Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕСРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПО ДАННЫМ ОКБ Г. РОСТОВА-НА-ДОНУ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 10 ЛЕТ
ГУЗ «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону
^ Басов С.В., Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Антонец И.П.
Из 112 больных с последствиями переломов шейки бедренной кости до поступления в травматологическое отделение Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону лечение проводилось по поводу свежих медиальных переломов шейки бедра в различных учреждениях Ростовской области, причем у подавляющего большинства больных (64 пациента) оно было консервативным. Оперативное лечение применялось у 36 больных с использованием различных металлоконструкций. У 6 больных лечение свежих переломов шейки бедра не проводилось. Из них 4 человека долго не обращались за помощью в связи с отдаленностью места жительства или ввиду недооценки тяжести состояния. У 2 больных перелом шейки бедра не был диагностирован и лечение проводилось в неспециализированном стационаре по поводу ушиба, остеоартроза, поясничного остеохондроза с обострением корешкового синдрома. Часть больных поступала в отделение повторно после неудачного остеосинтеза перелома шейки бедренной кости в районных больницах Ростовской области.
Таким образом, нами сделаны выводы о причинах несращения переломов шейки бедра:
1) организационные ошибки, связанные с неправильной тактикой на этапах лечения свежих переломов шейки бедра;
2) недиагностирование перелома шейки бедра;
3) отказ от оперативного лечения – остеосинтеза в ранние сроки после травмы;
4) возраст пациентов – в старших возрастных группах частота несращения перелома и развития асептического некроза головки бедра выше. Чаще асептический некроз головки бедра отмечен нами в средней и старшей возрастной группах при переломах по Garden III–IY типов;
5) нестабильный остеосинтез, что подтверждено исследованием гистологического материала;
6) время с момента травмы – дегенеративно-структурные изменения в отломках были значительно выражены в тех случаях, когда больше времени прошло с момента травмы;
7) имел значение первично нестабильный характер перелома (по Pauwels III тип – 54% больных).
На наш взгляд, все больные с медиальными переломами шейки бедра подлежат оперативному лечению (при отсутствии абсолютных противопоказаний).
При вынесении показаний для оперативного лечения (остеосинтез, эндопротезирование) перелома шейки бедра необходимо оценивать: возраст, соматический статус, величину дефекта шейки бедра, проявления асептического некроза головки бедра, угол наклона перелома, степень остеопороза.
^ О ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
НИИТО г. Астана, Казахстан
Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Балгынбаев А.К.
Компрессионные переломы пяточной кости встречаются довольно часто, как при изолированной, так и при множественной травме и составляют от 1,1 до 4% всех повреждений опорно-двигательного аппарата и от 19,4% до 50% повреждений стопы [Фишкин И.В., 1985; Якимов Л.А. и соавт., 1988; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. и др.,1998]. Среди переломов пяточной кости от 34,6 до 92,8% приходится на внутрисуставные компрессионные переломы задней суставной фасетки [Реут Н.И., 1976; Кошкарева З.В., 1978].
При компрессионных переломах пяточной кости широко используются консервативные методы лечения. Однако они не лишены целого ряда недостатков, которые наблюдались и в нашем клиническом опыте: закрытая репозиция как трудно управляемый метод лечения – сложно удержать сопоставленные костные фрагменты, коррегировать угол Белера, восстановить взаимоотношения суставных поверхностей в подтаранном суставе, громоздкость гипсовых повязок, длительная иммобилизация нескольких суставов, прорезывание костной ткани при скелетном вытяжении. Это приводит к таким осложнениям, как сдавление мягких тканей, контрактуры суставов, неправильное сращение, посттравматическое плоскостопие, деформирующий артроз и нарушение походки.
По данным литературы предложено более 70 способов оперативного лечения переломов пяточной кости [Швед С.И., Сысенко Ю.М., Шилов В.Г., 1998]. Более 20 из них основано на использовании аппаратов внешней фиксации, чаще из компонентов аппарата Илизарова, а также аппаратов оригинальной конструкции. Открытый остеосинтез пяточной кости с использованием различных фиксаторов, костной пластики и титановых имплантатов также не лишен недостатков, связанных с определенным числом осложнений, которые достигают 22%, а наличие сочетанной травмы может явиться противопоказанием к столь травматичному методу лечения.
