Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина
Протазов А.Г., Куропаткин Г.В.
Перелом вертлужной впадины – одно из часто встречающихся повреждений тазобедренного сустава, часто приводящее пациента к инвалидности.
Цель работы – выбор наиболее рациональной тактики ведения больных с повреждениями вертлужной впадины. Задачей исследования явился анализ результатов лечения переломов вертлужной впадины при различных тактических приемах.
Нами проведен анализ лечения 82 больных с переломами вертлужной впадины, находившихся на лечении с 1995 по 2003 годы. Средний возраст пациентов составил 36,5 года.
У 38 больных (46,3%) было предпринято оперативное лечение, 37 (45,1%) лечились скелетным вытяжением, из них у 9 человек использовано дополнительное вытяжение за большой вертел. 7 (8,6%) пациентов лечили функциональным методом (положение по Волковичу, ЛФК). Показанием к операции считали невправленный вывих, сохраняющийся подвывих головки бедренной кости и смещение отломков более 5 мм.
Способ оперативного вмешательства зависел от характера перелома, возраста пациента, сопутствующей патологии и давности травмы. У 30 пациентов выполнен остеосинтез (из них в первые 2 недели после травмы были оперированы 7 пациентов, на 3–4-й неделе – 9, 14 – в срок более месяца), 2 больным выполнена костная пластика, 6 пациентам из-за позднего обращения или в случае сочетанного повреждения вертлужной впадины с переломом бедренной кости произведена первичная тотальная артропластика.
В 20 случаях остеосинтез выполнен из заднего доступа, обеспечивающего хороший обзор задней колонны, у 3 пациентов – из разреза Смит-Петерсена, у 4 – из внутритазового внебрюшинного. Мы избегали применения расширенного подвздошно-бедренного доступа в связи с высокой травматичностью и угрозой асептического некроза. У 3 пациентов сложный характер перелома потребовал выполнения остеосинтеза из внутритазового и заднего доступов одновременно. Это вмешательство обеспечивает хороший обзор обеих колонн, что создает предпосылки к анатомической репозиции.
Наилучшие результаты получены при консервативном лечении относительно простых переломов группы А, В1 (по классификации АО). Своевременно проведенное оперативное вмешательство (не позднее 3 недель с момента травмы) также позволяло надеяться на благоприятные исходы.
Проводя анализ ошибок и осложнений, возникших у данной категории больных, нами намечен ряд направлений по улучшению результатов лечения. При подозрении на повреждение вертлужной впадины должно быть выполнено полное рентгенологическое обследование. В случае невозможности определения степени и характера смещения отломков, сразу, по выведении пациента из шока, его следует перевести в крупное лечебное учреждение, где возможно проведение КТ-исследования. При наличии значимого смещения отломков показано выполнение оперативного вмешательства с целью анатомической репозиции, стабильной фиксации и замещения дефектов костным трансплантатом. В случае сочетания сложного перелома вертлужной впадины с повреждением головки бедренной кости наиболее рационально использование первичного эндопротезирования.
^ ИНФЕКЦИЯ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ
Новосибирский НИИТО
Прохоренко В.М., Павлов В.В., Бондарев Ю.Н. Фоменко С.М., Баитов В.С., Чорний С.И., Юшков А.Г.
В группу инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при эндопротезировании ТБС мы включаем все варианты клинического проявления околопротезной инфекции, возникшего в течение года со времени операции. В термин «околопротезные инфекции» мы включили гнойные осложнения, соответствующие классификации CDC.
В Новосибирском НИИТО за период 2000–2003 годов проведено лечение 1016 больных с тяжелой патологией тазобедренного сустава, которым выполнено 1026 операций первичного 895 (88,09%) и ревизионного 80 (7,87%) эндопротезирования. Инфекция области хирургического вмешательства отмечена у 41 пациента. Из них 27 пациентов поступило из других регионов страны: 15 после остеосинтеза шейки бедренной кости; 7 после эндопротезирования ТБС; 5 – последствия кокситов.
В 14 случаях ИОХВ развилась после первичного эндопротезирования ТБС у пациентов, оперированных в Новосибирском НИИТО, что составило 1,37%.
