Н. И. Пирогова «утверждено» на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедри проф. Станиславчук Н. А. «31» августа 2009 р. Методические рекомендации
| Вид материала | Методические рекомендации |
СодержаниеПримеры формулирования диагноза Лечение ЖДА Медикаментозное лечение. Парентеральные препараты железа. В12 – дефицитная анемия Клиническая картина 1)фоиево – дефицитная анемия 2)миелодиспластический синдром – 4)гемолитическа анемия – Профилактика заключается Фолиево – дефицитна анемия. Постгеморрагическая анемия. Клинические проявления 2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления). Объективно Гемолитическая анемия Дифференциальный диагноз Виды антител при аутоиммунной гемолитической анемии Диагностические критерии Апластические анемии Клиническая картина ... 3 4 5 6 7 8 План обследования больного для определения причины ЖДА:
Дифференциальный диагноз проводится с:
^ Примеры формулирования диагноза: 1.Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия на фоне метроррагий средней степени тяжести. 2. Железодефицитная анемия смешанного ґенеза (энтерогенного и постгеморрагического) на фоне хронического дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, средней степени тяжести. 3. Железодефицитная анемия алиментарного ґенеза легкой степени. 4. Железодефицитная анемия энтерогенного ґенеза на фоне синдрома мальабсорции после операции резекции желудка по Бильрот – 2 тяжелой степени. 5.Железодефицитная анемия повышеной потребности у беременной средней степени тяжести. ^ Лечение ЖДА 1.Диета должна содержать мясо (прежде всего говядину), свежие фрукты, овощи, крупы (овсяные, гречневые, соевые, бобовые), соки, мед. Укроп, салат, абрикосы, яблоки, гранаты являються источником не столько железа, сколько органических кислот. Всавывание железа с продуктов в 15 – 20 раз ниже, чем с препаратов железа. Улучшает всасывание жедеза аскорбиновая, янтарная, лимонная, яблучная, винная кислоты, апельсины, алкоголь, фруктоза, сорбит, животные белки, аминокислоты (лизин, гистидин, цистеин). Ухудшают всасывание железа танины чая, карбонаты, оксалаты, фосфаты, молоко, растительные волокна, жиры, кальций, фитаты, энтеросорбенты. 2.^ Медикаментозное лечение. Пероральные препраты железа. Если причина анемии ликвидирована, то лечение продолжается до нормализации уровня гемоглобина. Тесть приблизительно 2 месяца. Средняя терапевтическая доза 180 – 200 мг в сутки. Поддерживающая доза железа 30 – 60 мг в сутки. Таблетки не желательно разжовывать, после жидких форм не обходимо полоскать ротовую полость. С целью контроля эффективности препарата мониторируют количество ретикулоцитов на 5 – 10 сутки, когда должен наблюдаться ретикулоцитарный кризис. заліза. Среди препаратов железа есть монокомпонентные и многокомпонентные, препараты короткогодействия и прологированные, а также препараты разного химического состава (сульфаты, фумараты, глутаматы). Необходимо учитывать побочные эффекты этих препаратов в виде диспептических проявлений и аллегрических реакций. ^ Парентеральные препараты железа. Показания: 1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. 2. Ентериты с явищами мальабсорбции, резекции кишечника, обходные анастомозы. 3.Обморочное состояние, нарушение глотания, неукротимая рвота. 4. Непереносимость пероральных препаратов. 3. Гемотрансфузии отмытых эритроцитов (падение уровня гемоглобина ниже 40 – 50 г/л с клиническими проявленими острой сердечно – дихательной дисфункции и обморок). 4.Фитотерапия: крапива, череда, земляника лесная, смородина улучшают всасывание железа. Больные с ЖДА должны находится на диспансерном наблюдении и 2 – 4 раза в год сдавать ОАК и анализ на сывороточное железо, дважды в год получать курсы ферротерапии. Необходимо своевременное выявление латентного дефицита в группах риска: -дети до года; -подростки; -женщины с мено- и метроррагиями; -беременные и кормящие; -доноры крови; -больные с заболеваниями ЖКТ, операциями на нем, онкобольные. Список препаратов: Актиферин – 34,5мг сульфата железа (серин, глюкоза, фруктоза) Фероплект – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота) Фероплекс – 10 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота) Конферон – 200мг сульфата железа(+янтарно - кислый натрий) Сорбифер – 100мг сульфата железа Тардиферон – 80мг сульфата железа Фенюльс – 45 мг сульфата железа (+аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид) Макрофер – 12% 625 мг глюконата железа (+фолиевая кислота) Тотема – 50 мг глюконата железа (+ глюконат марганца, меди) Ранферон – 100 мг фумарат железа (+ аскорбінова кислота, фолиевая кислота, вит.В12, сульфат цинка); Глобирон – 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит.В9, вит. В6, докусат натрия) Гемсинерал - 100 мг фумарата железа (+ вит.В12, вит. В9, аскорбиновая кислота, сульфат цинка) Ферум –лек, мальтофер - 100мг сахарата железа, 2 мл розчину для в/в введення. Профилактика: В группах риска профилактика проводится дважды в год на протяжении месяца в дозе 30 – 60 мг в сутки. Женщинам с меноррагиями рекомендуется проходить курсы ферропрофилактики каждый месяц после окончания менструации на протяжении 7 – 10 дней или дважды в год на протяжении месяца. Беременным женщинам, которые не имеют дефицита железа, рекомендуется феропрофилактика препаратами железа в дозе 30 – 40 мг с 20 – 31 недели на протяжении 2 месяцев. Беременным с предварительными обильными ментсруациями рекомендуется получать препараты железа по 30 – 40 мг с 12 по 15, с 21 по 25 и с 31 по 37 недели. Максимальный объем сдачи крови для доноров – 400 – 800 мл – для женщин и 800 – 1200 мл – для мужчин. ^ В12 – дефицитная анемия. Метаболизм витамина В12: Суточная потребность: 3 – 7 мкг; Всасывается: 6 – 9мкг в сутки в нижней и средней частях подвздошной кишки; Депонируется в печени; Потеря: 2 – 5 мкг в сутки с мочой и калом; Витамин В12 освобождается из пищи в желудке под воздействием протеолитических ферментов, связывается с белками R и транспортируется в двенадцатиперстную кишку.Тут, под воздействием ферментов поджелудочной железы, он освобождается от связи с этими белками и связывается с внутренним фактором Кастла, который вырабатывается париэтальными клетками желудка и защищает витамин от действия ферментов. В подвздошной кишке, путем взаемодействия с рецепторами эпителиоцитов, он попадает в митохондрии этих клеток, а дальше проникает в кров и транспортируется к костному мозгу транскобаламином 2. Етиология: 1.Нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла: 1)Атрофический аутоимунный гастрит с продукцией антител к париэтальным клеткам желудка и к гастромукопротеину; 2)Тотальная гастрэктомия; 3)Рак, полипоз шлунку; 4)Токсическое влияние больших доз алкоголя. 2.Нарушение поступления витамина В12 с едой ( строгое вегетарианство); 3.Нарушение всасывания витамина В12: 1)Резекция подвздошной кишки; 2)Синдром мальабсорбции; 3)Рак, лимфома кишечника; 4)Хронический панкреатит; 5)Применение лекарств (неомицин, ПАСК, бигуаниды, циметидин); 4.Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 с гастромукопротеином; 5.Конкурентное использование витамина В12; 1)Инвазия гельминтами; 2)Дивертикулез, операции с образованием слепых петель; 6.Увеличеная потребность в витамине 1)Многоплодная беременность; 2)Хроническая гемолитическая анемия; 3)Множественная миелома; 4)Миелопролиферативные заболевания; 5)Тиреотоксикоз. 7.Снижение запасов витамина (цироз печени); 8.Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина). Патогенез: 1.Недостаточность кофермента витамина В12 – метилкобаламина, приводит к нарушению синтеза тимина, а соответственно, и синтеза ДНК. Вследствии этого нарушается митоз, в первую очередь, быстрорастущих клеток организма – костного мозга и эпителия ЖКТ. Развивается мегалобластное кроветворение, которое характеризуется замедлением созревания ядра в сравнении со степенню гемоглобинизации цитоплазми и сокращением длительности жизни мегалобластов, что приводит к неефективности гемопоэза. Характерна также неэфективность тромбоцитопоэза и гранулоцитопоэза. Наряду с этим возникает атрофия слизистой ЖКТ. 2.Недостаточность другого кофермента витамина В12 – дезоксиаденозилкобаламина, приводит у нарушению обмена токсических для нервной системы жирних кислот, пропионовой и метилмалоновой. При отсутствии дезоксиаденозилкобаламина метилмалоновая кислота не превращается в янтарную. В результате этого возникает повреждение аксонов нейроцитов и нарушение синтеза миелина задних и боковых столбов спинного мозга. ^ Клиническая картина: 1.Анемический синдром. 2.Поражение желудочно – кишечного тракта: 1)Воспалительно – атрофические изменения слизистой ротовой полости; - афтозный стоматит; - Гунтеровский глосит (красный, гладкий, «лакированый» с атрофированными сосочками язык, иногда с изъязвлением, ощущением жжения, боли, распирания в нем); 2) атрофический гастрит; 3) атрофический энтерит; 4) гепатоспленомегалия. 3.