Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан
Оспанов К.Т., Батпенов Н.Д., Серикбаев В.Д.
Переломы вертельной области бедренной кости относятся к числу распространенных и наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. В большей степени данной травме подвержены люди пожилого и старческого возраста – это наименее защищенная часть общества, которая, по данным статистики, занимает все больший удельный вес в обществе. Решение проблемы в настоящее время видится в срочном оперативном вмешательстве, позволяющем в максимально короткие сроки вернуть человека к прежнему состоянию.
Для остеосинтеза вертельного перелома предложено большое количество фиксаторов. Однако, несмотря на большое разнообразие фиксаторов, представляющих в основном собой монолитные конструкции, процент неудовлетворительных результатов продолжает оставаться высоким.
Нами проведен анализ осложнений и летальных исходов при лечении 98 больных с переломами вертельной области, которым выполнен металлоостеосинтез. Преобладали лица старческого возраста – 59%, больные пожилого возраста составили 30%. В контрольной группе, состоящей из 50 больных, 22 был выполнен остеосинтез трехлопастным гвоздем с диафизарной накладкой, 20 – фиксатором Бакычарова, и у 8 больных был применен динамический бедренный винт с диафизарной накладкой. У 2 больных после остеосинтеза фиксатором Бакычарова осталось смещение костных отломков, у 2 больных клинок фиксатора прошел вне шейки бедренной кости, что привело к смещению отломков и в дальнейшем – к формированию ложного сустава. У 15 больных в послеоперационном периоде возникли разного рода местные и общие осложнения. Из общих осложнений наиболее частым была пневмония. Из местных осложнений наблюдались нагноение операционной раны, пролежень в области крестца и ягодичной области.
В основной группе у 48 больных с вертельными переломами бедра остеосинтез был выполнен разработанным нами спице-стержневым устройством с диафизарной накладкой, обеспечивающий стабильную фиксацию костных отломков и обладающий телескопическим эффектом.
Фиксатор состоит из канюлированного стержня и диафизарной накладки. Стержень на переднем конце имеет резьбу для спонгиозной кости, на противоположном конце имеется втулка с наружной резьбой. Проксимальный конец диафизарной накладки имеет центральное отверстие, соответствующее диаметру канюлированного стержня, и периферические отверстия, где размещаются спицы. Прижимной элемент, который выполнен в виде фигурной гайки, устанавливается на втулке стержня посредством резьбового соединения и контактирует с крепежными концами спиц.
Для остеосинтеза предложенным устройством разработан оригинальный набор инструментов. Налажен производственный выпуск фиксаторов и инструментов для его имплантации.
После операции на 2–5-й день больным разрешали ходьбу с костылями с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность, на 12–14-е сутки выписывали на амбулаторное лечение.
В основной группе из общих осложнений отмечались пневмония (1), тромбоз мезентериальных сосудов (1), пролежень в области крестца (2).
Таким образом, внедрение в клиническую практику разработанного фиксатора позволило создать условия для раннего функционального лечения, снизить количество местных и общих осложнений и улучшить результаты лечения больных с вертельными переломами.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ
Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
Павлов В.Ф., Волгаев Б.К., Пахомова Н.А.
Развитие современных высокоточных технологических процессов производства способствует созданию и внедрению в травматологию и ортопедию разного рода металлоконструкций, аппаратов внешней фиксации и приспособлений. С одной стороны, это позволяет расширить показания к оперативному вмешательству, с другой стороны, возникает масса проблем в тактике лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их осложнения.
Основными и важными факторами в лечении названных травм являются хорошее анатомическое восстановление целостности поврежденных костей, стабильная фиксация отломков, хорошие функциональные результаты с исключением возможных осложнений.
Мы провели анализ лечения 207 больных с переломами длинных трубчатых костей, которым за последние 15 лет оказывалась квалифицированная помощь в травматологических отделениях города с последующим долечиванием в травмпунктах. Основными причинами ошибок и осложнений явились:
• низкая (недостаточная) квалификация врачебного персонала;
• лечебно-тактические действия;
• диагностические и организационные мероприятия.
Основная масса больных в возрастной категории 30–50 лет. 156 человек (75,4%) – работоспособные пациенты.