На основании изученной литературы и клинических наблюдений наиболее обоснованным в лечении компрессионных переломов пяточной кости является использование аппарата наружной фиксации из компонентов аппарата Илизарова в сочетании со стержневыми фиксаторами. Данный метод в комбинированном виде (спице-стержневая фиксация) обеспечивает более жесткую фиксацию костных отломков, большая площадь контакта резьбы стержня с костным фрагментом создает меньшее напряжение в кости, уменьшая вероятность ее разрушения, минимизирует травматичность операции, обладает возможностью коррегировать лечение на всех этапах и вызывает меньшее число осложнений – 7%. Учитывая разработанный унифицированный метод обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости стопы [Бейдик О.В., 2002], мы имеем возможность снизить риск травматизации функционально важных мягкотканных образований стопы.
Проведя анализ ошибок и осложнений при лечении компрессионных переломов пяточной кости, описанных в литературе и выявленных в наших клинических наблюдениях, можно сделать вывод, что для их профилактики требуется своевременная диагностика, соблюдение оптимальных сроков для оперативного лечения, выбор адекватного метода лечения, малотравматичное оперативное вмешательство, контроль в послеоперационном периоде и соответствующий комплекс реабилитационных мероприятий.
^ ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА:
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
НИИТО, г. Астана, Казахстан
Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Белокобылов А.А., Ашимов К.Д., Малик Б.К.
Болезни опорно-двигательной системы занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости населения, о чем красноречиво свидетельствуют данные статистики. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов составляют около 17% всех ортопедических заболеваний. Неслучайно по решению ВОЗ первое десятилетие ХХІ века было провозглашено Декадой болезней костной системы и суставов.
При тяжелом течении деформирующего артроза, когда компенсаторно-приспособительные возможности опорно-двигательного аппарата истощаются, а все варианты консервативной терапии малоэффективны, возникают показания к оперативному лечению. На современном этапе при лечении тяжелых поражений суставов предпочтение отдается тотальному эндопротезированию. Эта операция позволяет избавить пациента от мучительных болей, вернуть возможность полноценного передвижения и самообслуживания. Ежегодно в мире выполняется около 800 тысяч операций эндопротезирования, в будущем их число будет возрастать. Операция замены сустава на искусственный аналог относится к наиболее объемным и высокотехнологичным вмешательствам ортопедической хирургии.
С 1996 по 2004 годы на базе НИИТО выполнено 158 операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, из них: эндопротезами Минден–Эхтермайер – 45, «De-Puy» – 40, Эскулап – 8, МАТИС – 3, ЦИТО-МАТИ – 8, ЭСИ – 37; однополюсного протезирования по Мура-ЦИТО – 14, Циммера – 2. В 83 случаях – бесцементное эндопротезирование, и цементное – в 75 случаях. У 8 больных выполнено двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациентов женского пола было 97, мужского – 61 больной. Возраст больных составлял от 23 до 87 лет. С диспластическим коксартрозом произведено 88 операций, идиопатическим – 24, ревматоидным – 2, посттравматическим – 8, при переломах и ложных суставах шейки бедра – 30, с асептическим некрозом головки бедренной кости – 4, при доброкачественных новообразованиях – 2 операции.
Оценивая результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов в течение 7 лет, благоприятные исходы удовлетворительной функцией отмечены в 135 случаях.
У 20 больных имели место следующие осложнения:
• у 5 больных при установке ножки эндопротеза Минден–Эхтермайера произошло раскалывание бедренной кости, что потребовало дополнительного остеосинтеза проволочными серкляжами;
• у 1 больного на 3-е сутки после операции произошел вывих головки эндопротеза «De-Puy», который был вправлен под внутривенной анестезией;
• краевой некроз кожи на ограниченном участке послеоперационной раны имел место у 2 больных. После иссечения некроза наложены швы, наступило заживление раны;
• у 5 больных в послеоперационном периоде развился илеофеморальный тромбоз, купированный медикаментозными средствами;
• у 3 больных после установки эндопротеза ЭСИ в раннем послеоперационном периоде произошло нагноение раны с инфицированием зоны эндопротеза, проведен комплекс лечебных мероприятий без удаления эндопротеза;
• нестабильность эндопротеза наступила у 3 больных (2 случая нестабильности ножки протеза Минден–Эхтермайер, 1 случай нестабильности ацетабулярного компонента «De-Puy»), что потребовало ревизионного эндопротезирования;
• в 1 случае, спустя 1,5 года после операции эндопротезирования имплантатом Минден–Эхтермайера, развился гнойный процесс, протез удален;
• 2 случая интраоперационной жировой эмболии при установке протезов Мура-ЦИТО и ЭСИ – у 1 больного наступило выздоровление, 1 больной умер.
