августа 2009 р. Методические рекомендации

Вид материала

Содержание

Литература для студентов
Министерство здравоохранения украины
Методические рекомендации
2.Конкретные цели
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.2.Теоретические вопросы к занятию
4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии
Содержание темы
Миелоидная лейкемия делится на
Основные цитохимические характеристики балластных клеток при острых лейкемиях.
Форма острой лейкемии
Стадии острого лейкоза
Дифференциальная диагностика.
Министерство здравоохранения украины

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Литература для студентов

Учебная:

А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. - 2001.Том №4 - 496 с.
А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. -2003.Том.3 книга 2. - 465 с.
Выговская Я.І. Стандарты в гематологии. Пособие для врачей // Львов, ПП «Кварт».- 2002. – 165 с.
Перехрестенко П.М., ИсаковаЛ.М. Лысенко Д.А. Лекции по гематологии // Киев, Нора – Принт. – 2005. – 125 с.
Фред Дж. Шифман. Патофизиология крови // Санкт – Петербург, Невский диалект. – 2001. – 446 с.
Воробьев А.И. Руководство по гематологии // Москва, Ньюдиамед. – 2007. – 1275с.
Кассирский И.А.,Алексеев Г.А. Клиническая гематология //Москва, «Медицина». – 1970. – 799 с.

Методическую разработку составила

Асистент ____________________________________________ Березюк О.М.

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

« УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой проф. Станиславчук Н.А.

«_31_» августа 2009 г.

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №	Основы внутренней медицины
Смысловой модуль №	Основи диагностики, лечения и профилактики болезней крови и кроветворных органов
Тема занятия	Острый лейкоз. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Современные подходы к лечению.
Курс	IV
Факультет	Медицинский №1

Методические рекомендации составлены в соответствии образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденные Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плану, разработанный на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52.

Винница 2009

1.Актуальность темы: в ежедневной деятельности врача анализ крови занимает определяющее место, его информативность зависит от владения врачом достаточными знаниями особенностей кроветворения так и самого анализа крови для диагностики всех заболеваний, в т.ч. гематологических. Заболевание на лейкозы в Украине отличаются значительной распространенностью, их своевременная диагностика повышает эффективность лечения и снижает летальность от них.

На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся диагностировать острый лейкоз. Большинство вопросов, разбирается на занятии, носят характер проблемности. Синтезируя полученные во время осмотра больного данные и пользуясь знаниями об изменениях показателей крови при данной патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать острый лейкоз с другими гемобластозами.

^ 2.Конкретные цели:

2.1. Уметь дать характеристику острого лейкоза, как разновидность гемобластоза.

2.2. Классифицировать острый лейкоз за принятыми классификациями.

2.3. Объяснять механизмы нарушение кроветворения, количественных и качественных

изменений в составе периферической крови.

2.4. Правильно интерпретировать основные современные представления об этиологии и

патогенезе острого лейкоза.

2.5. Трактовать изменения в общем анализе крови и миелограме при остром лейкозе.

2.6. Определять тактику дифференциальной терапии, оценить ее эфективность и выписывать

рецепты.

2.7. Рисовать схему кроветворения.

^ 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1.Нормальная физиология	Характеризовать основные этапы гемопоэза; распознавать при микроскопии мазка крови форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда; описывать нормальный количественный и качественный состав крови.
2. Патофизиология	Рисовать схему кроветворения; идентифицировать вид лейкоцитоза и патологию при которой он может встречаться; давать характеристику крови при остром лейкозе.
3. Патанатомия	Распознавание при микроскопии мазка крови измененые форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда и определять при которой патологии эти изменения могут присутствовать.
4. Фармакология	Анализировать механизм действия цитостатических средств
5. Пропедевтика внутренних болезней	Знать симптоматологию клинических проявлений болезни, уметь проводить объективный осмотр, трактовать данные дополнительных методов обследования

