Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ МЕДИАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Отделенческая больница на ст. Муром ГЖД.
Крапивин М.Ю., Суслов В.Н.
При травмах коллатеральных связок коленного сустава в амбулаторных условиях довольно часто прибегают к гипсовой иммобилизации. Однако консервативное лечение нередко осложняется развитием в отдаленном периоде посттравматической нестабильности коленного сустава. Медиальная нестабильность определяется жалобами на боковую неустойчивость при ходьбе, боли в медиальных отделах сустава; клинически – патологической подвижностью голени во фронтальной плоскости при разогнутом суставе; рентгенологически – асимметрией суставной щели коленного сустава в прямой проекции, особенно на функциональном снимке с боковой нагрузкой. Для лечения застарелых повреждений большеберцовой коллатеральной связки мы разработали метод комбинированной пластики. Метод применяется при наличии полноценного рубцового регенерата на месте имевшегося разрыва связки и неприменим в условиях сохраняющегося диастаза. Метод заключается в продольном рассечении по ходу волокон коллатеральной связки коленного сустава из обычного бокового доступа с последующим формированием дубликатуры 2 рядами узловатых швов. При этом происходит сближение точек прикрепления связки тем больше, чем больше захождение лоскутов в пропорции 3:10 (например, при формировании дубликатуры в 1 см происходит сближение точек прикрепления и укорочение связки на 3 мм). Поверх дубликатуры продольно укладывается полипропиленовый сетчатый аллотрансплантат прямоугольной формы и подшивается выше и ниже точек прикрепления связки к надкостнице медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости, а также к фиброзной капсуле сустава. Сустав иммобилизуется гипсовой повязкой на 6 недель в положении легкого сгибания 170°. После снятия гипса – обычные реабилитационные мероприятия в виде лечебной гимнастики, массажа, физиолечения. По изложенной методике пролечено двое больных трудоспособного возраста с хорошим отдаленным результатом через год после операции. Применен аллотрансплантат SPMM - 149 (Auto Suture Company).
Выводы:
1. Хирургическая тактика в отношении свежих повреждений коллатеральных связок коленного сустава должна быть более активной.
2. Изложенный метод комбинированной пластики может быть применен при застарелых разрывах медиальной коллатеральной связки, при ее недостаточности и наличии хорошо выраженного рубцового регенерата в области разрыва.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЮНОШЕСКОГО ЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (ЮЭГБК)
ГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера»
^ Краснов А.И.
На опыте наблюдения 308 больных с ЮЭГБК в институте была разработана тактика их хирургического лечения, дающая хорошие и удовлетворительные результаты. У 23 пациентов, поступивших из регионов, отмечались неудачи предыдущих вмешательств, которые объяснялись ошибками диагностики или тактики лечения.
Ошибки диагностики чаще всего встречаются при отсутствии должного внимания к жалобам больного на боли в области коленного сустава, неуверенность ходьбы. Это расценивается как проявление «болей роста» в подростковом возрасте. Рентгенологическое обследование обычно не проводится, а если и проводится, то только в передне-задней проекции при среднем положении бедра. На рентгенограммах не оценивается состояние структуры прилежащей ростковой зоны, положение эпифиза. Это ведет к тому, что больной повторно обращается уже с более тяжелыми проявлениями ЮЭГБК (II–IV стадии), которые требуют значительных экономических затрат, времени лечения.
Ошибки тактики лечения I–II стадии:
1. Использование для эпифизеодеза грубых фиксирующих устройств.
2. Проникновение фиксирующими устройствами в полость сустава.
3. Фиксация после эпифизеодеза тазовой гипсовой повязкой.
Вышеперечисленное может привести к хондролизу тазобедренного сустава, впервые описанному Вальденштремом в 1930 году.
Ошибки III и V стадий:
1. Попытки закрытой репозиции положения эпифиза скелетным вытяжением или одномоментно обычно ведут к аваскулярному некрозу эпифиза, а изменить положение эпифиза не удается.
2. Попытка открытой репозиции смещающегося эпифиза всегда приводит к его аваскулярному некрозу.