Поражение неврвной системы (обусловленное дегенеративними изменениями и демиелинизацией нервных волокон спинного мозга и нервов): - поражение задних столбов спинного мозга (сенсорная атаксия – онемение ног, парестезии, ощущение «ватных ног» в связи с отсутствием проприоцептивной чувствительности затруднения походки, атрофия мышц ног, снижение сухожильных рефлексов, нарушение функции тазових органов (недержание мочи и кала); - поражение боковых столбов спинного мозга (центральный паралич нижних конечностей с повышением сухожильних рефлексов, появленим патогических рефлексов; возможен париферический паралич нижних конечностей; нарушение функции органов малого таза по центральному или периферическому типу). Редко наблюдается нарушение функции верхних конечностей, нюха, слуха. - психические расстройства ( психозы, депрессии, галюцинациии, бред ). План обследования: 1.ОАК; 2. Миелограмма; 3. Биохимическое исследование крови : - содержание витамина В12; - содержание билирубина; -содержание метилмалоновой кислоты; -содержание ЛДГ1, ЛДГ2; 3.ОАМ (повышенное содержание уробилина), общий анализ кала (повышенное содержание стеркобилина). 4.Фиброгастродуоденоскопия; 5.рН – метрия; 6. Определение титра антител к внутреннему фактору Кастла; 6.УЗИ органов брюшной полости; 7.Анализ кала на широкого лентеца; 8.Тест Шеллинга (для определения патоенетического варианта анемии: дефицит гастромукопротеина или нарушение всасывания витамина В12). Диагностические критерии: Основные критерии: 1.ОАК: -гиперхромная ( КП > 1,1), макроцитарная (МСV > 95мкм3), гипорегенераторная (ретикулоцити могут быть в норме) анемия; -тельца Жоли, кольца Кебота (остатки ядра), базофильная пунктуация в эритроцитах; -лейкопения ( нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз) гиперсегментация ядер нейтрофилов). -тромбоцитопения; - СОЕ ( повышено при тяжелой анемии). 2.Миелограмма: - гиперплазия красного ростка; -«синий» костный мозг (увеличено количество базофильных и полихроматофильных мегалобластов, уменьшено количество оксифильных); -мегалобластное кроветворение; 3.Клинические проявления фуникулярного миелоза (поражение задних и боковых канатиков спинного мозга) 4.Снижение содержания витамина В12 в крови. Дополнительные критерии: 1.Атрофический гастрит; рак желудка; 2.Операция на желудке; 2. Снижение содержания соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина; 3.Виявление антител к гастромукопротеину; 4.Хронический панкреатит; 5.Хронический гепатит, цирроз печени; 6.Заболевания подвздошной кишки (воспаление, рак, операции) 6.Дизбактериоз, инвазия широким лентецом; 7.Увеличенное содержание метилмалоновой кислоты; 8. Преклонный возраст; 9.Положительный эфект от лечения витамином В12. Дифференциальный диагноз: Должен проводиться с анемиями, для которых характерный мегалобластный тип кроветворения. ^ 1)фоиево – дефицитная анемия – по клинике и данным ОАК и миелограммы почти не отличается от В12 – дефицитной анемии, хотя характерно отсутствие неврологической симптоматики в клинической картине, повышение в крови содержания гомоцистеина и нормальное содержание метилмалоновой кислоты. При окраске ализариновым красным костный мозг не окрашивается. ^ 2)миелодиспластический синдром – в клинической кртине отсутствуют проявления неврологической симптоматики и признаки поражения ЖКТ; отсутствует гиперсегментация нейтрофилов в ОАК, в костром мозге присутствуют признаки дизгемопоэза. Содержание витамина В12 в крови нормальное или повышенное. 3)заболевание ди Гульєльмо(эритролейкоз) – вариант острого лейкоза. В связи с этим клинические признаки будут характерны для лейкоза ( интоксикационный, геморрагический, иммунодефицитный синдром, оссалгии, часто – гемолитический синдром, гепатоспленомегалия), возможна ровматологическая симптоматика. В общем анализе крови - мегалобластоподобные клетки; не характерна гиперсегментация ядер нейтрофилов. В миелограмме – гиперплазия красного ростка, увеличено количество мегалобластоподобных клеток, а иногда и миелобластов. Содержание витамина В12 нормальное. ^ 4)гемолитическа анемия – характерний анемический, желтушный синдром, гепатоспленомегалия. Анемия нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная. Содержание общего билирубина повышено за счет непрямого. Повышен уровень ЛДГ1, ЛДГ2. Примеры формулировки диагнозов: 1.В12 – дефицитна анемия гастрогенного происхождения на фоне аутоимунного гастрита, средней степени тяжести. 2. Полидефицитная анемия (железодефицитная, В9 и В12 – дефицитная) энтерогенного происхождения на фоне синдрома мальабсорбции, обусловленного амилоидозом кишечника, тяжелой степени. 3. В9 та В12 – дефицитная анемия гепатогенного ґенеза на фоне цироза печени, тяжелой степени. 4. В12 – дефицитная анемия повышенного потребления на фоне многоплодной беременности легкой степени. 5. В12 – дефицитная анемия на фоне дефицита транскобаламина. Лечение: 1.При отсутствии неврологической симптоматики назначается препарат витамина В12 – цианкобаламин или оксикобаламин в дозировке 500 мкг (1 ампула).