Таким образом, успех тотального эндопротезирования тазобедренного сустава зависит от правильного подбора компонентов имплантата, с целью предупреждения нестабильности компонентов эндопротеза; правильной установки с сохранением анатомических соотношений, полноценной подготовки больного к операции с коррекцией сопутствующих заболеваний.
^ ИССЛЕДОВАНИЕ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕТОДОМ НАРУЖНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Саратовский государственный медицинский университет
^ Бейдик О.В., Островский Н.В., Шевченко К.В.
При лечении пациентов с повреждением костей методом наружного остеосинтеза перед врачом обязательно встает вопрос о своевременности демонтажа аппарата наружной фиксации. Врач принимает это решение, руководствуясь собственным опытом, визуально отслеживая динамику консолидации по рентгенограммам и исходя из средних сроков лечения того или иного перелома. Поэтому в настоящее время нередки случаи повторных переломов костей, если аппарат снимается преждевременно и, наоборот, возникновение трудно исправимых контрактур смежных суставов, когда затягивается время нахождения аппарата внешней фиксации у больного. В век бурного развития компьютерных технологий этого можно избежать. Для чего необходимо точно знать уровень консолидации перелома в определенный период времени, который определяют цифровыми методами исследования оптической плотности костной ткани.
Известно, что оптическая плотность (ОП) видеоизображения зависит от плотности тканей, через которые проходит рентгеновский луч. Черно-белое изображение по оптической плотности раскладывается на 256 тонов, в зависимости от окраски пикселей (1 точка видеоизображения). Точка «0» соответствует абсолютно черному цвету, а точка «255» – абсолютно белому. Таким образом, на рентгеновском изображении после его цифровой обработки с помощью гистографического исследования можно определить оптическую плотность любого пикселя, группы пикселей (участка изображения) или всей рентгенограммы. Чем через более плотную ткань проходит рентгеновский луч, тем более светлое изображение получается, и наоборот. Так, кортикальный слой длинных трубчатых костей выглядит на рентгенограмме практически белым, а изображение мягких тканей – темным.
Оптическая плотность места перелома на момент получения травмы идентична оптической плотности мягких тканей и по мере срастания кости будет стремиться к оптической плотности неповрежденной кости. Таким образом, исследование оптической плотности места перелома в динамике позволяет проследить процесс консолидации и выразить его в цифровых значениях.
К сожалению, получаемые рентгенограммы имеют различные качественные характеристики, поэтому для объективизации метода нами предложено определять отношение оптических плоскостей (ООП): отношение оптической плотности места перелома (ОПМП) к оптической плотности неповрежденной кости (ОПНК), принимая последнюю за единицу, и сравнивать их между собой. Полученная десятичная дробь отображает степень консолидации (СК) перелома на момент исследования. Таким образом, чем сильнее ООП будет стремиться к единице, тем о более завершенном процессе консолидации будет идти речь.
Принимая за нулевой уровень ООП до начала лечения (отсутствие консолидации), мы выражали в процентном соотношении течение всего процесса, вплоть до момента снятия аппарата.
Определение оптической плотности костной ткани является перспективным методом, который позволил нам контролировать процесс консолидации перелома на протяжении всего срока лечения, своевременно вносить изменения в лечебную тактику. Кроме того, этот метод дал возможность объективизировать выбор метода лечения и производить сравнительную оценку различных способов остеосинтеза.
^ ПРИМЕНЕНИЕ СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВОГО И СТЕРЖНЕВОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ И ДЕФОРМАЦИЙ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Саратовский государственный медицинский университет
^ Бейдик О.В., Шевченко К.В.
