Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ПОРИСТЫЕ ИМПЛАНТАТЫ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ
В ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ
Узловая больница ст. Томск-2
Илюшенов В.Н.
Остается актуальной проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии. Инфекционные осложнения с переломами трубчатых костей составляют 12–61%. Совершенствование технологии оперативного лечения и новые антибактериальные препараты не принесли ощутимого успеха в лечении. Применение нового поколения антибиотиков было омрачено тем обстоятельством, что штаммы микроорганизмов приобрели устойчивость. Грубые рубцовые процессы превратили локализацию инфекции в недосягаемое место для лекарственных форм, в результате чего трудно добиться нужной концентрации антибиотика в очаге инфекции, а увеличение дозировки опасно для пострадавшего. Необходимо найти способы закрытия дефектов костной трубки с сохранением дренирующей способности самого пластического материала. В такой ситуации наиболее подходящим материалом являются пористые имплантаты с памятью формы, которым присущи необходимые свойства, а именно: всасываемость, капиллярный эффект, биосовместимость и сквозная пористость. Это позволяют создать в структуре имплантата депо лекарственных средств, которые дробно выделяются в окружающие ткани, создавая необходимую концентрацию в очаге поражения. Прекрасные пластические свойства материала, прорастание в его структуру тканевых элементов позволяет гармонично функционировать в таких условиях, а сквозная пористость не препятствует дренирующей его способности.
За период 1998–2003 годов в отделении общей хирургии узловой больницы ст. Томск-2 нами прооперировано с использованием пористых имплантатов в лечении остеомиелита костей 17 пострадавших, в том числе 8 – с остеомиелитом большеберцовой кости, 4 – плечевой кости, 5 – костей предплечья. Группа пострадавших состояла из лиц в возрасте 16–68 лет, где лица мужского пола составили 10 (58,8%), соответственно женщины – 7 (41,2%). До поступления в основном больные были оперированы накостными методами с использованием пластин 12 (70,6%) пациентов, интрамедуллярным остеосинтезом (спицами, штифтом и др.) – 3 (17,6%) и с гематогенным остеомиелитом – 2 (11,8%). Свищевая форма остеомиелита (число свищей составляло 2–7) отмечена у 15 пострадавших. На рентгенограммах (фистулограммах) после удаления металлических конструкций отмечены дефекты костей, имеющие связь со свищевыми ходами. Во время операции всем пострадавшим проводилась стандартная санация очага, при этом мы старались по возможности закрыть полностью дефекты кости пористыми проницаемыми имплантатами, предварительно пропитав их в растворе антибиотика.
Отдаленные результаты лечения прослежены нами в сроки 1,5–3 года у 8 пострадавших, причем у 7 больных воспалительные проявления были купированы, у 1 наблюдался рецидив с формированием свища, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
Таким образом, несмотря на немногочисленность наблюдений, при остеомиелите применение пористых проницаемых имплантатов в подавляющем большинстве случаев позволило добиться купирования костных инфекционно-гнойных осложнений, что в целом вселяет оптимизм в лечении осложнений при переломах костей.
^ КУЛЬТИВИРОВАНИЕ НЕЗРЕЛЫХ ТКАНЕВЫХ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В СТРУКТУРЕ ПОРИСТОГО МАТЕРИАЛА С ИМПОРТИРОВАНИЕМ ИХ В ОЧАГ ПСЕВДОАРТРОЗА
Узловая больница ст. Томск-2
^ Илюшенов В.Н., Фомичев Н.Г., Илюшенов А.В.
Одной из наиболее актуальных проблем ортопедии является восстановление целостности костей при псевдоартрозах, и до сегодняшнего дня эта задача до конца не разрешена. Оперативные методы лечения псевдоартрозов, несмотря на успехи хирургии, не изменили ситуацию в лучшую сторону, и осложнения составляют 14,5–31,4%. Неудовлетворительные исходы оперативного лечения псевдоартрозов трубчатых костей побуждают к поиску эффективных способов. Новые технологии (денситометрия и др.) позволили уточнить, что формирование псевдоартрозов заключается в дисбалансе костного ремоделирования в очаге костной консолидации (Гюльнозарова, 1999). Важную роль играют наступившие в очаге консолидации качественные и количественные изменения баланса клеточного состава. Внесение в депрессивный очаг свежих клеток представляется оправданным ходом. Импортированные клетки включаются и трансформируются в элементы окружающей ткани. Источником мультипотентных клеток является костный мозг. Удобным местом для культивирования клеток является крыло подвздошной кости. В такой ситуации важно подобрать подходящий носитель. Наилучшей основой носителя представляется новый класс материалов – пористые имплантаты с памятью формы.