на протяжении 7 – 10 дней, дальше дозу уменьшают в два раза и вводять через день на протяжении 4 – 6 недель. Поддерживающая терапия: 1 раз в неделю - 2 месяца, дальше дважды в месяц постояно (при сохранении причины, вызвавшей анемию). 2. При налички признаков неврологического синдрома витамин В12 назначается в дозировке 1000 мкг на протяжении 10 – 14 дней, а дальше – по приведенной схеме. ^ Профилактика заключается в выявлении групп риска с профилактическим назначеним препаратов витамина В12 в дозировке 500 мкг 1 раз в месяц. К групам риска принадлежат больные с патологией ЖКТ (хронический атрофический гастрит, энтерит, гепатит, панкреатит, рак желудка, кишечника, дизбактериоз, резекция кишечника желудка, гельминтоз). ^ Фолиево – дефицитна анемия. Фолиевая кислота содержится в продуктах животного и растительного происхождения. Всасывание происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Суточная потребность составляет 100 – 200 мкг. Депо формируется в печени. Запасов хватает на 4 – 5 месяцев. Етиология: 1.Недостаточное поступание витамина В9 з едой при длительном голодании, кормлении младенцев козьим молоком; 2.Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике (резекции, рак, энтерит, энзимодефицитные энтеропатии, амилоидоз кишечника, синдром мальабсорции, нарушение транспорта фолатов через стенку кишечника, алкоголизм). 3. Повышеная потребность в фолатах (младенческий возраст, пубертатный период, хронические воспалительные заболеваниея, гемолитические анемии, злокачественные заболевания, в том числе и гемобластозы); 4.Прием лекарственных средств (противосудорожные, противодиабетичисие, сульфаниламидные препараты, метотрексат, цитозар, гидреа). 5.Нарушение депонирования в печени (хронический гепатит, цироз). Патогенез: Фолиевая кислота, в виде активной формы - метилтетрафолата, необходима для синтеза пирамидиновых и пуринових оснований, поэтому при ее дефиците страдает в первую очередь быстропролиферирующая гемопоэтическая ткань. Развивается мегалобластическое неэффективное кроветворение с поражением всех ростков. Клиническая картина: 1.Анемический синдром. 2. Отстутвие поражения ЖКТ (атрофический гастрит, глоссит); 3.Отсутствие неврологических проявлений (фуникулярного миелоза, хотя возможно обострение шизофрении или эпилепсии). Диагностические критерии: 1.ОАК: макроцитарная, гиперхромная, гипорегенераторная анемия, наличие базофильной пунктуации, телец Жоли и колец Кебота в эритроцитах, возможна лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов, тромбоцитопения. 2.Миелограмма: мегалобластическое кроветворение, гиперплазия эритроидного ростка, «синий» костный мозг, неэфективный эритропоез. 3.Отсутствие атрофического глоссита, гастрита, неврологических проявлений. 4. Нормальное содержание витамина В12 в крови и экскреция метилмалоновой кислоты с мочой. 5. Сниженое содержание витамина В9 и повышеное содержание гомоцистеина. Лечение: Фолиевую кислоту рекомендуют принимать в дозировке 5 мг 2 – 3 раза в сутки на протяжении 3 недель. ^ Постгеморрагическая анемия. Постгеморагическую анемию подразделяют на острую и хроническую анемию. Острая постгеморагическая анемия возникает после значительной кровопотери травматического происхождения из крупных сосудов или кровотечения из внутреннних органов. Патогенез: Фазы компенсаторных изменений в организме после кровопотери: 1. Рефлекторная фаза компенсации (2 – 3 дня): заключается в рефлекторном спазме периферических сосудов.В этот период ОАК изменяется незначительно. 1 – 2 день уровень гемоглобина и количество эритроцитов не изменяется. Количество лейкоцитов может повышаться или не изменяться, лейкоцитарная формула смещена влево, количество тромбоцитов увеличевается до 500 - 800 · 10 ^ 9. 2. Гидремическая фаза компенсации (через 2 – 3 дня): снижается уровень гемоглобина и эритроцитов за счет поступания в сосудистое русло тканевой жидкости. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 3. Костномозговая фаза компенсации ( через 4 – 5 дней после начала кровотечения ). На этой стадии для ОАК характерны следующие изменения: нормохромная, гиперрегенераторная анемия, лейкоцитоз, выраженый сдвиг влево, аж до миелоцитов, тромбоцитоз, повышение СОЕ при тяжелой анемии. Нормализация общего анализа крови происходит через 2 – 3 недели ( при обильном кровотечении – позже). Содеражание сывороточного железа может транзиторно снизиться и восстановиться при нормальних запасах в депо. Возможно транзиторное повышение АЛТ вследствии транзиторной ишемии печени. На ЭКГ возможно снижение зубца Т, отображающее дистрофические изменения в миокарде. ^ Клинические проявления : 1) Гипоксический синдром ( головная