Использование наружного чрескостного спицевого остеосинтеза имеет ряд специфических осложнений и неудобств. К ним мы относим снижение жесткости фиксации в результате уменьшения натяжения спиц и резорбции костной ткани в области стояния фиксаторов, прорезывание мягких тканей и некроз кожи, локальные воспалительные изменения тканей. Следует учитывать относительную громоздкость спицевого аппарата чрескостной фиксации, сложность его монтажа, зачастую недостаточную жесткость фиксации, что приводит к вторичному смещению уже отрепонированных фрагментов.
Нами разработан ряд аппаратов и схем для наружной спице-стержневой и стержневой фиксации для лечения переломов, деформаций костей конечностей, при применении которых происходит уменьшение количества проводимых через кость фиксаторов, что уменьшает травматизацию тканей и обеспечивает более жесткую фиксацию фрагментов. Предложенные схемы и аппараты применяются при лечении переломов, деформаций и ложных суставов плечевой, бедренной, пяточной костей, костей предплечья и голени, ключицы, коротких трубчатых костей кисти и стопы; сложных внутрисуставных и многооскольчатых переломов. Наряду с хорошими и удовлетворительными клиническими результатами немаловажным является то, что аппарат становится менее громоздким и более удобным для пациента, сохраняет его функциональные возможности даже во время фиксации.
Для определения направления введения фиксаторов производилось анатомо-топографическое исследование методами «пироговских распилов» и компьютерной томографии, для унифицирования метода обозначения направлений введения стержней в кости мы использовали метод «Эсперанто» для введения чрескостных элементов, разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997). Метод заключается в том, что каждый срез в поперечной плоскости разделен на 12 равновеликих секторов (по аналогии с циферблатом часов), ограниченных позициями 1–12. Центром деления на позиции является ось кости. На сегментах с несколькими костями авторы предлагают определять позиции относительно каждой кости. При анализе результатов исследования мы исходили из того, что стержневые фиксаторы не могут прошивать сухожилия, а должны находиться в максимально анатомически безопасных зонах, проходя вдали от магистральных сосудов, обеспечивая максимальную площадь контакта фиксатора с костной тканью. Предложенное унифицирование метода обозначений направлений введения стержневых фиксаторов в кости упрощает методику введения фиксаторов, обеспечивая минимальный риск травматизации функционально важных мягкотканных образований конечностей.
^ АНАЛИЗ ОШИБОК ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан
^ Белокобылов А.А., Батпенов Н.Д., Ашимов К.Д., Рахимов С.К., Раймагамбетов Е.К.
Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости недостаточно изучены и освещены в литературе из-за их относительной редкости, затрудняющей набор клинического материала.
Изучение литературы, анализ имеющихся собственных и архивных наблюдений позволил нам выделить три основные группы наиболее типичных ошибок:
1) ошибки диагностики;
2) ошибки лечения;
3) ошибки реабилитации.
В первой группе можно отметить две часто встречающиеся ситуации. Так, при закрытой травме коленного сустава, особенно при малом гемартрозе и относительно удовлетворительной функции конечности, не всегда выполняются рентгенограммы, что является грубым нарушением, так как в такой ситуации возможен импрессионный перелом эпиметафизарной зоны большеберцовой кости с сохранением непрерывности хрящевого покрова плата большеберцовой кости. Соответственно избирается тактика лечения с ранней нагрузкой поврежденной конечности, что может привести к вторичному смещению отломков с формированием Genu varum или Genu valgum.
Второй момент – неправильная интерпретация рентгенограмм (имеется в виду недооценка величины смещения отломков и степени компрессии мыщелков). Так, у всех больных с переломами мыщелков большеберцовой кости мы применяем компьютерную томографию коленного сустава.
Среди ошибок лечения можно выделить следующие моменты: стремление к консервативному лечению, когда оно бесперспективно, многократные безуспешные попытки закрытой репозиции, чрезмерное расширение показаний к оперативному лечению. В настоящее время для классификации повреждений данной локализации мы используем классификацию АО, которая, безусловно, позволяет дифференцированно подходить к лечению данной патологии. Так, при переломах с импрессией костного вещества необходима элевация суставного хряща с костной аутопластикой. Во всех случаях оперативного вмешательства необходима ревизия связочного аппарата коленного сустава, так как нередко данные переломы сочетаются с повреждениями менисков, крестообразных связок. При открытом остеосинтезе ревизия производится «ad oculus», при применении аппаратов внешней фиксации необходима артоскопическая ревизия коленного сустава. Наиболее перспективным мы считаем остеосинтез мыщелков большеберцовых костей с артроскопическим контролем репозиции.
