Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ РОТИРОВАННЫЙ ТЫЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ПРЕИМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ГУ «РосНИИТО им.Р.Р. Вредена»
Полькин А.Г., Родоманова Л.А., Валетова С.В.
Одним из современных методов оперативного вмешательства является замещение утраченных мягких тканей лоскутами с осевым типом кровоснабжения, в том числе и с реверсивным кровотоком.
Топографо-анатомические характеристики предплечья как донорской области позволяют выделять три осевых лоскута: лучевой, локтевой и тыльный. Существуют ситуации, при которых использование в качестве пластического материала лучевого или локтевого комплекса тканей невозможно, нежелательно или нерентабельно, учитывая магистральный характер сосудистых пучков, локализацию дефектов или необходимость последующих реконструкций на кисти. Выходом является использование тыльного лоскута предплечья.
Использование ротированного тыльного лоскута предплечья мы считаем показанным при локализации дефекта в области возвышения мизинца на ладони, по локтевому краю кисти, в первом межпястном промежутке и на тыльной поверхности кисти.
Для закрытия мягкотканных дефектов перечисленной локализации мы применяли кожно-фасциальный, ротированный на дистальной сосудистой ножке тыльный лоскут предплечья, осевым сосудом которого является задняя межкостная артерия. Лоскут обладает рядом преимуществ: он немассивен, с небольшим слоем подкожной жировой клетчатки, размеры лоскута могут варьироваться, задняя межкостная артерия предплечья не является магистральным сосудом предплечья и ее использование не наносит ущерба кровоснабжению, интактность лучевого и локтевого сосудистых пучков позволяют выполнять одномоментную ротацию тыльного лоскута предплечья и пересадку свободных тканевых комплексов, в частности при реконструкции 1-го пальца кисти за счет пересадки со стопы.
Максимальный размер замещаемого дефекта составил 100 см2, минимальный – 20 см2. Выполнено 23 оперативных вмешательства.
В 74% случаев получено полное приживление лоскута после операции, в 22% наблюдался краевой некроз лоскута, 4% случаев закончились неудачей с тотальной гибелью лоскута. Основной причиной послеоперационных осложнений, приведших к частичной или полной гибели лоскута, являлась недостаточность венозного оттока и венозный застой в тканях лоскута.
Нарушение венозного оттока наблюдалось почти в половине случаев. По нашему мнению, возникновение венозной недостаточности следует ожидать при ротации лоскута с углом более 120°, что встречается при закрытии дефектов в области тыла кисти и первого межпястного промежутка и в ситуации, когда при выделении лоскута анатомия задней поверхности предплечья не позволяет включить в состав сосудистой ножки лоскута подкожной вены.
Попытки коррекции возникших сосудистых осложнений за счет снятия узловых швов над областью сосудистой ножки лоскута и по краю лоскута не приводят к значительному улучшению.
В данной ситуации выходом является анастомозирование комитантной вены лоскута с подкожной веной на кисти или шунтирующая операция. Использование оптического увеличения при данных манипуляциях обязательно.
Правильное планирование операций с использованием тыльного лоскута предплечья позволит избежать сосудистых осложнений и добиться оптимальных результатов.
^ СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ КОНСЕРВАТИВНОГО
И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЖ-
И ПОДВЕРТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Волгоградский государственный медицинский университет
^ Попов Д.П., Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Ломтатидзе В.Е., Круглов М.И., Волченко Д.В.
