Департамент здравоохранения г

Вид материала

Документы

Содержание ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИСперанская О.И.ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского

Подобный материал:

• Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере здравоохранения, 422.25kb.
• Департамент здравоохранения, 116.47kb.
• Д. С. Несветайло, специалист по связям с общественностью Департамент здравоохранения, 77.97kb.
• Правительство москвы департамент здравоохранения письмо 24 июля 2008 г. N 31/229-инф., 106.39kb.
• Департамент здравоохранения города москвы московская ассоциация эндокринологов, 116.12kb.
• Департамент здравоохранения, 83.89kb.
• Администрацияархангельской области департамент здравоохранения архангельской области, 60.74kb.
• Министерство здравоохранения самарской области самарский государственный медицинский, 108.61kb.
• Департамент здравоохранения краснодарского края, 38.19kb.
• Ведомственная отчетность, 147.07kb.

^

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПРИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Сперанская О.И.
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что табачная зависимость - самое распространенное в мире хроническое психическое заболевание, имеющее ремиссии и рецидивы.

Исследованиями В.К.Смирнова, О.И.Ермоловой, А.С. Гарницкой были установлены клинические формы табачной зависимости, определены варианты динамики синдрома отмены и формирования терапевтической ремиссии. Показано, что табачная зависимость не является прогредиентным заболеванием, поскольку не вызывает свойственных прогредиентным формам психических расстройств, и специфических изменений личности и мышления. Однако, проводившиеся за последние 3-5 лет клинико-катамнестические исследования больных с различными клиническими вариантами течения заболевания, позволили выявить такие косвенные признаки прогредиентности, как усложнение структуры синдрома патологического влечения к курению с течением времени, укорочение и видоизменение ремиссий, учащение рецидивов курения.

Наряду с клиническим и клинико-катамнестическим методами перспективным является направление в изучении табачной зависимости с точки зрения системного анализа механизмов психической адаптации-дезадаптации и представлений о способности организма и личности человека к саморегуляции.

Курительное поведение на этапах формирования табачной зависимости можно рассматривать как сложный поведенческий акт, в реализацию которого включаются конституционально-биологические факторы: индивидуальные особенности эмоционального реагирования, поиска, восприятия и переработки информации, сферы мышления, социально-психологической регуляции, эндокринно-гуморальной регуляции. Иными словами, курительное поведение – это ответ организма на пробу никотина, развертывающийся в рамках общего адаптационного синдрома.

Табачную зависимость с этих позиций можно рассматривать как клиническую форму патобиологического процесса, который феноменологически характеризуется потерей в сфере мышления контроля «Я» над возникновением и прекращением воспоминаний и представлений, желаний повторного курения табака с одновременным развитием клиники синдрома патологического влечения к курению табака, синдрома отмены, ремиссий и рецидивов.

Поведение курящего человека имеет черты зависимого поведения: имеет защитную и адаптивную природу; является стереотипной, фиктивно-символической формой психологической защиты. При этом отказ от курения представляет собой выработку новых адекватных форм психологической защиты и саморегуляции.

Понятие о терапевтической резистентности у курящих лиц, не поддающихся тем или иным видам терапии до настоящего времени практически не рассматривалось. В случаях, когда лечение по поводу табачной зависимости заканчивается неудачно, и пациент продолжает курение несмотря на проводимую терапию, врачи объясняют пациенту, что он просто «не готов к лечению в настоящий момент», т.е. имеет место формальная психологическая трактовка неэффективности лечения. Проводимые нами исследования показали, что в этих случаях речь может идти как о первичной, так и о вторичной терапевтической резистентноcти.

Несмотря на то, что к настоящему времени создано и получило международное признание клинико-патогенетическое направление в изучении табачной зависимости, оценка эффективности- неэффективности лечения заболевания в научной литературе сводится, в основном, к констатации констелляции различного рода патогенных факторов и методов лечения (наличие коморбидной патологии, как психического, так и соматического плана, высокой интенсивности курения, психологически неблагоприятной почвы, генетически детерминирующих факторов и т.д.). С клинических и клинико-патогенетических позиций эффективность лечения не изучалась. Понятие о терапевтической резистентности при табачной зависимости в научной психиатрической литературе отсутствует.

Все вышеизложенное дает основание считать крайне актуальным для настоящего времени проведение адекватной дифференциации клинико-психопатологических проявлений резистентных к терапии форм табачной зависимости, изучение патогенетических механизмов формирования этого феномена и разработку на основе этих данных эффективных методов преодоления терапевтической резистентности, уточнение и обоснование дифференцированных показаний к их назначению. Для решения вопроса о возможности применения термина «терапевтическая резистентность» (ТР) к клинике табачной зависимости были проведены анализ клинических проявлений ТР при других психических заболеваниях и сопоставление их с клиническими симптомами табачной зависимости.

