августа 2009 р. Методические рекомендации

Вид материала

Содержание

Терминальная стадия
Дифференциальную диагностику

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Классификация. Большинство клиницистов выделяют три клинические фазы течения хронической миелоидной лейкемии: хроническую (моноклонову или развернутую), прогрессирующую (фазу акселерации) и бластный криз (острую фазу).

Клиника. В начальной стадии заболевания расстройства гемопоэза проявляются в усилении лейкопоэза с количественными и качественными нарушениями гранулоцитопоезу. Проявлений общей интоксикации нет или они выражены умеренно, иногда наблюдалась слабость, утомляемость. Внешний вид больного не изменяется. Иногда возникает боль при постукивании или нажатиии в области нижней трети грудины. Печень и селезенка в основном не пальпируются, лимфатические узлы не увеличены, температура тела чаще нормальна. У крови обнаруживают лейкоцитоз до (15 - 30) * 10⁹ в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы к миелоцитам, иногда одиночные промиелоциты. Характерно увеличение количества базофильных гранулоцитов (до 3%) и эозинофилия (базофильные-эозинофильная ассоциация). Количество эритроцитов и содержание гемоглобина не меняются. Нередко имеющийся гипертромбоцитоз. У развернутой стадии заболевания проявления общей интоксикации четко выражены: общая слабость, потеря массы тела, умеренная бледность кожи. Геморагичный синдром проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, иногда в серозные полости и внутренние органы. Температура тела периодически субфебрильная. Печень увеличена, болезненная, с ровным краем. Селезенка больших размеров. В случае инфаркта селезенки, перисплениту больной жалуется на сильную боль в левом подреберье. Иногда развивается геморрагический плеврит. При наличии значительной анемии обнаруживают расширение сердца, систолический шум, тахикардию. Происходят изменения в мочеполовой системе (пиелит или альбуминурия с цилиндрурия), в мочевом осадке - большое количество мочекислых солей за счет распада лейкоцитов, что приводит иногда к почечной колики.У крови содержание гемоглобина в пределах 60 - 70 г / л, количество эритроцитов составляет ( 2 -3) * 10¹²в 1 л. Количество тромбоцитов уменьшена. Лейкоцитоз достигает (4 -5) * 10⁹ в 1 л и более. В лейкоцитарной формуле преобладают промиелоциты и миелоциты. Количество зрелых гранулоцитов уменьшена (10-15%), выявляют много незрелых форм базофильных и эозинофильных гранулоцитов. У костномозговом пунктате преобладают клетки гранулоцитопоезу (промиелоциты и миелоциты), значительно увеличено количество миелобластов (10-15% и более). Характерное абсолютное и относительное уменьшение количества элементов эритропоэза.

^ Терминальная стадия характеризуется нарастанием кахексии, анемии, геморрагических проявлений, повышением температуры тела. Кожа бледная с желтушным оттенком, наблюдается субиктеричность склер, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, отеки нижних конечностей, увеличение лимфатических узлов. Одышка и тахикардия в состоянии покоя, снижен АД. В легких часто обнаруживают инфаркт-пневмонию, плеврит, в терминальный период - отек легких.

В крови выявляют анемию, тромбоцито-и гранулоцитопению. Характерний бластных криз или наличие бластной трансформации (появление в костном мозге и периферической крови большого количества бластных клеток). Опухолевый процесс в терминальной стадии распространяется за пределы костного мозга: возникает лейкозная инфильтрация нервных корешков, которая обуславливает боль по типу радикулита, образуються подкожные инфильтраты (лейкемиды), наблюдается саркомний рост в лимфатических узлах. Лейкозная инфильтрация слизистых оболочек способствует развитию в них кровоизлияний с подальшим некрозом. Инфекционые осложнения часто являются причиной смерти больного.

Диагностика. Диагноз ХМЛ устанавливается на основании клинико-лабораторного обследования с обязательным проведением цитогенетического исследования по выявлению Рh-хромосомы.

