Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ К ВОПРОСУ О ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
Тюменская государственная медицинская академия
^ Базаров А.Ю., Дуров М.Ф., Осинцев В.В., Осинцев В.М., Зданович В.В.
Гематогенный остеомиелит позвоночного столба (ГОПС) – редкое, тяжелое, опасное для жизни, трудно диагностируемое, сложное для лечения заболевание. Процесс постановки диагноза занимает от 1 месесяца до нескольких лет. Сейчас количество септических форм значительно сократилось.
Нами за 45 лет наблюдался 91 пациент в возрасте от 6 до 67 лет. Мужчины – 63 (69%) страдают в 2,25 раза чаще женщин – 28 (31%).
Начало ГОПС связано с наличием гнойного процесса, прорыва инфекции в кровеносное русло и заносом ее в позвоночный столб. Появление болей в спине на фоне лихорадки требует выполнения рентгенографии позвоночника. На рентгенограммах видны отек превертебральных тканей, снижение высоты межпозвонкового диска до начала остеодеструкции.
Лечение ГОПС должно быть комплексным, ведущую роль мы отводим хирургическому вмешательству.
В связи с воспалительным процессом в диске повышается давление, а затем во всем очаге инфекции, что вызывает сильные боли. Происходит гнойное расплавление хрящевых и костных тканей, образуются грануляции, секвестры. Декомпрессия очага приводит к уменьшению болей. Гной, грануляции и секвестры должны быть удалены из очага оперативным путем.
После декомпрессии очага и его санации производим стабилизацию пораженных сегментов пористыми имплантатами из никелида титана, пропитанными антисептическими растворами. В отличие от костных трансплантатов, пористые имплантаты из никелида титана дают хорошую стабилизацию с момента их применения.
Консервативно лечились 19,1% пациентов. Однако данный способ не всегда приводит к выздоровлению, не исключает необходимости последующего оперативного вмешательства.
В начале нашей работы методом выбора являлась секвестрнекрэктомия, дренирование гнойных полостей. В зависимости от объема операции оставался дефект передних опорных структур (за исключением локализации процесса в дугах и отростках).
С 2000 года мы применяем способ замещения дефектов после радикального удаления очага инфекции позвоночного столба пористым никелидом титана. Непременным условием для применения последнего служит возможность радикального удаления очага инфекции с последующей ультразвуковой кавитацией антисептических растворов и антибиотиков. Данная методика позволяет рано восстановить опорную функцию позвоночника, сократить сроки стационарного лечения и реабилитации пациентов. После стабилизации позвоночника пористым никелидом титана пациенты активизируются на 3–4-й неделе после оперативного вмешательства.
За описываемый период замещение дефектов после радикального удаления остеомиелитического очага пористым никелидом титана выполнено у 7 пациентов, причем в 1 случае хронический гематогенный остеомиелит сочетался с туберкулезом позвоночника. Один пациент поступил в клинику в острой стадии заболевания, 2 – в хронической, 4 – в подострой стадии. Отдаленные результаты более 1 года прослежены у 5 пациентов.
Выводы:
1. Ведущую роль в комплексном лечении ГОПС занимает оперативное вмешательство.
2. Применение пористых имплантатов из никелида титана для ранней стабилизации позвоночного столба и спондилодеза после радикального удаления очага остеомиелита позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения и реабилитации данной категории пациентов.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
Байимбетов Г.Дж.
Неудовлетворительные результаты при оперативном лечении составляют 11—19% случаев. Столь высокие показатели свидетельствуют о достаточно высоком количестве ошибок при лечении переломов этой области. От степени тяжести этих ошибок наблюдаются различные осложнения: от легкого нарушения функции предплечья вплоть до возникновения инвалидности у детей.
C 1997 по 2002 годы в клинике детской травматологии НИИТО МЗ РУз пролечено 34 больных, поступившие с осложнениями лечения переломов дистального конца костей предплечья в возрасте от 3 до 14 лет, лечившиеся ранее в различных лечебных учреждениях республики.
Анализ историй заболеваний и объективных исследований больных позволил нам выявить следующие ошибки в тактике ведения обследуемых пациентов: ошибки при определении показаний к операции – у 6; погрешности оперативной техники – 8; несовершенство металлических конструкций – 12; преждевременное прекращение лечебной иммобилизации – 8.
