Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ТАКТИКА УДЛИНЕНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО СРАЩЕНИЯ И ПОСЛЕДУЮЩЕГО РАЗРЫВА ДИСТРАКЦИОННОГО РЕГЕНЕРАТА
ГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган
^ Ерофеев С.А., Чиркова А.М.
Преждевременное сращение дистракционного регенерата является серьезным осложнением при удлинении конечностей (А.В. Попков, 1996; D. Paley, 1990). Отсутствие специальных работ по изучению регенерации кости после разрыва дистракционного регенерата и определению тактики дальнейшего удлинения конечности послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Эксперименты выполнены на 14 взрослых (1–3 года) беспородных собаках. Удлинение голени производили после флексионной остеоклазии в средней трети диафиза большеберцовой кости автоматическими дистракторами с темпом 1 мм в сутки за 60 приемов. В 3 опытах преждевременное сращение регенерата произошло на 17–21-й день дистракции. В 11 опытах для получения сращения потребовался короткий период фиксации, составивший в среднем 8 дней после трехнедельной дистракции. Затем под наркозом животному разрывали регенерат одномоментно накручиванием гаек на стержнях или торсией опор аппарата относительно друг друга. После разрыва регенерата дистракционные усилия сбрасывали, отломки сближали до контакта. Для определения оптимального срока начала повторной дистракции собак выводили из опыта через 3, 5, 7 и 10 дней после разрыва регенерата, через 7 дней последующей дистракции и 30 дней фиксации. Методы исследования: рентгенологический, ангиографический, гистологический.
В случаях разрыва регенерата путем торсии на ангиограммах выявлялась неповрежденная диафизарная артерия. Винтообразная линия разрыва проходила по одному из костных отделов, как правило, от отломка до прослойки. Через 3 дня фиксации она утрачивала четкость границ, содержала фибрин и, участками, скелетогенную ткань. Через 5 дней линия перелома была завуалирована тенями регенерата, отломки были соединены скелетогенной тканью.
При продольном разрыве регенерата линия перелома проходила в большинстве случаев через соединительно-тканную прослойку. На ангиограммах был виден разрыв главной диафизарной артерии. Через 5–7 дней в зоне повреждения определялись скелетогенная ткань, очажки хряща, некротизированнные коллагеновые волокна, микрокисты с фибрином. Остеогенез был замедлен.
Если линия разрыва проходила через костный отдел, то через 5–7 дней в диастазе обнаруживалась скелетогенная ткань с формирующимися костноостеоидными трабекулами. Через 10 дней фиксации наблюдалось частичное костное сращение отломков.
Таким образом, после торсионной остеоклазии регенерата повторную дистракцию можно начинать через 3–5 дней, а после продольного разрыва регенерата – через 5–7 дней, если разрыв произошел по костному отделу, и через 7–10 дней, если линия разрыва прошла по соединительно-тканной зоне. В последнем случае при повторной дистракции темп роста костных отделов регенерата снижался, замещение соединительно-тканной прослойки костной тканью происходило медленно. После разрыва регенерата путем торсии с сохранением питательной артерии регенерация протекала активно – через месяц фиксации регенерат был представлен губчатой костной тканью, формировались костно-мозговая полость и корковая пластинка.
^ КОМПРЕССИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ
Саратовский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии
^ Зарецков А.В., Киреев С.И., Бейдик О.В., Белоногов В.Н., Богатов В.Б., Норкин И.А., Зарецков В.В.
Переломы ладьевидной кости запястья составляют 1,5% среди всех повреждений костей скелета, занимая первое место среди повреждений костей запястья, и встречаются у 72% больных.
Довольно часто (у 29,7% больных) консервативное лечение осложняется формированием несросшегося перелома или ложного сустава ладьевидной кости. Причиной этого, по нашему мнению, являются позднее обращение больного к врачу, трудности клинической и рентгенологической диагностики, несовершенство приемов консервативного лечения, не позволяющих обеспечить стабильную фиксацию фрагментов сломанной кости в течение всего периода лечения. Большое количество осложнений оперативного лечения традиционными способами приводило к тому, что у 44% больных сращения фрагментов не наблюдалось.
На кафедре травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета в течение 20 лет проводится оперативное лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости запястья с применением устройства для компрессионного остеосинтеза.
