Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОМ ИЗ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Кафедра травматологии и ортопедии РУДН, ГКБ № 31
^ Кузьмина Ю.О., Королев А.В., Дедов С.Ю.
В настоящее время предложено множество методик артроскопической пластики ПКС, которые имеют как свои преимущества, так и недостатки. Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде после пластики ПКС, ведут к ограничению физической активности пациента.
В настоящее время большинство хирургов используют методику артроскопической пластики ПКС аутотрансплантатом из связки надколенника. Трансплантат из связки надколенника обладает рациональными размерами и физическими свойствами, соответствующими свойствам нормальной ПКС. Однако данная методика в определенной степени ослабляет собственный разгибательный мышечно-связочный аппарат, стабилизирующий коленный сустав.
Для решения этой проблемы была предложена методика артроскопической пластики ПКС аллотрансплантатом из связки надколенника. Возлагая надежды на данную методику, мы прооперировали 20 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет, используя лиофилизированный аллотрансплантат из связки надколенника. До операции большинство пациентов вели активный спортивный образ жизни.
Анализ результатов операций произведен при сроках наблюдения от 1 года до 1,5 лет.
У 5 пациентов в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали стойкий рецидивирующий синовит, потребовавший повторных пункций и приема НПВС. В связи с наличием синовита было затруднено и замедлено восстановление функции коленного сустава, что выражалось дефицитом активных движений в суставе.
У 7 пациентов после возвращения к спортивной активности возникли симптомы нестабильности коленного сустава. При клиническом осмотре была диагностирована несостоятельность трансплантата. Лишь в 1 случае у пациента была новая адекватная травма коленного сустава. В 4 случаях были произведены ревизионные операции, при которых был выявлен разрыв и признаки лизиса аллосвязки. Мы считаем, что данные явления связаны как с реакцией отторжения трансплантата (составной частью которой является воспаление, подключающееся в качестве защитного механизма и способствующее разрушению и элиминации аллергена), так и ослаблением трансплантата вследствие химической обработки и стерилизации в условиях -излучения.
Также одним из минусов данной методики мы считаем полное отсутствие информации о донорах аллосвязок.
Выводы. Артроскопическая аллопластика ПКС в настоящее время является одним из методов лечения повреждения ПКС. Однако большое (по сравнению с другими артроскопическими методами лечения данной патологии) количество осложнений в послеоперационном периоде (синовиальные реакции на аллогенные ткани, замедленное восстановление функции оперированной нижней конечности, разрыв трансплантатов и необходимость ревизионных операций в 30% случаев) позволяет нам сделать выводы о нецелесообразности применения лиофилизированных трансплантатов для реконструкции ПКС. Использование других типов аллотрансплантатов для этих целей требует дальнейшего изучения.
^ РОЛЬ МОЗАИЧНОЙ КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ АУТОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА
ГУ «Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»
^ Куляба Т.А., Новоселов К.А., Корнилов Н.Н., Печинский А.И., Селин А.В.,
Каземирский А.В.
Локальные глубокие повреждения суставного хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей, возникающие в результате рассекающего остеохондрита, хондрального и остеохондрального переломов или хондромаляции IV степени, являются показанием к хирургическому вмешательству, направленному на восстановление конгруэнтности суставной поверхности.
С этой целью мы выполняем мозаичную костно-хрящевую аутопластику дефектов суставного хряща. Операция заключается в пересадке цилиндрических костно-хрящевых аутотрансплантатов с менее нагружаемой части внутреннего или наружного мыщелков бедренной кости в область дефекта, расположенную в зоне концентрации нагрузки. Она выполняется с использованием специального набора инструментов фирмы Arthrex – OATS (osteochondral autograft transfer system).
В период с 2001 года по настоящее время мозаичная костно-хрящевая аутопластика выполнена нами у 26 пациентов в возрасте от 17,5 до 45,5 года: в 15 (57,5%) наблюдениях при рассекающем остеохондрите, в 7 (26,9%) – при хондральном переломе, в 2 (7,7%) – при остеохондральном переломе и у 2 (7,7%) больных при хондромаляции IV степени. У 3 (6,8%) пациентов мозаичная костно-хрящевая аутопластика сочеталась с реконструкцией передней крестообразной связки.
