августа 2009 р. Методические рекомендации

Вид материала

Содержание

Министерство здравоохранения украины
Методические рекомендации
2.Конкретные цели
3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)
4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.2.Теоретические вопросы к занятию
4. 3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии
Систематизация клинических проявлений хронической лимфоидной лейкемии
Систематизация клинических стадий хронической лимфоидной лейкемии (Binnet Staging System,)
Хроническая миелоидная лейкемия
Этиология и патогенез.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8

Литература.

1. Руководство по гематологии, 1 том. Под редакцией А.И. Воробьева. Москва, Медицина, 1985г.

2. Классификация злокачественных опухолей, издание 4 дополненное и исправленное, 1989г.

3. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -2000. -565 с.

4.А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. –Москва, Медицинская литература. -1998. -596 с.

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

« УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой проф. Станиславчук Н.А.

«_31_» августа 2009 г.

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №	Основы внутренней медицины
Смысловой модуль №	Основи диагностики, лечения и профилактики болезней крови и кроветворных органов
Тема занятия	Хронический лимфолейкоз и миелолейкоз. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Современные подходы к лечению.
Курс	IV
Факультет	Медицинский №1

Методические рекомендации составлены в соответствии образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, утвержденные Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плану, разработанный на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденные Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52.

Винница 2009

1.Актуальность темы:

Будучи разновидностью гемобластозов, лейкозы представляют собой группу заболеваний системы крови и кроветворения опухолевого характера и поэтому в настоящее время они являются одной из наиболее опасных форм патологии человека. Несмотря на то, что за последние десятилетия медицинская наука внесла значительный вклад в решение вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения лейкозов, последние продолжают занимать одно из первых мест среди наиболее тяжелых заболеваний человека, которые дают большой процент смертности. На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся диагностировать хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и хронический миелолейкоз (ХМЛ). Большинство вопросов, разбирается на занятии, носят характер проблемности. Синтезируя полученные во время осмотра больного данные и пользуясь знаниями об изменениях показателей крови при данной патологии, учитывая данные опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, трактуя данные дополнительных методов обследования студенты учатся дифференцировать ХЛЛ и ХМЛ с другими гемобластозами.

^ 2.Конкретные цели:

2.1. Рисовать схему кроветворения.

2.2. Уметь дать характеристику, хроническому лимфолейкозу и миелолейкозу,как

разновидностям гемобластоза.

2.3. Объяснять механизмы нарушение кроветворения, количественных и качественных

изменений в составе периферической крови при хроническом лимфолейкозе и

миелолейкозе.

2.4. Правильно интерпретировать основные современные представления об этиологии и

патогенезе хронического лимфолейкоза и миелолейкоза.

2.5. Трактовать изменения в общем анализе крови и миелограмме при хроническом

лимфолейкозе и миелолейкозе.

2.6. Составить план лечения хронического лимфолейкоза и миелолейкоза.

^ 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Нормальная физиология	Характеризовать основные этапы гемопоэза; распознавать при микроскопии мазка крови форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда; описывать нормальный количественный и качественный состав крови.
2. Патофизиология	Рисовать схему кроветворения; идентифицировать вид лейкоцитоза и патологию при которой он может встречаться; давать характеристику крови при хроническом лимфолейкозе и миелолейкозе.
3. Патанатомия	Распознавание при микроскопии мазка крови измененые форменные элементы гранулоцитарного ряда, лимфоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ряда и определять при которой патологии эти изменения могут присутствовать.
4. Фармакология	Анализировать механизм действия цитостатических средств
5. Пропедевтика внутренних болезней	Знать симптоматологии клинических проявлений болезни, уметь проводить объективный осмотр, трактовать данные дополнительных методов обследования