^ 4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Лейкоз	опухоль, возникающая из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга
2.Вид острого лейкоза:	1.недиференцийованый 2.лимфобластный 3.миелобластный
3. Рабочая классификация острого лейкоза в Украине	FAB-классификация
4.Основные синдромы, которые встречаются при остром лейкозе:	1.анемичный синдром 2.геморагичный синдром 3.инфекционый синдром 4.язвенно-некротический синдром 5.интоксикационый синдром 6.миелопролиферативный синдром
5. Лейкемиды	специфическая лейкемическия инфильтрация кожи
6. Нейролейкемия	Поражение ЦНС лейкемическими клетками с разнообразными клиническими проявлениями: симптомы менингита, менингоэнцефалита, локального поражения головного мозга, черепных нервов.
7. Лейкемический провал	Отсутствие переходных форм между бластами и зрелыми клетками.
8. Основные изменения в общем анализе крови при остром лейкозе:	1.наличие бластов 2.лейкемичный провал
9.Количество бластов в костном мозге при остром лейкозе	30% і >
10.Основные методы диагностики острого лейкоза:	1.общий анализ крови 2.стернальна пункция 3.цитохимичное исследование бластов 4.имунофенотипування 5.цитогенетичний метод
11.При лечении острого лейкоза выделяют следующие фазы:	1.первый острый период 2.полная ремиссия 3. выздоровление 4. неполная ремиссия 5.рецидив, его локализация 6.терминальная стадия.
12.Основной метод лечения острого лейкоза	Применение цитостатических средств: -антиметаболитов (меркаптопурин) -противоопухолевых средств растительного происхождения (винкристина) -алкилювальних средств (циклофосфан) -противоопухолевых антибиотиков (рубомицину гидрохлорид) -ферментных препаратов с противоопухолевой активностью (L-аспарагиназа) - епиподофилотоксинов (этопозид - вепезид, тенипозид) ; - антракиноидив (митоксантрон, амсакрин) - производных нитрозомочевины (кармустин)

^ 4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1. Понятие о лейкозе, его отличие от лейкоцитоза.

2. Принципы классификации острого лейкоза. Основные виды и формы острого лейкоза.

3. Основные методики гематологических исследований, используемые для диагностики острого лейкоза.

4. Лейкемичние и алейкемичние формы лейкоза.

5. Характеристика состояния органов кроветворения и картины периферической крови при недифференцированном лейкозе, его цитохимические характеристики.

6. Картина крови и кроветворения при остром миелоидном лейкозе. Понятие о лейкемичном провале. Цитохимические характеристики миелоидного лейкоза.

7. Картина крови и органов кроветворения при остром лимфоидном лейкозе, его цитохимические характеристики.

8. Изменение картины красной крови и количества тромбоцитов при остром лейкозе, их механизм.

9. Нарушение функций организма и его реактивности при остром лейкозе, их механизмы, возможные пути фармакокорекции.

10. Современные представления об этиологии и патогенезе острого лейкоза.

11. Терапия острого лейкоза (основные принципы).

12. Механизм действия цитостатиков.

13. Профилактика острого лейкоза.

^ 4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

1. Обследование больного с острым лейкозом.

2. Постановка предварительного диагноза.

3. Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью

подтверждения предварительного диагноза.

4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

5. Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, учитывая стадию болезни и

наличия осложнений.

6. Выписывание рецептов больному.

7 .Обсуждение прогноза для больного, вопросов медицинской реабилитации и трудоустройства.

8. Вопросы профилактики.

^ Содержание темы

Острая лейкемия - это опухолевый процесс с первичной локализациею в костном мозге, характеризующийся пролиферацией и аккумуляцией морфологически незрелых клеток (бластов), которые происходят из лейкемически-трансформированных гемопоэтических клеток-предшественников миелоидного или лимфоидного ряда.

Эпидемиология. Острые лейкемии впервые описаны Вирховым в 1845 г. Острая лейкемия довольно редкое заболевание - 3% всех злокачественных опухолей. На заболеваемость острой лейкемии приходится 3,5-5 случаев на 100 тыс. населения в год, 75% всех случаев диагностируется у взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных лейкемий 1: 3.

Классификация. Общепринятым является разделение на миелоидные и лимфоидные лейкемии зависимости от происхождения бластов. Это позволяет проводить прицельную терапию для каждого вида острой лейкемии и прогнозировать течение заболевания. На сегодня в Украине рабочей классификацией является FAB-классификация, принятая группой гематологов Франции, Америки, Великобритании в 1976 p., базирующаяся на цитоморфологических и частично цитохимических критериях. Эта классификация изначально выделяет две группы острых лейкемий - миелоидные и лимфоидные.

^ Миелоидная лейкемия делится на:

М0 - ОМЛ недифференцированная;

М1 - ОМЛ без признаков созревания;

М2 - ОМЛ с признаками созревания;

М3 - острая промиелоцитарна лейкемия;

М3м - микрогранулярна промиелоцитарна лейкемия;

М4 - острая миеломонобластна лейкемия;

М4е - эозинофильный вариант острой миеломонобластной лейкемии;

М 5а - острая монобластна лейкемия без признаков созревания;

М 5б - острая моноцитарная лейкемия с признаками созревания;

М6 - острая еритромиелобластна лейкемия;

М7 - острая мегакариобластна лейкемия.

