Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ТРЕБОВАНИЯ К РАНЕВЫМ АНТИСЕПТИКАМ С МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ И ПРАКТИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ
ГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
^ Афиногенов Г.Е., Афиногенова А.Г.
Современные антисептики должны отвечать ряду требований: иметь широкий спектр антимикробного действия, минимально повреждать клетки макроорганизма, иметь способность к увлажнению ран, не вызывать болевых ощущений, не терять активность при нагревании, обладать совместимостью с перевязочными материалами и изделиями медицинского назначения, не вызывать аллергических реакций.
Цель: оценка антимикробной активности, безопасности антисептиков: катапол, фогуцид, повиаргол, в том числе в присутствии различных протективных агентов (токоферол, альбумин, сыворотка крови, иммуноглобулины).
Методы: разработанные нами методы оценки новых биологически активных веществ включают выявление in vitro на примере фибробластов кожи и легкого эмбриона человека спектра бактерицидной, антиадгезивной и сорбционной активности, влияния на пролиферативную и дыхательную активность клеток, а также токсикологический анализ для оценки безопасности применения и возможности использования ряда протективных агентов. Параметрами антимикробного действия в наших экспериментах служили активность препарата, ингибирующая размножение бактерий (минимальная подавляющая концентрация) и антиадгезивная способность агента, препятствующая прикреплению микроорганизмов к клеткам-мишеням. Предложенная нами модель выявления токсичности биологически активных веществ заключается в том, что с целью обнаружения ранних этапов токсического действия препаратов на одних и тех же клетках оцениваются активность лактатдегидрогеназы как индикатора нарушения целостности клеточной мембраны; активность ДТ-диафоразы как фермента детоксикационной защиты, а также уровень индуцированного перекисного окисления липидов в качестве показателя устойчивости к стрессу на клеточном уровне и интенсивность клеточного дыхания.
Результаты. Анализ полученных при использовании данной модели результатов позволяет не только обнаружить наиболее ранние метаболические нарушения в клетках человека, что невозможно выявить в других экспериментальных условиях, но и оценить разную степень токсического действия ксенобиотиков. Перспективность использования модели продемонстрирована нами также при скрининге и исследовании защитного действия протективных препаратов на фоне токсичных агентов – антисептиков катапола (четвертичное аммониевое основание), фогуцида (полимерный бигуанидин) и повиаргола (металл-полимерная композиция коллоидного серебра). Все агенты оказывают выраженное цитотоксическое действие на кожные и легочные фибробласты эмбриона человека в культуре, выражающееся в резком усилении процессов индуцированного перекисного окисления липидов и подавлении активности ряда мембранных и внутриклеточных оксидоредуктаз, а также дыхательных ферментов. Введение в культуральную среду токоферола в концентрации 50 мкМ полностью возвращает к норме показатели перекисного окисления липидов, но не влияет на угнетение антисептиками активности изученных клеточных ферментов. Иммуноглобулины и альбумин в дозах, сопоставимых с их содержанием в сыворотке, а также цельная сыворотка крови предотвращают цитотоксическое действие антисептиков. При этом концентрация последних, вызывающая угнетение изученных ферментов, увеличивается примерно на порядок.
Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществах полимерных антисептиков, обладающих меньшей токсичностью по сравнению с низкомолекулярными аналогами при сохранении высокой антимикробной активности, в том числе против антибиотикорезистентных микроорганизмов. Исходя из механизма действия раневых антисептиков, как правило, можно не опасаться формирования к ним резистентности.
^ ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ
И АНТИСЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ГНОЙНЫМИ РАНАМИ
ГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
Афиногенов Г.Е., Афиногенова А.Г., Козлов И.В., Разоренов В.Л.
Свойства, которыми должны обладать химические антисептики и антисептические средства (раневые покрытия, сорбенты, пробиотики, бактериофаги, иммунные препараты), следующие:
1) предупреждение формирования микробной биопленки (адгезии и колонизации микробов);
2) локализация инфекта в ране, предупреждение инвазии микроорганизмов в ткани и проникновения в кровяное русло.
Эти свойства реализуются за счет бактерицидного (бактериостатического) действия, повышения чувствительности микробной популяции к антибиотикам и другим антимикробным агентам (факторам), подавления факторов патогенности микроорганизмов, повышения эффективности факторов иммунной системы.
