Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов

Вид материала

Содержание

2.1.2. Социальные и психологические факторы здоровья и модели их взаимодействия
Семейный статус
Социально-экономический статус (класс).
Теория социального стресса
Теория социальной селекции
Влияние культуры.
Работа и семья.
Теория утраты П. Марриса
Теория «биосоциального резонанса» Г. Муса
Формализованная модель
Лингвоструктуралистская теория Р. Тотмана
В теории салютогенеза А. Антоновски

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 28

2.1.2. Социальные и психологические факторы здоровья

и модели их взаимодействия

Наиболее значимые для социально-психологического здоровья населения факторы можно подразделить на макросоциальные, включающие социально-демографические факторы и факторы социальной структуры, и собственно культурные факторы, которые в поведенческих науках определяются через культурно детерминированные ценности и нормы, выступающие «источником» формируемого культурой поведения, а в психодинамической традиции - через некие латентные культурные переменные, детерминирующие психический склад личности в данной культуре (И. Гурвич).

К социально-демографическим факторам здоровья принято относить такие, как пол, семейное положение и возраст.

Пол. Фактор пола детерминирован биологически, следовательно, детерминированы и половые роли, несущие в себе и культуральные особенности, то есть детерминированные социально. Разделение труда между мужчиной и женщиной обусловливает их социальные и культурные функции. Это обязательным образом отражается на состоянии здоровья, в том числе и психического. В плане психической патологии в современных обществах западного типа отмечаются различия по полу: у женщин чаще отмечаются невротические, аффективные (депрессивные) и инволюционные расстройства, мужчины более склонны к расстройствам поведенческого, психопатического круга, к алкоголизму и интоксикационным психозам. В заболеваемости эндогенными психическими расстройствами отчетливых различий не отмечается. Патология умственного недоразвития и неполноценности у мужчин выявляется чаще, но следует учесть, что мужчины чаще подвергаются этой «проверке» - они впервые устанавливаются при поступлении в школу и при призыве на воинскую службу. В то время, как у женщин - только при поступлении в школу. Психические расстройства у мужчин протекают тяжелее, но женщины страдают чаще.

Что касается посттравматического реагирования, то следует заметить, что женщины оказывают более мягкое сопротивление смене прежних и принятию новых установок. Они легче принимают в когнитивную структуру новое содержание, которое приносит травма. Женщины более экспрессивны и выражают свои эмоции через плач, вербализацию, в то время, как мужчины менее экспрессивны и склонны к другим формам редукции напряжения, например, к алкоголизации (Шавердян Г.М., 1998). По данным Центра «Стресс» после землетрясения склонность к соматизации психических нарушений больше проявлялась у мужчин. По данным Baum A. et al. (1985) на травму или стресс мужчины и женщины дают различные психофизиологические ответы и реагируют различными изменениями иммунной функции.

Причем различия касаются не только психической патологии. Существенные различия отмечаются и по соматической патологии: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт чаще отмечается у мужчин, эндокринные заболевания, холециститы – чаще у женщин.

Различия в психической заболеваемости мужчин и женщин объясняются на сегодня с позиций трех основных концепций. Предрасположенность женщин к психическим расстройствам психофизиологическая концепция связывает с функциональными особенностями женского организма. Вторая концепция (ролевая), объясняющая большую склонность женщин к психической патологии, исходит из многоликости и множественности социальных ролей женщины и повышенного социального давления на нее в современном обществе. В этих случаях психическое расстройство возникает реактивно на ролевую перегрузку. Третья концепция, также относимая к ролевым, исходит из наличия социально-ролевых стереотипов, формирующихся в процессе первичной социализации. Культура определяет поведение полов в случае заболевания: современной женщине культура «разрешает» в стрессонасыщенной ситуации, при наличии трудно решаемых проблем, при глубоких переживаниях болеть, обращаться к врачу и принимать лекарства. Мужской стереотип поведения, также культурально санкционированный, «позволяет» проявлять агрессию, выпивать, своевольничать и т.д. Но болеть – «не позволительно». Во многих случаях подобные ситуации разрешаются сегодня формированием ипохондрических расстройств.

Семейный статус. Всегда и во все исторические эпохи, семья была, есть и, по всей вероятности, будет важнейшей средой формирования человека как личности. Она оказывает влияние на личность во многих сферах жизни, на создание определенного образа жизни.

В общественном мнении бытует установка, что существует устойчивая связь между психическим здоровьем людей и их семейным статусом, опосредованная фактором пола. Наиболее здоровыми (психически, да и соматически) считаются состоящие в браке мужчины, затем следуют одинокие и никогда не состоявшие в браке женщины, за ними – замужние женщины. Наихудшим психическим здоровьем отличаются одинокие мужчины, разведенные и овдовевшие женщины. Такая зависимость, безусловно, имеет свое объяснение, которое, возможно, нуждается в научном подтверждении: мужчины с психическими проблемами труднее и менее успешнее выбирают себе супругу. Это объясняется, с одной стороны, проблематичностью установления адекватных межличностных контактов и отношений. С другой стороны, «трудный характер» не позволяет им сохранить уже имеющиеся отношения, и очень часто внутрисемейные конфликты приводят к распаду семьи.

Плохое психическое здоровье разведенных, овдовевших и временно оставшихся одинокой женщин по сравнению как с состоящими, так и никогда не состоявшими в браке получает свое объяснение в стрессе «утраты», в финансовых трудностях, трудностях в воспитании детей и изменении социального статуса, наступающих после смерти супруга или его длительного отсутствия. В 1994 - 1997 г.г., когда началась первая и неожиданная волна отъезда мужчин на заработки из Армении в ближнее или дальнее зарубежье, мы отметили для себя появление достаточно своеобразного контингента больных женщин, у которых проблемы с психическим здоровьем появились после отъезда супругов и на фоне совместного проживания с родителями своих мужей. Наличие «стресса разлуки», неопределенность ожидания, материально-финансовые и бытовые затруднения, межличностные проблемы «со стариками», особенно со свекровью, на фоне некоторых характерологических особенностей, способствовали формированию болезненных состояний (невротических и аффективных), которые мы определяли как «болезнь свекрови» (Сукиасян С.Г., 1996).

Говоря о роли семейного статуса в формировании психического здоровья следует отметить, что с социально-психологической точки зрения брак был и остается «выгодным» и «удобным» для мужчин. Статистика, да и наш бытовой опыт, показывают, что мужья ненадолго переживают своих умерших жен и довольно скоро умирают от самых различных причин. Продолжительность же жизни женщин после смерти супругов практически не меняется. Однако качество их жизни, особенно молодых женщин, в случае ранней потери супруга или его длительного отсутствия, заметно меняется. Это, с нашей точки зрения, объясняется перераспределением ролевых функций в семье. В условиях полной (расширенной) нуклеарной семьи женщина оказывается перегруженной обязанностями по ведению хозяйства и воспитанию детей, в условиях неполной семьи (или функционально неполноценной семьи) она берет на себя ролевые функции мужа. Это, естественно, способствует возникновению психического и физического перенапряжения, что чревато формированием различных заболеваний (Алешина Ю.Е. и соавт., 1989; Сукиасян С.Г., 1996). В таких семьях интенсивно нарастает уровень тревожности, фрустрации и «невротизма». Это развитие порождает новую реальность, которой семья должна постоянно смотреть в лицо. Как отмечает Н. Пезешкиан семья «очень чувствительна к нарушениям, вытекающим из ее собственной систем ценностей и из конфронтации с другими группами» (Пезешкиан Н., 1993). Страдания независимо от их интенсивности и продолжительности вызывают соответствующие ответные реакции со стороны семьи. Говоря словами того же Носрата Пезешкиана (1993) «болезнь не просто ... особенность отдельного человека, но и ... отражение качества взаимоотношений в семье и обществе».

Кроме ролевых распределений в семье, немаловажное значение имеет и такой фактор, как «распределение власти» в семье между супругами. Здоровье семьи в целом и отдельных ее членов определяется тем, какой путь «выживания» выберут супруги. Благополучие в семье зависит, по крайней мере, от двух следующих моментов. Во-первых, для нормального существования семьи необходима определенность и непротиворечивость прав и обязанностей супругов, умение решать возникшие проблемы, во-вторых, - это право каждой стороны быть не только «ролевым функционером», но и просто самим собой в семье; это готовность использовать свой опыт и поделиться им с другими членами семьи. В зависимости от того, как соотносятся эти два момента, выделяют традиционные и модные (современные) семьи. В обычной нормальной армянской семье традиционно главенствующая роль отводится мужчине (мужу). Причем, чаще всего эта роль не отвоевывается мужем у жены, а добровольно предоставляется последней в силу ее традиционного и исторического воспитания, основанного на примате мужского начала. Однако, надо заметить, что в отличие от ряда восточных мусульманских стран, женщина в армянской семье всегда находилась на особом положении (роли), а не на положении рабыни, заложницы, очередной жены, словом, бесправного существа. Муж является хозяином дома, жена – хранительницей Очага (Сукиасян С.Г., 1996).

Возраст. Латинская мудрость гласит: «Времена меняются, и мы меняемся с ними». Наше изменение определяется не только старением организма, изменением личности, но, что очень существенно, изменением состояния здоровья – психического и физического. Бесспорно, что возраст - это первичная, биологически детерминированная характеристика индивида, проявляющая себя во времени. Его (возраста) влияние на здоровье человека реализуется через социальную сущность человека в виде жизненного цикла, то есть закономерной смены отдельных фаз и периодов жизни при возрастных психо-социальных переходах личности. Эти переходы проявляются в изменениях социально-статусной позиции личности, социальных ролей и связанных с ними внешних условий. Как отмечает И. Гурвич, в течение жизненного цикла личность испытывает три вида влияний, проявляющихся на состоянии здоровья.

Первый вид таких влияний - это исторические (или когортное) влияние, которому подвержено все данное поколение. Особенностью этих влияний является их длительное воздействие. Так, эмпирически показано, что мужчины, чье раннее детство пришлось на годы «великой депрессии» в США, в течение всей жизни обнаруживали трудности социальной адаптации. Проблемы адаптации в СССР обнаруживало все поколение, пережившее «37-й год». В Армении – это поколение 15-20-летних, чье детство пришлось темные и холодные, кризисные 90-е годы 20-го века.

Второй вид влияний на здоровье в течение жизненного цикла – это так называемые нормативные «случаи», то есть те, которые происходят обычно со всеми в течение того или иного жизненного цикла: это поступление в школу, колледж или институт, вступление в брак, рождение детей, выход на пенсию и т.д. Следует заметить, что такие случаи не обязательно имеют патогенное воздействие на личность, но определенное стрессогенное воздействие оказывают. Каждому из нас известны переживания в связи с окончанием школы, многие помнят поступление и обучение в вузе; положительные эмоции при вступлении в брак и обыденность бытовой рутины, если не проблематичность и конфликтность совместного проживания.

Жизненные циклы отдельных людей и групп переживают воздействия, относимые к ненормативным. Под ними имеют в виду воздействия, которые не присуще и не характерны для всей популяции или поколения. Это возникновение болезни или инвалидности, привлечение к уголовной ответственности, участие в боевых действиях, влияние антропогенных и природных катастроф и т.д. Именно ненормативные случаи чаще всего приводят к патологии на отдельных фазах жизненного цикла.

Человек может заболеть в любом возрасте. Есть болезни этиопатогенетически связанные с возрастом. Есть болезни, выявляемые в любом возрастном периоде. При этом отмечается и их половая предопределенность. Что касается психического здоровья и психических расстройств, то можно отметить наличие некоторого «рискового возраста» - для мужчин возраст 25 - 35 лет и для женщин 45 - 55 лет. Для мужчин это возраст, когда приходится решать многие фундаментальные вопросы карьеры и семьи. У женщин отмеченный период также переломный в отношении психического здоровья, поскольку наступает инволюция генеративной функции, и ослабляются эмоциональные связи с выросшими детьми («синдром опустевшего гнезда»). При всей внешней понятности, все же эти рассуждения носят некоторый спекулятивный характер, хотя бы потому, что представляются как универсальные закономерности. По нашим данным, для армянской популяции характерно ухудшение здоровья с увеличением возраста. В то же время для американской популяции в течение последних десятилетий подобной связи не устанавливается.

В традиционных обществах с возрастом было сопряжено выполнение определенных социальных ролей, связанных с занятием более высоких социально-статусных позиций. Вспомним хотя бы Политбюро ЦК КПСС периода развитого социализма. Наш опыт советского периода подтверждает зависимость от возраста уровня достижений в процессе трудовой карьеры. В нашем посттрадиционном постсоветском обществе социально-статусная роль уже не зависит от (пожилого) возраста. Здесь играют роль другие факторы, которые не являются предметом настоящего исследования.

Психическая травма подчеркивает возрастную особенность, а с другой стороны, сам фактор возраста непосредственно отражается на характере и интенсивности переживания травмы. Отмечается своеобразие реакций на травматическое событие у детей, взрослых и пожилых. Дети раннего возраста, как принято считать, не могут реально испытывать горе (Sulivan H.L., 1956), они рассказывают о травме спустя многие месяцы (Kristal H., 1978) или искаженно отражают их в своих тематических играх (Terr L., 1983). К типичным последствиям травмы в подростковом и юношеском возрасте относятся снижение интеллектуального коэффициента, интереса к обучению, трудности концентрации, снижение аналитических возможностей, агрессивное поведение и т.д. В инволюционном и пожилом возрасте чаще отмечаются депрессивные и ипохондрические реакции на психическую травму (Шавердян Г.М., 1998).

Социально-экономический статус (класс). Любое общество не однородно по своей структуре, а представляет собой совокупность отдельных групп, имеющих свои цели, интересы, потребности и т.д. В современном мире принадлежность человека к определенному социальному классу определяется профессионально-статусной позицией, образованием и доходом. Поскольку «все мы, сегодняшнее поколение, родом из детства», рассмотрим существующие подходы к классовой стратификации в бывшем СССР (Рощин С.К., 1990, 1990). На основе социально-психологических признаков С.К. Рощин выделяет следующие социальные группы: рабочие, крестьяне и «прослойка» интеллигенция. Здесь он исходит из следующих положений:

классовая стратификация советского общества (рабочие, крестьяне и интеллигенция) претерпела огромные изменения в плане размывания границ и различий между классами. (Такая же тенденция наблюдается и на Западе).
внутри каждого класса и даже социального слоя произошла и происходит глубокая дифференциация, обусловленная научно-техническим прогрессом.
повысился общеобразовательный и политический уровень общества в целом и отдельных слоев.
кардинально изменилась система средств воздействия на общественное сознание.

Современные средства массовой коммуникации стали доступны всем и практически везде и тем самым составили своего рода «общий знаменатель» для общественного сознания различных классов и слоев, хотя «числитель» зачастую остается разным.

Однако подобные заключения практически не относятся к постсоветскому армянскому обществу, для которого характерны совсем другого рода закономерности, присущие скорее развивающимся обществам, имеющим к тому же такую уникальную историческую особенность, как переход от развитого социализма к капитализму. Практически перестал существовать рабочий класс, крестьяне называются таковыми лишь потому, что обладают небольшим наделом земли, которую в большинстве своем не могут обработать и обеспечить свое существование. Интеллигенция обнищала физически и морально, поскольку прекратился доступ к основным духовным ценностям, и их можно определить как людей, «занимающихся» интеллектуальным трудом. Научно-технический прогресс «оторвался» от своих местных «корней». Средний общеобразовательный уровень, который был на уровне обязательного десятиклассного, сегодня скатился до 3 – 4-х, в лучшем случае, до 7 – 8-и классного образования. Средства массовой информации, с одной стороны, политизировались «до белого каления», а с другой, - проталкивают низкосортные «западные ценности», и формируют непритязательного, не думающего потребителя. Способ существования каждой личности в обществе (социальной среде) определяет ее отношение к этому обществу, к данной системе. Что он может дать и что он может взять? Выделенные Рощиным С.К. социальные группы (типы) в определенных (парадоксальных, экстремальных, кризисных и т.д.) ситуациях испытывают фрустрацию, и проявляет соответствующие формы патологического и нормального поведения: творческое, созидательное, агрессивное, криминальное, антиобщественное, болезнь.

Зависимость здоровья от принадлежности к социальному классу является одной из фундаментальных закономерностей социальной психологии здоровья, называемой «классовым градиентом». Суть его заключается в том, что чем выше социальный класс, тем лучше здоровье его представителей. Классовый градиент устанавливается как по психическим, так и по соматическим расстройствам (Максимова Т. М., 1991). Но здесь как будто намечается парадокс. Известно, что эндогенные заболевания не сопряжены с социальными условиями, и они генетически предопределены. Вместе с тем, как показывает опыт, аффективные и невротические расстройства чаще выявляются у людей образованных, занимающих высокую должность, занятых интеллектуальным трудом. Но это может быть связано всего лишь с недоступностью специализированной медицинской помощи малообеспеченным слоям и существенными различиями в причинах обращения за медицинской помощью. Следовательно, эти различия могут вызывать сомнения. С другой стороны, поведенческие расстройства и расстройства личности, чаще выявляться у представителей низших классов. Это, с нашей точки зрения, объясняется тем, что эти слои и отдельные лица больше опекаются правоохранительными органами и чаще привлекают внимание страж порядка, а, следовательно, и чаще подвергаются экспертизе со стороны психиатров.

Понятие «классового градиента» интерпретируется сегодня с двух основных теоретических позиций: социального стресса и социальной селекции.

Теория социального стресса подчеркивает значение объективно худших условий жизни представителей низших классов. Это низкий профессиональный уровень и положение, порой неквалифицированный труд, работа во вредных условиях, мало оплачиваемый монотонный и физически тяжелый труд. Низкие доходы влекут за собой жилищные проблемы, проживание в экологически неблагоприятных районах, некачественное питание, ограниченный доступ к физкультуре, спорту, санаторному отдыху и всей системе здравоохранения. Естественно, люди из этих слоев общества больше подвержены стрессам и различным заболеваниям.

Теория социальной селекции (Жариков Н. М., 1990) утверждает, что распределение индивидов по социальным классам носит вторичный характер, а первичным является врожденный или приобретенный дефицит социально ценных умений, наступающий вследствие заболевания или психической неполноценности. Бедность представляется проблемой для здоровья лишь в случаях ее крайней выраженности, то есть тогда, когда не представляется возможным даже минимальное удовлетворение жизненных потребностей. Тем самым создается прямая и непосредственная угроза психическому и соматическому здоровью.

Однако, как показывают опыт и жизнь, уровень стресса в высших слоях общества ничуть не ниже по сравнению с низшими классами, а порой даже выше. Причиной чему являются напряженный умственный труд, специфика руководящей работы, особенности бизнеса и т.д. Исследования больных шизофренией среди обеспеченных слоев общества показывают отчетливое личностное и социальное снижение по мере нарастания дефекта личности, точно так же, как и среди необеспеченных слоев. Одни болезни более объяснимы с точки зрения теории социального стресса (например, неврозы и невротические расстройства), другие, - с позиции теории социальной селекции (умственная отсталость).

Одной из существенных причин стресса в нашем обществе является дисгармония между уровнем образования, социальным статусом и материальным достатком. Не отрицая наличия подобной проблемы и в бывшем СССР, следует отметить ее гипертрофированные, доведенные порой до абсурда формы проявления этого несоответствия, являющиеся причиной социального напряжения и личностной дисгармонии. Формирование той или иной формы поведения обнаруживает прямо пропорциональную зависимость от сознания того, насколько оправданы реальные и статусные различия между группами, между отдельными личностями. Эти различия в статусе воспринимаются без предупреждений, если они основаны на определенных профессиональных, интеллектуальных, образовательных предпосылках (привилегиях и преимуществах). В случаях, когда низкостатусная группа воспринимает свое положение как необоснованное, резко возрастает уровень дискриминации по отношению к высокостатусной группе. Члены высокостатусной группы стремятся к дискриминации в том случае, если появляется вероятность лишиться своего «законного» положения и приоритета (Norvell N. et al., 1981; Vleeming R.G., 1983).

Исследование влияния несправедливости в отношениях между группами провел Агеев В.С. (1990). Автор смоделировал явно неравные и несправедливые условия взаимодействия. Результаты эксперимента показали, что существует два важнейших параметра, характеризующих тип отношений между группами: законность статусных различий между группами и очевидность этих различий для членов обоих групп. Явное ощущение социальной несправедливости возникает только в одном из четырех возможных вариантов. Первые два варианта, несмотря на очевидность и законность статусных различий (или хотя бы при таком восприятии) не приводят к ощущению социальной несправедливости. Четвертый вариант характерен для авторитарной или тоталитарной системы. Третий вариант имеет место сегодня в Армении – различия не законны и очевидны, что и вызывает недовольство со стороны низкостатусных групп. Естественно, что выйти из этой ситуации можно путем придания законности статусным различиям. Это снизит уровень фрустрации и агрессивности общества. Гласное и открытое декларирование различий между группами является очень важным механизмом снижения фрустрации общества, в частности, низкостатусных его слоев, но не единственным. Здесь очень важен принцип, декларируемый коммунистами, но так и не реализованный за все годы советской власти – «от каждого – по способностям, каждому – по труду». Достижения каждого члена группы, их оценка, вознаграждение должны быть связаны с его собственными усилиями и способностями, а не предоставляется лишь потому, что он принадлежит партийной, финансовой, административной и подобных группам.