Произведена оценка отдаленных результатов консервативного и оперативного ме-тодов лечения меж- и подвертельных переломов бедра у пожилых пациентов с учетом летальности, способности к самостоятельной ходьбе и уровня повседневной активности. За период с 1997 по 2003годы по поводу меж- и подвертельных переломов бедренной кости было госпитализировано 145 пациентов, из которых 61 пациент лечился консервативным методом (скелетное вытяжение, гипсовый деротационный сапожок), 84 пациентам выполнено оперативное лечение (60 больным был выполнен остеосинтез ангулированными металлоконструкциями, 12 пациентам – DHS-металлоконструкциями, 12 – DCS-металлоконструкциями). Средний возраст пациентов составил 68,19 года. Сроки от момента получения травмы до оперативного вмешательства в среднем составили 9,7 дня. Межвертельные переломы были распределены нами по классификации, разработанной Jensen J.S. и Michaelsen M., а подвертельные – по Boyd H.B., Griffin L.L. В зависимости от характера повреждения все переломы рассматривались как стабильные и нестабильные. Нестабильными переломами по классификации Jensen J.S. and Michaelsen M. являлись: тип III (нарушение костной структуры наружных отделов межвертельной зоны), тип IV (нарушение структуры внутренних отделов межвертельной зоны), тип V (разрушение внутренних и наружных отделов межвертельной зоны). Из подвертельных переломов 5 были IV типа, 1 – III типа. Сроки выполнения оперативного вмешательства зависели от общего состояния, отсутствия или наличия травматического шока, сопутствующих заболеваний, их стадии и степени тяжести. По показаниям проводилось восполнение ОЦК, коррекция водно-электролитного баланса, гемотрансфузия. Анестезиологический риск определялся по шкале Американского общества анестезиологов. При оценке функциональных результатов внимание уделялось способности к самостоятельной ходьбе, уровню повседневной активности. Проводилась рентгенологическая оценка стабильности фиксации перелома, определялась миграция металлоконструкций, критериями которой были: прорезывание головки, шейки и большого вертела бедренной кости клинком пластины со смещением последней проксимально.
Результаты изучены в сроки от 1 до 2 лет. При консервативном лечении отмечалось частое обострение имевшихся соматических заболеваний, развитие гипостатических пневмоний, бронхитов, пролежней, психических расстройств. Высокие показатели смертности выявлены у престарелых пациентов с наличием 2 и более сопутствующих заболеваний, больных, оперированных ангулированными пластинами по поводу нестабильных переломов межвертельной зоны бедра. Применение DHS и DCS при нестабильных меж- и подвертельных переломах бедренной кости позволяет добиться хорошей фиксации, в ранние сроки начать реабилитационные мероприятия и улучшить функциональные результаты. Для фиксации нестабильных межвертельных переломов методом выбора являются металлоконструкции, основанные на принципе биаксиальной компрессии.
^ АРТРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ДЕФОРМИРУЮЩИМ АРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА НА БАЗЕ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МУЗ КБ № 4
Г. ВОЛГОГРАДА
Волгоградский государственный медицинский университет
Поцелуйко С. В., Ломтатидзе В. Е., Грошев Ю.В., Ким Н. И.
За период с 1996 по 2003 годы было пролечено 102 пациента с деформирующим артрозо-артритом коленного сустава с применением методов эндоскопической хирургии. Показанием для оперативного вмешательства являлась малоэффективность проводимого консервативного лечения, наличие признаков повреждений внутрисуставных структур коленного сустава, длительный болевой синдром при рентгенологических признаках артроза I–II по Косинской, а также III степени без выраженных признаков медиального артроза.
С I типом артроза было 69 пациентов, со II типом – 33 пациента. Всем пациентам производилась артроскопическая ревизия полости сустава по общепринятой методике с применением артроскопического оборудования фирм «STRYKER», «STORZ», с обязательным использованием артроскопической помпы. Средний возраст пациентов составил 46,7 года, среднее пребывание в стационаре 16 дней, что было связано с необходимостью проведения реабилитационной программы в раннем послеоперационном периоде. Женщин было 61 человек, мужчин – 41. Повторные оперативные вмешательства выполнялись в 4 случаях, до этого пациентам выполнялась ранее артротомия по поводу повреждения капсульно-связочного аппарата.
Из общего числа пациентов с ДОА коленного сустава была выявлена следующая патология: пателлофеморальный артроз – у 62 пациентов, медиальный артроз – у 19 пациентов. Клиника артроза сочеталась в 12 случаях с повреждением наружного, в 23 – внутреннего менисков, из них в 17 случаях обоих менисков; повреждения ПКС составили 18 случаев. Всем 42 пациентам производилась шейверная хондропластика с обработкой участков повреждения хрящевой ткани, при дефектах больше 0,8 см и глубиной более 3–4 мм выполнялось рассверливание субхондрального слоя области дефекта спицей т.н. «дриллинг», удаление крупных хондромных тел выполнено у 7 пациентов.
