Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ТРАВМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск
Белохвостикова Т.С.
Ранее показана возможность формирования высоковирулентной микрофлоры у больных хроническим травматическим остеомиелитом из числа условно-патогенных микроорганизмов. Основным условием формирования высоковирулентных микробов явилась дефектность системы иммунитета, выражавшаяся в снижении продукции IgG, IgA, титров гетерогемагглютининов, абсолютного числа Т-клеток и способности фагоцитирующих лейкоцитов восстанавливать нитросиний тетразолий.
Обследовано 105 больных хроническим травматическим остеомиелитом длинных костей. Основными возбудителями остеомиелитического процесса являлись стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, ассоциации микроорганизмов в 10,8% случаев. Все больные были разделены на 3 группы. Первая группа не получала иммунокоррекции. Во вторую группу выделены больные, получавшие препараты тимопептидов внутримышечно. Третью группу составили больные, получавшие тимопептиды путем экстракорпоральной обработки аутоэритроцитов. Контроль за больными осуществляли в течение 6 месяцев. Обнаружено снижение чувствительности к антибиотикам у 72% больных первой группы к концу первого месяца лечения. В группах больных, получавших иммунокоррекцию, отмечено достоверное отсутствие нарастания антибиотикорезистентности, наиболее выраженное в группе больных, получавших экстракорпоральную иммунокоррекцию.
Таким образом, включение адекватной иммунокоррекции в комплекс лечебных ме-роприятий при хроническом травматическом остеомиелите может носить характер профилактики формирования антибиотикорезистентности возбудителей остеомиелитического процесса.
^ ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КРБС-I ТИПА НА ОСНОВЕ ВЫДЕЛЕНИЯ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ГУН ЦИТО им. Приорова
Берглезов М.А., Крупаткин А.И., Колосов В.А.
Лечение комплексного регионарного болевого синдрома (синдром Зудека) конечностей до настоящего времени остается весьма трудной задачей.
Для диагностики КРБС (особенно ранней) нами используются клинический и современные инструментальные методы исследования (ультразвуковая допплерография сосудов, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерная инфракрасная термография, электронейромиография).
На основании анализа клинической картины с результатами инструментального обследования 64 пациентов впервые выделены клинико-патогенетические формы КРБС-I типа:
1) с преобладанием нейрогенного воспаления – 6,67% больных;
2) с преобладанием болевого синдрома – 10,00%;
3) с преобладанием вегетативных вазомоторных расстройств (у 6,67%):
a) по типу гипосимпатикотонии без выраженного клинического воспалительного синдрома и активации сенсорных волокон;
б) по типу денервационной гиперчувствительности сосудов или, реже, гиперсимпатикотонии.
4) с преобладанием двигательных нарушений у 5,00%;
5) смешанные, самые частые формы, наблюдались нами у 71,67% больных и включали два наиболее частых варианта:
а) сочетание нейрогенного воспаления, вегетативно-вазомоторных (3а) и двигательных расстройств; при невыраженном болевом синдроме, отмечено нами у 31,67% пациентов;
б) сочетание выраженного болевого синдрома, вегетативно-вазомоторных и двигательных расстройств – у 40,00%.
Исходя из этого, тактика лечения КРБС-I типа основана на адекватной и рациональной терапии установленных доминирующих патогенетических механизмов, клинического проявления конкретного синдрома:
Болевой синдром – подавление алгогенов, ограничение входа болевых импульсов, предотвращение сенситизации ноцицепторов и нейронов, активация антиноцицептивных систем ЦНС.
Симпатически поддерживаемая боль – назначение симпатолитиков, применение центральных a2-адреномиметиков, регионарные внутривенные блокады симпатолитиками, симпатэктомия.
Вазомоторные расстройства – устранение симпатической активации (см. выше), устранение нейрогенного воспаления (см. ниже), нормализация реологии крови.