Оперативное лечение проводилось под проводниковой или футлярной анестезией. Через «анатомическую табакерку» осуществлялась артротомия и ревизия лучезапястного сустава. В большинстве случаев для проведения полноценной ревизии, приходилось производить резекцию шиловидного отростка лучевой кости. Наиболее часто (79,1%) нами наблюдалось поперечное расположение зоны перелома к оси кости. После оценки положения фрагментов и их состояния мы удаляли рубцовую ткань из зоны несросшегося перелома или разрушали замыкательные кортикальные пластинки в зоне ложного сустава.
В тех случаях, когда при этом нарушалась конгруэнтность фрагментов, нами производилась костная пластика зоны перелома или ложного сустава губчатой костной тканью. Через оба фрагмента ладьевидной кости, по ее оси, навстречу друг другу вводились 2 спицы Киршнера с упорными площадками, на которых монтировалось компрессирующее устройство.
В послеоперационном периоде для создания покоя конечности осуществлялась иммобилизация двухлонгетной гипсовой повязкой в течение 4–6 недель. Фиксация ладьевидной кости в устройстве продолжалась до появления рентгенологических признаков сращения фрагментов (3,5–4 мес.) После снятия гипсовых лонгет больному проводилось функциональное лечение и разработка движений в лучезапястном суставе. После снятия устройства больные приступали к своей работе через 1–2 недели. Общий срок лечения больных составил 4–4,5 месяца с момента операции.
Предложенное нами устройство позволяло проводить стабильную фиксацию, поддерживать постоянную динамическую компрессию фрагментов ладьевидной кости, осуществлять раннее функциональное лечение больного.
Применение компрессионного остеосинтеза с использованием устройства внешней фиксации в оперативном лечении 116 больных с несросшимися переломами или ложными суставами ладьевидной кости запястья позволило нам добиться сращения фрагментов у всех пациентов и получить 12,5% отличных, 54,9% хороших и 32,6% удовлетворительных результатов. Неудовлетворительных результатов получено не было.
^ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Зедгенидзе И.В., Пусева М.Э, Тишков Н.В.Васильев В.Ю., Ткаченко А.В., Гришин М.М., Грищук А.Н.
Тактика традиционного консервативного лечения диафизарных переломов костей голени до настоящего времени имеет место.
Стандартный подход, сложившийся в течение более ста лет в лечении диафизарных и околосуставных переломов с помощью гипсовой повязки, оправдан при отсутствии смещения отломков и поперечной линии излома. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке наблюдается в 13–29% случаев (Гудушаури О.Н., 1956; Пфафрод Г.О., 1988; Kenwright J., 1989).
При фиксации гипсовой повязкой на длительное время исключается функция 1 или 2 смежных суставов. Это приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям в суставе. Иммобилизация здорового сустава на 2–3 недели приводит к изменению эластичности капсулы и связочного аппарата, в результате чего формируется контрактура. Отсутствие сократительной функции мышц влияет на насосную функцию сосудистой системы. Изменения кровообращения приводят к замедленной консолидации перелома.
Скелетное вытяжение не может быть самостоятельным методом лечения. Использование метода вытяжения возможно как предварительный этап перед оперативным лечением. Если здорового человека на длительное время уложить в горизонтальное положение, то начинает формироваться мышечная атрофия, нарушается сердечно-сосудистая деятельность, уменьшается жизненная емкость легких и эластичность капсулы суставов.
При длительной гипокинезии выявлены нарушения минерального обмена – выход кальция из основного депо в костях и повышение его концентрации в крови.
По данным исследователей (Сеппо А., 1978; Бачу И.С., 1984; Mattson H., 1972), в условиях гипокинезии признаки остеопороза появляются через 2–4 недели, в метафизе – через 2 недели, достигая максимума к 4–5-му месяцу. При гиподинамии более 5 месяцев явления остеопороза становятся необратимыми.
Отсутствие опорной функции конечности сопровождается потерей микроваскуля-торной сети, повышением внесосудистой циркуляции, уменьшением пролиферативной активности клеточных элементов, резорбцией костной ткани, что приводит к спонгизации и атрофии кортикальной пластинки диафиза, замещению жирового костного мозга рыхлой волокнистой соединительной тканью (Оноприенко Г.А.,1993; Meadows J.T., 1990). Губчатое вещество теряет свою структуру (Недригайлова О.В., 1948). На фоне таких изменений гомеостаза формируется остеопороз.
После демонтажа скелетного вытяжения используется гипсовая повязка различных модификаций. Таким образом, замыкается порочный круг.
Использование метода скелетного вытяжения в муниципальных клиниках составля-ет 60%.
Наибольшую популярность при повреждениях голени получил чрескостный остеосинтез. Управляемость костными отломками закрытым способом, стабильная фиксация отломков и сохранение опорной функции конечности являются положительными качествами данного метода, которые восстанавливают кровоснабжение и формируют полноценный костный регенерат.
^ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ХИРУРГАМИ ЦРБ
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Глухов А.В., Антонец И.П., Федотов И.Г., Черногоров П.В., Басов С.В., Прохорский Д.А., Елфимов А.Л.
Для уменьшения ошибок в Ростовской области врачами-хирургами ЦРБ выполняются следующие мероприятия.
В ОКБ работает отделение экстренной и плановой консультативной помощи и любой хирург в любое время суток имеет право проконсультироваться с профильным специалистом и по показаниям вызвать его на себя. Так, травматологи в 2001–2003 годах 2–3 раза в неделю выезжали в районы области для оказания помощи пострадавшим. Эти выезды чрезвычайно полезны для хирургов районов: приезжающие травматологи РОКБ в большинстве своем врачи высших категорий, к.м.н., хорошо подготовленные профессионалы как в теоретическом, так и в практическом аспекте, и правильность диагностики и оперативного лечения передается из рук в руки.
Ежеквартально проводятся выездные конференции в районах области, где для хирургов ряда ближайших районов ведущими травматологами области читаются лекции на различные травматологические темы, разбираются больные и правильные варианты лечения.
В травматологическом отделении РОКБ существует опыт обучения хирургов районов на рабочих местах, когда они несколько недель работают в отделении для освоения основ консервативного и оперативного методов лечения больных.
Составлен график обучения как травматологов всей области, так и хирургов районов на кафедре травматологии ФПК РостГМУ.
Травматологи РОКБ регулярно издают информационные письма и методические ре-комендации совместно с сотрудниками медуниверситета на актуальные темы травматологии.
Травматологи РОКБ выезжают в районные больницы, где принимают участие в работе КИЛИ по разбору случаев смерти травмированных больных. Это мы считаем серьезной школой для хирургов области.
Отлажена система заочных консультаций больных по рентгенограммам для правильного подбора металлоконструкций с последующим выездом травматологов РОКБ для оперативного лечения больных в районе. Порой выезжает бригада травматологов РОКБ, операционная сестра, а также анестезиолог для передачи опыта местным специалистам.
Во время принятия годовых отчетов у заведующих хирургическими отделениями из районов проводится подробный анализ показателей такой работы по разделу траматологии, а также ошибок и осложнений за истекший год.
Считаем серьезным рычагом воздействия для повышения уровня знаний районных хирургов по разделу неотложной травматологии получение квалификационных категорий по специальности, т.к. им приходится проходить компьютерное тестирование и собеседование с ведущими специалистами.
^ ОШИБКИ ХИРУРГОВ ЦРБ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
^ Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Глухов А.В., Антонец И.П., Федотов И.Г., Черногоров П.В., Басов С.В., Прохорский Д.А., Елфимов А.Л.
В Ростовской области проживает 4 301 800 человек, при этом в сельских районах – 1 635 тыс. человек. В каждом из 43 сельских районов области есть центральная районная больница, где имеется хирургическое отделение с коечным фондом от 30 до 70 коек. Только в 2 районах области имеются травматологические отделения, где работают хорошо подготовленные травматологи. В Ростовской области 3 травматологических межрайцентра в крупных промышленных городах (Волгодонск, Таганрог, Шахты), которые принимают на себя пациентов из ближайших районов. Имеется также 2 травматологических отделения в Ростовской областной клинической больнице и Ростовской областной больнице № 2.
Однако первую помощь травмированным больным оказывают хирурги сельских больниц, и в большинстве своем они не имеют достаточно хорошей подготовки по разделу неотложной травматологии. Так, из 43 районных больниц только в 12 работают врачи-травматологи. Не во всех районах Ростовской области имеется достаточно хорошая материальная база для лечения травмированных больных.
Наиболее часто встречаются ошибки при оказании экстренной помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата и сочетанными повреждениями: неумение диагностировать перелом – до 7%, неправильная трактовка клинических и рентгенологических признаков для установки диагноза – 19%, неправильная интерпретация внутрисуставных переломов, и в особенности переломов костей запястья, локтевого, голеностопного и тазобедренного суставов – 28%. В 31% при установленном диагнозе неправильная тактика ведения больного.
При анализе истории болезни умерших больных от сочетанных повреждений процент диагностических и тактических ошибок составляет 12%. Наиболее типичны врачебные ошибки при ведении больных этой группы: недостаточно грамотно проводится борьба с шоком, плоха диагностика переломов ребер и наличия гемопневмоторакса, несвоевременна диагностика повреждений органов живота и невыполнение лапаротомии, при ЧМТ в 5% случаев не диагностируются внутричерепные гематомы и не выполняется своевременная декомпрессивная трепанация черепа. В 40% случаев неправильно делается акцент на доминирующий фактор травмы, и от этого страдает последовательность оказания помощи.