Выводы. Наряду с общепринятыми консервативными методами лечения артрозо-артрита коленного сустава существуют хирургические методы с использованием малоинвазивных артроскопических вмешательств. Применяемые в нашей практике у 102 пациентов, они позволили выявить грубые дегенеративно-дистрофические повреждения капсульно-связочного аппарата, суставного хряща, а также выполнить обработку измененных отделов, что значительно улучшило, а в некоторых случаях ускорило процессы восстановления опорноспособности пациентов с патологией коленного сустава. Кроме этого, артроскопические методы лечения позволяют отсрочить и отдалить эндопротезирование коленного сустава, обосновать применение хондропротекторов и препаратов, улучшающих репаративные процессы. Отличные и хорошие результаты были получены в 65,2% случаев, удовлетворительные – в 34,8%.
^ ПРИМЕНЕНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА НА БАЗЕ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МУЗ КБ № 4
Г. ВОЛГОГРАДА
^ Волгоградский государственный медицинский университет
Поцелуйко С. В., Ломтатидзе В. Е., Ким Н.И.
С июля 1995 по декабрь 2003 годов авторами было выполнено 398 артроскопических операций на коленном суставе.
При выполнении эндоскопических методов лечения патологии коленного сустава было обнаружено 233 повреждения менисков, что составило 58,5% от общего числа пациентов, у 26 пациентов (6,5%) были выявлены повреждения обоих менисков. Повреждения внутреннего мениска были выявлены у 178 пациентов (44,7%), что составило 76,4% от числа всех повреждений менисков. При этом у 29 пациентов (12,4%) были обнаружены повреждения наружного мениска. Парциальная резекция выполнялась – в 92 случаях на внутреннем мениске, в 29 случаях на наружном мениске. Из общего количества прооперированных с ДОА было 102 пациента (25,6%), из которых с т.н. «медиальным» артрозом было 39 пациентов, с грубым пателло-феморальным артрозом пролечено 32 пациента. Практически во всех случаях у этой категории пациентов выполнялась абразивная шейверная хондропластика участков повреждения хряща пателло-феморального отдела, медиального мыщелка бедренной и большеберцовой кости. При этом удаление крупных хондромных тел выполнялось в 27 случаях. Во всех случаях выполнялось удаление костно-хрящевых дефектов, шейверная хондропластика участков хрящевой ткани до субхондрального слоя, с последующим проведением «дриллинга» (перфорации спицами) субхондрального отдела кости в этой области.
Возраст больных составил: 8 лет – 1; 13 лет – 2; 14–20 лет – 42 (10,6%); 21–30 лет – 58 (14,6%); 31–40 лет – 78 (19,6%); 41–50 лет – 105 (26,4%); 51–60 лет – 69 (17,3%); 61– 70 лет – 23 (5,8%); старше 70 лет – 10 человек (2,5%), в том числе у 6 пациентов с ДОА II–III степени последовательно выполнялась артроскопия обоих суставов.
Из общего числа пациентов, которым проводилось оперативное лечение, женщин было 155 чел. (38,9%); мужчин 243 чел. (61,1 %). Койко-день составил в среднем 15,7. Левый сустав оперирован в 179 случаях, правый – в 207, оба – в 8 случаях.
Выводы. Методы эндоскопической хирургии, применяемые в лечении заболеваний коленного сустава, травматических повреждений и их последствий, являются высокоэффективными и позволяют добиться хороших и отличных функциональных результатов, сократить сроки стационарного лечения, а также восстановить или повысить качество жизни пациентов в сочетании с рациональными методами медикаментозного и реабилитационного лечения.
^ ЛАЗЕРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНОГО ОСТЕОГЕНЕЗА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ
Челябинская государственная медицинская академия
Привалов В.А., Шумилин И.И., Крочек И.В., Молоканов В.А., Лаппа А.В., Циулина Е.П.
Проблема стимуляции репаративного остеогенеза имеет многовековую историю. В последние годы ведется поиск новых методов на основе физических факторов, к которым относится высокоинтенсивное лазерное излучение.
Экспериментальное исследование проводили на 16 беспородных собаках, у которых выполнялась чрездиафизарная остеотомия лучевой кости. Иммобилизация осуществлялась локтевой костью.
Животные были разделены на 2 группы по 8 голов в каждой. Основную группу составляли животные, при лечении переломов костей которых на 7-й день после остеотомии использовалась чрескожная остеоперфорация инфракрасным диодным лазером. В группу сравнения были определены животные, у которых заживление переломов костей проходило в естественных условиях.