Нейрогенное воспаление – уменьшение синтеза медиаторов воспаления и алгогенов, уменьшение сенситизации нейронов заднего рога, предотвращение распространения аксон-рефлекса, торможение заднекорешковых рефлексов, истощение вазоактивных нейропептидов сенсорных волокон, уменьшение отека.
Трофические нарушения – устранение симпатической активации, активация антиноцицептивных систем, нормализация нутритивной микроциркуляции, проведение лечения остеопороза.
Психосоматические нарушения – терапия тревоги и депрессии.
Использование данного комплекса методов исследования позволяет проводить раннюю дифференциальную диагностику КРБС-I типа, выделить ведущую клинико-патогенетическую форму заболевания и разработать схемы индивидуальной тактики лечения больных. Это способствует улучшению положительных результатов по всем основным симптомам заболевания. А у пациентов с ранней диагностикой КРБС–I типа (до 3 месяцев от травмы), обеспечило получение 69,1% хороших и 27,3% удовлетворительных результатов лечения.
^ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1»
Бердюгина О.В., Бердюгин К.А.
При лечении пациентов с повреждениями нижней челюсти актуальным является своевременное выявление факторов, способных оказать негативное влияние на течение репаративного процесса костной ткани. Врачу необходимо располагать современными доступными тестами, которые уже в первые дни могли бы правильно ориентировать его в отношении предполагаемого прогноза возможного исхода лечения больного. Применяемые в клинической практике стандартные лабораторные показатели не решают эту задачу, так как не отражают характера остеогенеза. Между тем использование лабораторных прогностических тестов позволяет разработать алгоритм динамического прогнозирования течения остеогенеза при оперативном лечении повреждений нижней челюсти.
На первом этапе проводится прогнозирование возможного исхода остеосинтеза нижней челюсти на основании данных иммунологического исследования. Определяют отклонения в количестве моноцитов, функциональной активности иммунокомпетентных клеток, активности комплемента. Возможный неблагоприятный исход предполагают при наличии отклонений определяемых параметров. При неблагоприятном прогнозе требуется проведение предоперационной подготовки, направленной на уменьшение отрицательного влияния факторов риска.
Второй этап прогнозирования осуществляют через две недели после операции. Замедленная консолидация может наблюдаться при изменении функциональной активности нейтрофилов, недостаточной активности острофазовых белков и повышении продукции ряда цитокинов.
Третий этап прогнозирования проводят через месяц после операции. Неблагоприятное течение регенерации костной ткани выявляют по изменению содержания основных иммунокомпетентных клеток, уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижению растворимых рецепторов интерлейкина-1.
Проведено исследование клинико-лабораторных данных 65 больных с повреждениями нижней челюсти в ходе лечения внеочаговым остеосинтезом с использованием устройства внешней фиксации. Несмотря на то что у всех пациентов тщательно соблюдалась оптимальная технология остеосинтеза, обследование выявило 23 человека с неблагоприятным прогнозом течения репаративного процесса. Применение у данной категории больных соответствующей терапии на дооперационном этапе и в послеоперационом периоде позволило исключить случаи замедленной консолидации.
Таким образом, использование методики прогнозирования течения костеобразования при хирургическом лечении повреждений нижней челюсти позволяет повысить его эффективность и избежать осложнений, улучшая качество проводимого лечения.
^ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ККБ № 2
Березуцкий С.Н., Воловик В.Е., Кондакова А.П.
Профилактика осложнений во время проведения кожной пластики при травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти может быть обеспечена двумя путями.
С одной стороны, необходимо создание условий для успешного применения кожной пластики, с другой, само применение современных методов кожной пластики является гарантом профилактики осложнений.
Условиями для успешного применения кожной пластики являются:
1) проведение отсроченной первичной и этапной хирургической обработки раны;
2) безусловное выполнение всех принципов хирургической обработки раны;
3) применение микрохирургической техники;
4) рациональная антибактериальная терапия;
5) обеспечение преемственности в лечении больного.