боль, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в ушах, мелькание мушок перед глазами, потеря сохнания, боли в сердце, сердцебиение, отдышка); ^ 2) Гемодинамические расстройства (тахикардия, аритмия, падение артериального давления). Объективно: Больной заторможен. Бледность кожи, холодный липкий пот. Тахипноэ, тахикардия, при обильном кровотечении – аритмичный, нитеподобный пульс. Границы сердца несколько расширены, ослаблены сердечные тоны, систолиский пульс над всеми точками. Лечение: 1)Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (дицинон, аминокапроновая кислота, глюконат кальция, викасол, глюкокортикостероидные препараты); 2)Восполнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорид натрия), колоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт). 3)Периливание отмытых эритроцитов. Хроническая постгеморагическая анемия является этиопатогенетическим видом железодефицитной анемии. ^ Гемолитическая анемия Группа анемий, обусловленных укорочением длительности жизни эритроцитов. Они поразделяются на наследственные и приобретенные. Патогенетическая классификация гемолитических анемий: Наследственные формы : 1.Обусловленны мембранопатиями эритроцитов; 2.Обусловленны ферментопатиями; 3.Обусловленны гемоглобинопатиями. Приобретенные формы: 1.Иммунные гемолитические анемии; 2.Микроангиопатические гемолитические анемии; 3.Гемолитические анемии, обусловленные влиянием механических, химических, физических и биологических фокторов. 4.Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микелли). Гемолитические анемии также можна рзделить по виду гемолиза: анемии с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом. Клиника: 1.Анемический синдром; 2.Желтушный синдром (потемнение мочи, кала, иктеричность слизистых, кожи, отсутствие зуда) 3.Спленомегалия. Осложнения: 1.Дисметаболическая кардиомиопатия. 2.Отставание в физическом и психическом развитии. 3.Гипоксическая енцефалопатия. 4.Желчекаменная болезнь, цироз печени. 5.Прегрузка организма железом, гемосидероз органов; 6.Деформация скелета в случае дебюта заболевания в раннем детском возрасте. 7. Апластические кризисы; 8. Гемолитические кризисы. 9.Тромбозы сосудов (серповидноклеточная анемия, иммунные анемии). Лабораторная диагностика: 1.ОАК: -нормоцитарная, нормохромная, гиперрегенераторная анемия; -лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы вліво; -СОЕ повышена . 2. Биохимическое исследование крови: - Повышение в крови содержания общего билирубина за счет непрямого; - повышение содержания стеркобилина в кале и уробилина в моче; - повышение содержания ЛДГ1 и ЛДГ2; 3. Миелограмма – гиперлазия красного ростка. ^ Дифференциальный диагноз проводится с нозологиями, характеризующимися желтушным синдромом. Желтуха при гемолитической анемии називается надпеченочной. Желтуха при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) называется паренхиматозной и характеризуется повышением содержания общего билирубина за счет как прямого (цитолиз), так и непрямого( (печеночно – клеточная недостаточность), нормальным содержанием стеркобилина в кале и уробилина в моче, темным цветом мочи за сет прямого билирубина. Кожа не зудит. Желтуха, возникающая вследствии нарушения оттока желчи, называется механической. Характеризуется повышеным содержанием прямого билирубина, обесцвеченым калом, в котором отсутствует стеркобилин; темным цветом мочи за счет прямого билирубина и отсутствие уробилина в моче. Выраженый зуд кожи за счет желчных кислот. Мембранопатии. Гемолитическая анемия Миньковского – Шоффара: Патогенез этой гемолитической анемии связан с дефектом в структуре мембраны в виде снижения содержания белков: анкирина и спектрина, а также нарушения их структуры.Этот дефект приводит к повышеной проницаемости к ионам натрия и воды. При воздействии гидростатического давления клетка изменяет форму из дискоцита на сфероцит. Сфероциты, благодаря своей форме и изменненной структуре белков мембраны , не способны достаточно деформираваться в синусах селезенки, а потому оставляют часть мембраны при каждом прохождении через селезенку, уменьшаясь в размерах, и раньше гибнут в селезенке из - за укорочения длительности жизни, анемия, проявления которой усугубляются ухудшением газотранспортной функции сфероцита. Особенности лабораторной диагностики: 1. ОАК – гиперрегенераторная анемия, анизицитоз, пойкилоцитоз, микросфероцитоз. 2.Особенности осмотической резистентности эритроцитов: max - 0,4 – 0,5, min - 0,6 – 0,7. 3. Сдвиг кривой Прайс – Джонса влево. Лечение: Спленэктомия Показания: 1. Отставание детей в развитии. 2. Апластические и гемолитические кризисы. 3. Постоянная анемия . 4.