В послеоперационном периоде у животных обеих групп проводили рентгенографию с интервалом 7 дней. При анализе рентгенограмм отмечено, что процесс репаративной регенерации и консолидации наступил значительно быстрее в экспериментальной группе и завершился в среднем на 21-й день. При этом следует отметить, что на фоне лазерной остеоперфорации к 21-му дню полностью сформировался кортикальный слой кости. Животные при движении опирались на поврежденную конечность. Клинически отмечалось полное выздоровление. В контрольной группе на 21-й день наблюдений формирование костной мозоли еще не завершилось и при движении у животных отмечалась хромота. Завершение формирования костной мозоли произошло только к 35–40-му дню. У 2 собак из 8 на месте перелома развился остеомиелит.
После завершения эксперимента на собаках проведено лечение 13 пациентов с ложными суставами и замедленной консолидацией переломов трубчатых костей. У 6 из них несращение перелома произошло на фоне развития посттравматического остеомиелита с формированием гнойных свищей. В зависимости от характера, локализации перелома, наличия или отсутствия остеомиелита производили от 6 до 20 чрескожных лазерных остеоперфораций. Использовали лазеры инфракрасного диапазона длинной волны 805–980 нм мощностью до 30 Вт. Все больные хорошо перенесли данную манипуляцию, которая не сопровождалась болевым синдромом и не требовала назначения анальгетиков в послеоперационном периоде. Стабильная иммобилизация костей достигалась применением накостного отеосинтеза или аппаратов наружной фиксации. На фоне остеомиелита накостные и внутрикостные металлические конструкции удалялись из очага. Иммобилизация осуществлялась гипсовыми повязками или аппаратами наружной фиксации. Срок внешней фиксации составил от 4 до 12 недель с последующим переводом в 3 случаях на иммобилизацию съемным тутором. Сроки наблюдения составили от 2 месяцев до 2 лет. У всех больных получен хороший результат: консолидация переломов костей достигнута у всех пациентов. Течение посттравматического остеомиелита у 4 больных потребовало повторных чрескожных лазерных остеоперфораций, что привело к полной санации патологического очага.
Таким образом, полученные результаты показали эффективность применения высокоинтенсивного инфракрасного диодного лазера для стимуляции репаративных процессов при переломах костей, а также санации воспалительного очага в костной ткани.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Пронских А.А., Агаджанян В.В.
Эндопротезирование тазобедренных суставов в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения коксартрозов. Однако, несмотря на разработанные технологии имплантации суставов, это вмешательство является одним из сложных в современной ортопедии. В отделении ортопедии ФГЛПУ НКЦОЗШ за 10 лет проведено 380 операций первичного протезирования тазобедренного сустава и 45 ревизионного (28 – после операций, проведенных в других ЛПУ). Использовались следующие имплантаты: Zweimuller – 167, ЭСИ – 124, Феникс – 118 (из них 19 однополюсных), Wagner – 12, Aesculap – 4. В ходе работы мы столкнулись с рядом осложнений, которые были разделены на ближайшие и отдаленные. Ближайшие, в свою очередь, разделены на интраоперационные и послеоперационные. Среди интраоперационных отмечены переломы бедра в 5 случаях, переломы рашпилей инструментария «Феникс» – 5. Все эти осложнения устранялись по ходу вмешательства: при переломах бедра проводился накостный остеосинтез, при переломах инструментария проводилась трепанация бедра, извлечение сломанного инструментария, имплантация ножки и остеосинтез бедра. К послеоперационным отнесены: нагноения – 7, послеоперационный тромбофлебит – 4, вывих головки эндопротеза – 1. При нагноении раны в максимально короткие сроки проводились санирующие операции, что позволило сохранить протез у 3 пациентов. Консервативное лечение тромбофлебита было эффективно во всех случаях. Вывих головки протеза вправлялся оперативно с переустановкой ножки. Зафиксировано 2 летальных исхода: 1 вследствие обширного инфаркта миокарда на 9 сутки и 1 вследствие тромбоэмболии легочной артерии на 11-е сутки. Общий процент ранних осложнений составил 5,5%.