Обеспечение профилактики осложнений путем применения современных видов кожной пластики при дефектах дистальных фаланг пальцев кисти возможно при следующих условиях: надежное кровоснабжение, хорошая трофика, ранняя функция, малая травматичность. Применительно к лоскутам это выглядит так:
1) адекватное кровоснабжение лоскута за счет осевого кровоснабжения;
2) обеспечение «прямого» кровотока в лоскуте.
3) лоскут должен быть чувствительным с целью сохранения его трофики.
4) уменьшение раневой площади за счет ограничения области вмешательства.
5) возможность выполнения ранней функции пальца.
При травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти этим условиям отвечает кожная пластика методом островкового перемещенного лоскута на сосудисто-нервной ножке с «прямым» кровотоком.
^ Техника операции. По ладонно-боковой поверхности пальца выкраивали кожно-подкожный треугольный лоскут с основанием, соответствующим краю раны. Длина лоскута была равна двукратной длине раны.
Под увеличением в 1,5–2 раза лоскут поднимали вместе с сосудисто-нервной ножкой, с включением в ножку максимальное количество перивазальной ткани для сохранения адекватного венозного дренажа.
Нейрососудистая ножка выделялась так далеко, чтобы лоскут перемещался и ложился на дефект безо всякого натяжения. При значительных дефектах применялись и другие методы, описанные ниже.
После того как лоскут укладывался на дефект, производилась адаптация краев раны узловыми швами нитью 4/0–5/0.
Данный лоскут был применен нами при различных типах повреждений дистальных фаланг 89 пальцев у 76 больных. У всех восстановлен объем и контур дистальных фаланг, сохранены все виды чувствительности, достигнут хороший косметический и функциональный результат.
Осложнение получено у одного больного в виде ишемии лоскута с частичным его некрозом у больного 65 лет с гипоплазией СПЛА 5-го пальца по локтевой стороне. Инфекционных осложнений не было.
Таким образом, соблюдение перечисленных выше условий при проведении кожной пластики современными методами при травматических дефектах дистальных фаланг пальцев кисти позволяет резко снизить количество осложнений.
^ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ КРАНИО-ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ
^ Блинов А.В., Бачурский В.Л., Шагинян Г.Г.
Травма позвоночника и спинного мозга по клиническому течению относится к тяжелейшему виду повреждений и приводит к инвалидности, а порой и к смерти больного в остром и отдаленном периоде. Повреждения шейного отдела позвоночника, особенно в сочетании с черепно-мозговой травмой, сопровождаются высокой летальностью, стойкой утратой трудоспособности и относятся к категории наиболее тяжелых, требующих особого подхода к обоснованию тактики, способа и сроков лечения.
До настоящего времени остаются актуальными вопросы оказания первой помощи, транспортировки, диагностики, оперативного и консервативного лечения, профилактики и терапии осложнений, реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.
Целью нашей работы явилась разработка объективной оценки необходимости и эффективности переднего шейного спондилодеза в системе лечения пострадавших с сочетанной травмой на основании анализа результатов лечения.
Работа основана на анализе 154 больных, проходивших лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова с 1994 по 2003 годы в возрасте от 16 до 74 лет, у которых черепно-мозговая травма сочеталась с осложненными и неосложненными повреждениями шейного отдела позвоночника. 87 из них в различные сроки была выполнена операция переднего шейного спондилодеза.
При обследовании больных мы использовали следующие методы диагностики: клинико-неврологический, ультразвуковой, рентгенологический, МРТ.
69 пациентов оперированы по экстренным показаниям в сроки от 1 до 7 суток, а 18 – в сроки от 12 до 24 суток. Критериями определения показаний к операции являлись динамика уровня сознания по шкале Глазго не менее 8–10 баллов, отсутствие признаков сдавления головного мозга и стволовой симптоматики.