Микроскопические исследования шлифов, извлеченных после культивирования в подвздошной кости на пористом носителе в сроки 2,5–3 недель у экспериментальных животных показали, что в порах пористого имплантата присутствовали элементы незрелой грануляционной ткани.
После имплантации в трубчатую бедренную кость животного комплекса с культивированными элементами они извлекались в сроки 3, 6, 12 месяцев. В сроки 3 месяца после имплантации в порах – отмечается зарождение очагов остеоидной ткани, находящихся на разной стадии развития, в некоторых порах, рыхлые волокнистые структуры. В образцах, извлеченных позднее (6,12 месяцев), в поверхностных слоях и в глубине образца пор определяются структуры зрелой кости.
За период 1996–1999 годов в отделении ортопедии Узловой больницы ст. Томск-2 нами оперировано 14 пострадавших с псевдоартрозами длинных трубчатых костей в возрасте 35–62 лет. 4 – с переломами костей голени, 5 – костей предплечья, 1 – плечевой кости, 1 – ключицы, 2 – костей стопы и 1 – костей кисти. Среди пострадавших мужчины составили 9 (64,3%), женщины – 5 (35,8%).
Отдаленные результаты нами прослежены в сроки 1–3 года у 10 (71,4%) пострадавших. Результаты лечения у всех 10 пациентов признаны хорошими, во всех случаях удалось добиться консолидации.
Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что импортирование клеток на пористом материале с памятью формы при псевдоартрозах длинных трубчатых костей представляется эффективным способом лечения. Данный перспективный способ может быть рекомендован в оперативном лечении псевдоартрозов трубчатых костей в ортопедической практике.
^ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С РАЗГИБАТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРОЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз
Ирисметов М.Э.
Посттравматическую разгибательную контрактуру коленного сустава с выраженными рубцовыми изменениями четырехглавой мышцы в большинстве случаев удается устранить лишь оперативным путем. Особое внимание в ходе восстановительного лечения необходимо обратить на четырехглавую мышцу, учитывая, сколь важное значение имеют изменения ее, особенно одного из компонентов – промежуточной мышцы – в формировании разгибательной контрактуры коленного сустава.
В Институте травматологии и ортопедии МЗ РУз за период с 1995 по 2004 годы нами выполнена открытая мобилизация коленного сустава по поводу разгибательной контрактуры у 57 больных. Из них женщин было – 22, мужчин – 35. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. Причиной развития контрактур послужила длительная иммобилизация при переломах бедренной кости у 41 пациента (15 женщин, 26мужчин), из них артрогенные контрактуры – у 18 (7 женщин, 11мужчин), у 16 (7 женщин, 9 мужчин) – переломы бедренной кости, осложненные остеомиелитом.
Выполнены следующие виды мобилизирующих операций; миофасциотенотомия четырехглавой мышцы бедра (у 6), мобилизация четырехглавой мышцы бедра и коленного сустава (у 32), артролиз и мобилизация коленного сустава (у 19). Оперативное вмешательство производили из наружно-бокового доступа, рассекая спайки между всеми слоями, включая кожу, фасцию, илиотибиальный тракт, четырехглавую мышцу. При этом ее мобилизовывали от уровня костной мозоли до верхнего заворота. Если промежуточная головка оказывалась рубцово-перерожденной и припаянной к прямой мышце, то ее несколько раз пересекали на протяжении. Рубцовые тяжи в толще мышц определяли пальпаторно при сгибании голени и пересекали. После операции всем больным накладывали съемную гипсовую повязку в положении сгибания коленного сустава под углом 90° сроком на 2 недели, которая начиная с 5-х суток временно снималась, и производилась разработка коленного сустава.
Результаты оперативного лечения изучены у 56 больных. Критерием оценки результатов лечения через 1,5 года после операции послужил объем активных движений в суставе. Хорошие результаты лечения отмечены у 40 больных. Удовлетворительные результаты были у 13 больных. Неудовлетворительные результаты отмечены в 3 случаях. Из них объем движений в суставе не увеличивался или был меньше 100–110°, у 2 больных из-за несоблюдения рекомендаций врача, в 1 случае имел место некроз кожного лоскута в области коленного сустава (после мобилизации обширных рубцов).