Острый лимфобластный лейкоз делится на:

L1-с преобладанием малых лимфобластов (чаще у детей);

L2 - большие гетерогенные лимфобласты, которые чаще наблюдаются у взрослых;

L3 - большие лимфобласты, напоминающие клетки при лимфоме Беркитта (редкий вариант). Приведенная классификация является рабочей и используется как в Украине, так и в других странах СНГ и Европы.

^ Основные цитохимические характеристики балластных клеток при острых лейкемиях.

^ Форма острой лейкемии	Полисахариды	р-Глю-курони-даза	Фосфо-липиды	Перок-сидаза	Хлораце-татестераза	Неспецифическая естераза	Кислые сульфатированных мукополисахариды
Миелобластные	-	-	+	+	+	-	-
Миеломонобластна	-	-	+	+	+	+	-
Монобластна	-	-	-	-	-	+	-
Промиелоцитарна	+	+	+	+	+	+	+
Эритробластна	+	-	-	-	-	-	-
Лимфобластна	+	+	-	-	-	-	-
Недифференцированная	-	-	-	-	-	-	-

Клиника. Острая лейкемия не имеет патогномоничных симптомов или синдромов. Клинические проявления связаны с поражением костного мозга опухолевым процессом и вытеснением при этом нормальных ростков кроветворения (эритроидной, гранулоцитарного, мегакариоцитарного), а также с развитием позакистковомозкового кроветворения. Возможны проявления болезни с преимущественным клиническим синдромом, или их комбинация:

* анемический синдром;

* геморрагический синдром;

* инфекционный синдром:

* язвенно-некротический синдром;

* интоксикационный синдром;

* миелопролиферативный синдром.

Неврологические нарушения при остром лейкозе обусловлены специфичной инфильтрацией в ЦНС - нейролейкозом. При остром лимфобластном лейкозе нейролейкоз наблюдается в 32 - 80% больных, миелобластным - в 8%, других вариантов заболевания - еще реже.

^ Стадии острого лейкоза:

- первая атака;

- ремиссия (полная или неполная)

- выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии длительностью не менее 5 лет);

- рецидив (который за счет, уточнения локализации очага при локальном рецидиве).

- терминальная

Диагностика. Объективные данные позволяют заподозрить острой лейкемией, но острая лейкемия не имеет патогномоничных клинических синдромов. Поэтому диагностика острой лейкемии - морфологическая. Первым этапом, который позволяет заподозрить, а в ряде случаев и подтвердить, диагноз острой лейкемии, является общий анализ крови, в котором проявляются: кроме анемии и тромбоцитопении, характерные изменения количества лейкоцитов в широких пределах - от нескольких сотен до сотен тысяч в 1 мкл, причем преобладают клеточные формы с нормальным и пониженным (лейкопения и сублейкемия) количеством лейкоцитов. Основной диагностический критерий - наличие в периферической крови бластных кроветворных клеток, которые идентифицируют в световом микроскопе при окраске по Романовскому - Гимзе по специфической нежно-сетчатой (лептохроматичною) структурой ядра, которое почти всегда содержит одно или несколько ядрышек. Бластные клетки преобладают в лейкоцитарной формуле. Зрелые гранулоциты проявляются в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерних нейтрофильных гранулоцитов.

Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отображает лейкемический провал в кроветворении, характерный для острого лейкоза. Лишь в единичных случаях количество бластных клеток не превышает 10-20%.

В гистологическом препарате трепанату подвздошной кости определяют генерализованное разрастание молодых клеточных элементов или отдельное их скопления. На сегодня к реакциям, позволяющие достоверно разграничить острый лейкоз миелоидного и лимфоидного происхождения, следует отнести определение пероксидаз, неспецифической эстеразы и РAS-реакцию. Для уточнения формы и варианта острого лейкозу применяют более широкий комплекс цитохимических методов.

На современном этапе рекомендовано исследование бластов имунофенотипуванням, что позволяет верифицировать субтип отрой лейкемии в 98% случаев, даже при незначительном количестве бластов. Этот метод эффективен, но имеет и свои недостатки: не разработаны моноклональные антитела для всех типов рецепторов, существующие при острой лейкемии (моноцитарного, эритробластичного ряда).

^ Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится при наличии панцитопении, что может наблюдатся при многих заболеваниях, как относительно доброкачественных, так и злокачественных:

1) железодефицитная анемия тяжелой степени;

2) В 12-и фолиевой-дефицитная анемия за счет нарушения пролиферации и дифференциации в костном мозге;

3) апластическая анемия;

4) применение больших доз цитостатиков или облучения;

5) некоторые лейкемии и предлейкемичные состояния (острая лейкемия, миелодиспластический синдром, идиопатический миелофиброз, волосатоклеточная лейкемия, множественная миелома;

6) гиперспленизм (повышенная функциональная активность селезенки); особенно часто наблюдается при хронических заболеваниях печени (гепатиты, циррозы);

7) метастатическое поражение костного мозга злокачественными новообразованиями. Особенно часто метастазируют в костный мозг злокачественные опухоли молочной и предстательной железы, бронхов, легких;

8) панцитопения;

9) некоторые хронические инфекции (туберкулез, сепсис и т. п.) как результат интоксикации костного мозга.

Лечение состоит из индукции ремиссии, консолидации (закрепления) ремиссии и поддерживающей терапии. Кроме того, проводят профилактику нейролейкемии на протяжении всего времени индукции ремиссии, консолидации и периода ремиссии. Для индукции ремиссии используют схемы полихимиотерапии, которые составлены по гистогенезу опухолевой клетки и фазе клеточного цикла. Основными препаратами является винкристина, L-аспарагиназа, даунорубцин, циклофосфан, цитозар, 6-меркаптопурин, тиогуанин в разных комбинациях. Оптимальной стандартизированной терапией считают программу (4 - 6 недельная схема), содержащий 3 препараты: винкристина, преднизолон и 1 из противоопухолевых антибиотиков (рубомицин, даунорубицин, адриабластин). Эффективность этой программы подтверждается прежде лучшими показателями полных ремиссий и выживаемости больных. Профилактику нейролейкемии осуществляют по общим правилам. На следующий день после диагностической стернальной пункции делают диагностическую спинномозговую пункцию с введением метотрексата в дозе 12 мг/м2 (но не более 15 мг). В дальнейшем ендолюмбальне введения метотрексата проводят каждые 2 недели в период индукции и курса консолидации. Профилактику нейролейкемии продолжают с 1-й недели ремиссии по цитологически нормального состава спинномозговой жидкости (цитоз менее 10 клеток в 1 мкл) и отсутствии бластных клеток. Больным, при наличии донора в период ремиссии, после индукцийной терапии рекомендована аллотрансплантация костного мозга. В дальнейшем возможна аутотрансплантация периферичних стволовых гемопоэтических клеток или поддерживающая терапия. Трансплантация костного мозга или гемопоэтических клеток не проводится при наличии относительно благоприятных цитогенетических аномалий- t(8:21)(q22: q22), inv (16)(р13:q22), t(15:17). Сравнение эффективности различных путей лечения свидетельствует, что самый низкий процент рецидивов и продолжительное время, свободное от болезни, - у больных после аллотрансплантации костного мозга. Результаты аутотрансплантации и високодознои консолидирующей терапии сходны между собой, хотя в последнем случае частота рецидивов является несколько выше. Отдельным пунктом является сопроводительная терапия больных на гемобластозы, поскольку современное лечение острых лейкемий - это применение цитостатических препаратов в адекватной дозе и за определенный промежуток времени с целью полного и быстрого уничтожения патологического клона. При этом возникают многочисленные осложнения, требующие лечения или профилактики.

Профилактика:

обеспечение адекватного сосудистого доступа, профилактика синдрома массивного лизиса опухолевых клеток (форсированный диурез, аллопуринол);

профилактика флебитов;

профилактика тошноты и рвоты;

профилактика геморрагических осложнений (заместительная трансфузия тромбоцитов на уровне 20 х 109 / л);

профилактика и лечение анемического синдрома (заместительные трансфузии для поддержания уровня гемоглобина 75-80 г / л без признаков гипоксии);

профилактика электролитных нарушений;

профилактика коагуляционных нарушений (викасол при применении β-лактамных антибиотиков, которые нарушают метаболизм витамина К);

профилактика инфекционных осложнений (селективная деконтаминация кишечника, обработка полости рта, санитарно-гигиенические мероприятия).

Материалы для самоконтроля (прилагаются)

Литература.

Перехрестенко П.М., Ісакова Л.М., Третяк Н.М., Лисенко Д.А., Бондарчук С.В. Лекції з гематології. – К.: Нора-Прінт, 2005. – 125с.
Г.Д. Симбирцева Краткий курс клинической гематологи. – Винница, 1998. – 83 с.
Н.М. Середюк. Госпітальна терапія. – К.: Здоров’я, 2003. – 1175с.
Сімейна медицина. Том 1. Книга 2.- К.: Здоров’я, 2006. – 567с.

Методическую разработку составил

Доцент В.П. Пархонюк

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Н.И.Пирогова

Blog

Содержание

Литература для студентов