Значительная гипербилирубинэмия. Ферментоптаии. Дефицит глюкозо – 6 – фосфатдегидрогеназы. Патогенез заболевания связан со снижением активности пентозофосфатного цикла, вследствии чего снижается образование восстановленного НАДФ, а значит, и восстановленого глутатиона, активизируется процесс ПОЛ и гемолиза ( в осовном внутриклеточного. Заболевание может протекать в острой форме или в хронической. Хроническая форма характеризуется умеренно выраженым анемическим и гемолитическим синдромом. Гемолиз может начительно активироваться после приема некоторых лекарств, интеркурентных инфекций. Острая форма характеризуються резким возникновением клиники через 3 – 4 дня после провокации. Возникает повышение температуры тела, головная боль, многоразовая рвота желчю, понос, отсутствие спленомегалии, виделение темного кала и мочи, возникновение ОПН. Лабораторные особенности этого вида анемии следующие: наличие дегмацитов, телец Гейнца в ОАК; галичие гемоглобинурии в ОАМ. Лечение: 1. Антиоксиданты; 2. Фолиевая кислота; 2. Гемодиализ при возникновении ОПН. Гемоглобинопатии . Талассемии: Связаны с нарушением синтеза цепей гемоглобина ( отсутствуют α или β цепи). Гемолиз внутриклеточный. Для клинической картины, кроме анемического и желтушного синдромом, характерны тромбозы сосудов и трофические изменения на коже. Выраженый гемосидероз органов. При лабораторной диагностике определяется гипохромна анемия, мишеневидные еритроциты. Характерный наследственный тип передачи заболевания. Лечение : 1. Фолиевая кислота; 2.Десферал для выведения железа; 3.Спленэктомия. Серповидно – клеточная анемия. Нследственная гемолитическая анемия, характеризующаяся образованием аномального гемоглобина с измененной аминокислотной структурой и способностью эритроцитов принимать серповидную форму. Кристалы гемоглобина, деформируя эритроциты, провоцируют внутрисосудистый гемолиз. Существует острое и хроническое течение заболевания. При остром течении возникают следующие симптомы: желтуха, интенсивные боли в спине, животе, костях, суставах (ишемия костной ткани, некроз); симптомы ТЕЛА, неврологические симптомы (инсульты, ТИА); изменения со стороны мочеполовой системы (приапизм, некроз сосочков почек, сопровождающийся болью в поясничной области, гематурией и ОПН); резкое увеличение селезенки за счет секвестрационного кризиса; интенсивные боли в околопупочной области, кровавый стул (тромбоз мезентериальных сосудов); гемолитический кризис с выделением черной мочи, апластический кризис. Хроническое течение характеризуется постоянным наличием симптомов анемии и гемолиза с периодическим резким обострением. Боли в костях и суставах, симптомы ИБС, хронической энцефалопатии, рецидивирующие инфаркт – пневмонии, пневмосклероз, пиелонефриты, инфаркты почерк, цирроз печени, язва желудка (гипоксия слизистой), трофические язвы голеней. Лабораторние особенности заключаются в выявлении дрепаноцитов и менискоцитов в ОАК. При биохимическом исследовании крови виявляется повышение АЛТ, АСТ. В ОАМ – гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Лечение:1.Определить больного в теплое помещение. 2.Сосудорасширяющие – сульфат магнезии 1мл 25%. 3.Антиагрегантная терапия. Иммунные анемии:. Виды иммунных анемий: 1.Изоиммунные; 2.Трансиммунные; 3.Гетероиммунные; 4. Аутоиммунные. Види аутоиммунных гемолитических анемий: 1.Идиопатические (синтез антител провоцирует вирусная инфекция, лекарства, беременность). 2.Симптоматические (на фоне системных аутоиммунных заболеваний, органоспецифических аутоиммунных заболеваний, хронических лимфопролиферативных заболеваний, иммунодефицита, рака) ^ Виды антител при аутоиммунной гемолитической анемии: -неполные тепловые аглютынины (внутриклеточный гемолиз преобладает в селезенке с участием антител и комплемента; часто синтез антител провоцируется лекарствами (цефалоспорины, пеницилины, сульфаниламиды) и возникает при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ); для клинической картины характерным является анемический синдром, желтуха, интоксикация, повышение тампературы тела, боль в пояснице и левом подреберье, увеличение размеров селезенки, а иногда и печени; в ОАК – нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторная анемия, микросфероцитоз, снижение осмотической резистентности эритроцитов; ОАМ: повышеное содержание уробилина; общий анализ кала: повышеное содержание стеркобилина; миелограмма: гиперплазия красного ростка, мегалобластоидное кроветворение; иммунограмма: повышеное содержание Ig G, положительная проба Кумбса, эффективное лечение глюкокортикостероидами). - тепловые гемолизины (Ig G вызывают гемолиз в присутствии комплемента в основном в сосудах, но также возможен гемолиз