Н. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедри проф. Станиславчук Н. А. «31» августа 2009 р. Методические рекомендации

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание 4.2. Теоретические вопросы к занятию 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии Содержание темы Тесты для определения исходного уровня знаний Ситуационные задачи Министерство здравоохранения украины Методические рекомендации Учебная дисциплина Тема занятия Лимфома Ходжкина

Подобный материал:

• М. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии, 129kb.
• Н. И. Пирогова "утверждено" на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии, 120.8kb.
• М. И. Пирогова «Утверждено» на методическом совещании кафедры фтизиатрии Заведующий, 148.62kb.
• А. А. Богомольца " Утверждено" на методическом совещании кафедры педиатрии №1 медицинского, 212.84kb.
• Н. И. Пирогова «Утверджено» на методическом совещании кафедрой ортопедической стоматологии, 220.5kb.
• А. А. Богомольца «Утверждено» на методическом совещании кафедры педиатрии №1 Заведующий, 259.23kb.
• А. А. Богомольца «Утверждено» на методическом совещании кафедры педиатрии №1 Заведующий, 268.02kb.
• Матусяк Игорь Янович методические рекомендации, 622.92kb.
• Матусяк Игорь Янович методические рекомендации, 525.28kb.
• Фурман Руслан Леонидович методические рекомендации, 284.56kb.

^ 4.2. Теоретические вопросы к занятию:

13. Что такое коагулопатии?
    
14. К какой форме коагулопатий относится гемофилия?
    
15. Этиологические и патогенетические механизмы разных форм гемофилии?
    
16. Какие основные клинические проявления гемофилии?
    
17. Какие особенности поражения кожи, мягких тканей и суставов при гемофилии?
    
18. Какие лабораторные методы диагностики гемофилии?
    
19. Какие основные препараты для лечения гемофилии?
    
20. Какие существуют осложнение лечения гемофилий?
    

^ 4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

5. Обследование больных тематического профиля с выявлением вероятных симптомов гемофилии с помощью сбора жалоб, анамнеза, объективного обследования (закрепление предварительно изученных практических навыков). Обобщение полученных симптомов.
   
6. Провести дифференциальную диагностику гемофилии с другими геморрагическими диатезами.
   
7. Трактовать полученные данные ОАК, исследование времени свертывания крови по Ли-Уайту (Lee-White), протромбиновое время (ПВ), коагулограмму.
   
8. Обобщить все полученные результаты объективного и дополнительного обследования больного и высказать мнение о нозологической принадлежности собранных данных.
   

^ Содержание темы:


Гемофилия – наследственное заболевание, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, который принимает участие в свертывании крови по “внутреннему механизму” (патология І фазы свертывания). Выделяют:

1. Гемофилию А – дефицит фактора VIII (87 – 94 % случаев всех гемофилий)
   
2. Гемофилию В – дефицит фактора ІХ ( 6 –13 % пациентов)
   
3. Гемофилию С – дефицит фактора ХІ (1-2 % больных).
   

Согласно современным стандартам в гематологии гемофилии разделяют относительно дефицита фактора на три формы по степени тяжести тяжести:

1. тяжелая форма заболевания - уровень фактора до 1 % ;
   
2. форма средней тяжести – уровень фактора 1–5 %;
   
3. легкая форма заболевания – уровень фактора 5–15 %.
   

Этиология: наиболее распространенной формой гемофилии является гемофилия А, которая наследуется рецессивно сцеплено с Х- хромосомой, в связи с чем данная патология определяется только у мужчин. Женщины являются кондукторами (носителями) патологической Х-хромосомы, болезнь проявляется через поколение с достоверностью 50% у потомков мужского пола. Следует отметить, что по последним данным приблизительно у 1/3 пациентов гемофилия развилась в результате мутации гена. Это свидетельствует о постоянном обновлении популяции больных с гемофилией и не обязателен семейный анамнез.

Клиника: гемофилия А, как и другие гемофилии, проявляется гематомным типом кровоточивости в виде спонтанного кровоизлияния в суставы и мягкие ткани (тяжелая и средняя тяжесть заболевания). Кровоточивость проявляется в раннем детском возрасте, редко даже при перерезании пуповины, чаще при мелкой травматизации возникают кровотечения и кровоизлияния. Кровоподтеки и петехии не характерны для больных гемофилией.