Лечение закрытых переломов прослежено у 172 больных (83,1%), открытых переломов – у 35 (16,9%). В лечении больных применяли накостный и внутрикостный остеосинтез. Из-за низкой квалификации оперирующих хирургов был выполнен нестабильный остеосинтез с наличием значительного диастаза между отломками – у 74 больных (35,7%).
Технические погрешности (короткие плохофиксирующие пластины) – у 63 больных (30,4%).
Упущение оптимальных сроков лечения – у 47 (22,7%).
Раннее снятие гипсовой повязки, ранняя нагрузка на конечность при отсутствии консолидации отмечены у 23 больных (11,1%), в том числе перелом пластины – у 6 больных.
Всем больным, получившим осложнения в процессе первоначального лечения, было проведено повторное оперативное вмешательство с применением аппаратов внешней фиксации, стабильный накостный и внутрикостный остеосинтез с использованием костной пластики.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 146 больных (70,5%). Для оценки результатов лечения использовали модифицированную шкалу Neer – Granthon – Shelton. Оценка результатов проводилась в сроке свыше 1 года.
Учитывалось анатомическое и функциональное восстановление поврежденной конечности, рентгенологические данные и восстановление работоспособности, движений в суставах, боль. Хорошие исходы лечения получены у 113 больных 77,4%), удовлетворительные – у 23 больных (15,8%); неудовлетворительные исходы – у 10 больных (6,8%).
Выводы:
1. Применение современных металлоконструкций неквалифицированными врачами-травматологами часто приводит к тяжелым последствиям.
2. Ошибки в лечении больных с переломами трубчатых костей должны тщательно анализироваться на заседаниях травматологического общества.
3. Только такой подход может свести до минимума число инвалидов среди данной категории больных.
^ ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРОНАЦИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ. ОШИБКИ
И ОСЛОЖНЕНИЯ
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия»
^ Панков И.О.
Метод чрескостного остеосинтеза в настоящее время является методом выбора при лечении большинства около- и внутрисуставных переломов костей конечностей.
В Научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (НИЦТ «ВТО») чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, аппаратами внешней фиксации в течение последних 30 лет применен при лечении свыше 400 пациентов с различными типами переломов дистального суставного конца костей голени.
На основании анализа исходов лечения пациентов с такими переломами, лечившихся в клинике НИЦТ «ВТО», нами определены ошибки на этапах лечения и связанные с ними осложнения.
Ошибки на этапе обследования связаны с ошибками в диагностике. Как правило, они заключаются в невыявлении или несвоевременном выявлении разрывов дистального межберцового синдесмоза, которые в большинстве случаев сопровождают пронационные переломы.
Ошибки и осложнения на этапе оперативного лечения связаны с техническими погрешностями, а также нарушениями методики самой операции:
• отсутствие полной репозиции отломков лодыжек или их вторичные смещения ведут к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, что является причиной развития деформирующего артроза голеностопного сустава;
• фиксация дистального отломка малоберцовой кости к большеберцовой с целью устранения избыточного межберцового диастаза спицей без устранения всех видов смещения переломов малоберцовой кости. При этом имеет место нарушение соосности берцовых костей и, как следствие этого, отсутствие восстановления межберцового синдесмоза;
• фиксация стопы в положении чрезмерной супинации, что приводит к нарушению ее формы и способствует развитию комбинированного посттравматического плоскостопия;
• воспаление мягких тканей в области проведения спиц. Лечение должно проводиться согласно общим принципам. При отсутствии стихания воспалительной реакции в течение 4–5 дней мы рекомендуем удаление спицы и проведение ее вне зоны воспаления.
Ошибки в периоде восстановительного лечения могут быть связаны с погрешностями проведения периода реабилитации. Мы рекомендуем раннее начало движений в суставе и дозированную, все возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 2–4 недель. Кроме того, применяется весь комплекс восстановительного лечения, включая физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику, мануальную терапию.
Дифференцированный подход в каждом случае перелома лодыжек, применение биомеханически адекватных компоновок аппаратов внешней фиксации, технически правильное выполнение диагностических и лечебных пособий, обеспечивающих восстановление анатомии голеностопного сустава, проведение комплексного восстановительного лечения позволяют в большинстве случаев обеспечивать благоприятный исход лечения и восстановить функцию конечности.
^ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО СУСТАВНОГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология
и ортопедия»
Панков И.О.