Бактериологический мониторинг потребовался 305 пациентам. Показанием для взятия операционного материала на бактериологическое обследование служило наличие признаков предыдущей операции независимо от ее срока давности. Взято 424 фрагмента операционного материала. У 187 пациентов (44,1%) посевы были положительными. В результате бактериологического исследования Enterococcus spp. выделен в 86 случаях, St. аureus – в 29, St. еpidermalis – в 22, Ps. аеruginosae – в 22, E.coli – в 15, Candida – в 4, Споровая – в 2, Citrobacter – в 1.
По результатам мониторинга сформирована группа из 99 больных (9,74%) с положительными бактериологическими посевами. Она разделена на две подгруппы: собственно ИОХВ (41 пациент) и латентной инфекции, исходно персистирующей в тканях оперируемой области (58 пациентов).
При латентной инфекции проводился длительный курс антибиотикотерапии до 6 недель с учетом чувствительности, назначались препараты для коррекции дисбиоза, фармакологические аналоги интерферона и нутриционная поддержка. В последующем проводилось наблюдение в амбулаторных условиях. Из этой группы больных у 9 в последующем развилась ИОХВ.
Хирургическая тактика при лечении ИОХВ:
• санационные ревизии выполнены у 14 пациентов. Показания:
1) нарастание клинических и лабораторных признаков интоксикации на 4–5-е сутки послеоперационного периода (8 пациентов);
2) глубокая ИОХВ при стабильности эндопротеза (6).
• одномоментное реэндпротезирование выполнено у 14 пациентов. Показания:
1) при невозможности удаления одного из компонентов эндопротеза, без значительного разрушения кости (4);
2) при отсутствии гнойных затеков (10).
• двухэтапное реэндпротезирование выполнено у 8 больных. Показания:
1) наличие гнойных затеков;
2) остеомиелит.
В 36 случаях нам удалось купировать ИОХВ и обеспечить функциональную состоятельность оперированной конечности. 5 больных отказались от дальнейшего хирургического лечения.
^ ДИНАМИКА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ СУСТАВОВ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГУ «НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ», ГУ «НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ», г. Новосибирск, Россия
^ Прохоренко В.М., Чорний С.И., Окунева Г.Н., Булатецкая Л.М.
Цель: оценить состояние микроциркуляции нижних конечностей у больных с патологией тазобедренных (ТБС) и коленных (КС) суставов до и после эндопротезирования.
^ Материалы и методы: Обследовано 58 пациентов с патологией крупных суставов нижних конечностей (47 ТБС и 11 КС) в возрасте 29–80 лет до и после операции эндопротезирования. Микроциркуляторный кровоток (МЦК) определялся с помощью лазер-допплеровского флоуметра ALF–21 «Transonic System Inc» (США) с использованием контактного накожного датчика типа «Basic-R» диаметром 2 мм в 4 участках: проекция сосудистого пучка паховой области (1), средняя треть бедра (2), средняя треть голени (3) и первый палец стопы (4). Общепринятые единицы измерения (мл/мин/100г) позволяли определять абсолютное значение кровоснабжения ткани.
^ Результаты исследований: при патологии ТБС у 32 (68%) больных МЦК на стороне оперативного лечения во всех участках ниже в среднем на 44,5%, чем на контралатеральной стороне.
При патологии КС у 7 (66%) больных МЦК на стороне оперативного лечения до операции во всех участках ниже в среднем на 42,8%, чем на контралатеральной стороне.
Пробы с задержкой дыхания (ЗД):
• патология ТБС – дистальный МЦК (4 участок) до операции снижался на оперируемой нижней конечности на 57,79% от фонового, на интактной – на 51,16%. После операции дистальный МЦК снижался на оперируемой нижней конечности на 68,85% от фонового, на интактной – на 58,65%;
• патология КС – дистальный МЦК до операции снижался на оперируемой нижней конечности на 43,4% от фонового, на интактной – на 51,5%. После операции дистальный МЦК снижался на оперируемой нижней конечности на 68,3% от фонового, на интактной – на 73,2%.
Окклюзионные пробы:
• патология ТБС – на оперируемой нижней конечности до операции постокклюзионный прирост максимального кровотока достигал 526%, а после операции – 305%. Динамика дистального МЦК на интактной нижней конечности до и после операции практически не различалась, и уровень МЦК достигал 368,1% до операции и 361,5% после операции по сравнению с фоновым кровотоком;
• патология КС – при проведении окклюзионной пробы на оперируемой нижней конечности до операции прирост максимального кровотока достигал 327,4% по сравнению с фоновым кровотоком, а после операции достигал 290,9%. На интактной нижней конечности постокклюзионный прирост максимального кровотока в дооперационном периоде достигал 230,9%, в послеоперационном периоде – 393,3%.
У большинства больных фоновый МЦК и реактивность сосудов до операции на оперируемой конечности ниже, чем на интактной.
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЕННЫХ СПИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва
^ Проценко А.И., Козлов Д.М., Каранадзе А.Н., Гордеев Г.Г., Никурадзе В.К.
Цель исследования. Хирургическое лечение опухолей шейного отдела позвоночника критикуется из-за ограниченной возможности тотального удаления опухоли. Вместе с тем прогрессирующая деструкция опорных структур позвоночника приводит к компрессии спинного мозга и витальным осложнениям.
^ Материал и методы. Оперативное лечение опухолей данной локализации предпринято у 40 больных. Согласно классификации H.Frankel по тяжести неврологического дефицита группу А составили 22, а группу Б – 18 больных. На этом основании диагностические возможности были ограниченными. КТ, МРТ, рентген-контрастные методы использованы у 24 больных. Пункционная биопсия – у 12 больных, но всего у 4 больных этот метод оказался информативным. Операция передней декомпрессии с корпородезом применена 30 больным, декомпрессивная ламинэктомия – 10 больным в зависимости от локализации опухоли. В 3 случаях использовано двухэтапное лечение передним и задним доступом. Гистологически установлено следующее: метастазы – 20, злокачественные опухоли – 12, доброкачественные опухоли – 8 больных.
^ Результаты исследования. После операции полный регресс спинальных осложнений отмечен у 14, частичный – 20, без эффекта – 6 больных. У больных с доброкачественными опухолями констатировано выздоровление. Средняя продолжительность жизни больных со злокачественными опухолями – 10 месяцев, с метастазами и удаленным первичным очагом – 20 месяцев, с метастазами без удаления первичного очага – 5 месяцев. Спинальные осложнения явились причиной смерти 7 больных. Живы более 5 лет с метастазами рака молочной железы 3 больных.
Выводы: хирургическая тактика при лечении больных опухолями шейного отдела позвоночника, осложненными спинальным синдромом, обеспечивает улучшение качества жизни больных со злокачественными новообразованиями и метастазами, а у больных с доброкачественными опухолями – выздоровление.
^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНОГО СПОНДИЛИТА
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва
Проценко А.И., Невзоров В.А., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Германов В.Г., Гордеев Г.Г.
Декомпрессивно-стабилизирующие операции при гнойном спондилите опасны рецидивом воспаления. Для профилактики данного осложнения нами использован местно биокомпозиционный материал «Коллапан» отечественной фирмы «Интермедапатит».
^ Материал и методы. Хирургическое лечение применено у 56 больных с гнойным спондилитом в стадии стихания воспаления. Показаниями к операции у 43 больных служили симптомы компрессии спинного мозга и корешков, в 13 случаях – нестабильность позвоночника. Операции передним доступом использованы в 36, задним доступом – в 20 случаях. После санации гнойного очага полость в позвоночнике рыхло тампонировалась гранулами «Коллапана». Передний межтеловой спондилодез выполнен в 20 случаях углеродным имплантатом, а у 16 больных – костным аллотрансплантатом. Послеоперационную реабилитацию проводили в ортезах до формирования костного блока пораженных сегментов.
^ Результаты исследования. Гнойных раневых осложнений и рецидива спондилита не отмечено во всех случаях. При этом у 23 больных бактериологически отмечен рост флоры из очага поражения. Полный регресс неврологических осложнений достигнут у 28, частичный – у 11, без динамики – у 4 больных. Костный блок пораженных сегментов констатирован во всех наблюдениях. Средний срок образования блока: шейный – 2 месяца, грудной – 3 месяца, поясничный отдел позвоночника – 4 месяца. Оценка результатов лечения: «хорошо» – 41, «удовлетворительно» – 11, «плохо» – 4 больных. Через 2 года изучены результаты лечения у 39 больных. Изменений нет во всех наблюдениях.
Выводы: применение биокомпозиционного материала «Коллапан» является действенной мерой профилактики послеоперационного рецидива спондилита, позволяет расширить показания к хирургическому лечению данной патологии, обеспечивает достижение костного блока пораженных сегментов вследствие остеокондуктивных свойств материала.
^ ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, г. Иркутск
Пусева М.Э., Тишков Н.В., Васильев В.Ю., Гришин М.М., Ткаченко А.В.
Несмотря на множество предложенных методик лечения переломов костей предплечья, проблема сохраняет свою актуальность в наши дни. По данным разных авторов, неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов лечения достигают 13–60%, а при оперативных – от 10,3 до 70% (Швед С.И., 1997). При этом у значительной доли больных развивается ротационная контрактура предплечья.
Верхняя конечность – единая открытая биокинематическая цепь с большим числом степеней свободы и сложным взаимным влиянием звеньев, где предплечье играет роль центрального звена и определяет работу всей руки (Орнштейн Э.Г., 1979). При дефиците активной ротации предплечья нет полноценной функции кисти.
Таким образом, ретроспективный анализ литературных данных свидетельствует о том, что формирование стойкого выраженного в различной мере дефицита вращения предплечья при переломах и последствиях травм костей данного сегмента достигает 83%.
Одной из ведущих причин, способствующих возникновению ротационных контрактур, является неадекватная репозиция отломков. Сложная анатомо-функциональная взаимосвязь локтевой и лучевой костей требуют идеального сопоставления костных отломков, поэтому любые неустраненные виды смещений реализуются ограничением ротации лучевой кости вокруг локтевой кости.
К ограничению ротации приводят не только поврежденные костные структуры, но и нарушение структуры и функции мягкотканных структур: межкостной мембраны, мышц-ротаторов предплечья, сосудов, нервов, покровных тканей.
Экспериментальные исследования показали, что фиксация неповрежденного предплечья в любом положении более 3 недель приводит к рубцовому сморщиванию межкостной мембраны. Поэтому целесообразно выполнять такой остеосинтез, который обеспечит возможность ротационных движений в раннем послеоперационном периоде и в течение всего лечения. В клинике травматологии ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН используется метод чрескостного остеосинтеза с раздельной фиксацией каждой из костей предплечья аппаратом спице-стержневого типа и стержневого типа. Предлагаемый способ был применен у 20 больных с диафизарными переломами и последствиями травм костей предплечья. При этом повреждения обеих костей были у 8 пациентов, локтевой – у 5 больных, лучевой – у 7 больных. Ротационные движения разрешали выполнять на следующий день после операции. Восстановление просупинационных движений предплечья отмечалось у 85% больных, и трудоспособность восстановилась в сроки от 35 до 70 дней при закрытых переломах и от 80 до 120 дней – при последствиях травм.
Заключение. Реабилитация больных с диафизарными переломами и последствиями травм костей предплечья в сравнительно короткие сроки по сравнению с классическими методами обусловлена восстановлением ротационных движений сегмента предплечья благодаря высокой эффективности чрескостного остеосинтеза аппаратами спице-стержневого и стержневого типа с раздельной фиксацией костей предплечья.
^ ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва
^ Путятин С.М., Казанцев А.Б., Шерстнев Р.А., Гнитиев М.Е., Чекерес П.П.
Стремление достигнуть анатомичной репозиции и обеспечить стабильную фиксацию часто требует от хирурга выполнения широкого оперативного доступа. В послеоперационном периоде травматичный доступ удлиняет сроки реабилитации и является значимым фактором, замедляющим восстановление функции конечности. Этот фактор на сегменте нижней трети голени, где относительно мало мягких тканей, нередко приводит к послеоперационным осложнениям (краевые некрозы кожи, расхождение швов, послеоперационные гематомы и нагноение ран).
За последние 2 года в нашей клинике было пролечено 367 больных с переломами в области голеностопного сустава, из них более половины (190) было прооперировано. В основном применялись классические методики АО, а также пластины LCP. Наряду с этим у 64 пациентов применена малоинвазивная техникав (канюлированные винты и спицы).
Последние методики можно успешно применить при переломах внутренней лодыжки, заднего края и дистального метаэпифиза. большеберцовой кости. Малоберцовая кость фиксировалась спицами только при отсутствии ее укорочения и костных осколков в зоне перелома.
Устранение подвывиха в голеностопном суставе и грубого смещения производилось, как правило, при первичном оказании квалифицированной помощи (скелетное вытяжение или гипсовая повязка). Остаточное смещение устранялось в операционной под контролем ЭОПа методом полуоткрытой репозиции (с помощью шила). Через фиксируемые отломки перпендикулярно плоскости излома проводились тонкие спицы. По одной из них или (если позволяют размеры отломка) по двум – вкручиваются канюлированные винты диаметром 4,5–5 мм.