Самым характерным проявлением гемофилии является кровоизлияние в суставы (гемартрозы), чаще всего коленные, реже – локтевые, голеностопные, тазобедренные, плечевые, которые возникают при незначительной травматизации. Гемартроз характеризуются острой болью, увеличением в объеме сустава, кожа над ним гиперемирована, движения в суставе ограничены или отсутствуют, пальпация резко болезненна. При отсутствии адекватного лечения гемартрозы приводят к развитию артропатий с деформацией суставов, формированием анкилоза. Именно поражение суставов является основной причиной инвалидизации больных с гемофилией.

Кроме этого у больных гемофилией возникают гематомы – подкожные, межмышечные, межфасциальные как вследствие травмы, так и спонтанно. Клиническим признаком развития гематомы является боль в месте поражения, отек кожи над гематомой, может пальпаторно определяться опухолевидное образование, флюктуация. При последующем развитии гематомы кровь пропитывает кожу с образованием кровоподтеков с классической цветной эволюцией от синего к желто-зеленому. Может возникнуть сдавливание нервов, мышц, сосудов с соответствующей симптоматикой. Особенно опасными являются гематомы шеи (сдавливание дыхательных путей), ретробульбарная гематома (поражения зрительного нерва). Также тяжелым в плане прогноза является развитие ретроперитонеальных и перитонеальных гематом (картина опухоли брюшной полости, острого живота).

Клинически при гемартрозах и при гематомах могут быть общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, появление общей слабости, озноба. В анализе крови обнаруживают ускоренное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, может развиться анемия.

К сожалению, нередко у больных гемофилией возникают ятрогенные проявления кровоточивости после экстракции зубов, внутримышечных инъекций, и тем более при значительных хирургических операциях. Здесь важно помнить об особенности геморрагических проявлений при гемофилии: кровотечение может возникнуть через определенный (минуты, часы, сутки) промежуток времени после травмирования. Это связано с активацией сначала у пациента собственного фактора, который потом быстро исчерпывается.

В 14 – 30 % больных гемофилией возникают почечные кровотечения с макрогематурией, дизурией. При проведении гемостатических мероприятий может присоединяться почечная колика, связанная с тромбированием мочевыводящих путей. Реже возникают кровотечения из ЖКТ, которые чаще связаны с болезнями пищеварительного тракта (язвенная болезнь, геморрой, синдром Маллори-Вейса) или приемом НПВС (например, аспирина).

В общем анализе крови на фоне геморрагических проявлений фиксируются: анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, количество тромбоцитов в пределах нормы или повышено. В периоде ремиссии общий анализ крови без патологических признаков. Проба Кончаловского–Румпеля–Лееде негативная, длительность кровотечения по Дюку, индекс ретракции сгустка в пределах нормы. Существенные нарушения обнаруживают в коагуляционном гемостазе: продлено время свертывания крови, удлинено время рекальцификации плазмы, гепариновое время, удлинено активированное парциальное тромбопластиновое время. Протромбиновое время и фибриноген при гемофилии остаются нормальными.

При установлении диагноза важную роль уделяют анамнезу, как семейному, так и наличию кровоточивости в течение жизни и ее характеру.

Для дифференциальной диагностике гемофилий используют коррекционные пробы с добавлением чистых факторов или очищенной от определенного фактора плазмы. При этом определяется и степень тяжести гемофилии, то есть уровень фактора в %. При гемофилии А добавление к крови больного плазмы здорового человека суточной давности не влияет на гемостаз, поскольку VІІІ фактор является лабильным и быстро разрушается (время полураспада в сосудистом русле 8-12 часов).

С целью гемостаза используются препараты, которые содержат VІІІ фактор. В Украине это, в первую очередь, криопреципитат – белковый препарат изогенной плазмы крови человека, который содержит в одной дозе не менее 200 МЕ активности VІІІ фактора в замороженном состоянии и не менее 100 МЕ VІІІ фактора в лиофилизированном виде. Криопреципитат содержит в достаточном количестве фибриноген, фактор Виллебранда и ХІІ фактор, меньше – другие факторы. Препарат применяется с учетом совместимости по группам крови, растворяется в 25-50 мл дистиллированной воды непосредственно перед струйным введением.