К поздним осложнениям отнесены: нагноения в сроки от 3 до 7 лет – 5, перипротезные переломы – 4, переломы имплантатов – 3, нестабильность ножек протезов, связанных с неправильным предоперационным планированием, – 3. У всех больных купировать нагноения удалось только после удаления протезов. У 2 пациентов были отмечены переломы керамических головок, а у 1 – перелом ножки на уровне шейки. Во всех случаях проводилось ревизионное протезирование. При перипротезных переломах во всех случаях путем остеосинтеза удалось восстановить исходную функцию. Процент поздних осложнений составил 3,5%. Мы не относили к поздним осложнениям нестабильность протезов, развившуюся в результате их «эксплуатации». В 2 случаях мы столкнулись с нестабильностью суставов, обусловленной неправильной фиксацией ягодичных мышц во время операции. Транспозиция мышц и фиксация их к большому вертелу позволили восстановить стабильность сустава. Причинами ревизионного протезирования явились асептическая нестабильность компонентов протезов – 37, переломы компонентов протезов – 3 и дефекты проксимального отдела бедра после удаления протезов из-за нагноения – 5.
Наилучшая «выживаемость» отмечена у эндопротезов Zweimuller – 97% при сроках наблюдения 7 лет, наихудшая – у протезов «Феникс» 67% при тех же сроках.
Таким образом, эндопротезирование тазобедренных суставов является сложным техническим вмешательством, осложнения при котором достигают 9%. Повышение уровня лечения возможно использованием качественных имплантатов, тщательным предоперационным планированием и профилактикой возможных осложнений.
^ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
^ Пронских А.А., Агаджанян В.В., Орлов А.Н., Милюков А.Ю., Богданов С.В.
Одним из самых трудных вопросов при лечении больных с политравмой является вопрос о сроках и объеме остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей. В ФГЛПУ НКЦОЗШ принята активная тактика в лечении переломов. Мы исходим из концепции «ортопедической реанимации», которая предполагает раннее восстановление всех повреждений для профилактики таких проявлений травматической болезни, как респираторный дистресс-синдром, жировая эмболия, ДВС-синдром, сепсис, полиорганная недостаточность. Алгоритм лечения основан на тяжести состояния пациента и тяжести повреждения. При компенсированном состоянии больного проводится остеосинтез всех переломов при поступлении пациента. Если состояние больного тяжелое (шок 2–3 ст.), то проводится синтез «основных» переломов, к которым мы относим переломы таза, переломы бедер, открытые переломы длинных трубчатых костей и переломы плеча в сочетании со множественными переломами ребер. Остальные повреждения оперируются в отсроченном периоде. В качестве критерия для определения возможности оперативного лечения выбрана балльная шкала АРАСНЕ III. Снижение количества баллов до 50–60 дает возможность проведения остеосинтеза всех повреждений. Метод лечения зависит от тяжести повреждения и степени повреждения мягких тканей. Обязательным условием для проведения активной тактики является адекватное восполнение кровопотери, для чего использовался аппарат для сбора и реинфузии аутокрови. Средний объем реинфузированной эритромассы составил 1,4 ± 0,2 литра.
Мы проанализировали ближайшие результаты лечения 380 больных с политравмой, у которых доминирующим или одним из доминирующих повреждений были повреждения опорно-двигательной системы. Пациенты были разделены на две группы: те, которые доставлены в клинику с места происшествия, – 214 (время поступления – 1,27 часа после травмы) и те, кто был доставлен из других ЛПУ, – 166 (5,66 ± 0,41 суток после травмы). По исходной тяжести повреждения и тяжести состояния группы были сопоставимы. В первой группе 70% повреждений были фиксированы в первые сутки, остальные – через 4,3 ± 1,1 дня. Во второй остеосинтез проводился только после перевода в нашу клинику – через 7,2 ± 2,1 дня. Для сравнения использовались наиболее распространенные осложнения травматической болезни – РДСВ, пневмонии, сепсис, полиорганная недостаточность, жировая эмболия. В первой группе осложнения были выявлены у 51 больного – 24%. Количество осложнений на 1 больного составило 0,3. Во второй группе осложнения были выявлены у 116 пострадавших – 70%, а количество осложнений на одного больного составило 0,84. Летальность в первой группе составила 5% –11 больных, во второй – 10%, 16 больных.
Таким образом, дифференцированная активная тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы, основанная на принципах «ортопедической реанимации», является эффективным методом снижения летальности и профилактики осложнений у больных с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни.