Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТНОЙ ТКАНИ СИНТЕТИЧЕСКИМ БИОСОВМЕСТИМЫМ ГИДРОКСИЛАПАТИТОМ «ОСТЕОПЛАСТ»
Центральная клиническая больница СО РАН, г. Новосибирск, Россия
^ Лаврикова Т.В., Сумароков С.В.
Проблема лечения хронического остеомиелита до настоящего времени остается актуальной. После ликвидации гнойного процесса костная полость, остающаяся после секвестрнекрэктомии, не имеет тенденции к самозамещению и является источником рецидивов заболевания. Мы применяем для замещения ограниченных дефектов костной ткани биосовместимый синтетический гидроксилапатит – «Остеопласт» – с 1994 года. «Остеопласт» является кристаллическим веществом с порами от 80 до 200 микрон, по свойствам близким к природному. К настоящему времени мы располагаем опытом заполнения дефектов кости «Остеопластом» у 26 больных со сроком наблюдения от 10 месяцев до 9 лет. 20 из них – с остеомиелитом различной локализации и давности процесса, у 3 больных при остеометаллосинтезе дефект кости был замещен «Остеопластом» с «Аргогелем». В 3 случаях применяли «Остеопласт» для стимуляции остеогенеза после резекции концов отломков в аппарате Илизарова.
^ Методика операции. После прокрашивания свищей производится тщательная санация полости. Вскрывается секвестральная коробка, удаляется одна из стенок, выскабливаются грануляции, производится секвестрэктомия. Склерозированные стенки костной полости обрабатываются фрезами до жизнеспособных тканей и заполняются «Остеопластом», с подобранным по чувствительности антибиотиком, рана ушивается, дренируется. Послеоперационный дефект костной ткани после секвестрэктомии был от 3 до 48 кубических сантиметров. В послеоперационном периоде серозное отделяемое с примесью гидроксилапатита сохранялось до 3–4 недель с момента операции, свищи закрылись. Хорошие ближайшие результаты получены в 100% случаев. Отдаленные – хорошие и удовлетворительные в – 95%, в 1 случае у больного с ложным суставом бедра – рецидив свища.
Введение гидроксилапатита в дефект кости сопровождается умеренной активацией процессов резорбции и остеогенеза, являясь матрицей для образования вокруг его гранул остеобластов. На рентгенограммах сразу после операции видим дефект костной ткани, который к 6-й неделе заполняется аморфной костной тканью, затем структура ее уплотняется, появляется глыбчатость. Через 1,5 года структура кости восстанавливается, в зоне имплантата отсутствует зона склероза или резорбции.
Заключение. Наш опыт применения «Остеопласта» в комбинации с антибиотиками или препаратами серебра для замещения ограниченных костных дефектов при лечении хронического посттравматического остеомиелита позволяет в более короткие сроки восстановить структуру кости без ослабления опороспособности конечности, уменьшить объем операции и операционную травму. «Остеопласт» можно использовать также для замещения костных кист и других дефектов костной ткани.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ОПОРНОЙ КАРКАСНОЙ МЕТАЛЛОПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лазарев А.Ф., Лялин В.А., Солод Э.И., Рагозин А.О.
Лечение дефектов длинных трубчатых костей является давней проблемой в травматологии и ортопедии. Возможность одномоментного и одновременного замещения дефекта и восстановление опороспособности конечности придают решению этой проблемы важнейшее значение.
Нами впервые использован метод одномоментной компенсации укорочения конечности с помощью опорно-каркасной металлопластики с дополнительным использованием остеоиндуктивных препаратов (Chron Os и Остим 100). В отделении травматологии взрослых ЦИТО у 8 больных были выполнены оперативные вмешательства по поводу ложных суставов, посттравматических деформаций длинных трубчатых костей с укорочением конечности от 2 до 9 см, выполнен остеосинтез интрамедуллярными стержнями и накостный остеосинтез с использованием металлокаркасной пластики.