Принято считать, что при внутрисуставных переломах основное требование в послеоперационном периоде «ранние движения, поздняя нагрузка». Ранее считалось, что репозиция около-, внутрисуставных переломов должна быть идеальной, однако в последнее время появились работы, в которых применен термин «допустимое смещение отломков». При переломах мыщелков большеберцовой кости недопустима как длительная иммобилизация, так и ранняя нагрузка. Срок сращения переломов данной локализации общепринят и равняется 8 неделям, нами гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не применяется.
Таким образом, переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости являются тяжелыми повреждениями, часто приводящими к длительной или стойкой утрате нетрудоспособности. Тактические и технические ошибки при лечении данной патологии могут встречаться на всех этапах лечения. Поэтому в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход в выборе метода лечения и программы реабилитации.
^ ТРОЙНАЯ ОСТЕОТОМИЯ ТАЗА В ЛЕЧЕНИИ ОСТАТОЧНЫХ ПОДВЫВИХОВ И ВЫВИХОВ БЕДРА
У ПОДРОСТКОВ
Пермь, Россия
Белокрылов Е.В.
Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренного сустава при тяжелых дисплазиях, остаточных подвывихах и вывихах у подростков является сложной ортопедической проблемой. Малоизученным является вопрос о показаниях и возможностях тройной остеотомии таза в коррекции подобных деформаций.
Под нашим наблюдением находилось 32 пациента в возрасте от 12 до 17 лет с грубыми подвывихами и вывихами бедра. У 2 из них диагностирован подвздошный вывих (возраст 15 и 16 лет), у 4 – маргинальный подвывих с неоартрозом, двойной вертлужной впадиной, у остальных подвывихи были обусловлены исходами консервативного и оперативного лечения вывиха бедра, болезни Пертеса, эпифизарного остеомиелита. Выполнено 34 тройные остеотомии таза (у 2 больных с обеих сторон), которые в 17 наблюдениях сочетали с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра, в 3 – с вальгизирующей, в 3 – с резекцией и транспозицией большого вертела бедра. 2 больным с полным вывихом проводили первым этапом низведение бедра в аппарате Илизарова, вторым – открытое вправление с тройной остеотомией таза. 9 больным провели коррекцию только за счет тройной остеотомии таза, компенсируя умеренную вальгусную деформацию шейки бедра. Технически выполняли поперечную или полукружную остеотомию подвздошной кости, остеотомию лонной кости у основания, применяли 4 варианта рассечения седалищной кости, различные по доступу.
Всем больным проводили клинико-рентгенологическую оценку показателей с целью уточнения возможностей коррекции и показаний к тройной остеотомии таза, изучали биомеханические показатели ходьбы на программно-компьютерном комплексе «Диаслед». Результаты оценивали по шкале ЦИТО, достоверность показателей проверяли, используя парный критерий Стьюдента. Сроки наблюдения – от 1 года до 6 лет, в среднем 2 года 8 месяцев.
Средний угол наклона вертлужной впадины во фронтальной плоскости до операции был 56,74°, а после операции составил 34,35°. Угол вертикального соответствия изменился от 71° до 92°, степень костного покрытия головки впадиной – от 0,49 до 1,06, угол Виберга до операции составил 10,2°, после операции в среднем достиг 42,4° (последний показатель вычисляли только для тех больных, у которых до операции угол был не менее 0°). Все вертлужные впадины у оперированных больных были плоские, и индекс вертлужной впадины мало изменился после операции в сторону углубления – с 0,24 до 0,35. Отношение протяженности крыши к толщине дна вертлужной впадины изменилось в 1,72 раза и достигло индекса в 2,6. В целом стабильность и хорошая центрация головки бедра в суставе после тройной остеотомии таза достигнута у всех больных, средняя оценка после операций составила 4,45 балла по шкале ЦИТО. Все результаты оценены как положительные, неудовлетворительных исходов не было.
Вывод. Тройная остеотомия таза является эффективным методом лечения остаточных подвывихов бедра у подростков старше 12 лет.