профилактических мероприятий.
^ ИЗМЕНЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Леонова С.Н., Данилов Д.Г., Цысляк Е.С.
Иркутский НИИТО имеет многолетний опыт лечения пациентов с хроническим остео-миелитом различной локализации. Хирургическая санация внутрикостных некротически-гнойных очагов в костной ткани выполняется в основном с использованием костно-пластического доступа (КПД) или через имеющийся в кости краевой дефект.
Анализ результатов лечения больных хроническим остеомиелитом с применением данных оперативных методов показал, что наименьшие сроки закрытия послеоперационной остаточной полости наблюдаются у больных, которым резекция пораженных внутренних отделов кости выполнялась через имеющийся краевой дефект.
Исходя из того, что определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является объективным показателем минерализации, была поставлена цель: оценить изменение МПКТ при оперативном лечении больных хроническим остеомиелитом длинных костей.
Нами был обследован 41 пациент с хроническим остеомиелитом длинных костей (бедра и голени), из них 14 пациентов с хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО), 15 – с хроническим спицевым остеомиелитом (ХСО) и 12 – с хроническим гематогенным остеомиелитом (ХГО). Проводилось измерение минеральной плотности левой и правой пяточной кости, дистального метафиза левой и правой лучевой кости на костном денситометре фирмы LUNAR в сроки: до операции и через 1–1,5 месяца. Для характеристики системного изменения МПКТ и ее оценки в динамике был вычислен индекс МПКТ, равный среднему значению суммы абсолютных показателей МПКТ на 3 здоровых конечностях.
Среди больных ХТО, у которых был использован КПД (8 человек) значения индекса МПКТ после операции уменьшились от 0,507 ± 0,018 до 0,490 ± 0,02 (г/см2), т.е. на 0,5–12,1% (в среднем на 3,4 ± 1,3%). При выполнении резекции через краевой дефект (6 человек) после операции происходило увеличение индекса МПКТ от 0,486 ± 0,04 до 0,520 ± 0,04 (г/см2), на 2,3–12,6% (в среднем на 6,5 ± 1,6%).
Аналогичные изменения наблюдались у больных ХСО и ХГО. У больных ХСО при резекции КПД (7 человек) индекс МПКТ снизился от 0,521 ± 0,03 до 0,503 ± 0,04 (г/см2), на 0,6–8,2% (в среднем на 3,5 ± 1,09%). При резекции через краевой дефект (8 человек) индекс МПКТ вырос от 0,535 ± 0,02 до 0,548 ± 0,02 (г/см2), на 0,4–4,85% (в среднем на 2,5 ± 0,6%).
Применение КПД у больных ХГО (6 человек) способствовало снижению индекса МПКТ от 0,554 ± 0,03 до 0,529 ± 0,03 (г/см2), на 2,1–9% (в среднем на 4,5 ± 1,1%).
Полученные данные позволяют заключить, что применение различных оперативных доступов к патологическим внутрикостным очагам приводит к различным системным изменениям репаративно-регенеративных процессов, а минерализация при резекции патологических очагов через краевые дефекты протекает быстрее, чем при резекции с применением костно-пластического доступа.
^ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА
Воронежская областная клиническая больница № 1
Летников А.Н., Колесников Ю.П., Логойда А.М.
Нами обобщен личный опыт оперативного лечения переломов шейки бедра 12 различными способами у 805 больных.