^ Дифференциальную диагностику проводят с лейкемоиднимы реакциями нейтрофильного типа (при инфекционных заболеваниях - туберкулезе, пневмонии, сепсисе и др.; злокачественых опухолях различной локализации, метастазах рака в костный мозг).

В бластный криз возникает необходимость дифференциальной диагностики с острым лейкозом в связи с наличием бластов, но при ХМЛ лейкемический провал отсутствует, имеются промежуточные формы нейтрофилов (промиелоциты, миелоциты, юные).

Лечение хронической миелоидной лейкемии зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях, в случае слабо выраженных клинико-гематологических проявлений, больные находятся на диспансерном наблюдении. Гидроксимочевину (гидреа) используют в качестве первичного способу лечения больных хронической миелоидной лейкемией. Он воздействует на миелоидные клетки, что пролиферируют. При наличии признаков прогрессирования болезни назначают миелосан, который действует главным образом на стволовые кроветворные клетки, менее активно - на клетки-предшественницы отдельных ростков кроветворения и почти не влияет на быстро пролиферирующие клетки. Несмотря на значительный процент ремиссий (до 80%), химиотерапия практически не влияет на уровне костного мозга (патологический клон - 90% всех клеток костного мозга) и не предупреждает трансформации болезни в бластные криз. Кроме того, препараты вызывают продолжительную миелосупрессию, особенно бусульфан (миелосан), и ряд других токсичных эффектов, среди которых основными являются панцитопения, что сохраняется и после отмены препарата, интерстициальный фиброз легких, пигментация кожи, нарушения менструального цикла, возникновения катаракты , дряблой миастении, эндокардиального фиброза. Хирургический метод лечения - спленэктомия, применяется по жизненным показаниям, при отчетливой спленомегалии, при разрыве селезенки как симптоматическое средство и (или) явлениях гиперспленизму, что значительно ухудшает качество жизни. Рентгентерапия, на современном этапе, практически не применяется, за исключением экстрамедуллярных поражений, поражения лимфоузлов, массивной спленомегалии и при невозможности спленектомии. В последнее время особое значение в терапии ХМЛ приобрел препарат гливек. Механизм действия этого препарата состоит в блокировании тирозинкиназнои активности патологического протеина. Клинические испытания I и II фаз показали высокую эффективность гливек как в хроническую фазу, так и фазу акселерации даже бластного кризиса ХМЛ, с высоким терапевтическим эффектом, чем лечение химиопрепаратами и применения ИФН-альфа. Проводятся клинические испытания, которые определят оптимальное дозирование гливеку и его комбинации с цитостатическими препаратами и ИФН-альфа в терапии больных ХМЛ.

Несмотря на положительную тенденцию в результатах терапии ХМЛ, проблематичным остается лечение больных ХМЛ в поликлонову стадию. Целью терапии в фазу акселерации является до стижения второй хронической фазы. Продолжительность жизни при этом не увеличивается, удается только улучшить качество жизни пациентов, смягчая симптоматику болезни. Основним методом лечения больных ХМЛ в фазу бластной кризы остается ПХТ, как при острой лейкемии, в зависимости от типа бластных клеток, но результаты при этом не являются оптимистичными, поскольку ремиссии кратковременные или не достигаються.

Материалы для самоконтроля (прилагаются)

Литература.

Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М., Лисенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекції з гематології. – К.: Нора-Прінт, 2005. – 125с.
Г.Д. Симбирцева Краткий курс клинической гематологи. – Винница, 1998. – 83 с.
Н.М. Середюк. Госпітальна терапія. – К.: Здоров’я, 2003. – 1175с.
Сімейна медицина. Том 1. Книга 2.- К.: Здоров’я, 2006. – 567с.

Методическую разработку составил

Доцент В.П. Пархонюк

Blog

Содержание