^ 4.Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Лейкоз	опухоль, возникающая из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга
2. Виды хронического лейкоза:	1.хроничний миелолейкоз 2.хроничний лимфолейкоз 3.хроничний моноцитарный лейкоз 4.хроничний эритромиелоз
3. Фазы хронического миелолейкоза	- хроническая фаза - фаза акселерации - фаза балластного кризиса
4.Основные синдромы, которые встречаются при хроническом миелолейкозе:	1.анемичний синдром 2.геморагичний синдром 3.инфекционый синдром 4. миелопролиферативный синдром 5.интоксикационый синдром
5. Диагностический признак ХМЛ	повреждение селезенки
6. Цитогенетическая аномалия, которая играет основную роль в патогенезе ХМЛ	Наличие Филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома)
7. Основные изменения в общем анализе крови при ХМЛ:	- базофильные-эозинофильная ассоциация - гипертромбоцитоз
8. Основные методы диагностики ХМЛ:	- Клинические данные - общий анализ крови - цитохимические исследования - имунофенотипування
9. Основные методы лечения ХМЛ:	- Цитостатические препараты (гидроксисечовина, миелосан) - альфа-интерферон - Гливек - спленэктомия
10. Клеточный субстрат при ХЛЛ:	Морфологически зрелые лимфоциты
11. Стадирования ХЛЛ за Rai (1975 р.)	0 в. - лимфоцитом (> 15 • 109 / л) I в. - лимфоцитом + лимфаденопатия II в. - лимфоцитом + сплено-и / или гепатомегалия III в. -лимфоцитом + анемия (Hb <110) IV в. -лимфоцитом + тромбоцитопения (тромбоциты <100 • 109 / л)
12. Основной клинический признак ХЛЛ	Увеличение лимфатических узлов
13. Патогномоничным симптом ХЛЛ	Наличие клеток Боткина-Гумпрехта
14. Основные методы лечения ХЛЛ	- лейкеран (хлорамбуцил) - полихимиотерапия - флудара (флударабина фосфат)

^ 4.2.Теоретические вопросы к занятию:

1.Понятие о лейкозе, его отличие от лейкоцитоза.

2.Современные представления об этиологии и патогенезе хронического лимфолейкоза и

миелолейкоза.

3.Принципы классификации хронического лимфолейкоза.

4 Основные методики гематологических исследований, используемые для диагностики

хронического лимфолейкоза и миелолейкоза.

5.Характеристика состояния органов кроветворения и картины периферической крови при

хроническом лимфолейкозе.

6. Характеристика состояния органов кроветворения и картины периферической крови при

хроническом миелолейкозе.

7. Изменение картины красной крови и количества тромбоцитов при хроническом

миелолейкозе, их механизм.

8.Изменение картины красной крови и количества тромбоцитов при хроническом

лимфолейкозе, их механизм.

9.Нарушение функций организма и его реактивности при хроническом миелолейкозе и

лимфолейкозе, их механизмы, возможные пути фармакокорекции.

10.Основные методы диагностики хронического лимфолейкоза и миелолейкоза.

11.Основные методы лечения хронического лимфолейкоза и миелолейкоза.

^ 4. 3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии:

1.Обследование больного с ХЛЛ и ХМЛ.

2.Постановка предварительного диагноза.

3.Составление плана необходимых лабораторных и инструментальных исследований с целью

подтверждения предварительного диагноза.

4.Формулировка окончательного диагноза согласно классификации.

5.Обсуждение принципов дифференциальной терапии больного, учитывая стадию болезни и

наличия осложнений.

6.Выписывание рецептов больному.

7.Обсуждение прогноза для больного, вопросам медицинской реабилитации и трудоустройства.

8.Вопросы профилактики.

Содержание темы

Хроническая лимфоидная лейкемия - зрелоклеточная опухоль с поражением иммунокомпетентнои системы, при которой происходит злокачественная пролиферация малых, морфологически зрелых лимфоцитов с тенденцией к их накоплению в костном мозге, периферической крови и лимфоидных органах. В 95% случаев морфологическим субстратом опухоли являются зрелые В-лимфоциты. Лейкемические клетки происходят из одного предшественника и представляют собой моноклонову пролиферацию.

Этиология хронической лимфоидной лейкемии неизвестна. У половины больных определяют цитогенетические аномалии 12-й и 14-й хромосом. В-клеточный фенотип поверхностных антигенов характеризуется наличием фенотипов СD19 +, СD20 +, СD2И +, СD23 +, СD24 +. Большинство клеток содержат рецепторы к Fс-фрагмента иммуноглобулинов и к эритроцитам мышей. Для В-лимфоцитов характерна низкая экспрессия поверхностных рецепторов к IgM и IgD. Клетки большинства больных на хроническою лимфоидною лейкемию с Т-клеточным фенотипом является СD5-положительной, не образуют розеток с эритроцитами мышей. Хроническая лимфоидная лейкемия характеризуеться развитием дефектов клеточного иммунитета, угнетением неспецифической резистентности организма, частыми аутоиммунными осложнением (иммунная тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия).