3. Полная коррекция смещения эпифиза кзади при тяжелых степенях – более 500 и давности заболевания более 12–16 месяцев может привести к сосудистым нарушениям проксимального отдела бедра и даже к некрозу эпифиза из-за перерастяжения капсулы и задней огибающей артерии.
4. Корригирующая остеотомия шейки бедра всегда ведет к аваскулярному некрозу головки.
5. Выбор неадекватного способа остеосинтеза при коррекции деформации ведет к общехирургическим осложнениям.
IV стадии:
1. Закрытая репозиция методом скелетного вытяжения должна проводится в первые 24–48 часов с момента травмы. В более поздние сроки репозиция эпифиза любыми методами может привести к аваскулярному эпифизу.
2. Категорически недопустимо наложение гипсовой повязки после репозиции и эпифизеодеза, это может повлечь за собой развитие хондролиза тазобедренного сустава.
3. Полная нагрузка на оперированную конечность должна быть начата через 1 год, при рентгенологическом подтверждении хорошего состояния суставной щели.
Таким образом, исключение вышеперечисленных ошибок в диагностике и тактике лечения больных с данной патологией позволит снизить инвалидизацию и улучшить статико-динамическую функцию пациентов.
^ ВЛИЯНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ
С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Самарский государственный медицинский университет
Краснов А.Ф., Степнов В.Н., Чернышов Д.Г.
Большинство инфекционных состояний, которые возникают во время пребывания в больнице, во многом определяются как госпитальная инфекция. В научных работах последнего времени, посвященных оперативному лечению ВДГК, в обсуждении результатов лечения и возможных осложнений как наиболее часто встречающиеся отмечены: нагноение кожной раны, краевой некроз кожных лоскутов и послеоперационная пневмония. Это констатируется, как факт, но в литературе этому вопросу не уделено достаточного внимания. Несмотря на современное состояние асептики, антисептики и применение антибактериальных препаратов последнего поколения, процент гнойных осложнений остается относительно высоким. Возникновение госпитальной инфекции в послеоперационном периоде резко осложняет последний, ставит дело лечения больного на грань между успехом и неудачей. В последние годы большое значение приобретает грамотрицательная флора, а также неклостридиальные анаэробные микроорганизмы.
По мнению Макаренко Т.П. с соавт. (1989), продолжительность стационарного лечения при нагноении ран увеличивается на 8–12 дней.
На частоту возникновения госпитальной инфекции оказывают влияние многие факторы, которые разделяются по периодам стационарного лечения.
В дооперационном периоде имеют большое значение предшествовавшие инфекционные заболевания, снижение веса или ожирение у больного, авитаминоз, гипопротеинемия, анемия, применение антибактериальных препаратов с профилактической целью, длительное пребывание в стационаре.
В период наркоза и операции – уровень снижения артериального давления, ухудшение микроциркуляции, операционный доступ, степень травматичности, характер и объем оперативного вмешательства, кровопотеря.
В послеоперационном периоде – частые сдавливающие швы, невосполненная кровопотеря, гипоксия, повторные операции, наличие травмированных тканей, отсутствие адекватного дренирования.
Важную роль в возникновении госпитальной инфекции играет доступ. Особенно частыми бывают осложнения после лямбдовидного разреза кожи. Кроме указанных факторов риска, имеет значение возраст. Развитие госпитальной инфекции особенно опасно в возрасте 3–9 лет. Это во многом объясняется неполностью сформированной иммунной защитой и предрасположенностью к инфекционным заболеваниям таких больных.
Уровень госпитальной инфекции, на наш взгляд, объясняется в основном:
– масштабностью и длительностью оперативного вмешательства;
– использованием дополнительных инструментальных методов исследования;
– бессистемным использованием антибиотиков, что приводит к распространению и сохранению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;
– снижением уровня мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.
P.Cruse и R.Foord (1980) установили, что если до операции больной находился в стационаре в течение суток, то частота осложнений составляет 1,2%, в течение одной недели – 2%. При увеличении длительности дооперационного периода до 2 недель и более, частота возникновения осложнений возрастает до 3,4%. Каждый час операции увеличивает частоту осложнений в 2 раза.