Переломы дистального суставного конца плечевой кости относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Лечение их представляет значительные трудности. Неблагоприятные исходы таких переломов составляют от 9 до 40%. Выход на инвалидность достигает 18–20%.
Основной метод лечения таких переломов – оперативный. Он направлен на обеспечение репозиции и стабильной фиксации на период срастания. При этом применяется как остеосинтез погружными конструкциями, так и остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
В отделении неотложной травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (НИЦТ «ВТО») с 1980 по 2002 годы находились на лечении 50 пациентов с различными типами переломов дистального конца плечевой кости. Консервативный метод лечения применен у 8 пациентов, различные виды оперативного лечения – у 42.
Показаниями к консервативному лечению явились переломы без смещения, а также внесуставные переломы мыщелка плечевой кости с незначительными смещениями отломков.
Все внутри- и внесуставные смещенные переломы дистального конца плечевой кости лечились оперативно.
Отдаленные результаты изучены у 33 пациентов, которым был применен оперативный метод лечения.
При этом независимо от вида репозиции и остеосинтеза нами определены ошибки и осложнения на этапах лечения. Необходимо отметить, что не всегда осложнения связаны с ошибками и погрешностями лечения. В ряде случаев они определялись тяжестью травмы и массивностью суставных разрушений.
Необходимо отметить, что, учитывая анатомо-биомеханические особенности локтевого сустава, а также особенности характера и тяжести переломов дистального конца плечевой кости, непременным условием лечения таких переломов является достижение полной репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей. Многие переломы мыщелка плечевой кости являются полифрагментарными с наличием многих мелких костных фрагментов. Срастание таких переломов в ряде случаев происходит с формированием избыточной ткани регенерата, что ведет к нарушению конгруэнтности сустава. При этом неустраненные смещения отломков мыщелка плечевой кости значительно осложняют течение процесса восстановления и ведут к развитию стойких контрактур локтевого сустава. Также развитию контрактур способствует чрезмерно длительный период иммобилизации сустава.
В отделении неотложной травматологии НИЦТ «ВТО» при лечении переломов дистального конца плечевой кости методом выбора является ЧКОС аппаратом Илизарова. Разработана методика репозиции, созданы биомеханически адекватные компоновки спице-стержневых аппаратов на основе системы Илизарова, позволяющие обеспечить стабильную фиксацию и раннюю функцию сустава.
Из 33 пациентов исходы лечения оценены как отличные у 4, хорошие – у 14, удовлетворительные – у 13. В 2 случаях отмечены неудовлетворительные результаты лечения. Анализ удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения показал, что в 6 случаях имели место ошибки в технике оперативного лечения, в 9 случаях такие осложнения определялись тяжестью повреждения.
^ ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСА БОЛЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
Владимирский республиканский специализированный детский клинический ортопедо-неврологический реабилитационный центр (ВРДСКОНРЦ), Областная клиническая больница, МСЧ «Автоприбор-Точмаш», г. Владимир
^ Пантелеев Н.В., Чочиев Г.М., Алборов О.И., Малахов Н.Б., Ганькин А.В., Жуков А.П.
Болезненные состояния в области коленного сустава являются распространенными у детей и подростков, активно занимающихся спортом и испытывающих постоянные перегрузки. Значительное число патологий вне- и внутрисуставных локализаций может проявляться болями, крепитацией, контрактурами. Наиболее распространенным заболеванием у подростков 12–17 лет является болезнь Осгуд–Шляттера.
Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 157 подростков с болезнью Осгуд–Шляттера. Определено, что у части больных клиническая картина не укладывается в классическую схему болезни Осгуд–Шляттера и, соответственно, проводимое по разработанной программе лечение не купирует все симптомы.
В этом случае требовалось более глубокое клинико-инструментальное обследование, с использованием сонографии, компьютерной томографии, артроскопии.
В результате у 13 больных из представленной группы были выявлены внутрисуставные патологические изменения. У 8 больных при ультразвуковом обследовании, дополненном в 3 случаях компьютерным томографическим исследованием коленного сустава, обнаружена хондромаляция в области мыщелков бедра, чаще внутреннего, и суставной поверхности надколенника. При артроскопическом вмешательстве выявлены очаги повреждения суставного хряща различной стадийности. Во всех случаях проведенная абразивная артропластика, дополненная в 6 случаях остеоперфорациями патологической зоны субхондральной пластины, приводила к полному выздоровлению в сроки до 3 месяцев.