Классификация. Хроническую лимфоидную лейкемию классифицируют по стадиям по системам Рей и Бинет, используя изменения в анализе периферийной крови и клинические проявления:

^ Систематизация клинических проявлений хронической лимфоидной лейкемии

(Rai Staging System)

Стадия	Клинические признаки	Медиана выживания, мес
0	лимфоцитоз в крови и костном мозге	> 150
I	лимфоцитоз и увеличение размеров лимфатичних узлов	101
II	лимфоцитоз и увеличение размеров селезенки и (или) печени	> 71
III	лимфоцитоз и анемия (уровень гемоглобина <110 г / л)	19
IV	Лимфоцитоз и тромбоцитопения (коли- чество тромбоцитов менее 100 • 10⁹ / л)	19
^ Систематизация клинических стадий хронической лимфоидной лейкемии (Binnet Staging System,)
Стадия	Клинические признаки	Медиана выживания, мес
А	лимфоцитоз в крови и костном мозге, пальпируется менее трех увеличенных лимфоидных органы	>120
В	лимфоцитоз в крови и костном мозге, пальпируются три и более лимфоидных органы	61
С	признаки стадии В с анемией (уровень гемоглобина <110 г / л у мужчин и <100 г / л у женщин) или с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 100 • 10⁹ / л)	32

Клиника. У 25% больных заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время осмотра или лабораторных исследований - находят абсолютный лимфоцитоз, увеличение лимфатических узлов. В случае развития клинических проявлений больные могут жаловаться на общее недомогание, быструю утомляемость, частые рецидивирующие инфекционные и гемолитические осложнения. Увеличение лимфатических узлов определяют у 80% больных. При пальпации они подвижные, не болезненны, тестообразной консистенции, часто достигают больших размеров. С прогрессированием заболевания наблюдается похудение, анемия, геморрагические осложнения (петехии, экхимозы); клеточная инфильтрация легких, сердца, почек, увеличение лимфатичних узлов пищеварительного тракта, брюшной полости, средостения. У большинства больных обнаруживают увеличенную селезенку, в некоторых розвивается значительная гепатоспленомегалия. При Т-клеточной хронической лимфоидной лейкемии могут наблюдаться различные неспецифические высыпания на коже (опоясывающий лишай, эритема и др.), опухолевидные розростания. Этот вариант болезни характеризуется значительной спленомегалией, иногда - гепатомегалией, поражением кожи, изредка увеличиваются пери- ферийные, чаще - висцеральные лимфатические узлы. Заболевания быстро прогрессирует, возможно развитие бластного криза. Т-клеточные варианты хронической лимфоидной лейкемии основном характеризуются фенотипом СD4 +, СD8-, реже СD4 +, СD8 + и очень редко - СD4-, СD8 +.

Диагностика хронической лимфоидной лейкемии базируется на выявлении у больного лейкоцитоза, абсолютного лимфоцитозу в периферической крови и костномозговом пунктате, увеличение лимфатических узлов. Во время приготовления мазка периферической крови лимфоциты у больных на хроническою лимфоидную лейкемию имеют тенденцию к разрушению, при этом приобретают специфического вида - это так называемые тени разрушенных клеток Боткина - Гумпрехта. Обнаружение этого феномена является патогномоничным для хронической лимфоидной лейкемии. Повышенной чувствительность больных к инфекционным заболеваниям обусловлена развитием в них гипогаммаглобулинемии, функциональных дефектов лимфоцитов. Часто наблюдаются гранулоцитопения, анемия и тромбоцитопения, которые вызывают нарушение нормального кроветворения в костном мозге вследствие образования инфильтратов лимфоцитов. При спленомегалии селезенке происходит секвестрация нормальных клеток крови. Опасным осложнением является развитие аутоиммунной гемолитической анемии или аутоиммунной тромбоцитопении. В пунктате костного мозга большинство лимфоцитов должна составить более 30% всех ядерных клеток костного мозга. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими лимфопролиферативными заболеваниями при проведении лабораторных исследований. Важную роль играет имунофенотипування и гистологическое исследование лимфатического узла.