^ АРТРОДЕЗ СУСТАВОВ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ С ПОМОЩЬЮ АЛЮМИНИЕВОГО ШАБЛОНА
Спасская городская больница Приморского края
Золотов А.С.
Травмы кисти составляют 19,1–46,6% в общей структуре травматизма и являются серьезной медико-социальной проблемой (Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2002). В случае значительных разрушений суставов пальцев кисти нередко возникают показания для артродеза. Необходимым условием успеха данной операции является артродез в функционально выгодном положении, которое зависит от профессии пациента, особенностей пальца и сустава, мнения хирурга (Heim U., Pfeiffer K. M., 1988; Brockman R., Weiland J.A, 1993). Артродез сустава пальца в некорректном положении является ошибкой, которая существенно влияет на функцию кисти.
Для дистального межфалангового сустава полезным положением считается сгибание в 20°, для проксимального межфалангового сустава – сгибание в 40–55°, для пястно-фалангового сустава – сгибание в 25°. Однако во время операции удержать суставные поверхности в точно заданном положении очень трудно. Чтобы облегчить выполнение этого этапа операции, мы применяем алюминиевый шаблон.
^ Материал и методы. Во время предоперационного планирования определяется необходимый угол артродеза с учетом выше упомянутых факторов. Из алюминиевой пластины вырезается прямоугольная полоса длиной 50 мм и шириной 12 мм. Торец шаблона обрезается, в соответствии с плоскостью будущего опила кости и желаемого угла артродезируемого сустава. Если, например, угол планируемого артродеза 40°, то обрезаемая и удаляемая на торце прямоугольной алюминиевой заготовки часть должна иметь также угол в 40°.
Во время операции после осуществления доступа и выделения суставных концов приступают к опилу последних с помощью маятниковой пилы. Ассистент прикладывает шаблон ребром на диафиз кости, так, чтобы торцевая часть пластины располагалась на уровне суставного конца. Хирург направляет полотно маятниковой пилы вдоль торцевой части шаблона и пересекает кость под необходимым углом. Точно опиленные суставные концы сопоставляются и фиксируются одним из общепринятых способов, чаще способом «стягивающей петли».
В период с 1996 по 2003 годы операции артродеза с использованием вышеописанного шаблона выполнены у 9 пациентов. 2 операции выполнены на дистальном межфаланговом суставе, 6 операций – на проксимальном межфаланговом суставе, 1 – на пястнофаланговом суставе.
После операции проводилась иммобилизация пальцев кисти в течение 2–3 недель. Швы снимались через 2–3 недели. Во всех случаях раны зажили первичным натяжением, достигнуто костное сращение на уровне поврежденных суставов в функционально выгодном положении.
Таким образом, применение алюминиевого шаблона позволяет избежать ошибки в определении положения пальца при выполнении операции артродеза.
^ ЛЕЧЕНИЕ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ
Московский государственный медико-стоматологический университет
^ Зоря В.И., Васильев А.П., Корчебный Н.Н., Лужников И.Б.
Несмотря на множество способов хирургического лечения ложных суставов трубчатых костей у подростков и взрослых, частота неудовлетворительных исходов достигает 40%. Для стимуляции сращения отломков П.Я. Фищенко и В.И. Зоря (а.с. 628900) было предложено использовать кристаллический химотрипсин. Экспери-ментальные исследования Н.В. Ярыгина, В.И. Зори, А.А. Докторова (1996) показали, что введение химотрипсина в область дефекта трубчатой кости значительно со-кращает сроки его заживления.
В клинике на базе городских клинических больниц № 17, 29 и 59 под нашим наблюдением находилось 155 больных в возрасте от 12 до 75 лет. По локализации ложные суставы распределились следующим образом: у 78 пациентов – больше-берцовой кости, у 32 – бедренной, у 23 – плечевой, у 16 – костей предплечья и у 6 – ключицы. Факторами, влияющими на выбор тактики лечения, являлись: наличие деформации и укорочения сегмента конечности, характер смещения отломков, изменения костной структуры (остеопороз, склероз, краевые дефекты), состояние кожных покровов (наличие рубцов, трофических язв, свищей, локальных или распространенных дерматитов), нарушение микроциркуляции, лимфо-венозная недостаточность, контрактуры или анкилозы смежных суставов, последствия перенесенного остеомиелита, социальный статус больного.