У 3 больных при ультразвуковом обследовании обнаружено значительное увеличение высоты латерального мениска, что позволило заподозрить такую патологию, как дискоидный латеральный мениск. Проведенное артроскопическое вмешательство подтвердило диагноз, а частичная резекция купировала боль и контрактуру коленного сустава.
Ультразвуковое обследование 2 больных выявило частичное повреждение крестообразных связок, проявляемое в виде нечеткости контуров, разрыхленности, кистозных включений в структуре связок. Артроскопически диагноз подтвержден, проведена процедура дебридемента с хорошим клиническим выходом.
Заключение. Симптомокомплекс болей передней поверхности коленного сустава у детей и подростков чаще всего обусловлен болезнью Осгуд–Шляттера. Однако в ряде случаев имеется сочетанная внутрисуставная патология, требующая углубленного обследования и проведения адекватных, в основном малоинвазивных артроскопических вмешательств.
^ ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПОСЛЕ МЕЖВЕРТЕЛЬНЫХ ОСТЕОТОМИЙ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, ГКБ № 59, Москвы
Паршиков М.В., Попов А.В., Парахин Ю.В.
В последнее время актуальным и нерешенным вопросом эндопротезирования тазобедренного сустава остается имплантация бедренного компонента при многоплоскостных деформациях проксимального конца бедренной кости и, в первую очередь, после различных корригирующих остеотомий.
Нами прослеживаются 120 пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные операции, сочетающиеся с остеотомией на проксимальном отделе бедренной кости в сроки свыше 10 лет. Из них у 36 выполнено тотальное эндопротезирование на ранее оперированном тазобедренном суставе. Установка ножки эндопротеза в данной ситуации требует тщательной оценки анатомии канала проксимальной части бедренной кости. Для установки ножки эндопротеза осуществлялась выборка выступающих поддерживающих участков на уровне и выше предшествующей остеотомии с приданием правильной формы костно-мозговому каналу на протяжении, соответствующему форме ножки эндопротеза. В случаях выраженного склероза и значительного уменьшения свободного имплантационного пространства в зоне предшествующей остеотомии за счет смещения кортикала относительно оси диафиза формирование ложа для ножки эндопротеза затруднено по следующим причинам:
1) склероз костной ткани в проблемной зоне снижает прочностные характеристики, и возникает риск раскола бедренной кости;
2) деформация со смещением больше чем на толщину кортикала при выборке образует дефицит костной ткани выше уровня предшествующей остеотомии, что не позволяет полноценно сформировать ложе под ножку эндопротеза. Возникает относительное увеличение имплантационного пространства ниже предшествующей остеотомии. В этих случаях использовались имплантаты меньшего диаметра для обеспечения прочного внедрения и жесткой фиксации в месте «устья» остеотомии, при этом прочной первичной фиксации в диафизарной области не происходит, ножка эндопротеза располагается эксцентрично.
Для усиления фиксации в диафизарной области и правильной ориентации мы использовали следующий способ установки ножки эндопротеза. После резекции головки и шейки в костно-мозговом канале бедренной кости формировали ложе под ножку эндопротеза с максимально возможной выборкой костной ткани в проблемной зоне. В канал бедренной кости по медиальной поверхности вводили аутотрансплантат, сформированный из резецированной головки, лишенный хрящевого и компактного слоя. После низведения аутотрансплантата ниже уровня предшествующей остеотомии приступали к установке ножки эндопротеза. Диафизарную часть ножки располагали латеральнее аутотрансплантата и перемещали в дистальном направлении до полной фиксации.
Костная аутопластика при установке бесцементной ножки эндопротеза у пациентов, перенесших ранее межвертельную медиализирующую остеотомию, обеспечивала хороший стабилизирующий эффект, показывала хорошие рентгенологические и клинические результаты.
Таким образом, в заключение нам хотелось бы предостеречь хирургов от возможных сложностей эндопротезирования при деформированном проксимальном конце бедренной кости и отметить предпочтительность использования вышеописанного способа фиксации.
^ МЕТОД ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НАДКОЛЕННИКА
Донецкий государственный медицинский университет, Украина
Пастернак В.Н., Антонов А.А., Лобко А.Я.