В настоящее время следует считать, что при разных методиках операций на грудной клетке существует определенный процент осложнений, который можно снизить. При соблюдении всех вышеперечисленных условий количество осложнений не должно превышать 1%. До настоящего времени вопросы профилактики внутрибольничной инфекции остаются актуальной и очень важной проблемой.
^ МЕТИЦИЛЛИНОРЕЗИСТЕНТНЫЕ S. AUREUS (MRSA)
В ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
И ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИСЕПТИКАМ И ДЕЗИНФЕКТАНТАМ
ГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»
^ Краснова М. В., Афиногенов Г.Е.
В последние два десятилетия во всем мире в клиниках отмечается широкое распространение штаммов MRSA. В крупных стационарах с высокотехнологичными методами вмешательств риск колонизации и инфицирования пациентов госпитальными штаммами MRSA особенно высок. Примечательно, что MRSA патогенны не более, чем чувствительные варианты S. aureus (MSSA), однако тяжесть инфекций, вызванных MRSA, обусловлена их резистентностью практически ко всем антибиотикам, за исключением гликопептидов (ванкомицин) и оксазолидинона (линезолид). Таким образом, возможности антибиотикотерапии при MRSA-инфекциях сведены к минимуму. На сегодняшний день нет единого мнения о том, одинаково ли чувствительны штаммы MRSA и MSSA к антисептикам и дезинфектантам. Целью нашего исследования было: изучение относительного распределения штаммов MRSA в подразделениях 830-коечной клиники института травматологии и ортопедии; определение чувствительности клинических штаммов S. aureus к современным полимерным антисептикам на основе поливинилпирролидона (PVP) и дезинфектантам, используемым в рамках инфекционного контроля, а также сравнение чувствительности к этим биоцидам у штаммов MRSA vs. MSSA. Антисептиками, включенными в исследование, были: хлоргексидина биглюконат 0,05%; диоксидин 1,0%; повиаргол 3,0% (коллоидный раствор серебра+PVP); катапол 1,0% (соль четвертично-аммониевого соединения (ЧАС)+PVP); йодопирон (йод+PVP). Наряду с антисептиками протестировано 7 различных дезинфектантов на основе бисгуанидинов, ЧАС, спиртов, альдегидов, а также комбинированные препараты. Нами исследовано 540 штаммов S. aureus, выделенных из клинического материала от пациентов с гнойно-воспалительными процессами различной локализации; доля MRSA составила 42%. Установлено, что 46% штаммов MRSA изолировано от пациентов отделения гнойной хирургии и 27% – из отделений, где осуществляют лечение больных с острой травмой. Обращает на себя внимание то, что 8% штаммов MRSA изолировано при микробиологическом обследовании медицинских работников клиники. Основная доля (88%) штаммов MRSA выделена из раневого отделяемого. Диско-диффузионным методом установлено, что штаммы S. aureus в 70–97% были чувствительны к антисептикам, включенным в исследование. Наиболее высокой была чувствительность к полимерным антисептикам катаполу и повиарголу (93% и 97% соответственно). Несколько менее активными были хлоргексидин, йодопирон и диоксидин. К дезинфектантам различных химических классов оказались чувствительны 90% всех S. aureus. При сравнении результатов определения чувствительности выявлено, что штаммы MRSA к 12 исследованным биоцидам оказались в среднем на 8% (1–19%) устойчивее, чем штаммы MSSA.
^ ЗАМЕЩЕНИЕ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова»
^ Краснояров Г.А., Стемплевский О.П.
Лечение хронического остеомиелита в детском и подростковом возрасте остается актуальной проблемой. Принципами гнойной остеологии считается ликвидация инфекционного процесса путем радикальной секвестрнекрэктомии, с последующим пластическим замещением костного дефекта. Используемые ауто-, аллотрансплантаты имеют недостатки. При аутопластике у детей с множеством функционирующих зон роста забор костной ткани ограничен, наносится дополнительная травма организму. Использование аллотрансплантатов сопряжено с риском индивидуальной несовместимости и инфицирования реципиента вирусами. Интерес вызывает использование альтернативных синтетических материалов. Биосовместимость с присутствием стимуляторов остеогенеза глюконат кальция,оротовая кислота,антисептиков диоксидин или антибиотиков канамицин, гентамицин, цефалоспорины позволяет применять их при заполнении инфицированных костных полостей и дефектов. С 1984 года приказом МЗ СССР № 1217 разрешен к применению биосовместимый композиционный полимерный материал на основе N-винилпирролидона и метилметакрилата марки ППМ-1, армированный капроновым волокном. Имплантаты выпускаются в форме ригидных штифтов различных типоразмеров и гибких стержней «Амкос-Б, Г, Ц». Биодеструкция стержней происходит в течение 6–8 месяцев, штифтов – в течение 1,5–3 лет. Серийное производство осуществляет ВНИИИМТ (Москва).
