Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ К ВОПРОСУ О КРАТНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ
ГУ Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена
Краснова М.В., Афиногенов Г.Е.
Современная антимикробная терапия раневой инфекции характеризуется все более широким привлечением антисептиков, которые эффективно действуют на раневую микробиоту. Они обладают широким спектром антимикробного действия, их рабочие концентрации значительно превышают минимальные ингибирующие (МИК), кроме того, многим препаратам этой группы свойственна поверхностная активность, и можно предположить, что это способствует дезинтеграции сформированных микробных биологических пленок. Проведенные исследования с применением разработанного нами чашечного суспензионного метода (патент РФ 2191829 от 27.10.2002) показали, что антисептики в разрешенных для применения концентрациях снижали микробную контаминацию на 4–8 порядков в течение 5–30 минут. Однако при продолжительных экспозициях (6–24 ч) антимикробная активность некоторых антисептиков значительно падала. Причиной тому являлся так называемый «феномен истощения» антисептиков вследствие их разбавления и связывания активного вещества органическими компонентами, в условиях in vitro – компонентами нейтрализатора. Аналогично этому по прошествии некоторого времени после аппликации антисептиков в результате разбавления и связывания раневым содержимым в ране остаются их значительно менее активные субингибирующие (суб-МИК) дозы. Остаточные концентрации антисептика, взаимодействуя с клеточной стенкой бактерий и вызывая изменения в поверхностной клеточной структуре, способны снижать бактериальную адгезию (Афиногенов Г.Е. и соавт., 1985) и влиять на скорость размножения возбудителя. С использованием автоматизированного микробиологического центра «Авантаж» (ABBOT, USA) нами установлено, что при добавлении в среду культивирования антисептика в суб-МИК кривые роста микробных тест-культур отличались от контрольных более продолжительной лаг-фазой и пологим характером. Расчеты показали, что достоверно снижалась максимальная удельная скорость роста и возрастало минимальное время генерации в период экспоненциальной фазы. В наших дальнейших экспериментах с использованием метода оценки постантибиотического эффекта суб-МИК антисептиков (Fuursted et al., 1997) было выявлено, что за 30–60 мин они снижали микробную контаминацию субстрата на 2–3 логарифмических порядка, однако к 7-му–8-му часу в отсутствие антисептика численность микробной популяции практически восстанавливалась. Это придает новую силу известному аргументу, что эффекты биоцидов на бактериальные клетки и, разумеется, другие типы микробов следует испытывать в широком диапазоне концентраций. Результаты оценки бактерицидной активности антисептиков и их постантибиотического эффекта будут способствовать оптимальному выбору препарата. Более того, такая информация может быть полезна в определении оптимальных интервалов между повторными аппликациями антисептиков.
^ ЗНАЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К КОЛЕННОМУ СУСТАВУ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
2-й Ташкентский государственный медицинский институт, кафедра травматологии и ортопедии
^ Каримов М.Ю., Худойбергенов А.А.
Поражения коленного сустава при ревматоидном артрите встречаются от 60 до 80% случаев (В.В. Троценко, 1993; Стерлинг Дж. Вест, 1999). Для артротомии коленного сустава чаще применяют медиальный парапателлярный доступ Пайра. При этом доступе пересекается густо иннервированная нервными волокнами медиальная зона коленного сустава. Изучение отдаленных результатов артротомии показало, что в большинстве случаев ослабляется функция разгибательного механизма коленного сустава. Все это объясняется деннервацией мышц области коленного сустава и их последующей резкой гипотрофией. На основании литературных данных (Г.К. Корнинг, 1931; Я.М. Криницкий, 1951; В.В. Кованов, 1963; М.Р. Сапин, 1987; Anne M. R. Agur. 1991), а также собственных топографо-анатомических исследований выявлено, что при сравнении медиального и латерального парапателлярных доступов к коленному суставу количество перерезанных нервных стволов в латеральном квадранте – 2, в медиальном квадранте – от 8 до 13. Все эти данные имеют прикладное значения для клиники. В послеоперационном периоде наблюдалось резкое понижение чувствительности, а в большинстве случаев полное ее отсутствие по средне-медиальной зоне коленного сустава. Все это в совокупности ведет к атрофии мягкотканных структур: кожи, прямой мышцы бедра, основного динамического стабилизатора коленного сустава – медиальной широкой мышцы бедра. Необходимо особо отметить, что все эти грубые вышеуказанные трофические расстройства в последующем ни консервативным, ни оперативным путем восстановить не представляется возможным.