Малоберцовая кость фиксируется 2 спицами диаметром 1,8–2,0 мм, проведенными интрамедулярно, через верхушку наружной лодыжки после репозиции перелома под контролем ЭОПа. Концы спиц погружались под кожу.
По заживлении ран, на 7–9-й день, больным накладывалась укороченная циркулярная гипсовая повязка, позволяющая движения в суставе и нагрузку на ногу в гипсе. Использовались также и брейсы на голеностопный сустав. Сроки иммобилизации зависели от наличия повреждения межберцового синдезмоза и стабильности фиксации перелома, но они не превышали 6–8 недель. У всех больных получены хорошие отдаленные результаты.
Использование малоинвазивных методов в лечении переломов в области голеностопного сустава позволяет точно репонировать отломков, уменьшить травматичность оперативного вмешательства, сократить сроки реабилитации, снизить риск послеоперационных осложнений.
^ АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ТРЕХЛОПАСТНЫМ ГВОЗДЕМ
НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан
^ Раймагамбетов Е.К., Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Кулымкулов О.Б., Ужахов А.М.
Внесуставной остеосинтез шейки бедра в техническом плане непростое оперативное вмешательство, для выполнения которого необходимо знание некоторых правил, основное из которых – обязательный рентгенологический контроль в двух проекциях. Контроль электронно-оптическим преобразователем должен стать стандартом при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости.
Такие манипуляции, как забивание внутришеечного компонента фиксатора, чреваты отклонением его с перфорацией шейки бедренной кости и пролабированием в полость тазобедренного сустава. Чаще повреждается задняя стенка шейки бедренной кости – это связано с антеверсией шейки. Так, при остеосинтезе 51 больного с переломами шейки бедренной кости в 13 случаях внутришеечный компонент пролабировал в полость сустава, ставя под сомнение успешность остеосинтеза. В 5 случаях отклонение фиксатора было установлено на операционном столе, что потребовало перепроведения фиксатора с дополнительной травмой костного вещества головки и шейки бедренной кости, в 1 случае при перепроведении трехлопастного гвоздя (ТЛГ) произошел перелом в вертельной области.
В 8 случаях пролабирование фиксатора было установлено после операции, что свидетельствует о неудовлетворительном рентгенологическом контроле в ходе остеосинтеза или его отсутствии. В 2 случаях у лиц молодого и среднего возраста понадобился реостеосинтез, и в 6 случаях у лиц старческого возраста из-за высокого риска для жизни больного реостеосинтез не выполнялся, 1 из случаев закончился летальным исходом, 5 других – формированием ложного сустава.
Вторая распространенная ошибка – неправильный подбор длины фиксатора. Длина фиксатора, как правило, подбирается по направляющей спице с замером внутришеечной части. Замер осуществляется на ортопедическом столе, когда костные отломки находятся в состоянии тракции. После введения гвоздя производится импакция костных отломков, а после введения винтовых фиксаторов – их компрессия, что ведет к укорочению шейки бедренной кости и пролабированию конструкции в полость тазобедренного сустава. Так, в 6 случаях трехлопастной гвоздь пролабировал в полость тазобедренного сустава, не ставя под вопрос успешность остеосинтеза. В 3 изученных случаях 2 закончились развитием деформирующего артроза.
Биомеханически оправданным считается косое вертикальное введение ТЛГ по Кюнчеру с опорой на 3 точки: кортикальная пластинка подвертельной области, дуга Адамса и верхний полюс головки бедренной кости, эти точки обладают высокой минеральной плотностью костной ткани и обеспечивают достаточную опору для ТЛГ. В 5 случаях проведение ТЛГ было ближе к горизонтальному с опорой на наружную пластину вертельной области, центральную часть шейки бедренной кости и центр головки, во всех 5 случаях наступило раннее вторичное смещение костных отломков и миграция металлоконструкции, в 2 случаях развился хронический остеомиелит проксимального отдела бедренной кости.
Таким образом, технические ошибки, влияющие на стабильность остеосинтеза, в 10 случаях из 11 привели к развитию ложного сустава шейки бедренной кости и в 1 случае – к летальному исходу.