• 3-лопастным гвоздем с диафизарной накладкой: оперирован 61, сращение у 49, аваскулярный некроз у 18, варусная деформация шейки бедра у 6, несращение у 12;
• 3-лопастным гвоздем с диафизарной накладкой + винт: оперировано 34 больных, сращение у 27, аваскулярный некроз у 14, варусная деформация у 3, несращение у 7;
• 3-лопастным гвоздем с аутокостным штифтом: оперировано 29, сращение у 21, аваскулярный некроз у 8, варусная деформация у 3, несращение у 8;
• винтом с диафизарной накладкой: оперировано 93, сращение у 74, аваскулярный некроз у 36, варусная деформация у 32, несращение у 14;
• винтом с диафизарной накладкой и аутокостным штифтом: оперировано 49, сращение у 39, аваскулярный некроз у 15, варусная деформация у 19, несращение у 9;
• 2 винтами с диафизарной накладкой: оперировано 154, сращение у 139, аваскулярный некроз у 64, варусная деформация у 43, несращение у 15;
• конструкцией типа Чарнли: оперировано 48, сращение у 46, аваскулярный некроз у 8, варусной деформации нет, несращение у 2;
• 2 винтами с аутопластикой большим вертелом на мышце: оперировано 140, сращение у 111, аваскулярный некроз у 19, варусная деформация у 2, несращение у 29;
• винтом с пружиной и диафизарной накладкой с аутопластикой костным штифтом на мышечной ножке: оперировано 53, сращение у 49, аваскулярный некроз у 4, варусная деформация у 7, несращение у 3;
• костным штифтом на мышечной ножке: оперировано 16, сращение у 14, аваскулярный некроз у 2, варусная деформация у 4, несращение у 2;
• 2 винтами с диафизарной накладкой с пластикой трансплантатом из крыла подвздошной кости на мышце: оперировано 12, сращение у 8, аваскулярный некроз у 3, варусной деформации не было, несращение у 4;
• 2-3 метафизарными винтами АО: оперировано 116, сращение у 89, аваскулярный некроз у 35, варусная деформация у 29, несращение у 26.
Следует отметить, что наименьшее количество осложнений – таких, как аваскулярный некроз головки бедра и несращение, наблюдалось при остеосинтезе винтами (основным и деротационным) в сочетании с костной аутопластикой трансплантатами на мышечно-сосудистых ножках. Варусная деформация шейки бедра не развивалась при остеосинтезе имплантатами с угловой стабильностью (конструкция типа Чарнли). Взаимокомпрессия отломков на фоне продолжающейся резорбции костной ткани по линии перелома сохранялась только при применении винтов с пружинами.
Наибольшее количество осложнений получено при остеосинтезе 1 винтом.
Таким образом, сращение переломов шейки бедра обеспечивается не только механическим скреплением отломков, но и созданием постоянной взаимокомпрессии их и улучшением регенерации за счет васкуляризованных аутотрансплантатов.
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ МАССИВНЫМИ ПЛАСТИНАМИ
И СТЕРЖНЯМИ В КОМБИНАЦИИ С МИНИ-ПЛАСТИНОЙ
Воронежская областная клиническая больница № 1
^ Летников А.Н., Толстых А.Л., Логойда А.М.
Основными осложнениями при оперативном лечении переломов являются: послеоперационные гематомы, нагноение ран с последующим развитием остеомиелитов, жировые и тромбоэмболии, несращения, переломы имплантатов, контрактуры суставов.
В этом аспекте нами изучены ближайшие и отдаленные результаты (от 5 месяцев до 10 лет) лечения 203 больных, оперированных по поводу закрытых диафизарных переломов бедра массивными пластинами АО с 10–12 кортикальными винтами (47 больных), ЦИТО с 10–12 кортикальными винтами (31 больной) и интрамедуллярными стержнями (Кюнчера, НИИХА, прямоугольными титановыми стержнями) в комбинации с мини-пластинами и 4 монокортикальными винтами (125 больных).
Возраст больных – от 18 до 78 лет. Из них 171 (86%) трудоспособного возраста. По характеру переломов: поперечные, круто-скошенные, спиральные – 93, оскольчатые – 89, фрагментарные – 21.
Операции производились через 3–12 дней после травмы под регионарной анестезией у 184 больных и эндотрахеальным наркозом у 17 больных.
У 43 больных проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений в пред- и послеоперационном периоде: НМГ (фраксипарин, клексан) – 29 больных, гепарином у 14.
Операции заканчивались обязательным дренированием трубчатыми дренажами и введением в мягкие ткани вокруг раны антибиотиков широкого спектра действия. На область послеоперационных ран в течение 6–8 дней после операции применялись давящие поролоновые пелоты.
Дыхательная гимнастика и ЛФК начинались со 2-го дня после операции.
Болевой синдром у больных после остеосинтеза массивными пластинами был более выражен и длился на 5–7 дней дольше, чем при остеосинтезе стержнем и мини-пластиной.
Послеоперационные гематомы имели место после остеосинтеза массивными пластинами АО и ЦИТО у 18 (23%) больных, стержнями в комбинации с мини-пластинами у 3 (2,4%), с последующим нагноением и развитием остеомиелита у 3 и 1 больного соответственно.