Показания к оперативному лечению определялись с учетом характера неврологических расстройств, деформации позвоночника, проходимости субарахноидального пространства, сохранности структур спинного мозга и наличия нестабильности в поврежденных сегментах. Операции были направлены на устранение компрессии спинного мозга, ликвидации деформации позвоночника, его нестабильности, создание условий для оптимальной ранней реабилитации, сокращения сроков лечения.
Анализ ранних и отдаленных исходов лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет считать передний спондилодез состоятельным и перспективным методом в системе лечебных мероприятий у больных данной категории.
^ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА, СОЧЕТАННЫХ
С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ
Блинов А.В., Бачурский В.Л., Шагинян Г.Г.
Согласно опубликованным данным закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют до 4% всех травм, тяжесть повреждения позвоночника обуславливается нарушением функций, которые выполняет позвоночник, как объединяющий опорный комплекс, содержащий важнейший отдел ЦНС.
Тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании с повреждениями позвоночника является сложной проблемой ортопедии из-за необходимости экстренной объективной диагностики, выбора оптимальной тактики лечения.
Целью нашей работы явилась разработка объективной оценки необходимости и эффективности ТПФ в системе лечения пострадавших с сочетанной травмой на основании анализа результатов лечения.
Задачами исследования были разработка и внедрение в клиническую практику современных методов задней стабилизации позвоночника при повреждениях грудного и поясничного отделов, определение показаний и противопоказаний к оперативным вмешательствам, выбор оптимальных сроков оперативного лечения.
Работа основана на анализе 78 оперированных больных на базе ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова с 1998 по 2004 годы в возрасте от 17 до 65 лет, у которых черепно-мозговая травма с ушибами головного мозга сопровождалась повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника.
При обследовании больных мы использовали следующие методы диагностики: клинико-неврологический, ультразвуковой, рентгенологический, МРТ.
Большинство больных оперировано в ранние сроки (2–8 суток). У 29 больных с неосложненной травмой позвоночника целью операции являлось наиболее раннее прекращение ноцицептивной импульсации из зоны повреждения, восстановление анатомических соотношений в позвоночном сегменте, что достигалось реклинацией и применением блокирующего устройства в процессе ТПФ. У 49 больных с осложненной травмой позвоночника ТПФ предшествовала ламинэктомия с ревизией спинного мозга. В 19 случаях послеоперационный период не осложнился углублением неврологической симптоматики, а в 30 случаях отмечался ее быстрый регресс.
Анализ ранних и отдаленных исходов лечения больных с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет считать ТПФ состоятельным и перспективным методом в системе раннего комплекса лечебных мероприятий у больных данной категории.
^ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА У ДЕТЕЙ
Узбекский НИИТО
Бобоев Н.Х.
Врожденный вывих бедра является одним из наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата. Раннее выявление, своевременное лечение остаточных дефектов являются важнейшей проблемой детской ортопедии.
При открытом вправлении врожденного вывиха бедра проксимальный конец бедренной кости под малым вертелом иссекается и по классическому методу клином вбивается в созданную щель на тазовой кости, что сопровождается кровопотерей во время операции. Наши практические наблюдения во время проведенных операций врожденных вывихов позволили обратить внимание на нарушение соотношений компонентов тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра.
Однако от 2 до 14% врожденного вывиха бедра у детей до 3–5 лет остаются неизлечимыми консервативными методами, поэтому нуждаются в открытой репозиции с удалением препятствий, мешающих вправлению головки бедра во впадину, и реконструкции элементов сустава [2].
В ходе оперативных вмешательств нами были выделены следующие виды врожденного вывиха бедра по соотношению головки к вертлужной впадине. Если вертлужную впадину условно разделить на 3 части: передний, верхний и задний. В практике часто встречается передний вывих головки. В данном случае контакт компонентов сустава осуществляется между передним отделом головки и передним отделом вертлужной впадины. Вдавленный головкой лимб частично закрывает ход головки ко дну вертлужной впадины: форма головки уплощена, соответственно лимб вдавлен частично в вертлужную впадину. Это создает естественную преграду для вправления. Задний вывих головки в нашей практике встречается редко. Такое соотношение головки и вертлужной впадины мы решили не обсуждать. Мы считаем, что передний и верхний край вертлужной впадины является анатомически слабым звеном тазобедренного сустава, что проявляется слабостью сумочно-связочного аппарата и вывихиванием головки бедренной кости в этой области.