в селезенке и печени; для клинической картины характерно развитие анемического синдрома, желтухи, тромбозов периферических сосудов (артерий и вен), характерно появление черной мочи; биохимическое исследование крови: повышено содержание свободного гемоглобина и непрямого билирубина; ОАМ: свободный гемоглобин и гемосидерин; имуннограмма: положительная проба Кумбса). - холодовые аглютынины ( внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз происходит при участии Ig M, комплемента и моноцитов селезенки, печени и костного мозга; клинические особенности: болеют люди преклонного возраста на фоне инфекционных заболеваний или хронических лимфопролиферативных; развивается анемия, желтуха, интоксикация, синдром Рейно, некрозы кожи, холодовая крапивница, темная моча; лабораторно: повышение содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в крови, положительная проба Кумбса); -двухфазные холодовые гемолизины (Ig G осуществляют комплементзависимый, в основном внутрисосудистый гемолиз; клинические проявления: после переохлаждения возникают пароксизмы анемичного, желтушного синдромов, инотоксикация, боли в животе, появляется черная моча, может увеличиваться печень и селезенка, возможна холодовая кропивница, синдром Рейно. При внутрисосудистом гемолизе в кровоток попадает большое количество биологически – активных веществ (биогенные амины, продукты метаболизма, калий) что приводит к развитию интоксикации, вазоспазма и тромбозов. Клиника: Начало может быть острым и постепенным. При внутриклеточном гемолизе клиническая картина будет характеризоваться триадой синдромов: анемия, желтуха, гепатоспленомегалия. Для внутрисосудистого гемолиза характерно развитие интоксикационного синдрома, нарушение работы сердца вследствие гирекалиемии; боль в области сердца, отдышка, боль грудной клетке, в проэкции печени, в околопупочной области за счет тромбозов артерий и ишемии органов, тромбозы вен, варикозное расширение вен, некрозы дистальних участков тела (кончиков пальцев, носа, ушей), язвы желудка, трофические язвы голеней, ОПН ^ Диагностические критерии: 1.ОАК: нормоцитарная, нормохромна, гиперрегенераторна анемия, повышенная СОЕ; микросфероцитоз – в случае гемолиза, вызванного неполными тепловыми аглютынинами. 2.Миелограмма – гиперплазия красного ростка, мегалобластоидность эритрокариоцитов (относительный дефицит фолиевой кислоты). 3.ОАМ: повышеное содержание уробилина, при внутрисосудистом гемолизе – свободный гемоглобин, гемосидерин. 4. Биохимическое исследование крови: повышеное содержание непрямого билирубина, ЛДГ1, ЛДГ2, положительная тимоловая проба, повышеное содержание железа. 5: Иммунограмма: повышенная активность Т – хелперов, сниженная активность Т - супрессоров; положительная проба Кумбса. 6.Общий анализ кала – повышенное содержание стеркобилина. 7.УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия (не всегда). Лечение: 1.Кортикостероиды (1мг/ кг масы тела); 2.Спленэктомия; 3.Иммунодепресанты (циклоспорин, винкристин, циклофосфан, азатиоприн, метотрексат); 4. Иммуноглобулин (сандимун). Во время гемолитического кризиса целесообразным есть применение: 1.Дезинтоксикационных мероприятий (энтерособция, форсированый диурез, желчегонные, слабительные); 2.Антиагрегантов; 3.Регуляция водно – солевого и кислотно – щелочного балланса крови; 4.Гемодиализ при ОПН. При хроническом течении процесса в комплекс лечебных мероприятий вводят: 1.Фолиевую кислоту; 2.Кардиопротекторы; 3.Желчегонные; 4.Гепатопротекторы. Примеры формулировки диагнозов: 1.Врожденная гемолитическая анемия Миньковского – Шоффара средней степени тяжести. Дисметаболическая миокардиопатия. СН I. Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии. 2.Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия средней степени тяжести, обусловленная полными холодовими аглютынинами. Острая почечная недостаточность, олигурическая стадия. 3.Симптоматическая аутоиммуная гемолитическая анемия на фоне хронического лимфолейкоза, тяжелой степени. Дисметаболическая миокардиопатия. СН IIA. ^ Апластические анемии – анемии, возникающие вследствие снижения пролиферативного потенциала костного мозга и характеризующиеся уменьшение его клеточности (панмиелофтиз), замещением жировой тканью, а также панцитопенией периферической крови. Классификация: 1. А.Наследственные формы: 1.Гипопластическая анемия с поражением трех ростков кроветворения: - с пороками развития (анемия Фанкони); - без пороков развития (анемия Эстрена Дамешека); 2. Врожденна гипопластическа анемия (Блекфена – Дайемонда). В. Приобретенные формы: 1.С поражением всех ростков кроетворения ( острая, подострая, хроническая). 2. Парциальная анемия. 