Департамент здравоохранения г

Вид материала

Документы

Содержание ПСИХОТЕРАПИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИЛыков В.И.Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы К вопросу о нейтрализации влияния Актуальность проблемы 5. Упражнение "Составление общего коллажа" 6. Заключительный шерринг.

Подобный материал:

• Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере здравоохранения, 422.25kb.
• Департамент здравоохранения, 116.47kb.
• Д. С. Несветайло, специалист по связям с общественностью Департамент здравоохранения, 77.97kb.
• Правительство москвы департамент здравоохранения письмо 24 июля 2008 г. N 31/229-инф., 106.39kb.
• Департамент здравоохранения города москвы московская ассоциация эндокринологов, 116.12kb.
• Департамент здравоохранения, 83.89kb.
• Администрацияархангельской области департамент здравоохранения архангельской области, 60.74kb.
• Министерство здравоохранения самарской области самарский государственный медицинский, 108.61kb.
• Департамент здравоохранения краснодарского края, 38.19kb.
• Ведомственная отчетность, 147.07kb.

^

ПСИХОТЕРАПИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Лыков В.И.
Наркологический диспансер №9 УЗ ЦАО г.Москвы

Психотерапия была и остается одним из основных методов лечения табачной зависимости. Вместе с тем, сколь-нибудь строго систематизировать современные методы психокоррекции зависимостей представляется достаточно сложной задачей. Это объясняется тем, что:

• психотерапия до последнего времени не сформировалась как научная дисциплина;
  
• отсутствует единая теория как психотерапевтического процесса в целом, так и его понимания применительно к терапии зависимого поведения;
  
• многие из активно пропагандируемых сегодня психотерапевтических техник следует отнести к чему угодно (к магическим, шаманским, неоязыческим и т.д. и т.п.), но только не к медицинским процедурам.
  

В наиболее общем виде можно выделить несколько принципиальных подходов к пониманию механизмов, лежащих в основе психологической зависимости от табака:

1. Биологический подход.
   
2. Когнитивно-поведенческий подход.
   
3. Гуманистический подход.
   
4. Психоаналитический подход.
   

Биологический подход в понимании табачной зависимости является наиболее распространенным. В связи с тем, что он достаточно подробно изложен в большинстве руководств, остановимся лишь на принципиальных моментах. Табачная зависимость в рамках данного подхода рассматривается как частный случай существующего единого механизма формирования зависимости от психоактивных веществ. Табак, как любой другой наркотик, после прекращения употребления вызывает синдром отмены с усилением влечения к возобновлению его приема. Считается, что если измерять силу интоксикантов по доле потребителей, которые утратили контроль над своим потреблением вещества, никотин вызывает в семь раз более сильную зависимость, чем алкоголь. Одним из самых серьезных отличий табака от других наркотиков, которое позволяет относить его к социально приемлемым, является отсутствие сколь бы то ни было значимой деформации личности при длительном потреблении.

В основе когнитивно-поведенческого подхода лежат фундаментальные концепции таких ученых как И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, А.А. Ухтомский, J.Watson, В.Skinner и др.. Обусловливание и подкрепление, научение и мотивация – вот те ключевые понятия, с помощью которых пытаются объяснить механизм возникновения психологической зависимости специалисты по поведенческой психотерапии. Соответственно и психотерапевтическое воздействие увязывается либо с отрицательным подкреплением патологического стереотипа, связанного с курением (аверсивные техники), либо с положительным подкреплением шагов, ведущих к отказу от курения. Теория научения дает возможность более точно понять и объяснить ту предрасположенность к курению, которая выявляется у подростков, в семьях которых курят. Концепция доминаты, позволяющая вскрыть механизмы, лежащие в основе влечения, в то же время существенно дополняет представления о психической зависимости как аффективно насыщенном комплексе переживаний, проявляющемся на идеаторном, эмоциональном и сомато-вегетативном уровнях. Наиболее часто из поведенческих техник используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению. Изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание закурить. К типичным аверсивным техникам можно отнести методику быстрого курения, когда для выработки отвращения к курению курильщику предлагается делать затяжки каждые 6 сек и фиксировать свое внимание на появляющихся у него негативных явлениях: головокружении, тошноте, слабости и т.д. и т.п.. Существуют различные модификации этой методики (метод насыщения, длительной задержки в легких табачного дыма и обдувания лица человека теплым отработанным табачным дымом). Для усиления положительного или моделирования отрицательного подкрепления нередко используются суггестивные техники, речь о которых пойдет несколько позже. Достаточно интенсивно в рамках поведенческого подхода развиваются методы когнитивной психотерапии зависимостей (А.Ellis, A. Beck). Предрасположенность к зависимости в когнитивной психотерапии рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации. Позиция психотерапевта заключается в том, чтобы охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.