Структура осложнений выглядит следующим образом: замедленное сращение – у 7 больных; деформация в области лучезапястного сустава – у 5 больных; контрактура кисти – у 3 больных; ложные суставы – у 4 больных. Ограничение ротационных движений наблюдалось у 5 больных; спицевой остеомиелит – у 4 больных; посттравматическая лучевая косорукость – у 3 больных; рефрактура – у 3 больных.
Ошибки при открытом остеосинтезе связаны с низкой квалификацией хирургов. Некоторые дети оперированы хирургами общего профиля, не владеющими оперативной техникой детского возраста. Вследствие чего допущены неточные репозиции и неправильный остеосинтез металлическими конструкциями.
Необоснованное применение громоздкого аппарата Илизарова, особенно у детей в возрасте от 5 до 10 лет, привело к замедленному сращению. Значительный вес аппарата резко снижает активные движения в поврежденном сегменте, уменьшает кровообращение и трофику тканей, что приводит к замедленному процессу консолидации костных отломков. Большое количество спиц, проведенных через отломки, отрицательно влияет на костную консолидацию, вследствие повреждения внутрикостных сосудов, питающих область перелома.
При интрамедуллярном остеосинтезе наблюдается замедленное сращение или возникновение ложных суставов костей, вследствие микродвижений, ротационных движений в области перелома и из-за частичной резорбции костной ткани вокруг спиц, которая наблюдается через неделю после остеосинтеза.
При остеосинтезе перекрещивающимися спицами также наблюдаются осложнения, связанные с отсутствием должной компрессии между отломками.
При остеосинтезе изогнутыми спицами на аппарате Илизарова по методике клиники из-за фиксации костных отломков изогнутой спицей по наружной поверхности кисти наблюдается смещение дистального эпифиза в тыльную поверхность кисти.
При анализе существующих осложнений в лечении дистальных переломов предплечья становится ясно, что при этих переломах необходима разработка усовершенствованного способа стабильного остеосинтеза, при помощи стержневых аппаратов новой конструкции.
^ ЯВЛЕНИЯ ДОМИНАНТНОЙ И СЛЕДОВОЙ СИММЕТРИИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ РАНЫ
Военно-медицинская служба УФСБ России по Саратовской области, Ставропольская ГМА, ГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ»
^ Барабаш А.А., Барабаш Ю.А., Барабаш А.П.
Приток минералов (макро- и микроэлементов) в зону повреждения, их локализация, миграция по длине кости, участие парных конечностей в этом процессе рассмотрены нами на примере замедленного костеобразования при удлинении одной из конечностей у животного. Опыты проведены на 60 кроликах, которым за 5 дней удлинили правую голень на 10 мм. Содержание минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в правой и левой большеберцовой кости определялось денситометром (DPX Pixi, США) с интервалом 3,25 мм на 36 уровнях до операции (120 животных) и на 39 уровнях на 10-й, 20-й,30-й дни периода фиксации (60 животных) в оперированной голени. Результаты исследований рассмотрены с позиции гомеостатической симметрии ответной реакции организма.
В первую треть периода фиксации содержание МПКТ в оперированной большеберцовой кости увеличивалось от 33,2% до 51,9%, наибольшее содержание было в проксимальной половине кости, тогда как в эпифизе отмечено снижение на 9,3%. В контралатеральной голени насыщение микроэлементами было на 3,5–43,3% больше, чем в операционной.
Наибольшее содержание МПКТ также соответствовало проксимальной половине большеберцовой кости (от 19,7% до 43,3%).
Во вторую треть периода фиксации содержание минералов в костях нижних конечностей животного оставалось выше дооперационного значения, но доминантной локализацией служила уже оперированная конечность. МПКТ проксимальной половины большеберцовой кости превысила на 25,2% контралатеральную. Максимальное насыщение в метадиафизе достигало 169,9% от исходного уровня. Тенденция преобладания содержания МПКТ в оперированной конечности сохраняется до окончания периода фиксации. Рост плотности костной ткани продолжается в метафизах длинных костей, регенерате, снижается в метадиафизах и диафизах, но превышает исходные показатели в оперированной конечности на 30,8–47,5%, в неоперированной – на 7,0–30,6%. Разница содержания МПКТ колеблется от 31,7% до 4,25%.