Отдаленные результаты мозаичной костно-хрящевой аутопластики изучены у всех 26 пациентов при продолжительности наблюдений в среднем – 13,7 месяца.
Жалоб не предъявляли 24 (92,3%) пациента, клиническое обследование патологических симптомов не выявило, функция сустава восстановлена полностью. По данным рентгенологического исследования, во всех наблюдениях наступила перестройка трансплантатов, в области пересадки суставные поверхности были конгруэнтными, признаков гонартроза не было. Все пациенты вернулись к труду и занятиям спортом.
Легкие непостоянные боли в оперированном суставе после тяжелой физической нагрузки при полном функциональном восстановлении возникали у 2 (7,7%) пациентов. При рентгенологическом исследовании наступило сращение трансплантатов при незначительном уплощении суставной поверхности в области пересадки.
Трем пациентам через 6–8 месяцев после операции выполнена артроскопия, в результате которой было установлено, что суставная поверхность в зоне трансплантации представлена хрящом, идентичным гиалиновому, сохранялись очертания трансплантатов, легкая хондромаляция I–II степени между ними и хондромаляция I степени на противоположной суставной поверхности большеберцовой кости. К этому времени были заметны округлые углубления на суставной поверхности в донорских местах, заполненные рубцовой тканью.
Таким образом, мозаичная костно-хрящевая аутопластика позволяет добиться отличных результатов лечения пациентов с локальными глубокими повреждениями хряща коленного сустава.
^ ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, отделение травматологии, г. Краснодар
Куринный С.Н., Погосян Э.З.
Ошибки и осложнения в практике травматолога-ортопеда встречаются довольно часто. Высокий процент неудовлетворительных исходов в большинстве случаев связан с профессиональными ошибками, допущенными на различных этапах лечебно-диагностического процесса вследствие неоднородных причин субъективного и объективного характера.
Рост врачебных ошибок побудил нас выявить и проанализировать некоторые из них на примере больных, лечившихся в травматологическом отделении, согласно классификации К.С. Тернового и М.И. Синило (1987). Проанализировано 30 историй болезней пациентов за 2002–2003 годы, поступавших в отделение из районов края и городских больниц в различные сроки после травмы.
Лечебно-тактические ошибки имели место в 17 наблюдениях (56,7%). Снижение сроков иммобилизации, ее отсутствие при первичном или повторном металлоостеосинтезе – 3 случая. Неадекватность и необоснованность методов консервативного лечения – 7 случаев. Неправильная тактика при лечении инфицированных ран и открытых переломов, дефектов мягких тканей – в 5 случаях. Необоснованность оперативного вмешательства и неверная лечебная тактика при выполнении операций – 2 случая.
Диагностические ошибки возникали на этапах оказания медицинской помощи в различных лечебных учреждениях. В анализируемых случаях диагностические ошибки приводили к оперативным вмешательствам, которых можно было избежать, неоправданно сложным, травматичным операциям. В 1 из случаев пропущенный посттравматический гидроторакс привел к смещению средостения, что могло привести к летальному исходу. В другом случае, комплекс ошибок привел к смерти больной. Ошибки данной категории встретились в 6 случаях (20%).
Лечебно-технические ошибки встретились у 14 больных (46,7%). Чаще наблюдались осложнения после первичных хирургических обработок ран – 5 человек. Большинство осложнений возникает от неадекватного остеосинтеза – 7 случаев. Неправильная тактика при, консервативном лечении, приведшая к неблагоприятным результатам – 2 случая. В 1 из них ошибка привела к удалению крупного костного фрагмента из раны и длительному реконструктивно-восстановительному лечению.
Установлено, что в лечебных учреждениях, где вопросам организации лечебно-диагностического процесса уделяется должное внимание, меньше врачебных ошибок. Эта группа объединяет ошибки, возникающие в результате недостаточного уровня организации службы, несоблюдения норм, небрежного ведения документации, нарушения медицинской деонтологии. В наших наблюдениях недостаточная квалификация и деонтологические нарушения привели к ошибкам при лечении 6 больных (20%).