Металлокаркас является опорной конструкцией, а в сочетании с накостным и интрамедуллярным остеосинтезом создает необходимую стабильность в зоне вмешательства, что позволяло начинать раннюю нагрузку на оперированную конечность. Одномоментное устранение укорочения и дефекта с помощью МКП избавляет хирурга и пациента от длительного лечения при использовании внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
Таким образом, функциональное восстановление опороспособности конечности при применении МКП значительно опережает время полного замещения дефекта. При этом никелидтитана, из которого выполнен металлокаркас, обладает остеокондуктивными свойствами, обеспечивает замещение дефекта путем обрастания каркаса.
^ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
КАК ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О.
Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают сложность оперативного лечения переломов лодыжек. Вариантом хирургического лечения является остеосинтез пластинами с блокирующимися винтами – MIPO (mini invasive plating osteosynthesis). Объем и сроки операции часто лимитируются выраженным отеком области голеностопного сустава, что заставляет производить остеосинтез либо в первые часы после травмы, либо после купирования отека через 7–14 дней. Такой подход удлиняет сроки реабилитации пациентов.
Нами разработан МIPО внутренней лодыжки первично-напряженными конструкциями. В сочетании с остеосинтезом наружной лодыжки пластиной LCP фиксация внутренней лодыжки напряженными V-образными спицами позволили нам добиться стабильного остеосинтеза и начинать с первых суток активную реабилитацию.
Остеосинтез переломов обеих лодыжек произведен у 56 больных. В первой группе (24 больных) остеосинтез наружной лодыжки – пластиной LCP с блокированием винтов в пластине. Остеосинтез внутренней лодыжки вначале производили по Веберу (у 14 больных), после внедрения МIPО у 10 пациентов остеосинтез производили V-образной спицей через верхушку внутренней лодыжки.
В другой группе у 32 пациентов при таких же переломах был выполнен остеосинтез наружной лодыжки пластинами АО. Производили разрез кожи в области наружной лодыжки на протяжении длины пластины, остеосинтез внутренней лодыжки по Веберу или винтом и спицей. В обеих группах не проводили иммобилизацию сегмента.
Все пациенты первой группы были выписаны из стационара в среднем через 12 дней после операции. К этому времени дефицит объема движений по сравнению со здоровым голеностопным суставом составлял 30%, нагрузка на оперированную конечность составляла от 50% до 100% – не было воспалительных осложнений, через 2 месяца после остеосинтеза 18 больных ходили без средств опоры с полным объемом движений в суставе.
Во второй группе пациентов дозированную нагрузку на оперированную конечность начинали только через 2 месяца, дефицит объема движений составлял при выписке 70%, через 2 месяца – 40%. У 6 больных в послеоперационном периоде проводилось лечение краевого некроза операционных ран. Только через 3 месяца после остеосинтеза у 23 больных был полностью восстановлен объем движений в голеностопном суставе. Таким образом, минимально инвазивные технологии остеосинтеза лодыжек пластинами LCP с блокирующимися винтами позволяют начинать раннюю нагрузку на оперированную конечность и активную разработку движений в голеностопном суставе, уменьшают вероятность воспалительных осложнений и позволяют выполнять остеосинтез даже на фоне отека и при наличии фликтен.
^ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Российский государственный медицинский университет
^ Лазарева В.В., Большакова Г.А.
Больные с застарелыми посттравматическимии дефектами периферических нервных стволов на различных уровнях предплечья и кисти представляют одну из тяжелых групп пострадавших с самыми пессимистическими прогнозами функциональных исходов лечения. Предлагаемые способы лечения трудно выполнимы, в ряде случаев требуют применения аппаратов чрескостной фиксации или аутопластических операций, а отдаленные результаты лечения основаны на недостаточных материалах клинических наблюдений и весьма противоречивы.
За последние 20 лет в отделении хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ по поводу застарелых повреждений периферических нервных стволов на различных уровнях предплечья, кисти и пальцев находились на лечении 414 пострадавших. Из них у 127 (30,7%) пациентов во время оперативных вмешательств обнаружены посттравматические дефекты нервов на различных уровнях и разных размеров.
В результате проведенного анализа было установлено, что только у 47 больных (37%) непосредственной причиной образования диастазов между концами поврежденных нервов послужила травма: попадание в различные движущиеся части станков c воздействием механизмов «раздавливания» или «вырывания» мягких тканей, огнестрельные ранения, глубокие ожоги.