Таким образом, опыты показали, что фаза минерализации в образовании новой кости при ее удлинении есть закономерное явление общего порядка и имеет доминантную основу в фиксации минералов, проходящих сложный путь миграции от эпифиза кости в метафиз, метадиафиз и дистракционный регенерат. Завершение образования новой костной ткани в диафизе сопровождается следовой симметрией содержания МПКТ в неоперированной нижней конечности животного.
^ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПО НОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ РЕПОЗИЦИИ И ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ
Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии; Ставропольская государственная медицинская академия
^ Барабаш А.П., Барабаш Ю.А., Русанов А.Г., Иванов В.М.
Во избежание ограничения функции в суставах, а также для профилактики гнойных осложнений и упрощения репозиции отломков костей нами для лечения 63 больных с переломами голени использован компрессионно-дистракционный аппарат (КДА) (патент РФ № 2068241) в чистом виде (16 больных) и репозиционный узел (47 больных), вмонтированный в аппарат Илизарова. Фиксация отломков была комбинированной. Комбинация спицы и стержня в аппарате увеличивает жесткость фиксации в 1,6 раза. Преимуществами предлагаемой технологии в техническом аспекте являются:
•простота изготовления всех деталей конструкции;
• использование материалов, разрешенных к применению в медицине;
• конструкция аппарата адекватна основам биомеханики чрескостного остеосинтеза;
• возможность использования комбинации внешних опор различной геометрии и чрескостных элементов различной формы.
В медицинском аспекте мы видим:
• исключение конфликта функционирования мышц за счет их прошивания перекрещивающимися спицами, проводя чрескостные элементы с учетом смещения мягких тканей;
• рациональный подбор опор в компоновку аппарата обеспечивает жесткую фиксацию отломков костей;
• смещение отломков можно математически точно дозировать по номограмме;
• степень травмы во время монтажа аппарата минимальна. Длительность остеосинтеза 20–25 минут.
В общем виде схема наложения КДА на голень состоит в предоперационном планировании размещения опор и чрескостных элементов. Аппарат надевают на поврежденную голень в собранном состоянии из 4 опор. В базовых опорах (проксимальные, дистальные кольца) фиксируют спицы, проведенные в метафиз большеберцовой кости во фронтальной плоскости, в промежуточных опорах с репозиционным узлом (удлиненные дуги, кольца) закрепляют стержни-крючки, введенные перпендикулярно в кость planum tibia. Одномоментно в аппарате устраняется смещение по длине (дистракция) и по ширине (смещение ползуна в ту или иную сторону). После рентгенографии оставшееся смещение отломков устраняют дозированно за счет функции репозиционного узла. Точное сопоставление отломков фиксируется резьбовыми стержнями, проведенными в метафизарные области, и закреплением их в базовых опорах. Технология не исключает в определенных ситуациях и проведения перекрещивающихся спиц в метафизах голени вместо спицы и стержня.
Анализ результатов лечения диафизарных, в том числе и оскольчатых, переломов костей голени показал, что в течение недели больные уходят из стационара и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Функция движения в суставах после операции не нарушается, полная опороспособность восстанавливается через 45–50 дней. Ни в одном случае не встретились осложнения (воспаление мягких тканей, ограничение функции, потеря стабильности фиксации отломков). Сроки заживления костной раны колебались от 56 до 98 дней.
^ СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УВЕЛИЧЕНИЯ РОСТА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОСМЕТОЛОГИИ
Волгоградский научный центр РАМН
Баринов А.С., Егоров М.Ф., Тетерин О.Г., Гунин К.В.
С древнейших времен люди пытались найти и обосновать оптимальные пропорции человеческого тела. Многие врачи, естествоиспытатели, художники задавались вопросом о пропорциональности. Было создано множество различных канонов, описывающих соотношение частей тела человека. Развитие в последнее время косметической хирургии и ортопедической косметологии в частности позволило реализовать извечное стремление человека к совершенству, хирургически изменяя длину сегментов конечностей и их форму.