Нами разработаны несколько способов лечения данной категории больных. При ложных суставах с сохранением правильной оси конечности без смещения отломков или контактом между ними не менее 2/3 диаметра трубчатой кости, накладывался дистракционно-компрессионный аппарат с целью компрессии и последующей стабильной фиксации. Операцию завершали введением в зону ложного сустава с помощью внутрикостной иглы 40 мг кристаллического химотрипсина, предварительно разведенного в 10 мл физиологического раствора. В случаях деформации сегмента, смещения костных фрагментов и при отсутствии возможностей для выполнения ДКО, после поднадкостничной мобилизации ложного сустава и репозиции с восстановлением оси и длины сегмента конечности осуществляли погружной остеосинтез, после чего в область ложного сустава депонировали кристаллический химотрипсин в виде порошка в максимальной дозе 40 мг. При невозможности проведения оперативного вмешательства (отказ больного от операции, возраст и наличие серьезных сопутствующих заболеваний) при тугих ложных суставах лечение заключалась в однократном введении фермента при помощи внутрикостной иглы под общим обезболиванием с последующей внешней иммобилизацией.
Спустя 4–6 недель при рентгенологическом контроле у большинства пациентов в области концов отломков выявлялась костная спайка. Дальнейший период стабильной фиксации рентгенологически характеризовался интенсивной минерализацией и смыканием костных пластинок.
Анализ полученных результатов, прослеженных от 1 года до 10 лет, показал высокую эффективность (98%) разработанных способов лечения, основанных на сочетании локального применения химотрипсина и стабильного остеосинтеза, что обеспечивает неизвестный ранее темп консолидации ложных суставов трубчатых костей.
^ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЧЕРЕПА И КОНЕЧНОСТЕЙ
Ульяновский государственный университет
Зубов В.В., Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н., Таджиев Д.Д.
Настоящее исследование основано на лечении 68 пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой в возрасте от 21 до 72 лет, находившихся на лечении в клинике травматологии в 1996–2003 годах. В зависимости от основного повреждения, определяющего тяжесть состояния пострадавшего, все больные были разделены на 3 группы: первая – больные с сотрясением головного мозга и переломом сегмента конечности – 38; вторая – с ушибом головного мозга и травмой скелета – 20; третья – пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и переломами костей скелета – 10.
Из 68 наблюдавшихся нами больных травматический шок развился у 33, что составляет 48,5%. Открытые повреждения конечностей отмечены у 7(10,3%) пациентов. Наши наблюдения показали, что следует разграничивать два периода в оказании лечебной помощи больным с сочетанной травмой. В первом периоде проводятся мероприятия по восстановлению гемодинамики, дыхания, устранению сердечно-сосудистой недостаточности, борьба с отеком головного мозга. Таким образом, осуществляется лечение повреждений и нарушений, представляющих угрозу для жизни больного. В этом периоде, непосредственно после травмы, объем оперативных вмешательств на конечностях ограничивается элементарной хирургической обработкой с остановкой кровотечения, дренированием с введением антибиотиков и наложением гипсовой иммобилизации. При сотрясении головного мозга и внутрисуставными повреждениями (9 больных) выполнен компрессионный остеосинтез аппаратом Каллаева по принципу ургентной хирургии. 20 пациентам после закрытой репозиции конечность фиксировалась гипсовой повязкой. 39 больным осуществлялось скелетное вытяжение. В первые 6 дней оперативные вмешательства на конечностях выполнены 32 больным, преимущественно с сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени.
Во втором периоде (3–4 недели после поступления) тяжелой сочетанной травмы предпочтение отдавалось внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу (12 больных). Погружной остеосинтез выполнен 7 больным. Больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в 8 случаях выполнена декомпрессионная трепанация черепа в первые часы поступления, по жизненным показаниям. Из них умерло 3 больных в сроки от 2 до 6 дней после операции.
Отдаленные результаты изучены у 65 больных в сроки от 1,5 до 5 лет. У 58 (89 %) из них получены хорошие анатомические и функциональные исходы. Следует отметить, что в данную работу не вошли пациенты с сочетанными повреждениями таза и позвоночника, где смертность достигла 40%. Несомненно, что многие клинические аспекты сложной проблемы сочетанной черепно-мозговой травмы требуют дальнейшей разработки. Однако при применении современных средств оперативной техники и методов малоинвазивной и функциональной хирургии существуют реальные предпосылки для улучшения исходов этих тяжелых повреждений.