Таким образом, при медиальном парапателлярном доступе (по Пайру) повреждается от 8 до 13 нервных стволов. Широкая артротомия коленного сустава желательно должна проводиться латеральным парапателлярным доступом, который сравнительно менее травматичен для нервных стволов. Показания к применению медиального парапателлярного доступа к коленному суставу должны быть ограничены.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Центр ортопедии и медицинского материаловедения ТНЦ СО РАМН, г. Томск, Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
^ Карлов А.В., Лазарев В.Я., Чанцев А.В., Сокулов И.В., Корощенко С.А.
Эндопротезирование коленного сустава считается показанным при безуспешной терапии тяжелых форм гонартрозов и становится все более популярным методом лечения, но, как любое хирургическое вмешательство, не обходится без осложнений.
С 1996 по 2003 годы нами выполнено 95 вмешательств по эндопротезированию коленных суставов у 87 пациентов (3-я рентгенологическая стадия артроза диагностирована в 54 суставах, 4-я – в 41). В 70,53% случаев получены хорошие ближайшие результаты, интра- и послеоперационные осложнения наблюдались у 28 (29,47%) оперированных больных. Из них наиболее часто встречались гемартроз (13,68%) и послеоперационный синовит (12,63%), нагноения операционной раны (2,11%) и раскол большеберцовой кости при имплантации протеза (1,5%). Перечисленные осложнения успешно купированы в течение послеоперационного периода с удлинением его продолжительности на 7,1 ± 1,2 койко-дня. В 70,35% к концу первого года наблюдались хорошие результаты, у 29,45% развились осложнения, выявлены ошибки в планировании операционных вмешательств. Большая часть из них связана с неадекватным подбором модели протеза, тяжестью перипротезной травмы или гнойно-септическими осложнениями, а также нарушениями техники оперативного вмешательства. Для их устранения использовались физиолечение, ЛФК, лекарственные блокады, из оперативных методов – замена разрушенных элементов протеза, артролиз, невротомия, резекция надколенника, пластика связок, металлоостеосинтез переломов, удаление протеза с артродезированием у двух больных. Анализ отдаленных последствий лечения у 82 больных показал, что соотношение хороших и удовлетворительных результатов составило 74:8.
Таким образом, активная хирургическая тактика ведения больных после эндопро-тезирования коленного сустава с применением методов консервативной терапии и разного рода оперативных вмешательств позволяет получить положительный эффект лечения.
^ КОРРЕКЦИЯ СТАТИКИ И БАЛАНСА В ОСНОВНОЙ СТОЙКЕ С ПОМОЩЬЮ ПОСТУРОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
Кафедра реабилитации и спортивной медицины РГМУ
Кармазин В.В., Киселев Д.А., Лайшева О.А.
На базе отделения реабилитации РДКБ проходили обследование и лечение 2 детей с ДЦП, спастической нижней параплегией, двусторонним паретическим подвывихом бедер, состоянием п/о лечения по поводу подвывихов бедер.
В первый месяц наблюдения был проведен курс лечения, включающий в себя занятия с помощью средств дополнительной опоры на стабилометрической платформе с коррекцией баланса в основной стойке с помощью мультимедийных тренажеров равновесия BioTrain в составе стабилометрического комплекса «МБН-СТАБИЛО» (производства НМФ «МБН», Москва). При повторной госпитализации отмечалось клиническое улучшение в виде увеличения амплитуды движений в тазобедренных суставах, уменьшения болевого синдрома, улучшения походки, уменьшения лордоза позвоночника. На контрольной рентгенограмме тазобедренных суставов от 21.03.2004 отмечается резко положительная динамика. Была достигнута возможность постановки пациента самостоятельно на стабилометрическую платформу и проведение исследований без средств дополнительной опоры. На основании визуального контроля предпринята коррекция при помощи коска, в соответствии с принятой методикой, что не привело к положительному результату. В качестве эксперимента косок был подложен под более длинную ногу, при этом визуально отмечалось выравнивание линии подвздошных остей. Полученные данные были объективно подтверждены на стабилометрическом исследовании. В результате занятий на стабилометрической платформе были получены результаты, свидетельствующие о положительной клинической, рентгенологической функциональной динамике данных в период после прохождения курса реабилитации с использованием возможностей стабилометрии.