Доза препарата зависит от степени дефицита фактора и тяжести кровотечения. Расчет необходимой дозы препарата основывается на эмпирической формуле : 1 МЕ фактора VІІІ на кг массы тела увеличивает активность фактора VІІІ в плазме больного на 1,5-2 %. Доза препарата рассчитывается в зависимости от клинической ситуации : при кровоизлиянии в сустав вводят фактор VІІІ из расчета 20 МЕ/кг массы (иногда достаточно одного-двух введений для прекращения незначительного гемартроза). При значительном кровоизлиянии (гематоме, гемартрозе) доза составляет 40 МЕ/кг массы тела, так же при операции (даже 60–100 МЕ) или диагностических манипуляциях. Кратность введения – каждые 12 часов (период полураспада 12 часов), длительность – до размягчения участка гематомы и рассасывания гематомы. При операциях криопреципитат вводится до полного заживления раны.

Менее эффективным и более опасным является введение свежезамороженной плазмы. 1 л свежезамороженной плазмы содержит не менее 200 МЕ фактора VІІІ, гемостатическая доза – 10-15 мл/кг массы тела, суточная – 30–50 мл/кг массы тела. Массивные трансфузии плазмы могут привести к развитию гиперволемии, отека легких, уменьшения объема трансфузии, может привести к неэффективному гемостазу.

Современным методом заместительной терапии гемофилии А есть применение концентратов фактора VІІІ, что обеспечивает быстрое увеличение фактора в плазме больного, длительный гемостаз и гемотрансмиссивную безопасность.

Тяжелым осложнением гемофилии, связанным с заместительной терапией, является образование антител класса IgG к VІІІ фактору (возникает приблизительно у 15 % больных гемофилией А). При последующем применении препаратов, которые содержат фактор VІІІ, их гемостатический эффект нивелируется, введенный фактор быстро инактивируется в печени больного, возникают повторные кровотечения и высокий риск смертельного кровоизлияния в головной мозг. При наличии ингибиторной формы гемофилии больным вводят глюкокортикостероидные гормоны, иммуносупрессивные средства, препараты антифибринолитического действия, проводят плазмаферез, но следует заметить, что эффект от такого лечения незначителен и непродолжителен. Обнадеживающим при лечении ингибиторной формы гемофилии оказалось применение активированного VІІI фактора (препарат Новосевен), что позволяет “обходить” место дезактивации коагуляционного гемостаза.

Следующим тяжелым осложнением заместительной терапии является инфицирование гемотрансмиссивными инфекциями. В 81–95 % больных гемофилией обнаруживают антитела к вирусам гепатитов – HBV и HCV, приблизительно 10 – 20 % пациентов умирает от цирроза печени. Высокий риск данной категории больных к инфицированию ВИЧ – инфекцией, в США в 80-е годы 80–90% больных тяжелой формой гемофилии были инфицированы ВИЧ и 20–30 % пациентов в середине 90-х умерли от СПИДа. Кроме гепатитов и ВИЧ с препаратами крови могут передаваться сифилис, герпес, прионовые инфекции. Выход из этой ситуации в применении синтетических, рекомбинантных препаратов фактора VІІІ.

Важным в терапии больных с гемофилией при возникновении гемартрозов является правильно избранная тактика в плане предупреждения инвалидизации пациентов. Кроме введения криопреципитата или других препаратов фактора VІІІ, пораженный сустав иммобилизируют на 5 дней (гипс, лангета). При значительном объеме гемартроза проводят аспирацию содержимого с введением 40-60 мг гидрокортизона. После 5 дней снимают лангету и сустав под прикрытием антигемофильной терапии начинают разрабатывать: массаж, физиотерапия (ионофорез трипсином, лидазой через 2 недели после возникновения гемартроза), лечебная физкультура, направленная на возобновление функции сустава. При возникновении остеоартроза назначают глюкокортикостероидные гормоны в дозе 0,3 мг на кг массы тела в сутки. При повторных гемартрозах одного сустава рекомендуется проводить субтотальную синовиэктомию, при невозможности ее проведения – рентгентерапию, при образовании анкилоза – редрессацию.

Гемостатическая терапия при ЖКТ кровотечениях может дополняться пероральным введениям аминокапроновой кислоты в дозе 1 г каждые 4 часа (противопоказано при почечных кровотечениях из-за высокого риска возникновения ГНН). Возможно применение местной гемостатической терапии при носовых, десенных кровотечениях. Особенностью лечения больных с гемофилией является абсолютное противопоказание к внутримышечным инъекциям и частой смене повязок.

Важную роль в профилактике возникновения гемофилии А играет генопрофилактика, семейная консультация по планированию семьи больных гемофилией – желательно рождение мальчиков, у которых патологический признак отсутствует.

В целом, гемофилия А остается самой распространенной неизлечимой наследственной коагулопатией. Патогенетическая терапия, уменьшая проявления болезни и сохраняя жизнь пациентов, способствует увеличению количества больных.