Наш опыт оперативного лечения стойких посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава показывает, что наиболее сложным этапом операции является освобождение из рубцовых сращений четырехглавой мышцы, что обеспечивает достаточный объем движений в суставе при сохранении полного активного разгибания. Таким образом, для сохранения достигнутого объема движений в суставе большое значение имеет правильное послеоперационное ведение больных.
^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
У СПОРТСМЕНОВ
Центр спортивной травмы МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан
Искандаров Т.И., Тян Р.П., Маматходжаев А.Н., Джуманов Р.А.
Повреждения голеностопного сустава составляют, по данным литературы, 10–28% всей патологии опорно-двигательного аппарата у спортсменов. В клинике Центра спортивной травмы МЗ РУз за период 2001–2003 годов находилось на лечении 76 профессиональных спортсменов с переломами дистальной части голени. Из них: 39 – футболисты, 11 – легкоатлеты, 10 – горнолыжники, 8 – баскетболисты и 8 – волейболисты. По классификации B.Weber: транслигаментарные переломы малоберцовой кости составили 48 (63,2%); супралигаментарные переломы – 21 (27,6%); сублигаментарные переломы – 7 (9,2%). Перелом внутренней лодыжки был у 25 (32,9%), повреждение дистального межберцового синдесмоза – у 35 (46%). В течение первых 3 суток после травмы оперировано 54 (71%), остальные 22 (29%) – от 10 дней до нескольких недель, в связи с поздней обращаемостью в клинику.
При хирургическом лечении переломов дистальной части голени особое внимание уделяем идеальной репозиции и восстановлению «латеральной колонны» внутрен-ней лодыжки путем остеосинтеза винтами, пластиной, серкляжем. При повреждении дистального межберцового синдесмоза восстановление производится компрессионным винтом по известной методике. В послеоперационном периоде назначается непродолжительная гипсовая иммобилизация и ранние движения в поврежденном суставе, ЛФК.
Большие функциональные требования обусловливают необходимость полного анатомического восстановления в голеностопном суставе. Несоблюдение данного условия приведет к нарушению функции сустава и потери трудоспособности на длительный период времени. У 22 больных поздние сроки оперативного вмешательства объясняются несвоевременной установкой диагноза, несвоевременным вправлением и многократными безуспешными попытками закрытой репозиции переломов, пассивностью специалистов, допускающих сохранение инконгруэнтности в голеностопном суставе после травмы.
Результаты лечения изучены у 45 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Хорошие результаты получены у 36, отмечается полное восстановление функции сустава и возможность заниматься профессиональным спортом. У 7 пациентов удовлетворительные результаты, при нормальной функции сустава отмечаются периодические жалобы на болезненность и отечность. Неудовлетворительные результаты – у 2: ограничение функции сустава, из-за чего пациенты были вынуждены оставить большой спорт.
Таким образом, активная хирургическая тактика, стабильная фиксация переломов и восстановление идеальной конгруэнтности при повреждениях голеностопного сустава создают оптимальные условия для сращения переломов и позволяют сократить сроки возвращения спортсменов в большой спорт.
^ ОПЕРАТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕСРАЩЕНИЙ ФРАГМЕНТАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Воронежская государственная медицинская академия МЗ РФ им. Н.Н. Бурденко
^ Исманский С.Г., Свиридов А.И., Панков А.В.
Не вызывает сомнений, что причиной возникновения послеоперационных осложнений в виде замедленной консолидации и формирования ложных суставов является степень патологических нарушений в мягких тканях и костной структуре, наиболее часто наблюдаемых при прямом механизме травмы с большой разрушающей силой, а также степень оснащенности лечебного учреждения и качества подготовки специалистов.
Наиболее неблагоприятными в этом смысле являются фрагментарные переломы костей голени, сопровождающиеся тяжелым повреждением мягкотканного «футляра» голени и самой кости в зоне перелома. Промежуточный фрагмент большеберцовой кости (ББК) оказывается в наихудших условиях из-за грубого расстройства регионарного кровотока. По литературным и собственным данным, замедленная консолидация с формированием ложных суставов в дистальном по отношению к промежуточному фрагменту перелому наблюдается чаще, чем в зоне более васкуляризованного проксимального и колеблется в пределах от 20 до 45% (собственный анализ результатов лечения в группе из 130 человек). В силу вышесказанного при накостном остеосинтезе таких переломов очень важно минимально скелетировать концы промежуточного фрагмента и использовать наиболее рациональные фиксаторы, так как, в отличие от кости, мягкие ткани при прямом механическом сдавлении не имеют запаса прочности и проходящие в них сосуды тромбируются. Более благоприятное течение репаративного процесса отмечено после использования малообъемных имплантатов по обеим сторонам поврежденного сегмента: для фиксации верхнего перелома – по наружно-боковой, а нижнего – по внутренне-боковой поверхностям ББК. Недостающую длину пластины можно компенсировать за счет косо введенных винтов по краям пластины, что позволит внутрикостно удлинить фиксаторы за счет механической прочности 4 винтов АО в результате прохождения их через более длинные нарезные каналы в кортикальных слоях кости (рац. предложение № 2631 от 12.05.2003 г., ВГМА МЗ РФ). Экспериментально нами доказана соразмерность прочности характеристик кости и суммарной – винтов. При этом исключается избыточное скелетирование промежуточного фрагмента, а также концов проксимального и дистального фрагментов и создаются благоприятные условия для равномерной осевой нагрузки на ББК.
Нам удалось констатировать укорочение сроков консолидации таких переломов в среднем на 15% по сравнению с повреждениями, при которых были применены традиционные массивные имплантаты, расположенные только по наружной поверхности ББК.
В случаях неопорных переломов (косые, винтообразные, оскольчатые) дополнительно, для повышения стабильности фиксации и снижения уровня механических торцевых нагрузок по оси ББК, нами используется также прочность малоберцовой кости (МБК). С этой целью кости голени соединяются между собой винтообразными имплантатами, образуя тем самым единую опорную систему. Данная методика предложена М.С. Макаровым и Г.Г. Ткачевым в 1974 году и модернизирована нами с целью повышения качества остеосинтеза. Предлагаемый металлополисиностоз является погружным, а вместо спиц Киршнера используются 2–4 длинных винта АО. Кости соединяются между собой без сближения их в сторону межкостного промежутка в поперечном направлении по отношению к продольным осям через предварительно просверленные каналы, после чего закрываются мягкими тканями и кожей (рац. предложение № 2632 от 12.05. 2003 г., ВГМА МЗ РФ).
Таким образом, представленный вариант остеосинтеза фрагментарных переломов костей голени представляется целесообразным с точки зрения профилактики таких осложнений, как замедленная консолидация и несращение переломов, и способствует повышению качества лечения больных с данной патологией.
^ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРУПНЫХ СУСТАВОВ ЭНДОПРОТЕЗАМИ ФИРМЫ DE PUY
ГУН ЦИТО им Н.Н. Приорова, Москва, Россия
Каграманов С.В.
Цель: изучение краткосрочных результатов эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с использованием эндопротезов фирмы DePuy в отделении эндопротезирования ЦИТО.
^ Материалы и методы: смая 2001 года в отделении эндопротезирования ЦИТО применяются эндопротезы тазобедренного и коленного суставов фирмы DePuy.
По март 2004 года включительно оперировано 113 пациентов. В 106 случаях использовались эндопротезы тазобедренного и в 7 – коленного суставов.
При первичном эндопротезировании в 74 случаях использовался эндопротез AML. Это эндопротез бесцементной фиксации. Состоит из полусферической чашки и ножки дистальной фиксации, имеется пористое трехмерное покрытие металлических шариков. Успешно применяется на практике в течение 25 лет.
17 раз применялся эндопротез Elite PLUS. Это имплантат для цементной фиксации. Прототипом для создания данной конструкции послужил эндопротез Чанли. Оригинальным является наличие у полиэтиленовой чашки широких фланцев, что имеет определенные преимущества при цементной технике протезирования.
В 4 случаях производилось гибридное эндопротезирование – цементная фиксация чашки (типа Чанли), бесцементная установка ножки AML.
У 12 пациентов компоненты эндопротезов AML и Elite PLUS использовались при тотальном или частичном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. При этом чашка типа Чанли для цементной фиксации применялась 7 раз, бесцементная чашка – 2 раза, бедренный компонент AML для бесцементной дистальной фиксации – 9 раз.
Эндопротезирование коленного сустава проводилось с использованием эндопротеза LCS с ротационной платформой. В 5 случаях применялась бесцементная фиксация компонентов, в 2 – гибридное эндопротезирование. Отличительным признаком данной конструкции является подвижная полиэтиленовая платформа. Эндопротез успешно применяется в клинической практике в течение 25 лет.