Основным показанием к увеличению роста с косметической целью является желание пациента. Хотя чаще всего пожелания к увеличению роста не отличаются критичностью. Для определения обоснованности оперативного увеличения роста нами изучены вариации роста и пропорций современного человека на основании измерения антропометрических данных и произведен расчет основных антропометрических индексов студентов Волгоградского государственного медицинского университета.
Мы предложили ряд формул для расчета оптимального, допустимого и максимально допустимого увеличения роста с косметической целью, позволяющих определить величину возможного удлинения для любого человека:
– под оптимальной величиной удлинения мы подразумеваем удлинение, после которого пропорции пациента становятся равными среднестатистическим.
– допустимым удлинением мы считаем такое, после которого пропорции пациента отличаются от среднестатистических не более чем на 2 стандартных отклонения.
– максимальным допустимым удлинением мы считаем удлинение, приводящее к изменению пропорций пациента не более чем на 3 стандартных отклонения от средних значений.
Нами разработана классификация антропометрических групп здоровых людей по росто-пропорциональному принципу, включающая 27 групп, на основании которой нами были определены обоснованные показания для увеличения роста с косметической целью:
1) относительно короткие голени, независимо от длины нижних конечностей и величины роста;
2) пропорциональные голени, но с относительно короткими нижними конечностями, при нормальном и низком росте;
3) пропорциональные голени с пропорциональными нижними конечностями при низком росте.
Для обеспечения благоприятных эстетических результатов и повышения безопасности нами было проведено топографо-анатомическое обоснование оперативных доступов и приемов при проведении остеотомии костей голени для удлинения в косметических целях.
Разработанные нами инструменты, оптимизация размеров и расположения кожных разрезов, а также методики проведения остеотомии позволили улучшить результаты лечения пациентов косметического профиля.
Клинические наблюдения были представлены 21 пациентом, которому было проведено оперативное увеличение роста с косметической целью. Первая операция по увеличению роста с косметической целью была проведена в 1992 году.
Было прооперировано 7 женщин и 14 мужчин в возрасте от 16 до 54 лет. Величина удлинения голеней варьировалась от 5 до 9 см. Среди пациентов были 11 российских граждан, 4 американца, 2 пациентов приехали из Германии, по 1 – из Канады, Турции, Малайзии и Вьетнама.
Внедрение результатов наших исследований в клинику повысило эффективность лечения пациентов, обратившихся для косметического увеличения роста и коррекции пропорций. Использование наших разработок позволило получить благоприятные эстетические результаты лечения у всех прооперированных пациентов.
^ ДВОЙНАЯ И ТРОЙНАЯ ОСТЕОТОМИЯ ТАЗА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА С ТЯЖЕЛЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭПИФИЗА
ГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера
^ Барсуков Д.Б., Камоско М.М.
Комплексное лечение детей, страдающих болезнью Пертеса с субтотальным и тотальным поражением эпифиза, включает хирургическое вмешательство, направленное на центрацию (полное погружение) головки бедра в вертлужной впадине, стимуляцию репаративного процесса в очаге некроза и декомпрессию тазобедренного сустава.
Величина шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии не всегда позволяет обеспечить центрацию в пораженном суставе за счет корригирующей (деторсионно-варизирующей) остеотомии бедра, в связи с чем требуется выполнение остеотомии таза по Солтеру. Однако мобильность лонного сочленения у детей 9 лет и старше недостаточна для данной операции: не удается достичь необходимой степени ротации ацетабулярного фрагмента таза. Поэтому методами выбора являются двойная (лонно-подвздошная) или тройная (лонно-подвздошно-седалищная) остеотомии таза.
Использование двойной и тройной остеотомии таза для лечения детей с болезнью Пертеса в НИИ им. Г.И. Турнера начато директором института профессором Ю.И. Поздникиным совместно с научным руководителем отделения патологии тазобедренного сустава ведущим научным сотрудником М.М. Камоско в 1998 году.