Нами проведено лечение группы больных с хроническими гнойными ранами нижних конечностей и синдромом системной воспалительной реакции.
^ Целью исследования явилась оценка эффективности терапии по различным лабораторным и клиническим параметрам.
Материалы и методы. Применялась системная антибактериальная терапия (с учетом чувствительности микроорганизмов), заместительная иммунотерапия (пентаглобин – 100 мл в/в 1 раз в сутки в 1-е, 3-е, 5-е сутки), инфузионная терапия; местное лечение – некрэктомии, использование ферментов, углеволокнистых адсорбентов, антисептиков (катапол, диоксидин, повиаргол). Согласно протоколу исследований, контрольные показатели фиксировались в 1-е, 5-е, 10-е, 20-е сутки исследования (± 1 сутки). Изучались местный статус (размеры раны, характер и количество отделяемого, состояние дна раны, окружающих тканей, болевой синдром); термометрия; клинический, биохимический анализ крови, бактерицидная активность сыворотки, иммунограмма (субпопуляции лимфоцитов – CD3, CD4, CD8, CD16, CD4CD8, CD20, CD95; IgA, IgM, IgG; фагоцитоз, фагоцитарное число, коэффициент фагоцитарного числа; ЦИКи; бактериологическое исследование (качественный и количественный анализ, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам).
Группу больных составили 7 мужчин и 3 женщины с мягкотканными дефектами (в среднем – 10х14 см) нижних конечностей, преимущественно голени и стопы. В посевах преобладали грамположительные кокки (S.aureus), у пациентов с длительным анамнезом – полирезистентная грамотрицательная микрофлора.
Результаты. На фоне проведенного лечения у всех больных купирован ССВР, отмечено улучшение местного статуса – отсутствие отделяемого и перифокальной реакции, сокращение размеров раны, что позволило по истечении 3 недель всем пациентам выполнить пластическое замещение дефектов покровных тканей. 4 пациентам выполнены пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей. По нашему опыту, успех подобных операций определяется в большей степени остротой воспалительного процесса и состоянием окружающих рану тканей, в меньшей – степенью микробной обсемененности раны. Рецидивов гнойного процесса у больных не отмечено, раны зажили.
^ ИММУННЫЕ ПРЕПАРАТЫ – ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ МИКРОБНОЙ БИОПЛЕНКИ
ГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия
^ Афиногенова А.Г., Афиногенов Г.Е.
Целью настоящего исследования являлась сравнительная оценка влияния коммерческих препаратов нормального иммуноглобулина человека (Россия), интраглобина и пентаглобина (Biotest, Германия) на адгезию и формирование биопленки тест-штамма S.aureus 209 к культуре клеток фибробластов кожи эмбриона человека.
^ Материалы и методы. Работа выполнена на диплоидных кожно-мышечных фибробластах эмбриона человека в отношении высокоадгезивного штамма S.aureus 209, который использовали в конечной концентрации 108 КОЕ/мл. Во всех исследованиях клетки рассевали в посевной концентрации 100 000 кл/мл на посевные стекла в пробирки Лейтона и инкубировали 24–48 часов при 37°С до получения конфлюэнтного монослоя. Эксперимент составили 5 серий опытов, в 1-ю из которых добавляли следующие препараты: 1) 20 мг/мл иммуноглобулина человека нормального; 2) 50 г/л пентаглобина; 3) 50 г/л интраглобина. Во 2-й серии исследуемые препараты предварительно инкубировали в течение 1 часа с тест-культурой S.aureus. В 3-й серии препараты предварительно инкубировали с клетками в течение 1 часа, а затем добавляли культуру тест-штамма. 4-я серия опытов содержала те же препараты с добавлением белка А стафилококка 2 г/л. В 5-й серии белок А добавляли после 1 часа совместной инкубации препаратов с тест-культурой. Интенсивность процесса адгезии и формирования микробной биопленки оценивали по следующим показателям: 1) индекс адгезии (ИА) выражали средним числом бактериальных клеток на одной эукариотической клетке; 2) процент пораженных клеток монослоя (ПК%); 3) обсемененность 100 клеток монослоя – микробную нагрузку (МН) – определяли по формуле МН = ИА х ПК%.