Гуманистический подход наиболее полно был реализован К.Роджерсом в модели клиент-центрированной психотерапии, в основе которой лежит гуманистическая концепция личности «постоянно себя созидающей, осознающей свое назначение в жизни, регулирующей границы своей субъективной свободы». В рамках данного подхода не рекомендуется применять к пациентам концепцию зависимости, так как для многих людей, принадлежащих нашей культуре, ярлык «зависимого» представляет тяжелый психологический груз. Традиционная модель зависимости, как бы хороша она ни была, имеет побочные эффекты, особенно эффект признания пациентом собственного бессилия. Многие используют ярлык «зависимости», чтобы позволить себе уйти от личной ответственности. Применительно к никотиновой зависимости психотерапевты в рамках данного подхода исходят из того, что трудности, которые испытывает человек, бросая курить, прямо пропорционально уверенности пациента в собственной зависимости от курения. Чем более сложной представляется ему проблема, тем тяжелее и дольше она решается. Курение и некурение, таким образом, могут быть лучше поняты с позиции экзистенциальных концепций смысла и выбора, чем в свете объяснения никотиновой зависимостью. Желаемым исходом для подобных пациентов является ощущение взрослеющей личностной силы и ответственности. Проще говоря, терапия заканчивается тогда, когда пациенты осознают себя добровольными участниками, а не жертвами ситуации, и стремятся мобилизовать свою личностную силу для изменения собственной жизни.

Психоаналистический подход редко используется для психотерапии табачной зависимости из-за своей спорности и непрактичности. Интересно, что родоначальник психоанализа З.Фрейд (сам, будучи заядлым курильщиком) в одном из своих писем так охарактеризовал механизмы, лежащие в основе зависимости: «Я пришел к мысли, что мастурбация является той самой привычной, которую можно назвать «первичной склонностью», и все прочие привычки, как, например, к алкоголю, морфию, табаку и т.д., проявляются в нашей жизни как ее производные». С момента своего возникновения психоанализ претерпел серьезные изменения. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоанализа: эго-психология, берущая свое начало из классических работ З.Фрейда и его прямых последователей; теория объектных отношений, возникшая из исследований представителей Британской школы (М.Кляйн, и др.); наконец, Я-психология, принципы которой сформулировал Х.Кохут, изучая нарциссические расстройства личности. Выдвинутое ранними исследователями-психоаналитиками предположение о том, что случаи злоупотребления ПАВ представляют собой регрессию на оральную стадию психосексуального развития, уступило место концепции, согласно которой большая часть зависимостей имеют защитную и адаптивную функцию.

Мы намеренно ограничили существующие подходы лишь вышеназванными, так как они, благодаря своей разнонаправленности формируют границы некого понятийного поля, внутри которого можно поместить все остальные взгляды и концепции. Оставляя в стороне то широчайшее разнообразие психотерапевтических методов, используемых для лечения табачной зависимости, остановимся более подробно на гипно-суггестивных техниках.