Субъективные ошибки непосредственно связаны с личностью врача, его внимательностью и компетентностью. В разбираемых случаях субъективные ошибки возникали из-за некомпетентности врачей и встретились в 4 случаях (13,3%).
Специфика патологии опорно-двигательного аппарата, длительность лечения и высокий выход на первичную инвалидность являются отражением проблемы, в которой ошибки врачебно-трудовой экспертизы занимают не последнее место. Они встретились 1 раз (3,3%). Больной с невосстановленной анатомией и функцией голеностопного сустава выписан к труду.
Выявление и анализ профессиональных ошибок и их последствий позволит избежать их в будущем.
^ ЛЕЧЕНИЕ УКУШЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
НИИ СП им. Склифосовского, ГКБ № 6
Курков Д.В., Яшина Т.Н., Плохой А.А.
Лечение пациентов с инфицированными укушенными открытыми переломами пальцев кисти остается актуальной проблемой, недостаточно освещаемой в медицинской литературе и отсутствием единой тактики лечения.
Основным методом лечения укушенных переломов считается иммобилизация гипсовой повязкой. Консервативный подход к лечению укушенных переломов не всегда позволяет достигнуть положительных функциональных результатов. Восстановление функции кисти было возможно после проведения корригирующих операций в отдаленном периоде. У части пациентов не всегда можно было добиться положительных функциональных результатов даже после проведения корригирующих операций. Неудовлетворенность результатами использования консервативного метода лечения укушенных переломов костей кисти привела к разработке активной тактики лечения с использованием остеосинтеза.
На диагностическом этапе определяется локализация раны, характер и объем повреждений мягких тканей, наличие гнойных осложнений. Пациентам выполняется рентгенография поврежденной кисти, устанавливается характер перелома, вид смещения фрагментов, наличие деструкции костной ткани в результате прогрессирования инфекции.
Наличие укушенной раны предполагает проведение экстренных антирабических мероприятий, заключающихся во введении иммуноглобулина и начала курса вакцинации согласно действующим инструкциям.
При поступлении раны обильно промываются проточной водой с мылом, обрабатываются антисептиками (3% р-ром перекиси водорода и 0,2% водным р-ром хлоргексидина), дренируются турундами с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь и др.). Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами в функционально выгодном положении. Назначаются антибиотики широкого спектра действия с обязательным включением метронидазола для профилактики анаэробной инфекции. Проводится физиотерапия – УВЧ, УФО, КВЧ.
Перевязки осуществляются в течение 5–7 дней, и после стихания острого воспаления выполняется отсроченная хирургическая обработка, при которой производится репозиция и по показаниям – остеосинтез. При наличии стабильного перелома для правильной консолидации достаточно иммобилизации в лонгете, и операция заканчивается дренированием раны полихлорвиниловой трубкой закрытием раны. При наличии оскольчатого перелома крупные фрагменты фиксируем тонкими спицами. Это применительно и к переломам ногтевой фаланги, где используется интрамедуллярный остеосинтез. При нестабильных переломах, сопровождающихся смещением костных фрагментов, накладываем компрессионно-дистракционный аппарат; при внутрисуставных переломах и открытых вывихах устанавливаем КДА с шарнирами, что после расширения суставной щели позволяет начать ранние активные движения для профилактики контрактур.
В послеоперационном периоде осуществляется дистракция, темп которой является индивидуальным и в среднем составляет 1,5–2,0 мм/сут. Аппарат позволяет проводить активные движения в смежных суставах, что снижает риск развития контрактур. Еженедельно проводится рентгенография. Швы снимаются через 10–12 сут. При сопоставлении отломков дистракция завершается и аппарат снимается через 3–4 недели.
Оперировано 19 больных с укушенными переломами костей кисти. В 8 случаях произведена хирургическая обработка ран с иммобилизацией гипсовой лонгетой. Спицевой остеосинтез применен у 5 больных, внеочаговая иммобилизация с использованием дистракционных аппаратов выполнена у 6 больных. Осложнений не наблюдалось.
^ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ И НЕСРАЩЕНИЯ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ
Отделение ортопедии № 1 Самарской областной клинической больницы
^ Куропаткин Г.В.