Показано, что основные признаки ТР - атипия и синдромальный полиморфизм психопатологических нарушений в структуре осевых расстройств, составляющих сущность заболевания – встречаются и в клинике табачной зависимости в виде изменения и усложнения синдрома патологического влечения к курению и синдрома отмены при повторных рецидивах заболевания, а также в структуре коморбидных психических расстройств. При этом коморбидная аффективная симптоматика характеризуется стертостью, неразвитостью и незавершенностью депрессивных симптомов и отдельных компонентов депрессивной триады, с одновременным сосуществованием разноплановых облигатных депрессивных расстройств, и присоединением гетерогенных по отношению к собственно аффективным нарушениям расстройств, таких, как сенесто-ипохондрические, деперсонализационно-дереализационные и обсессивно-фобические.

Аффективный компонент, выявляемый у пациентов с ТР (при диссоциированной и психосоматической форме табачной зависимости), чаще всего характеризуется малой степенью выраженности (не более 14-23 баллов по шкале депрессии Гамильтона), что соответствует депрессиям легкой и средней степени тяжести и, как правило, не декларируется самими пациентами. Однако, как и в клинике резистентных депрессий, отличается существенным непостоянством ведущих проявлений и характеризуется частыми сменами типа ведущего аффекта (тоскливого, тревожного или астено-адинамических нарушений). Кроме того, нередким является одновременное сочетание двух или даже трех разновидностей аффекта. В таких случаях один из них отчетливо доминирует. Идеомоторная заторможенность представлена крайне неравномерно. Так, идеаторные нарушения, обычно более выражены, чем интенсивность двигательной заторможенности; однако незначительная степень идеомоторного торможения соответствует достаточно малой интенсивности депрессии в целом. Своеобразным явлением, значительно усложняющим клиническую картину и прогноз в целом, является сочетание идеаторного торможения и наплывов воспоминаний и представлений о КТ, которые возникают у таких больных каждые 20-30 минут. Витальные нарушения, свойственные эндогенным депрессивным расстройствам, наблюдаются и в структуре резистентных депрессий при табачной зависимости. Они отличаются определенной стертостью и рудиментарностью, а также склонностью к значительным колебаниям интенсивности проявлений – от практически незаметных для больных легких нарушений сна и аппетита до декларируемых невыносимых расстройств, что всегда связано с изменением глубины депрессии.

Соматовегетативные расстройства в структуре синдрома табачной зависимости и отмены курения (при резистентных депрессиях) часто бывают самодовлеющими и выступают на передний план в клинической картине. Они особенно тяжело переживаются больными. Наиболее часто отмечаются такие их проявления, как выраженная лабильность артериального давления, головные боли, головокружения, тошнота, слабость, приступы тахикардии, диспноэ а также повышенная потливость, приливы жара и холода, абдоминальный дискомфорт – «вегетативная астения» (по А.Б.Смулевичу,1997 ). Клиническая картина депрессии дополняется обсессивно-фобическими расстройствами и патологическими телесными сенсациями круга конверсий, парестезий, полиморфных алгий и сенестопатий. Соматовегетативный компонент депрессии может сопровождаться гиперестезическими расстройствами, выступая в рамках негативной аффективности (. А.Б.Смулевич, 1997 ). При этом преобладает астено-апатическая симптоматика с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Снижение активности и инициативы, утомляемость и повышенная потребность в отдыхе сочетаются с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи). Депрессивный аффект субъективно воспринимается не как проявление угнетенного настроения, а как потеря интереса к ранее значимым сторонам жизни. К этому присоединяются мысли о собственной никчемности и идеи самообвинения, имеющие уровень сверхценных образований.

Проявления депрессии лишены суточных колебаний или подвержены инвертированному циркадному ритму с усилением астено-депрессивной симптоматики во второй половине дня.

Необходимо подчеркнуть значительную диссоциация между малой глубиной психопатологических расстройств в структуре депрессий и устойчивостью к лечению со склонностью к затяжному течению.

Проведенный анализ литературы в сопоставлении с собственными клиническими наблюдениями подтверждает обоснованность и целесообразность употребления понятия терапевтическая резистентность при рассмотрении клинических проявлений табачной зависимости.

Как показывают наши наблюдения, резистентность к терапии при табачной зависимости в большинстве случаев связана с наличием коморбидной психической и соматической патологии.