^ Тесты для определения исходного уровня знаний:

Вариант-1

1. К какому виду геморрагических диатезов относится гемофилия:

а) коагулопатии

б) тромбоцитопатии

в) тромбоцитопении

г) вазопатии

2. Чаще всего встречается гемофилия:

а) А

б) В

в) С

г) Д

3. Синяки и петехии

а) характерные для гемофилии А

б) характерные для гемофилии В

в) характерные для гемофилии С

г) не характерные для гемофилии

д) редко встречаются при гемофилии

4. У больных с гемофилией развивается все, кроме

а) гемартрозов

б) гематом

в) кровотечений из десен

г) внутрибрюшных кровотечений

д) петехий

5.Клинически при гемартрозах и гематомах могут быть все синдромы, кроме

а) лейкоцитоза

б) миелодиспластического с-ма

в) анемического с-ма

г) интоксикационного с-ма

д) дизурического с-ма

6. У больных с гемофилией

а) уменьшено время свертывания крови

б) удлинено время свертывания крови

в) уменьшено время рекальцификации плазмы

г) не изменено время рекальцификации крови

д) увеличено количество фибриногена

7.Для дифференциации типа гемофилии используют

а) генетические маркеры

б) серологические пробы

в) коррекционные пробы с использованием чистых факторов

г) кожные пробы

д) возможно использования всего перечисленного

8. Расчет дозы криопреципитата базируется на формуле

а) 10 МЕ фактора на кг массы тела увеличивает активность VIII фактора на 2%

б) 1 МЕ фактора на кг массы тела увеличивает активность VIII фактора на 1,5-2%

в) 1 МЕ фактора на кг массы тела уменьшает активность VIII фактора на 2%

г) 10 МЕ фактора на кг массы тела увеличивает активность VIII фактора на 20%

д) 100 МЕ фактора на кг массы тела увеличивает активность VIII фактора на 1%

9. Введение свежезамороженной плазмы при гемофилии

а) является наилучшим методом лечения

б) опаснее введения криопреципитата

в) может привести к гиповолемии

г) не вызывает осложнений

д) легко дозируется в отличие от криопреципитата

10. Тяжелым осложнением заместительной терапии при гемофилии является

а) образование антител к VIII фактору

б) аллергические реакции

в) диспептические расстройства

г) тромбоцитопения

д) все выше перечисленное


^ Ситуационные задачи:

№1. У пациента К., 22 лет, после незначительной травмы колена произошло значительное увеличение колена в объеме, кожа над ним гиперемирована, резкая болезненность при пальпации, подвижность ограничена, практически невозможна из-за резкой боли. Температура тела 37,8°С, легкий озноб. Кровоточивость из десен и образования внутримышечных гематом у пациента отмечались и раньше. По поводу гемартроза неоднократно лечился в гематологическом и травматологическом отделениях районной больницы. Из семейного анамнеза: оба бабушкиных брата болели гемофилией.

1. Ваш предыдущий диагноз.

2. Какой план дополнительного обследования?

3. Какая рентгенологическая картина наиболее вероятна в данном случае?

4. Тактика лечения пациента.


№2. У пациента Н., 2 лет, который начал недавно ходить, появляются опухолевидные образования в местах ушибов, которые волнуют ребенка, болезненные и горячие на ощупь, кожа над ними гиперемирована, проходят самостоятельно, очень медленно, но быстро образуются новые.

1. Какой план обследования и с какими заболеваниями нужно провести дифференциальный диагноз?

2. План лечения данного пациента.


№3. У пациента С., 18 лет, возникло осложнение после травмы переносицы (удар мячом) в виде резкой боли в правом глазу и быстро прогрессирующего уменьшения зрения. Окулист при осмотре заподозрил наличие ретробульбарной гематомы. Из анамнеза: брат близнец пациента недавно лечился по поводу гемартроза коленного суставу, в роду есть наследственность по гемофилии.

Данные дополнительного обследования: ЗАК: Е-4,7*10*12, Нв 120 г/л, Л- 9*10*12, СОЕ 17 мм/ч, время свертывания крови по Ли-Уайту 22 мин., протромбиновое время 13 с.

1. Какой предварительный диагноз?
   
2. Какие методы дополнительного обследования для подтверждения диагноза и осложнений болезни?
   
3. План лечения данного пациента.
   