Появление новых технологий в оперативном лечении переломов, рост оперативной активности не только не решили проблему лечения сложных переломов костей скелета, но и способствовали росту несращений и ложных суставов.
Целью нашей работы стал анализ типичных ошибок, допускаемых при оперативном лечении «свежих» переломов костей скелета и их возможных несращений или ложных суставов.
Исследование основано на 10-летнем опыте работы отделений травматологии и ортопедии Самарской областной клинической больницы. Было изучено лечение 248 больных с несращенными переломами или ложными суставами длинных трубчатых костей. Средний возраст больных составил 33,7 года (от 19 до 65 лет). У 175 из них имел место гипертрофический, и лишь у 73 – гипо- или атрофический ложный сустав. У 46 пациентов несращение осложнялось хроническим остеомиелитом в зоне повреждения.
Основными причинами несращения явились: недостаточно прочная фиксация костных фрагментов, излишне грубое обращение с костной и окружающими тканями, приводящее к девитализации кости, незаполненные костные дефекты в месте перелома.
При лечении ложных суставов наряду с вышеперечисленными ошибками часто не учитывался характер несращения, ложный сустав грубо деваскуляризировался (традиционная операция Хахутова), не применялась костная пластика ложного сустава.
Нами разработан метод индивидуального подхода к выборе лечебной тактики в зависимости от типа несращения или ложного сустава. В его основе лежит надежная фиксация костных фрагментов в зоне несращения, максимальное сохранение кровотока в месте ложного сустава, тщательное заполнение всех костных дефектов ауто- , гомокостью или синтетическим аналогом костной ткани.
Для лечения инфицированных ложных суставов применена методика одномоментной операции, состоящая в тщательном иссечении пораженных тканей, заполнении дефекта костной аутотканью вместе с антисептическими препаратами и надежная фиксация перелома погружными титановыми конструкциями.
^ ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Отделение ортопедии № 1 Самарской областной клинической больницы
Куропаткин Г.В., Седова О.Н., Замятин В.В.
Начало 21 века для российской ортопедии ознаменовалось «бумом» эндопротезирования коленного сустава. Ежегодно к этим сложным, требующим исключительной точности операциям приобщается по нескольку десятков российских клиник.
Целью нашей работы стал анализ типичных ошибок, допускаемых ортопедами на этапе освоения эндопротезирования коленного сустава.
Исследование основано на 10-летнем опыте работы Самарского областного центра эндопротезирования. Было выполнено 173 операции тотальной замены коленного сустава, из них 12 ревизий. Средний возраст больных составил 57,4 года (от 22 до 80 лет). В 62 случаях использована система LCS с ротационной платформой и сохранением задней крестообразной связки, у 109 больных имплантированы эндопротезы с задней стабилизацией. При этом у 58 пациентов применялся эндопротез PS 1 с симметричным бедренным компонентом, у 51 больного – заднестабилизированная версия эндопротеза PFC компании «Джонсон и Джонсон». Лишь у 2 больных с обширными посттравматическими дефектами применены эндопротезы с «замковым» механизмом.
Самой частой ошибкой при освоении этих операций является неправильный выбор системы эндопротеза. Обычно хирурги работают лишь с 1 типом эндопротеза и применяют его во всех случаях, необоснованно имплантируя стабилизированную систему при нормальном связочном аппарате, или, наоборот, применяют систему с сохранением задней крестообразной связки при тяжелых деформациях и значительных функциональных нарушениях. В обоих случаях наблюдается снижение «сроков эксплуатации» имплантируемого сустава.
Следующая типичная ошибка – неадекватный выбор хирургического доступа. Освоенный начинающим хирургом доступ часто становится единственным и применяется во всех случаях, без учета деформации сустава. В результате страдает баланс связок и, следовательно, срок службы сустава.
Серьезной ошибкой следует считать пренебрежение ортопедами тщательного воссоздания равномерного баланса боковых связок. Часто это происходит при использовании замковых или стабилизированных систем эндопротезов. Неравномерный боковой баланс даже при безукоризненно установленных компонентах эндопротеза ведет к быстрому появлению болей, раннему износу и нестабильности.
