Наш опыт лечения ложных суставов плечевой кости с применением химотрипсина узбекский нии травматологии и ортопедии
| Вид материала | Документы |
- 11-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 25.18kb.
- 13-экзаменационные вопросы по травматологии для студентов 5 курса лечебного факультета, 26.53kb.
- Календарно-тематический план лекций по травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, 73.5kb.
- Тематическая программа лекций по травматологии и ортопедии (4 курс медико-профилактического, 39.31kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза, 356.92kb.
- Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 142.11kb.
- Лекций и практических занятий по травматологии и ортопедии студентов Vкурса факультета, 102.41kb.
- Лечение диафизарных переломов костей предплечья у детей методом закрытого интрамедуллярного, 191.85kb.
- Профилактика Детского травматизма и его последствий в Республике Беларусь, 101.75kb.
- Реферат Современные методы остеосинтеза выполнил студент IV курса лечебного факультета, 245.11kb.
^ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДЕФЕКТЕ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ БЕДРА У ПОДРОСТКОВ КАК ЭТАП ПОДГОТОВКИ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ: ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Узбекский НИИ травматологии и ортопедии
^ Салиев М.М., Касымова Г.С., Шаматов Х.Ш., Жаббарбергенов О.Д., Холов З.
Одной из сложных и нерешенных проблем ортопедии являются дефекты проксимального отдела бедренной кости. Причиной образования дефектов чаще всего выступают переломы головки и шейки бедра, асептический некроз головки бедра, гематогенный и посттравматический остеомиелиты, аномалии развития бедренной кости. Основным проявлением патологии является отсутствие головки и шейки бедра. Это является причиной формирования сложных биомеханических изменений – таких, как нарушение опоры и артикуляции в тазобедренном суставе.
Основным лечебным пособием подобных изменений, произошедших у взрослых пациентов, в настоящее время признано применение эндопротезирования. Имеется большая группа пациентов, у которых дефект проксимального отдела бедренной кости образовался в детском и подростковом возрасте. К моменту взросления у них, как правило, образуются грубые анатомические и функциональные нарушения. Многие из них претерпевают ряд операций, после которых может образоваться такая анатомическая структура, которая в последующем может стать препятствием к удачному эндопротезированию.
Поэтому очень важно при проведении подобных вмешательств у детей и подростков учитывать перспективы будущего эндопротезирования тазобедренного сустава.
В отделении подростковой ортопедии НИИТО МЗ РУз за период 2003–2004 годов находился на лечении 41 больной с патологическим вывихом бедра вследствие субтотального и тотального дефекта головки и шейки бедренной кости. Это составило 33,3% всех пациентов с патологией тазобедренного сустава. Мальчиков было 17, девочек – 24. Возраст больных – от 8 до 16 лет. Основной причиной дефекта являлся гематогенный остеомиелит – 32 случая, остальные были с последствиями асептического некроза после вправления врожденного вывиха бедра.
В качестве реконструктивных вмешательств с целью создания опороспособного суставного конца бедренной кости были применены несколько видов операций: деротационно-вальгизирующие и варизирующие остеотомии при наличии более или менее сформированной культи головки или шейки бедренной кости; операции с целью удлинения шейки бедра; создание шейки бедра из метафизарной части бедренной костей с формированием ШДУ. Во всех случаях применялись межвертельные или подвертельные клиновидные остеотомии, а также пластики крыши впадины по Пембертону. Дополнительная фиксация производилась кокситной гипсовой повязкой на 4–5 недель с последующим проведением послеоперационных реабилитационных мероприятий.
Ближайшие результаты изучены у всех больных. Раньше основным рентгенологическим критерием для оценки результата вмешательств служило нахождение сформированной нами культи бедра во впадине. Сейчас мы обращаем внимание и на форму вертельной области с точки зрения формирования дуги Адамса и большого вертела как показателя перспективы эндопротезирования. Наши наблюдения показывают, что не во всех случаях анатомический результат произведенной реконструкции отвечает вышеуказанным требованиям.
^ НАРУШЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
И КОРРЕКЦИЯ
Второй Ташкентский государственный медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан
^ Салохиддинов Ф.Б., Тян Р.П.
Нарушения в иммунной системе при диафизарных переломах костей голени играют существенную роль в клиническом течении, а также оказывают влияние на выбор лечебной тактики.
Целью настоящей работы явилось изучение влияния иммуномодулятора тимоптина, вакуум-терапии и экстракта алоэ на иммунный статус больных с диафизарными переломами костей голени.
Нами с 2001 по 2003 годы были обследованы 38 больных с диафизарными переломами костей голени в возрасте от 15 до 60 лет. Из них: у 13 больных проводилось традиционное лечение, у 12 больных – комплексное лечение, с включением тимоптина и вакуум-терапии, у 13 больных с добавлением в комплексное лечение экстракта алоэ. Контрольную группу составили 28 практически здоровых доноров в возрасте от 20 до 60 лет. Оценка иммунного статуса проводилась при поступлении, через сутки после операции, через 10 дней, 21 день, через 1,5 и 3 месяца. Был проведен комплексный анализ основных показателей иммунного статуса (СД3, СД4, СД3, СД20, СД16) с помощью моноклональных антител в динамике лечения. Проведенные исследования показали, что у больных при традиционном лечении наблюдаются выраженные нарушения в работе системы иммунитета. Так, количество СД3 + клеток снизилось в 1,3 раза, СД4 + клеток в – 1,7 раза, а количество СД8 + клеток – в 1,5 раза. В динамике выяснилось, что даже спустя 3 месяца дисбаланс в иммунной системе сохранялся. У больных, которым применяли тимоптин и вакуум-терапию, восстановления всех измененных параметров иммунной системы полностью не произошло. Включение алоэ в комплексную терапию сопровождалось значительным улучшением иммунологических показателей в сравнении с данными контрольной группы. Улучшились также показатели клеточного и гуморального иммунитета. Наблюдалось увеличение содержания СД3 + лимфоцитов – 57,6 ± 2,08%, СД4 + лимфоцитов – 36,3 ± 1,76%, СД8 + лимфоцитов – 21,8 ± 1,9% и, соответственно, уменьшение СД20 + лимфоцитов – 24 ± 2,5%. В клиническом состоянии больных был достигнут положительный результат. О чем свидетельствовали быстрое снятие болевого синдрома, снижение общей нервной возбудимости, улучшение сна, повышение аппетита.
Таким образом, применение в комплексном лечении тимоптина, вакуум-терапии и алоэ у больных с диафизарными переломами костей голени позволяет добиться значительного улучшения клинических и иммунных параметров.
^ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ
В КЛИНИКАХ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Г. ВОРОНЕЖА
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко
^ Самодай В.Г., Летников А.Н., Абакумов В.И., Борисовец Г.Б., Кирчанов В.А., Толстых А.Л., Степанова И.Г.
Тот факт, что тромбоэмболические осложнения (ТЭО) стоят на одном из первых мест по опасности для жизни травмированного и оперированного больного, не вызывает сомнений. Учитывая данные последних исследований, можно считать, что развитие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в дистальных отделах голени при повреждениях и оперативном лечении нижних конечностей и таза, сочетанной травме и постельном режиме больного является закономерностью (А.В. Скороглядов, С.С. Копенкин, 2003). ТГВ нижних конечностей развивается в 40–60% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава (S.B. Hass, 1996; Н.В. Загородний, 2003). К сожалению, в практике отечественных травматологов- ортопедов предупреждению ТЭО уделяется недостаточно внимания. Существует мнение, что в дооперационном периоде, интраоперационно и в день операции во избежание диффузной кровоточивости тканей антикоагулянты вводить пациенту нецелесообразно.
В клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (областная клиническая больница, больница скорой медицинской помощи и 2-я городская больница – всего 170 травматологических и 40 ортопедических коек) за период с 1999 по 2003 годы оперировано 3283 пациента, имеющие повреждения опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и таза, а также остеоартрозы тазобедренного и коленного суставов (в среднем 820 оперативных вмешательств в год). Женщин было 53,3%, мужчин – 46,7%. При этом общепринятая (Европейский и Российский консенсус 1998 и 2000 годов) профилактика ТЭО проводится у наших пациентов лишь с 2002 года. Надо отметить, что внедрение в практику комплекса таких мер (специфических и неспецифических) привело к снижению подтвержденных ТГВ нижних конечностей в обозначенной выше группе пациентов с 3,7% (1999 год) до 1,8% (2003 год). В 1999 году у 7 пациентов констатирована тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии (ТЭЛА), что не привело к летальному исходу, а 6 пациентов погибли от молниеносной ТЭЛА. В 2003 году отмечено 3 летальных случая от ТЭЛА и 3 случая подтвержденной ТЭЛА мелких и средних ее ветвей. Как правило, пациенты, оперированные по поводу указанной патологии, составляли группу высокого риска по соматическим, возрастным и операционным факторам. Однако назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и нефракционированного (НФ) гепарина накануне операции (за 10–12 часов) и интраоперационно, по мнению большинства операторов, приводило к диффузной кровоточивости тканей во время оперативного вмешательства. Какими-либо лабораторными исследованиями свертывающей системы крови этот факт подтвердить не удалось. К тому же, по данным литературы, низкомолекулярные гепарины, не связывая антигеморрагический фактор Виллебрандта, не препятствуют адгезии тромбоцитов и не вызывают геморрагических осложнений. Их назначение не требует даже мониторинга АЧТВ. Тем не менее, несмотря на значительный элемент субъективизма в оценке интраоперационной кровоточивости, мы, учитывая наш эмпирический опыт в проведении профилактики ТЭО у пациентов, оперируемых по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и таза, а также по поводу остеоартроза коленного и тазобедренного суставов, назначаем теперь НМГ за 14–16 часов до операции, через 3–5 часов после операции и далее по общепринятой схеме. НФ гепарин назначаем накануне операции (2,5–5 тыс. ед. 3 раза в день подкожно) и продолжаем введение через 2–3 часа после операции. Терапию прямыми антикоагулянтами продолжаем 7–10 дней в послеоперационном периоде. Пациентам без ТГВ блокаторы синтеза витамина К не назначаем. Эластическую компрессию нижних конечностей продолжаем до 2 месяцев после операции. Особое значение отводим ранней реабилитации пациентов, которую начинаем на следующий после оперативного вмешательства день. Таким образом, необходимо сделать вывод, что профилактика ТЭО у пациентов в травматологии и ортопедии совершенно необходима, она должна выполняться по общепризнанной схеме с минимизацией гипокоагуляционного эффекта прямых антикоагулянтов интраоперационно.
^ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко
^ Самодай В.Г., Летников А.Н., Абакумов В.И.,Борисовец Г.Б., Колесников Ю.П., Толстых А.Л., Корчагин Н.К., Брехов В.Л.
Как известно, среди переломов нижних конечностей переломы лодыжек по-прежнему встречаются наиболее часто – 40–60% (И.И. Гаврилов, 1982, В.В. Ключевский, 1999).
В клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (областная клиническая больница, больница скорой медицинской помощи и 2-я городская больница – всего 170 травматологических коек) за период с 2001 по 2003 годы пролечено 2132 пациента с перломами лодыжек. Женщин было 54,1%, мужчин – 45,9%. В большинстве случаев (около 62%) пациентам проведено консервативное лечение. Наш опыт лечения данной патологии позволяет заключить, что в специализированной клинике репозицию переломов лодыжек необходимо производить под внутривенным наркозом или нейролептанальгезией. При наличии гемартроза или гематомы в параартикулярных тканях необходима декомпрессия сустава и окружающих тканей. Очень эффективной подготовкой к репозиции является метод В.В. Ключевского с использованием сетчатого бинта, однако условия ургентной клиники, к сожалению, не позволяют широко его использовать.
Одним из наиболее частых осложнений при консервативном лечении переломов лодыжек является вторичное смещение отломков. У наших пациентов это произошло в 14% случаев в течение первых 2 недель после репозиции. Пренебрежение рентгенологическим контролем, особенно в отношении больных, отпускаемых на амбулаторное лечение, является грубой врачебной ошибкой. Ошибкой следует считать и перестраховку в сроках иммобилизации конечности в гипсовой повязке (3–4 месяца). Это ведет к появлению контрактуры голеностопного сустава. Грубой ошибкой, на наш взгляд, является также необоснованное продолжение консервативного лечения тогда, когда все попытки закрытой репозиции не приводят к вправлению отломков.
За обсуждаемый срок в клиниках кафедры было оперировано 687 пациентов с описываемой патологией. В первые сутки оперировано 19,2% больных. После уменьшения отека и предоперационной подготовки в течение 4–7 дней оперировано 68,5% пациентов. Остальные пациенты (12,3%) оперированы по поводу застарелых повреждений голеностопного сустава.
При оценке отдаленных результатов оперативного лечения выявлен хороший результат (пациенты вернулись к труду) у 89,3% пациентов. Однако в 7,4% случаев получен неудовлетворительный результат, связанный с рядом причин: недооценка возможных осложнений при неблагоприятном состоянии кожных покровов, неверно интерпретированная рентгенограмма перелома и отказ от рентгеновского контроля во время операции, нарушение техники остеосинтеза (AO\ASIF), грубые манипуляции с тканями, приведшие к аваскулярному некрозу мягких тканей и нагноению раны. Ошибкой оперативного лечения следует считать также избыточную компрессию берцовых костей, что нарушает их пружинящие движения в сочленении во время ходьбы.
Ошибки лечения переломов лодыжек приводят к поздним осложнениям, среди которых наиболее часто встречаются: неправильно сросшиеся переломы лодыжек, сохраняющийся подвывих стопы, контрактура голеностопного сустава, нейродистрофический синдром (Зудека), деформирующий остеоартроз голеностопного сустава.
В заключение хотелось бы отметить, что ошибки в лечении повреждений голеностопного сустава допускаются на всех этапах лечения, в том числе они возникают и по вине самих пострадавших (поздние обращения, невыполнение предписанного режима). Описанные же осложнения, появляющиеся после допущенных ошибок, удлиняют сроки лечения пациентов и ухудшают анатомические и функциональные его результаты (около 17% случаев), нередко являясь причиной инвалидности (около 8% пациентов).
Правильно поставленный диагноз, грамотно проведенная репозиция и оперативное лечение (если таковое необходимо), адекватная комплексная реабилитация конечности позволяют в подавляющем большинстве случаев получить у пациентов с повреждением голеностопного сустава хорошие результаты.
^ О ПОКАЗАНИЯХ К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА
Оренбургская государственная медицинская академия
Сафронов А., Павловичев С.А.,Сафронов Ал. А.
Переломы шейки бедренной кости остаются актуальной проблемой травматологии. В последние годы в лечении этой патологии все более широкое применение находит эндопротезирование тазобедренного сустава. В литературе встречаются различные точки зрения на применение костного цемента для фиксации составляющих протеза в условиях остеопороза, являющегося основной причиной этих переломов. К сожалению, в печати отсутствуют сведения о содержании в костной ткани таких «базовых» микроэлементов, как кальций, фосфор и магний. Имеются лишь косвенные данные о минерализации кости, полученные методами рентгеновской, ультразвуковой денситометрии, компьютерной томографии.
Для изучения содержания вышеперечисленных микроэлементов нами были исследованы 20 головок бедренной кости у больных с медиальными переломами и ложными суставами шейки бедра. Головки бедра забирались на исследование при оперативном пособии – эндопротезировании тазобедренного сустава. Для сравнения были взяты фрагменты костной ткани головок бедра у 40 погибших в результате несчастных случаев.
Микроэлементный состав костной ткани был исследован методом атомно-адсорбционной спектрофотометрии. Содержание кальция в норме в возрастных группах 30–39, 40–49, 50–59, 60–69 лет колебалась от 154 + 17,19 мг/кг до 173, 43 + 17,13 мг/кг, существенных различий в уровне кальция выявлено не было. Также отсутствовали различия в содержании магния (от 3,23 + 0,8 мг/кг до 3,52 + 0,4 мг/кг) и фосфора (от 55,08 + 7,05 мг/кг до 58,72 + 4,83 мг/кг).
При медиальных переломах шейки бедра содержание кальция в костной ткани составило 101,34 + 2,1 мг/кг, что на 36,3% меньше, чем в норме. Уровень кальция при ложных суставах шейки бедра оказался сниженным на 34,3% по сравнению с контрольной группой. Количество магния и фосфора при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра существенно от нормы не отличалось.
В клинике травматологии ОрГМА при медиальных переломах шейки бедренной кости у 138 пациентов пожилого и старческого возраста выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. Однополосное эндопротезирование выполнено 55 больным, средний возраст которых составил 78,2 года. При этом в 19 наблюдениях использовалась цементная фиксация ножки протеза. Следует заметить, что бесцементное эндопротезирование головки бедра в основном выполнялось на этапе освоения метода.
Тотальное эндопротезирование применено у 83 больных. Цементная фиксация протеза использовалась у 39, «гибридная» у 9, бесцементная – у 35 больных. В работе использовались протезы Мура-ЦИТО, «Феникс» «Ричардс», ЭСИ, «Биомет».
Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 36 больных через 2–6 лет после операции. Пациенты обслуживают себя самостоятельно, ходят без посторонней опоры или с палочкой, довольны результатом операции.