Послеоперационная пневмония имелась у 3 больных пожилого возраста после эндотрахеального наркоза.
На операционном столе в результате массивной жировой эмболии сосудов легких умер 1 больной (остеосинтез стержнем).
В отдаленные сроки после остеосинтеза стойкие контрактуры коленного сустава наблюдались у 8 больных после остеосинтеза пластинами, по поводу которых 3 больным потребовалось проведение мобилизующих операций.
Несращение через 5–6 месяцев после остеосинтеза массивными пластинами наблюдалось у 9 больных (11,5%), причем продолжающаяся нагрузка привела к перелому и миграции металлоконструкций у 6 больных. После остеосинтеза стержнем в комбинации с мини-пластиной несращение – у 5 больных (4%), миграция винтов – у 1 больного, стержня – у 1 больного. Переломов стержня не наблюдалось.
Таким образом, при оперативном лечении диафизарных переломов бедра следует отметить положительный эффект от применения поролоновых пелотов для профилактики послеоперационного отека и образования гематом.
Остеосинтез интрамедуллярным стержнем в комбинации с накостной мини-пластиной более стабилен, чем остеосинтез массивными пластинами как при простых, так и при оскольчатых переломах, менее травматичен, позволяет раннюю осевую нагрузку на конечность, что благоприятствует сращению в оптимальные сроки.
^ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ
ПО ПОВОДУ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ I ПАЛЬЦА СТОП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
Кафедра травматологии и ортопедии РМАПО, 15-я Городская клиническая больница им. О.М. Филатова, Москва
Ли Э.А., Казанцев А.Б., Борисов Е.С., Шерстнев Р.А.
Несмотря на большое количество методик оперативной реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца, реабилитация пациентов с патологией стоп по-прежнему остается актуальной задачей современной ортопедии. Целью нашей работы была разработка оптимальной комплексной тактики лечения больных с вальгусной деформацией I пальца стопы.
В нашей клинике применяется реконструктивная операция по Шеде–Брандесу–ЦИТО. По данной методике деформация устраняется путем резекции костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости, резекции основания проксимальной фаланги I пальца, поднадкостничной поперечной остеотомии основания I плюсневой кости, введения костного клина из резецированного основания проксимальной фаланги I пальца между фрагментами плюсневой кости. В связи с тем, что при формировании костного клина возникают определенные технические затруднения (склерозирование костной ткани вследствие остеопороза, необходимость резекции участка фаланги от 1/3 до 1/2 ее длины в зависимости от степени деформации), было предложено использовать в качестве имплантата пористый никелид титана. При этом имплантаты заготавливаются заранее, на стадии предоперационного планирования, что позволило сократить продолжительность операции. После внедрения имплантата между фрагментами I плюсневой кости на месте остеотомии производится трансартикулярная фиксация I пальца и плюсневой кости спицей Киршнера.
По данной методике в нашей клинике выполнены операции на обеих стопах у 27 пациентов. У 4 пациентов вместо трансартикулярной фиксации спицей произведен остеосинтез фрагментов I плюсневой кости динамическими фиксаторами, выполненными из сплава с «памятью формы». Больные активизировались начиная с 2–3-го дня после операции. Разрешалась ходьба с нагрузкой на обе стопы. После заживления ран и снятия швов пациентам назначается курс ФТЛ (магнитотерапия, переменное электростатическое поле, массаж), ЛФК. Продолжительность иммобилизации I плюсне-фалангового сустава – до 3–4 недель. Спица удаляется после рентгенологически подтвержденной консолидации в зоне остеотомии. Пациентам изготавливаются супинаторы для поддержки продольно-поперечного свода стопы, учитывающие индивидуальное строение стопы. Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. Потери угла коррекции не выявлено. Функции стопы восстановлены. Аллергических реакций на пористый никелид титана не выявлено.
Таким образом, применение пористого никелида титана является физиологичным, надежным и доступным методом, что позволяет расширить оперативную технику при реконструктивных операциях на стопе. Стабильность фиксации I плюсневой кости позволила отказаться от наложения гипсовых повязок, что привело к созданию более комфортных условий жизни для пациентов, позволило избежать осложнений, связанных с гипсовыми повязками, и сократило срок послеоперационной реабилитации больных до 6–8 недель.