Поздняя диагностика в результате небрежного отношения врачей на догоспитальном этапе к кисти как к органу, а также необоснованное представление о самопроизвольной регенерации нервов, неверная трактовка электронейромиографических исследований (посттравматическая невропатия или аксонопатия без графической динамики М-ответов) при наличии убедительных клинических признаков повреждения нервных стволов послужили причиной позднего направления больных на специализированное лечение в сроки от 8 месяцев до 5 лет с момента травмы.
Все вышеперечисленные факторы привели к образованию диастазов между концами поврежденных нервов у 51 пострадавшего (40,2%) в результате дегенеративных изменений в нервных стволах и их ретракции. Следует особо отметить, что у этой группы больных повреждения периферических нервных стволов были после резаных, ушибленных ран и при своевременном оперативном вмешательстве был бы возможен шов поврежденных нервов «конец в конец».
Ятрогенная этиология была установлена у 29 пациентов (22,8%); причинами послужили:
• ошибочная резекция нервов и сухожилий во время первичной хирургической обработки ран (11,5%);
• при операциях по поводу различных гнойных заболеваний – ошибочная резекция периферических нервных стволов была произведена в 11,3% случаев.
Таким образом, у 63% пострадавших посттравматические дефекты нервных стволов на различных уровнях предплечья, кисти и пальцев образовались в результате позднего направления больных на специализированное лечение, из-за неправильной трактовки электронейромиографических исследований, недостаточных знаний анатомических особенностей периферических нервных стволов.
^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕРМОГРАФИИ И РАДИОНУКЛИДНОГО МЕТОДА В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ КИСТИ
Российский государственный медицинский университет, Онкологический научный центр РАМН
^ Лазарева В.В., Коршунов В.Ф., Ленская О.П., Большакова Г.А., Ширяев С.В.
Целью данного исследования явилась разработка дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей кисти для определения вида и объема оперативного вмешательства.
Термографические исследования проводились с помощью современного российского тепловизора «Иртис-200». Для повышения специфичности термографии применяли функциональные исследования с углеводной нагрузкой. Для злокачественного образования характерно увеличение интенсивности гипертермии соответственно злокачественной опухоли в ответ на углеводную нагрузку.
Радионуклидные исследования проводились на гамме-камере E.CAM Siemens. За 15 минут до начала исследования больному внутривенно вводили раствор 99mTc-технетрила активностью 555 Мбк. Положительным результатом считали наличие очага повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) соответственно злокачественной опухоли. Показатель относительного накопления РФП в злокачественной опухоли составлял 140% и выше. При подозрении на вовлечение в патологический процесс костей кисти проводили исследования костной системы с 99мTc-технефором. Всего обследовано 45 больных. Все больные оперированы в специализированном отделении хирургии кисти 4-й ГКБ г. Москвы. Диагнозы верифицированы морфологически.
При исследовании 4 больных со злокачественными новообразованиями кисти результаты термографии и радионуклидного метода были положительными.
При доброкачественных опухолях (30 пациентов) термографическая картина была разнообразной и зависела от морфологического строения опухоли, скорости ее роста (по данным клинического наблюдения) и выраженности активности процесса (по результатам морфологических исследований).
Таким образом, комплексное применение термографии и сцинтиграфического метода позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей кисти. Термографический метод позволяет судить о степени активности опухолевого процесса и констатировать сосудисто-атрофические расстройства кисти. Сочетанное использование этих двух методов повышает диагностическую ценность каждого из них.
^ СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПОМОЩЬЮ КОРРЕГИРУЮЩЕГО «ТРАСТЕР-БРЕЙСА»
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва; 1-я ГКБ им. Н.И. Пирогова, Москва; поликлиника УДПРФ, Москва; ЦКБ РАН, Москва; Национальный медико-хирургический центр МРФ, Москва; Тенессийский биомедицинский инженерный университет, г. Кноксвилл; поликлиника № 185, Москва; Центр альтернативных разработок, Москва
^ Лазишвили Г.Д., Мельниченко Ю.А., Петров В.П., Гончаров Н.Г., Девис А.Е., Пироженко С.В., Лисицин М.П., Комистек Р.Д., Инжеватов В.В., Кочнев В.А.