Часто приходится наблюдать плохой релиз задних отделов коленного сустава. Начинающие хирурги боятся расширенных вмешательств на капсуле заднего отдела, опасаясь повредить сосудистые образования подколенной области. Иногда полноценному заднему релизу препятствует ложное желание обязательно сохранить заднюю крестообразную связку. В любом случае перегрузка задних отделов имплантата ведет к резкому снижению сроков жизни эндопротеза.
Еще одной причиной ошибок является недостаточное предоперационное планирование. Часто хирурги выставляют углы опила бедра и голени «на глазок», забывают о возникающей порой необходимости внесуставной коррекции оси конечности.
До 60 % осложнений связано с надколенником. Они складываются из необоснованного протезирования его поверхности, неправильного выбора положения, плохой обработки поверхности и недостаточного бокового релиза.
Надеемся, что перечисленные ошибки позволят начинающим хирургам обратить на них дополнительное внимание и улучшить результаты операций.
^ ЯТРОГЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
ГУ «РосНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена»
Кустов В.М.
При непрестанном росте числа производимых операций эндопротезирования крупных суставов, совершенствовании оперативной техники и анестезиологического обеспечения вмешательств отмечается значительное количество осложнений, часть которых несет все признаки ятрогении II и III категории. Преобладают ятрогенные осложнения хирургического, анестезиологического и инструментально-диагностического профилей (Долецкий С.Я., 1987; Гайденко Г.В. с соавт., 2003).
Предоперационное обследование чревато проявлением ЯО инвазивных методов исследования. На этапе планирования вмешательства предрасполагающими факторами ЯО служат неоправданное расширение показаний к имплантации эндопротеза и недооценка объективных препятствий к надежной и правильной установке конструкции.
При необходимости длительной или объемной инфузии, введения концентрированных и раздражающих растворов, контроля ЦВД требуется катетеризация центральных вен. Как показал опыт, несмотря на современное оснащение и достаточный опыт врачей, проводящих катетеризацию, число осложнений этой инвазивной процедуры – манипуляционная ятрогения – не имеет тенденции к уменьшению.
Для обеспечения эндопротезирования тазобедренного и других крупных суставов адекватная защита может быть достигнута применением общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной СЭ), высокой проводниковой анестезии или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.
В самом принципе многокомпонентной общей анестезии заложена потенциальная опасность для пациента. По удельному вкладу в танатогенез ЯО III категории в анестезиологии и интенсивной терапии (до 50%) намного опережают хирургические и инструментально-диагностические.
Обусловленные хирургическим вмешательством, ЯО чаще объясняют техническими трудностями операции. Примером хирургической ятрогении служит «подгонка» больного под имеющийся в наличии типоразмер эндопротеза. Несоблюдение правил пересечения кости, обработки костно-мозговой полости и установки компонентов эндопротеза на цемент умножает выраженность и опасность эмболических осложнений. Пренебрежение тщательностью гемостаза увеличивает не только величину интраоперационной кровопотери и необходимый объем трансфузии, но и вероятность образования внутримышечных и межфасциальных гематом, чем существенно повышается вероятность развития воспалительных процессов, особенно при наличии очагов скрытой инфекции.
При выявлении ЯО нельзя не учитывать присущие конкретному вмешательству отрицательные воздействия на организм оперируемого, способные послужить пусковым моментом в развитии тяжелых осложнений: воздушная, тканевая и жировая эмболия; негативные эффекты костного цемента, компонентов крови, медикаментов.
Нередко причиной ЯО служит отказ от использования приемов сокращения объема интраоперационной кровопотери, проведение трансфузии при отсутствии достаточных показаний.
Назначение множества медикаментов, даже по показаниям, способно не улучшить, а осложнить состояние больного – медикаментозная ятрогения.
Даже при отсутствии прямых указаний на ятрогению, анализируя конкретную ситуацию, лечащий врач может без труда вспомнить ряд ятрогенных эпизодов, способных сыграть свою роль в танатогенезе (Долецкий С.Я., 1987). Накопление опыта, полученного ценой неизбежных ятрогенных осложнений, позволяет постепенно уменьшить их число и улучшить результаты лечения.