Прогноз. Прогноз зависит от наличия неблагоприятных прогностических признаков. Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

- возраст> 60 лет

- наличие общих симптомов (лихорадка, потливость, уменьшения массы тела);

- время удвоения числа лимфоцитов <12 месяцев;

- диффузный тип инфильтрации костного мозга (в трепанобиоптати)

- высокая активность лактатдегидрогеназы (> 325 Ед).

Лечение. Специфическое лечение назначают в случае развития у больных частых инфекционных осложнений, при значительной лимфаденопатии, спленомегалии, тромбоцитопении. Больные, у которых диагностировано хроническую лимфоидную лейкемию с бедной или отсутствующей клинической симптоматикой, могут наблюдаться амбулаторно. Им не проводят курсы химиотерапии несколько лет, поскольку установлено, что лечение в фазе бессимптомного течения не дает улучшения выживания сравнению с лечением на более поздних этапах, при появлении выраженных клинических признаков. Однако гемолитична анемия, иммунная тромбоцитопения требуют немедленного специфичного лечения, независимо от наличия других симптомов. Монохимиотерапия показана при выраженном лейкоцитозе, тогда как при значительном увеличении лимфатических узлов эффективнее полихимиотерапия. Для монотерапии хронической лимфоидной лейкемии используют лейкеран (хлорбутин) по 10 - 15 мг в сутки (на курс 300 - 400 - 700 мг), лейкеран в сочетании с преднизолоном, циклофосфан (ендоксан) в суточной дозе 200 - 400 - 600 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно. Наиболее эффективным современным методом лечения больных на хроническую лимфоидную лейкемию является назначение прежде аналогов пуриновых нуклеотидов: флударабина в дозе 25 мг в сутки в течение 5 дней каждого месяца. Применение данного препарата дает полную или частичную ремиссию в 70 - 90% больных. Стимуляцию апоптоза опухолевых клеток вызывает применение 2-хлордиоксиаденозину (кладрибину) в дозе 0,1 мг / кг в сутки в течение 7 дней ежемесячно, внутришньовенно. За отсутствии терапевтического эффекта от монотерапии и в случае значительного увеличения лимфатических узлов, селезенки применяют комбинированые схемы LVРР (винбластин, лейкеран, прокарбазин, преднизолон), СVРР (вместо хлорбутин назначают циклофосфан), М2 (винкристина, мелфалана, циклофосфан, BCNU, преднизолон), COP (циклофосфан, онковин (винкристина), преднизолон), COP с рубомицином или карминомицином. У больных, рефрактерных к химиотерапии, применяют лучевую терапию. При развитии иммунных осложнений - гемолитической анемии, тромбоцитопении - показана терапия кортикостероидами.

^ Хроническая миелоидная лейкемия - опухолевое заболевание, которое возникает из клетки-предшественницы миелопоэзу, общей для гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, что обусловливает привлечение в патологический процесс клеточных элементов всех трех указанных выше «линий» гемопоэза. Заболевание впервые описано в 1845 г. Graigie, Bennett и Virchows. Хроническая миелоидная лейкемия занимает пятое место в структуре заболеваемости на гемобластозы (8,9% случаев). Заболеваемость на 100 тыс. населения составляет 1 - 1,7 случая.

^ Этиология и патогенез. В группе химических канцерогенов не удалось идентифицировать агенты, которые имеют причинную связь с развитием хронической миелоидной лейкемии. Доказано, что воздействие радиации приводит к увеличению частоты возникновения заболевания. Вероятно, что в развитии хронической миелоидной лейкемии важную роль играют молекулярные механизмы, связанные с образованием филадельфийской (Ph') хромосомы. Хроническая миелоидная лейкемия является клональным миелопролиферативным заболеванием, при котором поражаются полипотентные стволовые клетки-предшественницы миелоидных, эритроидных, лимфоидных клеток и мегакариоцитов.

Blog

Содержание