Цель исследования – показать эффективность использования при лечении остеоартроза (ОА) коленного сустава (КС) современного корригирующего ортеза «Трастер-брейс» с одним боковым шарниром (медиальным или латеральным), позволяющим контролировать и изменять механическую ось нижней конечности. Постепенно регулируемое угловое положение рычагов ортеза позволяет коррегировать угловую деформацию КС, расширять суставную щель и разгружать при этом наиболее пораженный боковой отдел сустава. Наши исследования показали высокую эффективность применения «Трастер-брейса» при всех стадиях ОА КС, осложненных варусной или вальгусной деформацией голени, а также во всех тех случаях, когда в силу ряда сопутствующих заболеваний и причин выполнение эндопротезирования не представляется возможным. Целесообразно его применение на период реабилитации и после оперативного вмешательства, в особенности: коррегирующей остеотомии ББК, «мозаичной» костно-хрящевой трансплантации, после остеосинтеза перелома одного из мыщелков большеберцовой кости и др.
Исследование, проведенное совместно с американскими исследователями (с Р.Д. Комистеком и фирмой «BLEDSOE BRACE SYSTEMS») на 88 больных с различными стадиями ОА КС, показало высокую эффективность применения «Трастер-брейса». Лишь у 3 пациентов отмечено отсутствие положительного эффекта. Во всех остальных случаях уже через 3–4 недели регулярного ношения ортеза отмечено выраженное снижение интенсивности болей. У 64% больных через 10–12 месяцев ношения брейса время непрерывной ходьбы до появления болей увеличилось почти в 2 раза и в среднем составляло 107 минут. В 74% случаев наблюдалось увеличение суставной щели на 1,3–1,5 мм. В то же время, несмотря на отсутствие изменения ширины суставной щели у 12 пациентов, у 6 из них отмечено исчезновение болей.
Таким образом, у всех наших больных эффект действия «Трастер-брейса» сохранялся в течение всего времени его использования, изменяя во всех перечисленных выше ситуациях функцию КС, снимая или уменьшая при этом болевой синдром, что позволило пациентам нормально ходить и выполнять физические нагрузки.
Выводы: показана высокая эффективность применения современного коррегирующего ортеза («Трастер-брейса») при лечении ОА КС при всех стадиях ОА, а также в процессе ранней реабилитации после травмы при необходимости разгрузки медиального или латерального отдела КС.
^ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ ОБЛАСТНОГО ЦЕНТРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Московская областная детская ортопедо-хирургическая больница (МОДОХБ), Москва
^ Лапина Л.А., Лянная Г.Ф., Коростылева И.С., Хреновская Л.И.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония (ГП) относится к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемые инфекционные заболевания. ГП возникает приблизительно через 48 часов или более после поступления больного в стационар. Факторами риска считаются хирургические вмешательства, использование аппаратов искусственной вентиляции легких, длительное пребывание в стационаре перед операцией. По этиологии ГП существенно отличается от внебольничных пневмоний, в основном это грам-отрицательная флора и ассоциации, которые характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.
Проведен анализ лечения ГП у 11 (за временной промежуток 1998–2003 годов) пациентов в возрасте от 2,5 до 12 лет, находившихся в МОДОХБ с диагнозами: врожденный вывих бедра – 2 больных, болезнь Пертеса – 1, переломы длинных трубчатых костей (как в сочетании с ушибом легкого – 3, так и без травмы легкого – 5). Отягощенным преморбидным фоном были: анемия (9 случаев), аллергодерматит (у 3 пациентов), гипотрофия 1-й степени (2), ожирение 2-й степени (1). Установление диагноза ГП являлось безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. Препаратами выбора были цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами с последующей сменой по результатам анализов на флору и чувствительность к антибиотикам. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия. Применение лечебной гимнастики (ЛФК), физиопроцедур начиналось в ранние сроки. Комплекс средств ЛФК: специальная лечебная гимнастика, массаж, лечение положением – были направлены на улучшение функции кардиореспираторной системы, снабжение организма кислородом, профилактику застойных явлений в бронхах и легких. Ранняя активизация двигательных функций у больных устраняла гипокинетический синдром, препятствуя развитию гипостатических осложнений. Применяли специальные дыхательные упражнения: статические, динамические, звуковые, с удлиненным выдохом, дренажные. Использовали классический массаж с элементами сегментарного с вибрацией грудной клетки на выходе. У маленьких детей занятия ЛФК проводились в игровом плане. Физиотерапия в остром периоде включала соляно-щелочные ингаляции, электрическое поле УВЧ и далее – магнитотерапию. В подостром периоде назначалась ДМВ и магнитотерапия. В период затухающего обострения – СМТ, через 20 минут – ингаляции, также применяли электрофорез растворов аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и трипсина.