Результаты. ИА и ПК% в контрольных образцах составили соответственно 24,1 ± 3,3 и 90%. Результаты 1-й серии опытов выявили выраженное ингибирующее действие коммерческих препаратов иммуноглобулинов на прикрепление бактерий к клеткам-мишеням in vitro. Прединкубация препаратов в течение 1 часа с тест-штаммом S.aureus или с культурой клеток достоверно не изменяла значения подавления адгезии микроорганизма. Белок А стафилококка при совместной инкубации с препаратами полностью подавлял антиадгезивный эффект нормального иммуноглобулина и интраглобина и практически не влиял на активность пентаглобина.
Обсуждение. Для создания эффективных протективных препаратов с антиадгезивной активностью необходимо использовать соединения, аналогичные по строению с клеточными рецепторами для конкурирования с последними за места связывания на бактериальных лигандах. Как следует из результатов проведенных нами опытов, растворы иммуноглобулинов в среднем на 92% подавляют адгезию S.aureus к клеткам фибробластов кожи человека. Возможным способом дополнительного усиления активности соединений с антиадгезивным действием является их полимеризация, что увеличивает эффективность лиганд-рецепторных связей. Известно, что белок А стафилококков активнее реагирует с агрегированным IgG. Полимерный препарат пентаглобин благодаря своей структуре (в том числе наличию IgM) и пространственной форме обладает более сильным антиадгезивным действием, чем иммуноглобулин нормальный человеческий.
^ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
НИИТО МЗ Республики Узбекистан
^ Ахроров Ш.К., Нуралиев Х.А.
Наиболее широкое распространение при лечении нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника получила методика заднего спондилодеза, основанная на укреплении за остистые отростки позвонков различными металлоконструкциями. Из 124 прооперированных больных с применением вышеуказанных металлоконструкций у 11 мы наблюдали миграцию, у 18 – расшатывание пластин, что привело к потере достигнутой коррекции, нестабильности поврежденного сегмента и повторным операциям. При остеосинтезе позвоночника устройствами типа Харрингтон и Якобс нередки вывихи и переломы крючков фиксатора. В целом конструкции, используемые для остеосинтеза задних структур позвоночника, имеют близкие по существу недостатки. Все они наиболее эффективны в свежих случаях, когда имеется мобильная деформация позвоночника, так как осуществляют они лишь фиксацию позвоночника после одномоментной коррекции перелома.
Вентральный спондилодез является более радикальным методом при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, но и этот вид спондилодеза не всегда гарантирует от потери коррекции деформации позвоночника и прочной стабилизации. Причины ее различны: это миграция, резорбция и компактизация аутотрансплантата.
В 80-е годы с разработкой современной методики транспедикулярной фиксации появилась возможность обеспечить надежную коррекцию и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника. Транспедикулярные винты, проводимые в тела позвонков через его прочную часть – ножки дуги, обеспечивают жесткую фиксацию и стабилизацию. Данный вид спондилодеза не всегда обеспечивает удержание достигнутой коррекции, особенно при проникаюших оскольчатых переломах и выраженном коллапсе тела позвонка.
В клинике вертебрологии УзНИИТО с 1999 по 2004 годы по поводу нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника прооперировано 46 больных в возрасте от 23 лет до 61 года. Наиболее частым механизмом травмы был сгибательный – у 42 больных, а локализация повреждения от Th 12 до L 2 – у 43 больных. 28 больным применена задняя внутренняя транспедикулярная фиксация. Отдаленные результаты прослежены у 23 больных, и выявлено, что 11 случаях потеря достигнутой кифотической деформации составила от 6° до 17°. В комплексе хирургического лечения у 18 больных была применена транспедикулярная фиксация в сочетании с вентральным спондилодезом аутокостью. В отдаленном периоде у 2 больных отмечалась потеря достигнутой кифотической деформации до 5°.
Проведя анализ результатов хирургического лечения нестабильных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, мы установили что для обеспечения жесткой фиксации и стабилизации поврежденного сегмента, сохранения достигнутой коррекции целесобразно применять комбинированные способы оперативного лечения оперативного лечения – транспедикулярную фиксацию и вентральный спондилодез.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Семипалатинская государственная медицинская академия
Ашимов Н.Т.
Ранение магистральных сосудов конечностей является фактором, в значительной степени отягощающим течение любой травмы. Прекращение кровотока в конечности, массивная кровопотеря, обычно сопутствующие им, резко сокращают сроки оказания первой медицинской квалифицированной и специализированной помощи, способствуют формированию неблагоприятных исходов. В этих условиях большую роль играет четкая, безошибочная работа как сотрудников скорой и неотложной медицинской помощи, так и врачей непрофильных хирургических стационаров, куда в большинстве случаев госпитализируются больные данной категории.