Литература

Основная:

1. Справочник по гематологии/ А.Ф. Романова, Я.И. Выговская, В.Е. Логинский и др.: под ред. А.Ф. Романовой.- К.: Здоров’я, 1997.-324 с.
   
2. Гематологія та трансфузіологія/ під ред. проф.Гайдукової .- К.: Три крапки, 2001.
   
3. Стандарти в гематології/ під ред. Виговської Я.І, Новака В.Л..- Львів: ПП”Кварт”, 2002. –165 с.
   

Дополнительная:

Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.- Москва:”Ньюдиамед-АО”, 1999 – 217 с.

Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови./пер. с англ.- М.:СПб.:”Изд. Бионом”-“Невський диалект”,2000. – 448с.


^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет

им. Н.И. Пирогова


«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры

внутренней медицины №1

Заведующий кафедрой

_________ проф. Станиславчук Н.А.

« 31» августа 2009 г.


^ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной роботы студентов

при подготовке к практическому занятию

^ Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №	Основы внутренней медицины
Смысловой модуль №	Основи диагностики, лечения и профилактики болезней крови и кроветворных органов
^ Тема занятия	Лимфомы и миеломная болезнь
Курс	5
Факультет	Медицинский № 1

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52.


Винница – 2009

1. Актуальность темы
   

Главная задача лимфатической системы – борьба с инфекциями при помощи трех типов лимфоцитов: клеток T, B и «натуральных киллеров» - NK. Большинство лимфоцитов находятся в лимфатических узлах, но могут быть обнаружены во многих других частях организма, в частности в костном мозге, селезенке и периферической крови.

Под термином "лимфома" понимают большое количество различных видов заболевания, существенно отличающихся друг от друга по своим проявлениям и подходам к их лечению. Все лимфомы разделяют на 2 большие группы: лимфома (болезнь) Ходжкина и неходжкинские лимфомы (НХЛ). Термином "неходжкинские лимфомы" обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских. При неходжкинской лимфоме (НХЛ) происходит генетическое изменение (мутация ДНК) в одном из лимфоцитов, что приводит к появлению большого числа патологических лимфоцитов, образующих опухолевые конгломераты внутри лимфатических узлов и в других частях организма. Точная причина мутации ДНК, ведущая к развитию лимфом неизвестна, но, возможно, это ряд химикатов, особенно гербициды и пестициды.  Средний возраст пациентов с НХЛ 50-60 лет. Около 25000 новых случаев лимфом ежегодно диагностируется в России, что составляет около 4% всех раковых заболеваний. В США в 2008 г было диагностировано 66120 новых случаев, что также составило 4-5% от всех новых случаев рака. Высокая частота возникновения НХЛ отмечается также в Европе и Австралии, наиболее низкая – в Азии. Согласно Украинского канцер регистра ежегодно диагностируется около 2000 случаев заболевания неходжкинской лимфомой, что составляет 1,25% от всех новых случаев рака. Частота возникновения лимфом резко возросла в период с 1970 по 1995 гг., что связывают, в первую очередь, с распространением эпидемии СПИД и развитием СПИД-ассоциированных лимфом.

^ Лимфома Ходжкина

Название введено Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2001г., синонимы лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина - это опухолевое  заболевание,  лимфатической системы. Впервые описано  Томасом Ходжкиным в 1832 г. В западных странах лимфома Ходжкина составляет около 11% всех лимфом. По данным Американского ракового общества в 2007 г. в США было зарегистрировано 8190 новых случаев заболевания лимфомой Ходжкина (из них – 55% мужчины) и 1070 случаев смерти (72% мужчин) от данного заболевания. По данным United States National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) и European-based International Agency for Research on Cancer установлено, что частота лимфомы Ходжкина в США и Европе колеблется от 2,3 до 3,1 на 100 тыс. мужского населения и от 1,6 до 2,3 – среди женского населения. В Украине средний показатель заболеваемости болезнью Ходжкина составляет 2,4 на 100 тыс. населения. Хотя риск развития лимфомы Ходжкина достаточно низок – 0,24 % среди мужчин и 0,2 % среди женщин, около 15 % всех случаев приходится на молодой возраст – от 15 до 24 лет. Лимфома Ходжкина имеет уникальную бимодальную (иногда трёхмодальную) возрастную кривую - кривая заболеваемости имеет два пика - первый приходится на возраст 15-40 лет, а второй постепенно нарастает после 50 лет.

Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевой пролиферацией плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого

возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Частота миеломной болезни составляет 3 на 100000 населения в год; мужчины болеют несколько чаще.