Продолжительность реабилитации больных с ГП определялась индивидуально по нормализации клинико-лабораторных показателей. Благодаря комплексному лечению пациентов с нозокомиальной пневмонией удалось избежать фатальных осложнений.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ
Самарский государственный медицинский университет
Ларцев Ю.В., Котельников Г.П., Лосев И.И.
Кислородотерапия является мощным терапевтическим средством, эффективным при многих заболеваниях человека. Впервые исследовал и обосновал применение кислородотерапии в травматологии и ортопедии П.З. Завеса в 1968 году. Кислород является мощным окислителем и, введенный в сустав, способствует улучшению обменных процессов. В нашем понимании действие кислорода значительно сложнее и оказывается на разные звенья патогенеза.
Однако сам по себе кислород довольно инертный и стабильный газ. Непосредственно молекулярный кислород с трудом участвует в химических реакциях. По-видимому, химическая активность кислорода определяется постоянным наличием нестабильных, химически очень активных его форм. Энергия, несущая нестабильными, биологически активными формами кислорода, способна активизировать процессы синтеза коллагена, межклеточного вещества, пролиферации клеток тканей сустава, способствует усилению обменных процессов и замедлению дистрофических процессов в тканях.
Разработан способ лечения деформирующего артроза введением в сустав кислорода, облученного лазерным лучом (синглетный кислород).
Разработан прибор, с помощью которого молекулярный кислород облучали лучом лазера. Использован гелий-неоновый лазер с длиной волны 663 нм мощностью 30 м Вт. Источником кислорода был типовой озонатор УОТА – 60 – 01 – «Медозон».
Режим внутрисуставной оксигенотерапии синглетным кислородом включал 4–5 инъекций газообразной смеси объемом 60–80 см3; с интервалом в 2 дня. Нами пролечено 24 пациента с деформирующим гонартрозом I–III стадии, в комплекс лечебных мероприятий которых были включены внутрисуставные инъекции кислорода. Лучший эффект получен у больных с ранними стадиями процесса. По сравнению с контрольной группой, у них раньше получен эффект от лечения, ремиссия была более стойкой.
На этапе освоения мы столкнулись с осложнениями, связанными с подбором режима введения кислорода. У 3 пациентов развился синовит, на наш взгляд, вызванный большой скоростью введения кислорода. Синовит купирован у всех пациентов. 4 больных отметили появление достаточно интенсивных болей, связанных с значительным объемом введенного газа. Боли прошли самостоятельно после применения иммобилизации. Мы не наблюдали осложнений, связанных с инфицированием тканей в месте инъекции, однако у 1 больного была отмечена гиперемия кожных покровов сустава и голени. Манипуляция была прекращена, окраска покровов восстановилась через несколько дней. Для предотвращения аллергической реакции мы не применяли местного обезболивания в месте введения иглы в сустав, что некоторыми пациентами воспринималось негативно. Таких было 7 человек, однако никто из них от процедуры не отказался. Каких-либо сложностей, связанных с лазерным облучением, нами не отмечено.
Таким образом, применение внутрисуставной терапии синглетным кислородом показано у больных деструктивно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов. Способ достаточно прост, безопасен, эффективен, особенно на ранних стадиях процесса. Наблюдаемые осложнения не являются специфическими и могут наблюдаться при любой внутрисуставной терапии.