Разработана методика управляемой внешней фиксации при лечении переломов надколенника, отвечающая современным анатомо-биомеханическим требованиям. Внешняя конструкция состоит из двух модулей – компрессионно-фиксационного на надколеннике и базового – на верхней трети голени. Модули соединены между собой шарнирами, обеспечивающими разгрузку пателло-феморального сустава с возможностью движений в начальном секторе углов сгибания в коленном суставе. Методика предполагает открытую репозицию и фиксацию фрагментов надколенника и восстановление разгибательного аппарата голени.
В компрессионно-фиксационном модуле в качестве элементов связи внешней опоры с костью используется 3 спицы. 2 из них с упорными площадками, проведенные перекрестно с верхнего полюса под определенным углом, третья спица проводится через нижний полюс во фронтальной плоскости. Данное расположение спиц позволяет обеспечить поддерживающую компрессию и жесткую фиксацию фрагментов на период, необходимый для полноценного костного сращения перелома. В базовом модуле используется комбинация спицы и стержня с учетом топографо-анатомических особенностей верхней трети голени и требований расположения элементов связи в устройствах внешней фиксации.
Практическое применение методики у 26 пациентов позволило обеспечить раннюю функцию коленного сустава с возможностью статодинамической нагрузки нижней конечности с 5–7-х суток без необходимости во внешней иммобилизации после операции. Данная технология лечения объединяет во времени период консолидации перелома с периодом реабилитации и в целом сокращает срок нетрудоспособности. Во всех случаях получен хороший функциональный результат.
^ ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ
Тюменская государственная медицинская академия
^ Паськов Р.В., Фарион А.О., Прохоров Н.А., Мкртчан А.М., Малышева Т.Ю.
Работа основана на анализе ошибок и осложнений, имевшихся при оперативном лечении 159 больных. При оперативном лечении применялись: метод заднего спондилодеза с пористыми и беспористыми имплантатами из никелида титана – у 97 больных; метод транспедикулярного спондилодеза авторскими конструкциями из титановых сплавов – у 42 больных; метод переднего межтелового моно- и полисегментарного спондилодеза имплантатами из пористого никелида титана – у 29 больных. При выполнении заднего спондилодеза у 3 больных (6,8%) произошло раннее прорезывание крючком стяжки остистого отростка грудных позвонков. Тщательное соблюдение холодового режима при деформации стяжки и правильный подбор соответствующего типа-размера фиксатора позволили избежать этих осложнений. При проведении транспедикулярного спондилодеза поверхностное нагноение операционной раны наблюдалось у 2 больных (4,8%). У 1 больного (2,4%) отмечалось образование подкожной гематомы. Усталостные переломы элементов фиксаторов наблюдались у 12 больных (28,6%), раскручивание узлов фиксаторов – у 2 больных (4,8%). У 2 (4,8%) больных отмечалось неправильное введение винтов. Для профилактики усталостных переломов конструкции изменена геометрия винтов фиксатора, предложен и клинически апробирован соединительный стержень из сплава ТН-10 (никелид титана). Адекватному введению транспедикулярных винтов способствует обязательное выполнение КТ и выяснение анатомических особенностей и проведение некоторых измерений на уровне позвонков, в корни дуг которых вкручиваются винты. При выполнении транспедикулярной фиксации необходимо ношение съемного корсета или сочетание этого вида фиксации с передним или межостистым спондилодезом. Среди осложнений при выполнении переднего спондилодеза отмечались: пневмоторакс после трансторакального доступа у 1 больного (3,4%). У 3 больных (10,3%) послеоперационный период осложнился появлением клинически значимой пневмонией в нижней доле со стороны доступа. Частичное смещение имплантата отмечалось у 5 больных (17,2%). Мерой профилактики осложнений общехирургического характера служит тщательное соблюдений требований, предъявляемых при проведении операции на грудной клетке и соответствующее предоперационное обследование больного на предмет исключения легочно-плевральной патологии. Для предупреждения миграции межтелового имплантата необходима его напряженная установка и центренное расположение по отношению к продольной оси тела позвонка. В ряде случаев (4 больных) мы используем шурупы, проводимые через отверстие в толще имплантата. У 3 больных с переломами грудной локализации нами применяется методика применения шурупно-стержневой системы, фиксируемая на телах замыкаемых позвонков.