Второй пациент, мальчик 16 лет, оперирован в 2001 году. Проведена ацетабулопластика правого т/б сустава, передвигается с помощью костылей. Абсолютное укорочение правой нижней конечности на – 2,5 см, относительное – на 5,5 см.
Ребенок получал реабилитационную терапию, включающую в себя лечебную гимнастику, физиотерапию. Положительная динамика отсутствовала. При повторной госпитализации установлено, что ребенок носил коррегирующую обувь с компенсатором, намного превышающим степень укорочения. Коррекция баланса и основной стойки с помощью косков не дала положительного результата вследствие отсутствия самостоятельной опоры и выраженной гипотрофии мышц нижних конечностей. Предпринята попытка проведения стабилометрического исследования без компенсации и с компенсацией укорочения правой нижней конечности. Исследование без компенсации укорочения провести не удалось вследствие полного отсутствия опоры на правую нижнюю конечность. После чего было проведено исследование с компенсацией укорочения, при котором был получен положительный результат с появлением опоры на правую нижнюю конечность. В дальнейшем проводились ежедневные тренировки на стабилометрической платформе с помощью игровой системы BioTrain и коррекции статики и баланса в основной стойке. После недельного курса занятий было проведено контрольное стабилометрическое исследование,
Полученные данные показывают, что объективная функциональная информация о двигательной патологии посредством стабилометрии позволяет выйти за рамки стандартного подхода, использование специализированных тренажеров равновесия показало высокую их эффективность.
^ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛАТО БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ТИПА В-3 И С
Московская городская больница № 17
Карчебный Н.Н., Горбунов С.Ю., Илюнина К.К., Шульга А.Я., Шпаковский Д.Е.
Цель работы – определение оптимальных сроков и технологии оперативного лечения пострадавших с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости В3,С1,С2,С3 по классификации АО.
Обобщен опыт лечения 41 больного, находившегося в травматологическом отделении ГБ № 17 в течение 2001–2003 годов. Во всех случаях переломы сопровождались импрессией губчатого эпиметафиза с оседанием суставной поверхности от 0,5 до 2 см. Для оценки характера перелома и определения тактики оперативного лечения использовались клинический и лучевые методы диагностики.
Особенности оперативного лечения данных переломов заключаются в восстановлении анатомической целости плато большеберцовой кости, конгруэнтности суставных поверхностей между плато и мыщелками бедра, устранении поврежденных менисков и пластике капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При несоблюдении этих условий происходит прогрессирующее развитие деформирующего артроза с нарушением функции коленного сустава и развитием контрактур, вальгусной или варусной деформации, болевому синдрому, что ведет к потере трудоспособности пострадавших.
При поступлении в приемном отделении пострадавшим проводилось местное обезболивание перелома растворами анестетиков, иммобилизация конечности системой скелетного вытяжения. В стационаре назначалась медикаментозная терапия и проводилась предоперационная подготовка. Все больные были оперированы в сроки от 3 до 5 суток после получения травмы.
Парапателлярным разрезом, продленным книзу, осуществлялась артротомия коленного сустава с ревизией его повреждений. При этом переломы плато большеберцовой кости носили многооскольчатый характер. Под визуальным контролем проводилось восстановление суставной поверхности большеберцовой кости и конгруэнтности коленного сустава. Удалялись поврежденные мениски. Временная фиксация отломков производилась спицами Киршнера. С целью профилактики вторичного оседания костных отломков дефект подлежащей губчатой кости замещали костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Для окончательной, стабильной фиксации переломов во всех случаях применялись опорные LCP-пластины.
Иммобилизацию в раннем послеоперационном периоде проводили задней гипсовой лонгетой или тутером. В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию до 4 недель циркулярной гипсовой повязкой или тутером фирмы «ORTEX», с ограничением осевой нагрузки на конечность до 6 недель. После иммобилизации больным рекомендовались занятия лечебной гимнастикой, массаж и физиотерапевтические процедуры.