В 1995–2003 годы в клинике детской ортопедии БСМП г. Улан-Удэ 19 больным с хроническим остеомиелитом выполнено 22 операции. Возраст пациентов – от 3 до 17 лет. Средний возраст – 11,6 лет. Преобладали пациенты женского пола (69,1%). С первично-хроническим остеомиелитом лечились 10 пациентов, из них 7 с абсцессом Броди, 3 – с остеомиелитом Гарре. С последствиями острого гематогенного остеомиелита оперировано 9 больных. Чаще всего поражались большеберцовая, бедренная и плечевая кости (88%). Давность заболевания с атипичными формами остеомиелита составила от 3 месяцев до 1,5 года. Лучевые методы обследования у всех пациентов и в 1 случае трепан-биопсия способствовали установлению правильного диагноза. Хирургическое лечение предусматривало иссечение рубцов и свищей, радикальную секвестрнекрэктомию, тщательную санацию кости, плотное заполнение костного дефекта БКПМ в форме штифтов и соломки. Штифты устанавливались интрамедуллярно, остаточные полости заполнялись соломкой. С учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам создавали их локальное депо в дефекте кости путем подбора соответствующего антимикробного покрытия имплантатов. Дополнительно использовали биодеградируемые полимерный абсорбент «Амбипор» и шовный материал «Капромед». Объем дефекта кости составлял от 3 до 84 см3. Рану ушивали наглухо. У детей с большими костными дефектами применяли активные дренажи, выведенные через контрапертуру. Первичное заживление послеоперационных ран отмечено у всех больных. Сроки гипсовой иммобилизации определялись индивидуально. Отдаленные результаты от одного года до 7 лет прослежены у всех пациентов. Хорошие результаты получены у 13 (68,43%) больных, удовлетворительные – у 4 (21,05%), неудовлетворительные – у 3 (10,52%).
Результаты лечения хронического остеомиелита с применением биосовместимых композиционных имплантатов с физиологической направленностью показали перспективность их применения.
^ ПРИЧИНЫ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого ГМУ им. М. Горького
Кривенко С.Н., Рушай А.К., Колосова Т.А., Борисов В.Ю.
Использование аппаратов внешней фиксации предполагает использование спиц и стержней, которые длительное время остаются введенными через кожу в кость. Таким образом, существуют условия для проникновения микроорганизмов в ткани и развития гнойных осложнений. В отделении за 2000–2003 годы лечилось 674 больных как с применением ВЧКО, так и с осложнениями после его применения. Схематично мероприятия по профилактике гнойных осложнений у больных с использованием аппаратов внешней фиксации можно разделить на несколько этапов.
Состояние мягких тканей пораженного сегмента, особенно в местах проведения спиц и стержней, существенно предопределяет послеоперационный период. В своей практике в день операции с профилактической целью мы начинаем введение антибиотиков.
Огромное значение в профилактике гнойных осложнений ВЧКО играет техника его выполнения.
Время операции не должно затягиваться. Желательно добиться удовлетворительного стояния отломков на операционном столе, стабильно их фиксировать, окончательно проконтролировав сопоставление рентгенологически.
Проведение спиц не должно производиться со стороны важных анатомических образований. Спица прокалывается до кости, и лишь затем включается дрель. При наличии смещения фрагментов и необходимости их вправления спицей мягкие ткани при проколе смещаются в сторону будущего смещения. При возникновении натяжения кожи возможным является ее рассечение у спицы.
Проведение спиц через костную ткань производится со скоростью не более 300 оборотов в минуту специальной медицинской дрелью. Вращение должно прерываться через каждые 8–10 секунд. Такой режим предотвращает ожог тканей, включая кость.