Консервативное лечение или вправление бескровным методом усугубляет процесс разрушения компонентов тазобедренного сустава, особенно головки вертлужной впадины, это проявляется в изменении объема головки и вертлужной впадины. Создается несоответствие соотношений компонентов тазобедренного сустава. Это несоответствие устраняется часто во время операции. Вертлужная впадина расширяется путем насечек лимба и вырезом поперечной связки. При высоких вывихах головки бедра лимб сохраняется без изменений, размер головки соответствует размеру вертлужной впадины. Это позволяет малотравматично осуществить вправление головки в вертлужную впадину, тем снижается риск раннего дегенеративного изменения в суставе.
Таким образом, после консервативного длительного лечения вывиха бедра, при его неустранении предлагается раннее оперативное лечение в целях предупреждения изменения размера и формы головки и компонентов вертлужной впадины.
^ ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КАК ССВО
НИИ травматологии и ортопедии Донецкого ГМУ им. М. Горького
Бодаченко К.А., Рушай А.К., Кривенко С.Н., Колосова Т.А., Чучварев Р.В., Борисов В.Ю.
Профилактика и лечение гнойных осложнений открытых переломов длинных костей остаются актуальной проблемой. В ее решении необходимо руководствоваться принципами, основанными на современных взглядах. В развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота (NO), фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотелиальным клеткам. Цитокины обеспечивают взаимодействия между клетками, участвующими в развитии местной и общей реакции на воспаление. Реакцию организма на воспаление принято считать синдромом системного воспалительного ответа (ССВО - SIRS).
Цель: формирование комплекса лечебно-профилактических мероприятий у больных с травматическим остеомиелитом с позиций понимания процесса как 1–2-й стадий ССВО – SIRS.
^ Материалы и методы: при обследовании 28 пострадавших с посттравматическим остеомиелитом были выявлены изменения уровня цитокинов. Корригирующая терапии была проведена у 46 пострадавших.
^ Результаты и обсуждение: на основе анализа данных литературы и собственных наблюдений был предложен комплекс мероприятий для лечения гнойных осложнений при травмах с учетом современных взглядов на патогенез ССВО. Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты.
В патогенезе ССВО рассматривают три стадии. 1-я стадия – локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины в этом случае участвуют в процессах заживления ран и защиты клеток от патогенных микроорганизмов.
Во 2-й стадии происходит выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Малые количества медиаторов активизируют макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.
Стадия 3 – генерализация воспалительной реакции. В этом случае регулирующие системы уже не способны поддерживать гомеостаз.
Кроме традиционной антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и витаминотерапии проводилась коррекция нарушений и в соответствии с пониманием процесса как ССВО. Наибольшую сложность представляет использование этого принципа на практике. Обусловлено это как стадийностью процесса, так и ограниченными медикаментозными возможностями.
Пострадавшим с посттравматическим остеомиелитом вводились белковые препараты, пентоксифилин, эндотелиопротекторы; проводилась иммуннокоррекция полибиолином и циклофероном.
Наиболее часто процесс удавалось стабилизировать на 1-й–2-й стадии.
Предложенный комплекс мероприятий для лечения гнойных осложнений при посттравматическом остеомиелите с учетом современных взглядов на патогенез ССВО позволил снизить уровень гнойных осложнений и длительность пребывания в стационаре, улучшить исходы лечения, а понимание принципов терапии и применение на этой основе комплекса лечебных мероприятий позволило улучшить результаты лечения.