Тройная остеотомия таза выполняется нами в модификации Hopf, предполагающей параацетабулярное пересечение костей таза, исключающее значительную послеоперационную деформацию последнего и образование псевдоартрозов на уровне остеотомий. Перешеек подвздошной кости пересекается углообразно, при этом его сечение повторяет форму вертлужной впадины. Седалищная кость пересекается поперечно выше седалищного бугра, а лонная кость – поперечно у латерального края запирательного отверстия. Ротация ацетабулярного фрагмента кпереди-кнаружи-книзу сочетается с медиализацией его нижнего полюса.
Двойная остеотомия таза выполняется в модификации Ю.И. Поздникина, при наличии рентгенологических признаков открытого лонно-седалищного синхондроза, который является точкой вращения ацетабулярного фрагмента таза. Пересечение лонной кости значительно увеличивает мобильность указанного фрагмента и, следовательно, степень погружения головки бедра в суставную впадину, по сравнению с таковыми при операции Солтера. Остеотомии таза всегда сопровождаются укорачивающей остеотомией бедра для предотвращения компрессии пораженного сустава, которая особенно нежелательна именно при болезни Пертеса.
Оценка результатов лечения проводилась у 38 больных в среднем через 4 года после хирургического вмешательства.
Восстановления полной сферичности головки бедра не выявлено ни в одном из наблюдений, однако ее форма (круглая головка) значительно улучшалась по сравнению с исходной и всегда соответствовала форме вертлужной впадины. Рентгеновская суставная щель на всем протяжении сохраняла одинаковую высоту, признаков развития артроза не отмечалось. Стабильность сустава достигнута во всех наблюдениях.
Симптом Тренделенбурга был отрицательным (87,0%) или слабоположительным (13,0%). Амплитуда движений в оперированных суставах приближалась к нормальной, тугоподвижности не выявлено ни в одном из наблюдений.
Таким образом, несмотря на значительный объем хирургического вмешательства, двойная и тройная остеотомия таза являются эффективным методом профилактики развития деформирующего коксартроза у лиц, перенесших болезнь Пертеса с тяжелым поражением эпифиза в старшем возрасте. Они могут являться операциями выбора в тех случаях заболевания, когда использование менее инвазивных способов лечения бесперспективно.
^ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ
Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан
^ Баситханова Э.И., Тян Р.П., Салохиддинов Ф.Б.
Послеоперационные гнойные осложнения остаются важной проблемой современной хирургии. Решение данной проблемы осложняет значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и назокамиальных инфекций к антибиотикам. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительностью течения, чаще требуют госпитализации и увеличивают сроки пребывания в стационаре.
Нами проведен анализ эффективности применения антибиотикопрофилактики у больных, оперированных по поводу переломов бедренной кости в травматологическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи за период 1992–2002 годов.
Под наблюдением находилось 378 больных, из них 176 составляли контрольную группу, в которой антибиотики применялись без определенной схемы, 202 больных составляли основную группу, в которой антибиотики назначались по схеме, разработанной в клинике.
В контрольной группе применялось 18 видов антибиотиков в послеоперационном периоде. Выбор антибиотика осуществлялся без учета спектра наиболее вероятных возбудителей. Число нагноений в этой группе составило 23 случая (11,7%), а средний послеоперационный койко-день составил 18,7.
В основной группе антибиотики назначались по следующей схеме. Цефтриаксон (роцефин) вводился в дозе 2,0 г в/в за 30 минут до разреза тканей и через 12 часов – 1,0 г после введения первой дозы. Линкомицин вводился в дозе 600 мг в/в за 30 минут до разреза тканей и затем каждые 8 часов в течение первых суток после операции.
Нами проведен анализ бакпосевов, взятых в операционной, с больных.
Из 1105 бакпосевов высеяны: Staphylococcus aureus (47,3%),
Staphylococcus Epidermidis (27,1%), E.coli (15,9%), Pr.Vulgaris (9,7%).
Самые низкие уровни резистентности высеянных штаммов отмечены к линкомицину и цефтриаксону (роцефину).
Число послеоперационных нагноений в основной группе составило 12 случаев (5,9%), а средний послеоперационный койко-день – 8,8.
Таким образом, считаем применение антибиотиков цефтриаксона (роцефина) и линкомицина в профилактике гнойных осложнений при хирургическом лечении переломов наиболее рациональным и экономически эффективным.