Результаты: эндопротезирования в сроки до 2 лет 11 месяцев (35 месяцев) прослежены у всех пациентов.
В 111 случаях краткосрочные результаты расценены как хорошие и удовлетворительные. Признаков нестабильности компонентов или ухудшения функции оперированной конечности не выявлено.
В 2 случаях выявлена нестабильность полнополиэтиленовой чашки эндопротеза Elite PLUS. В первом случае дестабилизация чашки произошла через 2,5 года после ревизионного эндопротезирования (замены эндопротеза Герчева). При ревизионном эндопротезировании в 2001 году имелся дефект костной ткани вертлужной впадины 3А по классификации W. Paprosky. Со слов пациентки, боли в оперированном суставе появились после того, как она подвернула ногу при ходьбе. При повторной ревизии выявлен дефект задней стенки впадины, произведена реконструкция впадины с использованием усиливающей металлической конструкции. Во втором случае – смещение чашки эндопротеза, также через 2,5 года после операции. Больная со спондилоэпифизарной дисплазией жаловалась на периодические боли, появившиеся после родов. Пациентке запланировано ревизионное эндопротезирование.
Сравнительная оценка результатов по принятым в международной практике схемам не проводилась из-за короткого периода наблюдения и относительно небольшого количества представленного материала, но предполагается на более отдаленных сроках.
Заключение: в целом опыт применения эндопротезов тазобедренного и коленного суставов фирмы DePuy оценивается нами как положительный. Качество имплантатов и установочного инструментария – отличное.
^ СЛУЧАЙ ОСТРОГО ТРОМБОФЛЕБИТА ПОДКОЛЕННОЙ ВЕНЫ ПРИ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХЕ ДЮПЮИТРЕНА
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
Кадиров М.Ф., Саидов Э.Х.
Наиболее тяжелым видом среди повреждений области голеностопного сустава является переломо-вывих Дюпюитрена, который характеризуется переломом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с разрывом дистального межберцового синдесмоза и вывихом стопы кнаружи.
В нашей практике был случай переломо-вывиха Дюпюитрена, осложнившийся тромбофлебитом подколенной вены. В доступной литературе сообщений о таком осложнении мы не встречали. Приводим это наблюдение.
Больной К.Б. (и. б. № 790) 1978 года рождения поступил 26.02.2003 г. в клинику с жалобами на сильные боли в левой нижней конечности, отечность, онемение и наличие гипсовой повязки. Из анамнеза выяснено, что больной травму получил вследствие падения бетонной плиты на левую нижнюю конечность за 5 часов до поступления. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после рентгенографии наложена гипсовая повязка типа ««сапожок»» и направлен на амбулаторное лечение. В связи с усилением болей больной обратился к нам.
Объективно: больной доставлен на носилках. Левая нижняя конечность фиксирована гипсовой лонгетной повязкой от кончика пальцев до коленного сустава. При снятии гипсовой повязки область левого голеностопного сустава и стопы резко отечная, напряженная, отмечается синюшность кожных покровов, по внутренней и наружной поверхности сустава имеются ссадины. Пальцы и область стопы на ощупь холодные, болевая и тактильная чувствительность отсутствует. Пульсация на передней большеберцовой артерии сохранена. Время свертываемости крови: начало – 216”, конец – 257”.
Больному произведено местное обезболивание области перелома и футлярная блокада в верхней трети левой голени. Через пяточную кость проведена спица Илизарова и наложена система скелетного вытяжения. В динамике отмечалось усиление отечности до верхней трети голени. Осмотрен сосудистым хирургом: острый тромбофлебит подколенной вены слева. Больному назначено: реополиглюкин 400,0 в/в капельно, трентал 200 мг, гепарин по 5000 ЕД 4 раза в день, троксевазин по 1 капсуле 3 раза в день, глюкоза 5%–400,0 в/в капельно. Со второго дня появилась чувствительность по подошвенной поверхности стопы, на 8-й день восстановилась чувствительность пальцев и стопы. Время свертываемости крови: начало – 535”, конец – 610”.
13.03.2003 года под спинно-мозговой анестезией произведен остеосинтез спице-стержневым устройством клиники. Послеоперационное течение гладкое, 18.03.2003 г. выписан на амбулаторное лечение.
В заключение нужно сказать, что больных с подобным механизмом травмы и характером повреждений необходимо госпитализировать и вести динамическое наблюдение.