Несмотря на то что переломы носили многооскольчатый характер и при сопоставлении костных отломков в ряде случаев происходило их полное отделение от подлежащих тканей, консолидация переломов после остеосинтеза достигнута во всех случаях.
Наш опыт показал, что пострадавшие с переломами плато большеберцовой кости типа В3,С1,С2,С3 должны быть прооперированны в первую неделю после получения травмы. При выполнении хирургического вмешательства необходимо добиваться максимально возможного восстановления суставной поверхности большеберцовой кости, конгруэнтности и стабильности сустава при повреждении его капсульно-связочного аппарата. Такой подход к лечению переломов мыщелков большеберцовой кости позволяет улучшить ближайшие и отдаленные анатомические и функциональные результаты.
^ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Россия
^ Кашанский Ю.Б., Кожевин А.А., Кучеев И.О., Радыш В.Г., Пивнюк В.С.
Совершенствование методов лечения переломов трубчатых костей и их осложнений, особенно у пострадавших с сочетанной и множественной травмой, является важной проблемой современной травматологии. Способ чрескостного остеосинтеза по-прежнему занимает ведущее место при лечении пострадавших с множественной и сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни. Это обусловлено такими его особенностями, как техническая простота, малая травматичность, возможность закрытой репозиции без дополнительной кровопотери, управляемость процессом репаративного остеогенеза, возможность функционального лечения с первых дней после травмы. Однако ряд специфических для него осложнений – таких, как воспаление тканей у спиц, спицевой остеомиелит, нестабильность фиксатора в кости и т.п., обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования конструкций и способов их применения.
Для устранения этих недостатков при использовании стержневых аппаратов в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе разработан способ чрескостного остеосинтеза аппаратом оригинальной конструкции ( положительное решение о выдаче патента от 21.01.04, заявка № 2002129678/14(031221). Он состоит из фиксационных узлов в форме параллелепипеда с гладким отверстием в центре, в котором с помощью стопорных гаек закрепляется наружный стержень-шуруп. Кроме того, узел имеет 6 сквозных резьбовых отверстий (резьба М6) для закрепления спиц и соединения узлов между собой резьбовыми стержнями. Наружный стержень-шуруп вкручивается в отломки перпендикулярно продольной оси кости, а спицы располагаются под небольшим углом.
В последние годы мы применяем наружные стержни-шурупы со сквозным канюлированным отверстием и упорной площадкой. Наличие на наружном стержне-шурупе гладкого участка с выступающей упорной площадкой обеспечивает необходимую компрессию между отломками и увеличивает жесткость фиксации его в кости. Кроме того, спицы, введенные в одном блоке с наружным стержнем-шурупом, препятствуют ротационным смещениям последнего, что также увеличивает прочность соединения с костью и способствует профилактике развития воспаления тканей в области конструкций. Канюлированное отверстие в наружном стержне-шурупе дает возможность подводить через него лечебные растворы к кости или месту перелома при трансоссальной фиксации отломков. Это позволяет проводить как профилактику воспаления тканей, так и лечение осложненного течения открытых переломов.
Разработанный способ и устройство лечения повреждений опорно-двигательного аппарата позволили сократить число гнойных осложнений при чрескостном остеосинтезе с 30% до 11,5%.
^ РОЛЬ КОМБИНИРОВАННОГО НАРУЖНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Саратовский государственный медуниверситет
^ Киреев С.И., Бейдик О.В., Зарецков А.В.
Лечение переломов длинных трубчатых костей верхней конечности остается до настоящего времени далеко не решенной проблемой. При этом приоритетность оперативных методов лечения ни у кого не вызывает сомнений. С учетом критериев «идеального» фиксатора на современном этапе развития травматологии наилучшим является наружный чрескостный остеосинтез с применением различных аппаратов.