^ Цель исследования: оценка частоты ошибок, сделанных на этапах оказания помощи больным с ранениями магистральных сосудов конечностей, и связанных с ними осложнений.
Нами изучен опыт хирургического лечения пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями магистральных сосудов конечностей, поступивших в травматологические и общехирургические отделения Карагандинской области и Семипалатинского региона Восточно-Казахстанской области с 1994 по 2003 годы включительно. За исследуемый период под наблюдением находилось 203 больных. В качестве неблагоприятных результатов травмы магистральных сосудов нами рассматривались случаи летальности и ампутации конечностей, причиной которых могли быть неквалифицированные действия врачей догоспитального звена и непрофильного хирургического стационара. Кроме того, проанализирована структура причин геморрагических и ишемических осложнений, связанных с действиями медицинского персонала.
Всего среди анализируемых случаев было 6 летальных исходов и 9 ампутаций, 6 эпизодов ишемических осложнений без необходимости ампутации. Имели место 108 случаев острой кровопотери свыше 500 мл, из них у 56 пострадавших наблюдался геморрагический шок III–IV степени, в связи с чем они были отнесены нами в группу с геморрагическими осложнениями.
Среди причин неблагоприятных исходов и осложнений выделялись на догоспитальном этапе: неадекватная временная остановка кровотечения, поздняя доставка пострадавших, длительное нахождение жгута на поврежденной конечности, недиагностированные на догоспитальном этапе открытые и особенно закрытые травмы магистральных сосудов; на госпитальном этапе: недиагностированные травмы, неоправданно долгое удержание кровоостанавливающего жгута, ошибочное лигирование магистральных сосудов, поздний вызов ангиохирурга, отсутствие профилактики реперфузионных осложнений.
Всего диагностические и тактические ошибки на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами магистральных сосудов были допущены в 98 случаях из 203 (48,3%), что требует проведения мероприятий по повышению уровня подготовки врачей скорой помощи и хирургов непрофильных стационаров.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОДНОПОЛЮСНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
^ Бабоша В.А.
Широкое внедрение в практику лечения опухолевых поражений костей крупных суставов конечностей органосохраняющих операций сопровождается рядом специфических осложнений: неустойчивость эндопротеза, рецидив опухоли, нагноение, болевой синдром, оссификация и др.
При злокачественных опухолях любая операция может считаться паллиативом, так как неизвестно наличие клеток (метастазирование) в других органах. Известно, что опухолевый процесс одной суставной кости не переходит на сочленяющуюся кость.
В связи с этим мы считаем однополюсное эндопротезирование сустава в таких случаях оптимальным. К операции мы предъявляем следующие требования: 1) простота выполнения; 2) минимальная травматичность; 3) низкая стоимость операции и изготовления эндопротеза; 4) 5-летнее, не менее, функционирование эндопротеза.
Нами оперировано 68 больных со злокачественными и пограничными опухолями проксимальных или дистальных метаэпифизов длинных костей конечностей: остеогенная саркома – у 12, хондросаркома – у 6, синовиальная саркома – у 2, паростальная саркома – у 2, злокачественная фиброгистиоцитома – у 2, остеокластома, в том числе злокачественная, – у 28, метастаз рака – у 9 и др. – у 7. Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава осуществлено в 4 случаях, локтевого (дистальный метаэпифиз плечевой кости) – в 7, лучезапястного сустава – в 5, тазобедренного – в 19; коленного сустава: дистальный метаэпифиз бедра – в 15, проксимальный большеберцовой кости – в 16; голеностопного – в 2. Возраст больных колебался от 13 до 72 лет.
Всем больным суставной конец кости замещен металлополимерным эндопротезом, изготовленным заранее и стерилизованным в автоклаве, затем 24 часа – в параформалиновой камере.
Абсолютным противопоказанием к сохранной операции мы считали наличие мета-стазов в других костях или внутренних органах, а также IV стадию (по А.Н. Махсон) развития опухоли кости.
После однополюсного эндопротезирования у 13 больных наступил рецидив опухоли, у 3 – нагноение, у 2 – некроз мягких тканей, у 1 – перелом ножки протеза, у 7 – неустойчивость в суставе, у 17 – болевой синдром.