2. По патогенезу: 1. Имунная форма; 2. Неимунная форма. 3. 1.С гемолизом. 2. Без гемолиза. Етиология: 1.Ионизирующее излучение; 2. Химические факторы (тяжелые металлы, бензол, пестициды, этилированый бензин); 3. Лекарства: антибиотики (аминогликозиды, левомицетин), НПВС (анальгин, индометацин, бутадион, амидопирин), противотуберкулезные, противодиабетические (толбутамид), соли золота и лития, противоаритмические (хинидин), гипотензивные (эналаприл, допегит), цитостатики (цитозар, циклофосфан, винкристин, доксорубицин, меркаптопурин), противосудорожные. 3.Инфекционные агенты: вирусы (группы герпес – вирусов, гриппа, гепатита, паротита, парвавирусы), микобактерии туберкулеза, грибы. 5.Имунные заболевания: тимома, эозинофильный фасциит, РТПХ (реакция трансплантант против хазяина). Патогенез: 1.Дефект полипотентных стволовых клеток (вследствие дефицита колониеобразующих факторов, возникновения мутаций, нарушения энергоснабжения клеток, повышения активности Т – лимфоцитов – супрессоров, выделяющих супрессорные цитокины, повышения активности тормозящих антител). 2.Поражение микроокружения костного мозга (фибробласты, эндотелиоциты, макрофаги, остеобласты, липоциты, адвентиоцитты) Эти клетки синтезируют колониеобразующие факторы и при их повреждении возникает дефицит стимулирующих агентов. 3.Имунная депресия кроветворения: - активация синтеза антител к стволовым клеткам, ядрам эритробластов и к эритропоэтину; - увеличение активности Т – лимфоцитов, продуцирующих ИФН – γ и ФНО, которые активизируют гены апоптоза. ^ Клиническая картина: 1.Анемический синдром. 2.Геморрагический синдром при наличии тромбоцитопении ( геморрагическая сип пятнисто – петехиального типа, кровотечения со слизистых и внутренних органов). 3.Иммуно – дефицитный синдром – частые инфекционно – воспалительные процессы, вызванные бактериями, вирусами, грибами. 4.Гемосидероз – вследствие неефективного использования железа костным мозгом и частых гемотрансфузий. ^ Диагностические критерии: 1.ОАК: - нормохромная, нормоцитарная, арегенераторная анемяя с резким снижением количества ретикулоцитов; - лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз; - тромбоцитопения; - повышение СОЕ; 2.Миелограмма (снижение клеточности костного мозга, сужение эритроцитарного, мегакариоцитарного и гранулоцитоарного ростков кроветворения); 3.Трепанбиоптат костного мозга(замещение костного мозга жировой тканью); 4.Повышение уровня сывороточного железа; 5.Отсутствие спленомегалии. Течение: Острое ( острое начало, длительность жизни 4 – 8 недель). Подострое (менее острое начало, течение без ремиссий, длительность жизни 3 – 13 месяцев без миелотрансплантации) Хроническое (постепенное начало, характерно чередование ремиссий и рецидивов, длительность от нескольких месяцев до нескольких лет, возможно выздоровление). ^ Дифференциальный диагноз: 1)острый лейкоз – в отличии от апластической анемии характерный гиперпластический синдром ( оссалгии, гепатоспленомегалия, увеличение лимфоузлов), характерно наличие бластов, лейкемического провала в ОАК; отсутствие жирового перерождения костного мозга его бластоз. ^ 2)В12 дефицитная анемия – характерны симптомы поражения ЖКТ, нервной системы, изменения в ОАК (макроцитарная, гиперхромная анемия, базофильная пунктуация эритроцитов, тельца Жоли, кольца Кебота, гиперсегментация ядер нейтрофилов). ^ 3)миелодиспластический синдром – гиперхромная, макроцитарная анемия; сохраненная, пониженая или повышеная клеточность костного мозга, дизгемопоэз, мегалобластоидные клетки в костном мозге и периферической крови. 4)агранулоцитоз – септическое состояние, язвенно – некротический стоматит; не характерна тромбоцитопения, анемия возникает позже нейтропении; в костном мозге редуцирован только гранулоцитарный росток. ^ 5)гемолитические анемии – желтушный синдром, гепатоспленомегалия; в общем анализе крови – ретикулоцитоз и чаще анемия, чем панцитопения; в миелограмме – гиперплазия красного ростка; повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ в крови, уробилина в моче, стеркобилина в кале. 6)гиперспленизм – спленомегалия, ретикулоцитоз в ОАК, гиперплазия костного мозга, повышен уровень общего билирубина за счет непрямого и ЛДГ. Лечение: Легкая форма: 1.Стимулирующие агенты: ретаболил, метандростенолол, неробол, эритропоэтин. 2.Пластические факторы (витамин В12, фолиевая кислота). Анемия средней тяжести и тяжелая: 1.Стимулирующие факторы (эритропоэтин); 2.Кортикостероидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон); 3.Иммунодепресанти (циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан, винкристин); 4.Иммуноглобулин (сандимун, атгам). Список препаратов:
|