Таким образом, выявленное уменьшение уровня кальция в костной ткани при медиальных переломах шейки бедра, возможно, служит основанием для более широкого внедрения цементного эндопротезирования при лечении пациентов пожилого возраста.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Областная клиническая больница имени М.И. Калинина, г. Самара
Семенкин О.М., Литвинов С.А., Куропаткин Г.В., Куликов Д.В.
Процент осложнений при традиционном лечении «простых» переломов дистального отдела костей предплечья все еще остается высоким. Целью работы стал анализ причин развития осложнений при различных методиках лечения пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья.
В отделениях травматологии и ортопедии с 01.10.1998 по 31.12.2003 годов оперировано 55 больных (21 женщина и 34 мужчины) с переломами (28), неправильно срастающимися переломами (5), ложными суставами (6) и неправильно сросшимися переломами (19) дистального отдела костей предплечья (58 – лучевая и 4 – локтевая кости). Средний возраст пациентов составил 39,9 года (от 14 до 73). Средние сроки с момента травмы составили 7,2 недели. У 4 больных развился туннельный синдром, у 2 – синдром Зудека, у 67% пациентов имели место контрактуры в кистевом и суставах пальцев. На догоспитальном этапе 88,7% больных проводили закрытую репозицию с фиксацией гипсовой лонгетой от 4 до 10 недель.
В стационаре было выполнено: открытая репозиция с накостным остеосинтезом (22), резекция ложного сустава с остеосинтезом (6), закрытая репозиция с чрескостным остеосинтезом (3), корригирующая остеотомия с остеосинтезом (15), невролиз и тенолиз (4), артролиз (2).
Результаты лечения оценивали через 3, 6, 12, 24 месяца. Хорошие и отличные результаты отмечены у 86% больных с переломами, которым выполняли функционально-стабильный остеосинтез с применением АО-методик. Хорошие результаты оперативного лечения наблюдали у 65% больных с неправильно сросшимися внесуставными переломами после корригирующей остеотомии. Однако общая продолжительность нетрудоспособности превышала в 2,8 раза показатели больных со свежими переломами.
У больных с неправильно срастающимися переломами и ложными суставами хорошие результаты составили соответственно 56% и 49%. У этих же больных, длительное время находившихся в гипсовой повязке на догоспитальном этапе, выраженность контрактур и деформирующего артроза отмечали в 1,5–2 раза больше.
Таким образом, своевременное и полноценное оперативное лечение нестабильных и внутрисуставных переломов дистального отдела костей предплечья значительно ускоряет восстановление функции конечности и в 1,5–2 раза снижает процент осложнений.
^ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОЧНОСТИ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИЙ
Ростовский государственный медицинский университет, кафедра травматологии и ортопедии
^ Семенцов В.А.
Цель работы – разработать методику исследования прочности фиксации переломов проксимального отдела костей голени различными типами металлоконструкции, оценить эффективность и предложить оптимальный способ остеосинтеза переломов мыщелков большеберцовой кости В1, В2 и ВЗ по классификации АО (Мullег еt all,, 1996).
^ Методика исследования: на костях трупов людей моделировали переломы мыщелков большеберцовой кости различной степени тяжести, выполняли кортикальный остеосинтез спицами и винтами, накостный остеосинтез Т-образной пластиной. Исследования осуществлялись на автоматизированном стационарном испытательном стенде ИСС Scaime ZF-500 с датчиком силы, аналого-цифровым преобразователем и специальным программным обеспечением. Результаты исследования фиксировались иа компьютере в виде графиков.
^ Результаты и обсуждение: максимальная сила прочности фиксации спицами составила 55435,16 Н. При превышении этих показателей отмечалось смещение отломка относительно его первоначального положения, миграция металлоконструкций, смещение мыщелка относительно кости происходило ступенчато с неуклонным снижением силы воздействия. Максимальная прочность фиксации винтами при остеосинтезе мыщелка большеберцовой кости составила 205639,2 Н. Смещение отломка происходило постепенно. Максимальная прочность при накостном остеосинтезе составила 269516.8Н. Дальнейшее уменьшение силы воздействия происходило зигзагообразно по мере разрушения костных балок.
Вывод: наибольшая прочность и стабильность фиксации переломов отмечалась при накостном остеосинтезе, кортикальный остеосинтез обладал меньшей устойчивостью к осевым нагрузкам.