При рецидиве опухоли в 7 наблюдениях выполнена ампутация, экзартикуляция – в 4, удаление узлов опухоли – в 2. Повторных рецидивов не было.
В случаях нагноения и артрита у 2 пациентов произведена ампутация и экзартику-ляция, у 1 – лечебные мероприятия (дренирование сустава и антибактериальная терапия) позволили купировать процесс и сохранить конечность.
Неустойчивость в коленном суставе (6) зависела от отсутствия пластики задней крестообразной связки, которую раньше не восстанавливали.
Болевой синдром был связан с нарушением конгруэнтности в коленном и тазобед-ренном суставе и неустойчивостью сустава.
Все осложнения детально изучены, устранены ошибки, ставшие их причиной, что позволило в последующем получить хороший и удовлетворительный функциональный результат.
Однополюсное эндопротезирование крупных суставов при опухолевом поражении образующих костей является операцией выбора, способствует повышению качества жизни онкологического больного.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОДНОПОЛЮСНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
^ Бабоша В.А., Ютовец Ю.Г., Абдель Кадер Тайсир, Сирота Е.Г., Солоницын Е.А., Анабтави Ферас
Цель: улучшение качества жизни больного путем сохранения конечности и ее функции, предупреждение и лечение возможных осложнений при злокачественных опухолях костей коленного сустава.
Поражение злокачественной опухолью костей, образующих коленный сустав, – одна из сложных задач органосохраняющих операций, в том числе эндопротезирования.
Причины: анатомическое строение сегмента, отсутствие хорошего мышечного прикрытия, сложность биомеханики сустава.
Для органосохраняющих операций были предложены однополюсные протезы.
Нами изготовлен однополюсный эндопротез для проксимального отдела большеберцовой и дистального – бедренной костей.
Эндопротезы изготавливали заранее, размер их определяли по рентгенограммам и томограммам. Материалом служил костный цемент (метилметакрилат) и винт-штопор Сиваша или металлические стержни (ЦИТО, Кюнчера, Богданова и др.).
Оперировано 39 больных: остеогенная саркома – 12, хондросаркома – 3, паростальная саркома – 2, синовиальная саркома – 2, остеокластома – 15 (из них 7 – злокачественная), метастаз рака – 3.
Операция содержит два этапа.
Онкологический – удаление всех пораженных опухолью тканей с соблюдением принципов абластики; ортопедический – установка эндопротеза и закрытие раны.
На первом этапе мы пересекали мышцы самого глубокого слоя, прилежащие к кости, а следовательно, к опухоли. Наружный непораженный слой мышц по возможности старались сохранить.
Кость и мышцы на бедре пересекались, отступая 6 см от видимой границы опухоли, контролируя поражение костного мозга и костно-мозгового канала. После резекции суставного конца снимали жгут. В момент мобилизации перевязывали все видимые кровеносные сосуды.
Ортопедический этап включал в себя подгонку и фиксацию эндопротеза. В дистальный опил кости ввинчивали ножку протеза, укрепляя заливкой жидкого метилметакрилата между ножкой и костью и накостной пластиной с 4–5 винтами.
32 больным осуществлено однополюсное эндопротезирование: дистального отдела бедренной кости – у 15, проксимального отдела большеберцовой кости – у 17. В 7 наблюдениях – субхондральное эндопротезирование бедренной кости.
Для профилактики рецидивирования проводили курс предоперационной регионарной внутрикостной химиотерапии. В 25,6% случаев осложнением однополюсного эндопротезирования был рецидив опухоли на месте операции. В 2 – отмечен рост опухоли в области дистального конца бедренной кости.
После однополюсного эндопротезирования костей, образующих коленный сустав, в 13 наблюдениях мы имели различные местные осложнения, что составило 33,3%: остеогенная саркома – отмечено 4 рецидива, выполнено 2 ампутации, 2 больным выполнено удаление узлов; синовиальная саркома – 2 рецидива, в обоих случаях выполнены ампутации; злокачественная фиброзная гистиоцитома – 2 рецидива, в обоих случаях выполнены ампутации; хондросаркома – 1 рецидив (ампутация); остеокластома злокачественная – 1 рецидив, в 2 случаях – нагноение эндопротеза, у 1 больного – некроз кожных лоскутов (больному с рецидивом опухоли и пациенту с нагноением эндопротеза выполнены ампутации).