С целью улучшения условий функционирования мышц при чрескостном остеосинтезе переломов костей верхней конечности нами были разработаны и применялись схемы спицевой, спице-стержневой и стержневой внешней фиксации с использованием минимального числа фиксирующих элементов. В качестве внешних конструкций мы использовали набор деталей аппарата Г.А. Илизарова как унифицированной системы фиксации костных фрагментов многоцелевого назначения. Дополнительно мы применяли опоры для компоновки рамочных конструкций. В качестве остеофиксаторов в спицевой схеме остеосинтеза мы применяли спиральные спицы (АС № 1750667 от 01.04.92 г.), обладающие повышенной сопротивляемостью к протягиванию в кости. На данный вариант внешней фиксации получено свидетельство на полезную модель № 7303 от 16.08.98 года. Спицы Киршнера, стержни из аппаратов ЦИТО и их оригинальные модификации (положительное решение по заявке на промышленный образец № 98500404 от 27.04.98 г.) применяли в спице-стержневой и стержневой схемах внешней фиксации.
Жесткость и стабильность фиксации в предложенных схемах изучалась экспериментально и методом математического моделирования.
Сравнительные клинические исследования проведены на опыте оперативного лечения 132 больных с диафизарными переломами плеча и 56 больных с переломами предплечья.
Для оценки функционального состояния мышц плеча и предплечья поврежденной верхней конечности измеряли амплитуду движений плечевого, локтевого и лучезапястного суставов, статическую силу мышц плеча и предплечья, упруго-эластические свойства мягких тканей плеча и предплечья.
Хорошие результаты были достигнуты в 90,3%–92,5% случаев. Удовлетворительные результаты были отмечены у 7,5%–9,7% больных. Неудовлетворительных результатов лечения не было.
Применение предложенных нами вариантов внешней фиксации диафизарных переломов плеча позволило улучшить функциональные возможности поврежденной верхней конечности уже на этапе фиксации аппаратом, а также сократить длительность восстановительного лечения и временной нетрудоспособности. Мы считаем, что это обусловлено прежде всего сокращением числа фиксирующих элементов (спиц) и внешних опор (колец и дуг) вдвое по сравнению со стандартной методикой чрескостной спицевой фиксации, что позволило выбрать оптимальные направления для их проведения, чтобы они проходили через минимальное количество мышечных лож и не препятствовали движениям в суставах. Применение рамочных внешних опор и стержневых фиксаторов, с нашей точки зрения, более рационально по сравнению с циркулярными опорами и спицами. Они значительно облегчают социальную реабилитацию пациентов. При этом сохраняется возможность воздействия на репаративный остеогенез методом компрессии и дистракции.
^ РЕГИСТРАЦИЯ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ
В ГОЛОВКЕ И ШЕЙКЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ КАК МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Городская клиническая больница № 20 г. Красноярска
Кирпичев
Несмотря на множество научных работ, посвященных проблеме этиологии, патогенеза, диагностики и лечения болезни Пертеса, вопрос о ранней диагностике ОХПГБК остается нерешенным. Одним из патогенетических факторов болезни Пертеса является увеличение внутрикостного давления.
Целью настоящего исследования явилось изучение изменения величины внутрикостного давления в зависимости от изменения структуры костной ткани шейки и головки бедренной кости.
Эксперимент проведен на 30 беспородных щенках в возрасте 4–6 месяцев. Исследование проводилось по методике А.К. Макарова (1977 г.). В результате исследования выявлено, что тканевое давление в костях контрольной группы в головке бедра составляет 993,7 11,0 Па. Моделирование увеличения внутрикостного давления проводилось на 17 беспородных щенках путем наложения сдавливающего хомута на метадиафизарную зону. Исследование костной ткани проводилось морфологически, с окраской гематоксилином и эозином.
Выявлено, что при повышении внутрикостного давления на 20% от исходного отмечался выраженный остеопороз костной ткани, проявляющийся истончением костных балок до 7,5 1,3 мкм. Толщина костной балки в контрольной группе 11,5 1,1мкм.
Таким образом, проведенное исследование выявило взаимосвязь величины внутрикостного давления головки и шейки бедренной кости и деструктивного процесса, протекающего в данном органе. Следовательно, регистрация повышенного внутрикостного давления в головке и шейке бедренной кости может являться методом ранней диагностики ОХПГБК, что, в свою очередь, повлияет на результаты лечения данной патологии.