Нестабильность, движение вдоль спиц и стержней ведет к возникновению не только гнойных осложнений мягких тканей, но и к развитию остеомиелита. Аппараты внешней фиксации предполагают раннюю нагрузку конечности уже в ближайшем послеоперационном периоде, возможность в ранние сроки функцию конечности в суставах.
При возникновении признаков воспаления у места проведения спиц и стержней показаны частые перевязки, обкалывание тканей антибиотиками, ультразвуковая обработка воспаленных тканей во время смены повязок. Однако затягивать эти мероприятия нельзя. Объясняется это вероятностной угрозой вовлечения в процесс костной ткани. При появлении гнойного отделяемого погружные элементы конструкции (спицы или стержни) удаляются и перепроводятся в другом месте, рана дренируется и лечится по общим принципам гнойной хирургии.
Применение в практической деятельности всех правил фиксации и ведения в послеоперационном периоде пострадавших с ВЧКО привело к тому, что воспалительные явления носили эпизодический, кратковременный характер. Их лечение было эффективным, ни в одном случае серьезных, не поддающихся терапии, гнойных осложнений мы не наблюдали.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Донецкий НИИ травматологии и ортопедии, г. Донецк, Украина
Кривенко С.Н., Рушай А.К., Колосова Т.А., Чучварев Р.В.
Лечение больных с множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей проводилось с учетом возможных осложнений, связанных с характером повреждений и особенностями анатомо-физиологического строения конечностей. Нами отмечены следующие виды осложнений: контрактуры суставов, нейро-трофические расстройства, посттравматические деформирующие артрозы суставов, остеомиелит.
В основной группе осложнения составили 6,8% (12) случаев, а в контрольной – 65,8% (52). В основной группе больных (176; 69%) чаще всего наблюдались посттравматические деформирующие артрозы крупных суставов – 58,3% (7). В контрольной группе (79; 31%) наиболее частым видом осложнений (26; 50,0%) были контрактуры суставов и одинаково часто диагностировались посттравматические деформирующие артрозы и остеомиелит – по 8 (15,4%). Замедленное срастание переломов в основной группе отмечено в 33,3% (4) случаев, в то время как в контрольной эта цифра была – 19,2% (10). При изучении зависимости этих осложнений от характера повреждений диафизов длинных костей конечностей установлено, что из 325 (54,3%) закрытых переломов в основной группе не отмечено случаев замедленного срастания и развития остеомиелита, а из 274 (45,7%) открытых переломов в основной группе больных наблюдалось 4 (2,3%) случая лечения, которые осложнились замедленным срастанием и 1 (8,4%) – остеомиелитом. В то же время в контрольной группе замедленное сращение переломов и развитие остеомиелита диагностировано в 34,6% (18) случаев у больных с открытыми переломами длинных костей конечностей. При анализе осложнений в зависимости от характера плоскости излома установлено, что замедленное сращение в основной группе больных (176; 69%) отмечено лишь в 2,3% (4) случаев, в то время как в контрольной (79; 31%) оно составило 12,7% (10) при наличии у пострадавших осколочных переломов.
Основными причинами замедленного сращения в контрольной группе явились: неполная репозиция отломков при недостаточной адаптации и фиксации фрагментов после оперативного лечения, отсутствие адекватной коррегирующей медикаментозной терапии, направленной на нормализацию обменных и иммунных нарушений. Наиболее частым (32,9%; 26 случаев) осложнением в контрольной группе больных были контрактуры суставов.
Одним из тяжелых осложнений открытых множественных переломов длинных костей конечностей является остеомиелит, который отмечен в 0,6% (1) случаев в основной группе и в 10,1% (8) – в контрольной. Одним из осложнений, что было в одинаковой мере характерно для пострадавших как основной (3,9%–7) так и контрольной (10,1%–8) групп, были посттравматические деформирующие артрозы больших суставов. Среди больных основной группы инвалидность составила 5,7% (10). Инвалидность в контрольной группе составила 27,8% (22). Жировая эмболия развилась у 2 (0,8%) пострадавших. Летальные последствия при множественных диафизарных переломах длинных костей конечностей составили 0,8% (2) случаев.