В нашей стране суггестивная психотерапия со времен В.М.Бехтерева широко использовалась для лечения разного рода зависимостей. Не потеряла она своей актуальности и в наше время. Благодаря работ американского психотерапевта М.Эриксона возможности гипнотерапии существенно расширились. Несомненным достижением является уход от излишней директивности, требовавшей от психотерапевта для повышения терапевтического эффекта создания вокруг себя некого ореола таинственности, мистицизма и «сверхчеловеческих» возможностей. Гипнотерапевт перестал увязывать излечение только со своим воздействием, становясь помощником в поиске внутренних ресурсов и перестройке мировоззрения. Трансовые техники перестали быть самоцелью, позволяя лишь ускорить этот процесс, создавая условия для более глубокого и быстрого усвоения новых навыков.

Вместе с тем, суггестивная психотерапии как никакая другая продолжает быть окружена целым сонмом предрассудков, которые зачастую проникают и в научно-медицинскую литературу. Чаще всего ссылаются на следующие моменты:

1. Суггестивная психотерапия имеет серьезные ограничения при проведении, связанные с тем, что не все люди гипнабельны в должной степени.
   
2. Эффективная суггестивная психотерапия возможна лишь с пациентами невысокого интеллектуального уровня и имеющими истероидные черты личности.
   
3. Суггестивная психотерапия работает преимущественно на уровне симптоматического воздействия в отношении болезненных проявлений.
   
4. Суггестивная психотерапия (особенно в отношении больных с различными видами зависимостей) связана с насилием над психикой пациента и порабощением его воли.
   

Нельзя сказать, что все приведенные аргументы так уж беспочвенны, но большинство из них связаны не столько с суггестивной психотерапией как таковой, сколько с личностными (морально-нравственные ограничения) и профессиональными качествами психотерапевта. Что касается самих суггестивных техник, то они являются лишь инструментом подобно скальпелю. Если скальпель попадает в руки хирурга, то он им спасает жизни, делая сложнейшие операции. В руках же преступника – это серьезнейшее орудие убийства. Вот почему, если в тоталитарных или сатанинских сектах эксплуатируют трансовые техники для достижения определенных целей, необходимо понимать, что дело не в техниках (террористы используют то же оружие, что и защитники отечества), а в том, какое содержание и цель в них вкладываются. Несомненным достоинством суггестивной психотерапии является то, что как инструмент она может использоваться в рамках любого из существующих на сегодняшний день в психотерапии подходов, усиливая эффект и сокращая время достижения терапевтического результата.

Остановимся подробнее на особенностях и вариантах, проводимой нами в НД№9 суггестивной психотерапии табачной зависимости. Условно она подразделялась на несколько этапов: подготовительный, основной и закрепляющий. В ходе подготовительного этапа (первая встреча) помимо традиционного сбора жалоб и анамнеза, учинялись мотивы, которые побудили пациента принять решение отказаться от курения; проводился анализ «положительного» и «отрицательного» действия никотина конкретно на него. Проговаривался возможный сценарий жизни (с временными сложностями и безусловными позитивными подвижками в психическом и физическом состоянии) после полного отказа от курения. Большинству пациентов предлагалось бросить курить одномоментно без постепенного снижения дозы. Исключение составляли лишь пациенты с тяжелой соматической отягощенностью или больные, имевшие коморбидную пограничную психическую патологию. С указанной категорией лечебная тактика выстраивалась индивидуально. Пациентам, подтвердившим на предварительной встрече желание прекратить курение, предлагалось прибыть на основной сеанс воздержавшись от курения по меньшей мере на 24 часа. Чем более выражены были у них симптомы отмены, тем лучше для терапии. С одной стороны, это при применении разработанной нами техники облегчало наведение транса, с другой – давало возможность пациентам, ощутившим как в процессе сеанса уходят симптомы отмены, получить опыт и уверенность в возможности их контролировать. Процедура проводилась в дробном варианте. Вначале усилия психотерапевта направлялись на налаживание рапорта через подстройку к симптомам отмены и их купирование, затем пациент частично выводился из состояния транса для обсуждения того, что происходило с ним во время сеанса. Дальнейшая часть процедуры проходила с параллельным обучением навыкам саморегуляции. Степень активности пациента во время этой части сеанса повышалась. Сама процедура с этого момента проводилась на фоне диафрагмального дыхания. У пациента для углубления транса актуализировался опыт состояния расслабления и психологического комфорта, когда либо испытанные им в жизни. Это состояние увязывалось и суггестивно закреплялось за диафрагмальным дыханием так, что в последующем переход на этот вариант дыхания автоматичеки запускал уже отработанный во время занятия процесс погружения в релаксирующий транс. Параллельно психотерапевтом проводились установки на повышение уверенности, усиление мотивации на отказ, нейтрализации положительных ассоциаций связанных с курением и заменой их на отрицательные. Затем пациент вновь выводился из транса для обсуждения тех трудностей, которые он испытывал в процессе обучения приемам саморегуляции. На заключительной части процедуры пациенту предлагалось самостоятельно погрузить себя в состояние транса, используя приобретенные навыки. Затем состояние углублялось гетеросуггестивно. Вновь вызывались симптомы отмены, а пациенту предлагалось своими силами с помощью навыка диафрагмального дыхания восстановить нормальное состояние. Таким образом, в результате процедуры решались следующие задачи:

• уменьшение или купирование синдрома отмены;
  
• усиление мотивации на отказ от курения и выработку уверенности в своих силах;
  
• разрыв привычного жизненного стереотипа, связанного с курением и замена его на более «здоровый» вариант, исключающий курение;
  
• выработка навыков произвольной саморегуляции, с помощью которых можно было бы уменьшать выраженность проявлений симптомов отмены.
  

Закрепляющий этап представлял из себя встречу, назначаемую через 1-2 дня после основной процедуры, в ходе которой обсуждался результат, устранялись возможные трудности. В случае необходимости проводился дополнительный психотерапевтический сеанс.

Описанный выше метод психотерапии табачной зависимости применялся нами как в индивидуальном, так и в групповом вариантах работы. Последний имел свои особенности. Основной этап включал в себя не одну процедуру, а три. Исключался дробный вариант сеанса. Во время первой процедуры происходило уменьшение выраженности синдрома отмены с усилением мотивации на отказ. Последующие две – посвящались выработке навыков саморегуляции и разрыву привычного стереотипа, связанного с курением. Сеансы проводились либо ежедневно, либо с перерывами в 1-2 дня.

Групповой вариант психотерапии применялся нами в ходе активной психопрофилактики и психокоррекции табачной зависимости у подростков. Заинтересованная реакция молодых людей, достаточно оптимистичные предварительные итоги использования этого подхода дают нам основание продолжать развивать данное направление.


^ К ВОПРОСУ О НЕЙТРАЛИЗАЦИИ ВЛИЯНИЯ

РЕКЛАМЫ СИГАРЕТ НА ПОДРОСТКОВ

Соболева А.Д., Борисов Е.П.

Наркологический диспансер №9 ЦАО г. Москвы


Курение - главная угроза здоровью россиян.

Западные табачные компании, которые потеряли рынки у себя дома, ведут борьбу за право "владения" огромным рыночным пространством России, где в настоящее время курят 40 млн. человек. Но в результате рекламной кампании невиданного масштаба, развёрнутой западными производителями сигарет, курящих будет намного больше, особенно тревожит, что все больше становиться у нас курящих среди подростков, молодёжи и женщин. По данным ВОЗ 2004 года, в России 7 из 10 опрошенных школьников полагали, что реклама табачных изделий должна быть запрещена. В течении последних 30 дней до опроса 74 % российских школьников видели антитабачную рекламу ; 94 % видели щитовую уличную рекламу сигарет, 76 % видели рекламу сигарет в газетах и журналах; 22 % имеют предметы с логотипом производителей сигарет; 17 % получали предложения взять бесплатно сигареты от представителей табачных компаний. Всё это говорит о том, что в России школьники реже сталкиваются с антитабачной рекламой, и чаще - с рекламой табачных изделий.

^ Актуальность проблемы, отмеченной нашей работой, состоит в том, что принятые законодательства не в полной мере учитывают угрозу рекламы табачных изделий. Мнение, что реклама оказывает мощное воздействие на сознание, не ново. Оно обсуждается в специальной литературе с психологических и юридических углов зрения. Законом ограничивается табачная реклама в печатных СМИ, по радио и Интернет, а также запрещается табачное спонсорство международных культурных и спортивных событий. Посредством рекламы табачная индустрия ведёт психологическую войну за сознание покупателей табачных изделий. Идеологи, психологи и художники табачной рекламы учитывают психологические механизмы импринтинга, оценки, формирования навыка и зависимости. Рекламой они умело воздействует на подсознательную мотивацию и влечение, парализуют волю и провоцируют импульсное поведение.

Гипотезой нашего исследования является предположение о том, что реклама табачных изделий является дополнительным механизмом усугубления психологической зависимости от курения.

Целью данной работы была диагностика степени воздействия рекламы сигарет, глубины оседания в сознании и последующая психокоррекция её негативного влияния на подростков.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Анализ прямого и опосредованного воздействия рекламы табака на психику подростка.

2. Разработка анкеты, позволяющей диагностировать степень негативного влияния рекламы сигарет на подростков.

3. Создание профилактического тренинга, направленного на нейтрализацию влияния рекламы на сознание подростка.

На основании анализа рекламной продукции табачных изделий были выделены следующие мифы, эксплуатируемые и активно насаждаемые табачными компаниями:

1. Большинство успешных и популярных личностей, знаменитостей курят.
   
2. Курение помогает более полно раскрыть свои возможности, стать лидером компании, достичь успеха в жизни.
   
3. Курить – это модно и стильно.
   
4. Курение позволяет выглядеть более привлекательно, мужественно (женственно).
   
5. Курение облегчает общение.
   
6. Курение делает человека сексуально привлекательным, облегчает знакомство и общение с противоположным полом.
   
7. Курение облегчённых сигарет – безопасно для здоровья.
   
8. Курение является изысканным удовольствием.
   
9. Курение оказывает расслабляющее и успокаивающее действие
   

Для изучения актуальности этих мифов, для подростков была составлена анкета из 12 вопросов. На сегодняшний день анкетирование прошло у 60 подростков (43 мальчика и 17 девочек). Результаты показали, что наиболее популярными оказались мифы гедонистической направленности (нравится вкус), а также миф о безопасности лёгких сигарет. На втором месте оказались мифы, связанные с подражанием курящим кумирам и знакомым, а также мифы об облегчении коммуникативных возможностей и снятия стресса.

На основании полученных данных был разработан профилактический тренинг, представленный далее.

Организация: Это тренинг 1-го дня, рассчитанный на 1,5 часа. Количество человек - до 10. Возраст - 13-17 лет.

Цели тренинга:

- формирование навыка анализа и нейтрализации воздействия рекламы табачной продукции на человека;

- формирование мотивации на отказ от курения.

Материал для работы: образцы реклам сигарет, клей, 2 ватмана, карандаши, фломастеры, 2 ножниц, журналы с рекламой сигарет.

План тренинга:

1. Вступительный шерринг - 10 мин
   
2. Упражнение "Светофор" - 10 мин
   
3. Упражнение "Полярности " - 15 мин
   
4. Информация - 15 мин
   
5. Упражнение "Составление общего коллажа" - 15 мин
   
6. Заключительный шерринг - 15 мин
   

1. Вступительный шерринг.

Актуализация личного опыта и дискуссия.

Как вы относитесь рекламе как таковой?

Каково ваше отношение к рекламе сигарет и какие из них вы знаете?

Кто из вас когда-нибудь покупал сигареты, чтоб участвовать в лотерее, розыгрыше призов?

Как вы думаете, какие цели преследует реклама табачных изделий?

В каких ситуациях вы курите?

2.Упражнение "Светофор".

В группе каждому человеку раздается по образцу рекламы. Инструкция: "Посмотрите на рекламу и встаньте в 3 колонки, соответствующим цветам светофора. В колонку красного света - те, кто не поддался бы этой рекламе, в колонку жёлтого света, кто колеблется, и в колонку зелёного света - те, кто после рекламы захотел бы купить эти сигареты". Это упражнение имеет и диагностический эффект.

3.Упражнение "Полярности ".

Группа разбивается по парам. Вначале, один из пары в течении 1-й минуты говорит о своих ощущениях, чувствах которые возникают при рассматривании рекламы, а второй его внимательно слушает, и отмечает, как в нём откликаются слова напарника, и откликаются ли вообще. Затем это проделывает второй человек аналогичным образом (ещё 1 минута). Далее предлагается по очереди придумать и нарисовать на листе бумаги полярности: на одном полюсе чувство, которое способствует воздействию рекламы в большей степени, а на другом - полярное, противоположное чувство, с которым действие рекламы уже имеет отпор, воспринимается критически. Осознать, что происходит в данный момент, отметить свои чувства (4 мин на каждого). По завершению упражнения выносятся обсуждения на круг, по желанию каждый может высказать важные и новые для него моменты.

4. Информация.

"В России реклама табака появилась в начале девяностых. Очень качественные ролики, в большинстве своем сделанные на Западе, появились на телевидении, что было запрещено в Европе и США. Сейчас такую рекламу научились делать и в нашей стране. Она широко представлена в журналах, на щитах улиц. Реклама медленно, но глубоко оседает в нашем сознании. Сегодня мы попробуем разобраться, что же скрывает от нас это коварное явление - реклама".

Что мы всегда видим в

в рекламе табака?

1. Красивая пачка полная сигарет, которую герой рекламы только распечатал.

2. Красивых, здоровых, молодых , преуспевающих людей.

3.Человек на рекламе всегда закуривает с удовольствием.

4. Курение никогда не мешает окружающим.

5.Человек, который закурил в рекламном ролике, сделал какое-то важное и нужное дело и сделал его отлично.

6. Нет сомнений - курить или не курить, главное - выбрать правильный сорт сигарет.

Чего мы никогда не увидим

рекламе табака?

1. Окурки в пепельницах, пустые, смятые пачки в урнах.

2. Больных, несчастных людей с пожелтевшими от сигарет пальцами.

3. Человек на рекламе никогда не закашляет, не щурится от дыма.

4. В рекламе никогда нет детей, родственников и соседей курильщика, которым мешает табачный дым.

5. Человек в рекламе никогда не курит в безвыходной ситуации, при ссоре, проигрыше, после скандала.

6. Никогда не показывают больных, жалеющих о том, что своевременно не прекратили курить. ^ 5. Упражнение "Составление общего коллажа"

Предлагается нарисовать и составить коллаж всей группой на тему: "Антиреклама сигарет".. Здесь необходим творческий, креативный подход. Можно придумать девиз для антирекламы, н-р, "Мы говорим: "Нет" рекламе сигарет" и др. Из журналов ребята делают вырезки не только реклам, но и всего того, что поможет в создании коллажа. Также предлагается пользоваться карандашами. Важно участие ВСЕХ членов группы! На работу дается 15 мин.

^ 6. Заключительный шерринг.

Каждому участнику предлагается сделать выводы и ассимилировать опыт. Высказывания можно начинать со слов: "Мне было интересно......", "Для меня оказалось важным........", "Я осознал(а)...."

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что действие табачной рекламы на психику подростка можно рассматривать как дополнительный механизм усугубления психологической зависимости от курения. Её нейтрализация требует особых усилий, как со стороны психолога, так и психотерапевта. Предлагаемый нами подход к нейтрализации влияния рекламы сигарет показал свою эффективность и может быть использован в комплексе мер, направленных на профилактику табачной зависимости.