С точки зрения Klinberg O. et al. (1969) социальная несправедливость не всегда приводит неизбежно к агрессивности низкостатусных групп, то есть накоплению стресса. Иногда низкостатусные группы усваивают отрицательные установки господствующих социальных групп по отношению к ним, что ведет соответственно к понижению их собственной самооценки. Избежать психологического дискомфорта можно двумя путями: а) «ложной» или не правильной идентификацией, то есть восприятием себя как члена доминирующей группы; б) установлением психологической границы между собой и членами ингруппы (допущение, что негативные характеристики ингруппы не распространяются на образ «Я»).

Согласно другой концепции, в частности необихевиоризма (цит. по Юревич А.В. 1981; Андреева Г.М., 1986), социальная несправедливость, как источник фрустрации, должна непременно приводить к агрессии – явной или скрытой, непосредственной или отсроченной, направленной на себя или на других, более или менее выраженной. Но непременно какие-то формы агрессии должны возникать.

Как отмечает Doby T.J. (1966) в обычной ситуации высокий экономический статус, если он не достигнут индивидуальными усилиями, благоприятствует социальной инфантильности. Психическая травма «вмешивается» в эти соотношения. При бедствиях экономическая благополучность замещает психологические проблемы. Поэтому, травматическое снижение самооценки может быть скомпенсировано созданием нормальных условий существования хотя бы в начальной посттравматический период (Шавердян Г.М., 1998)..

Влияние культуры. Другой аспект взаимоотношений среды и психического здоровья – влияние культурных и других ценностей предшествующих поколений, которое формирует определенный уровень нравственного развития. В формировании и становлении гармоничной личности ее роль не является последней. Велика также и роль культуры в возникновении дисгармонии и психического нездоровья. Она обеспечивает преемственность между поколениями, нарушение которой чревато деструктивными проявлениями. Однако, любая цивилизация, любое общество довлеет над свободой личности, регламентируя ее практически во всех отношениях. Естественно, что этот диктат вызывает конфликт – как внутри личности, так и с социальной средой. В результате индуцируется стресс, чреватый патологическими последствиями.

Генераторами стресса выступают различные социальные институты: от контролирующих и регламентирующих табу в первобытных обществах до органов безопасности, разведки, внутренних дел, вплоть до государственного аппарата независимо от социально-политической структуры страны. Цивилизация и культура создают роли, повышенно стрессогенные для людей, занимающих соответствующие социальные позиции. Это роли рабочего конвейерного производства, профессионального политика, бизнесмена и любая роль, для которой отсутствуют нормативные регуляторы поведения, выполняющие психологические защитные функции. Кроме того, культура меняет содержание некоторых традиционных ролей, придавая им повышенную стрессогенность. Так, в период застоя в СССР и особенно в первые постсоветские годы мужчины переживали повышенный уровень стресса в традиционной роли «кормильца семьи». После некоторого расширения возможностей для свободного предпринимательства в армянском обществе, для экономически успешных мужчин этот источник стресса практически перестал существовать, хотя низкие темпы развития, отсутствие «экономического роста» все еще не способствуют преодолению этой проблемы.

Общеизвестно, что шизофрения, умственная отсталость, органические заболевания головного мозга, сопровождающиеся психическими расстройствами, мало подвержены культурному воздействию. Вместе с тем, психогенные расстройства «культурно окрашены», то есть в формах психологической защиты, в клинических проявлениях, даже в некоторых аспектах терапии и реабилитации подвержены влиянию культурных и культурологических особенностей. Даже описываются психические заболевания, присущие исключительно той или иной культуре (например, амок, дхат) (Марилов В.В., 2001; МКБ - 10). Национальная идентификация детерминирует при травматических переживаниях личностные особенности (например, гибкость), внутреннюю свободу, степень эмоциональной безопасности (Cobbs P., 1972). Например, изучая эмигрантов Америки, автор отмечает, что ирландские эмигранты склонны отрицать, снимать с себя боль, эмигранты из Италии – все драматизировать, евреи - аккуратны и точны в описании своих симптомов и принимают эмоциональность, англичане – нетолерантны к эмоциональным проявлениям. Естественно, все эти особенности должны быть учтены при проявлении реакций на травматические переживания. Культура создает способы и возможности для преодоления жизненных трудностей и кризисов. Здесь следует указать на значение похоронных обрядов и ритуалов при потере супруга и родных, обращение к священнику, обращение при кризисе за психотерапевтической помощью. Некоторые культуральные особенности армянского этноса были исследованы нашим сотрудником Г.М. Шавердян (1989), а также одним из соавторов настоящей книги в его ранней работе (Сукиасян С.Г., 1996). В армянах отчетливо выделяются два личностных радикала – параноический (паранойяльный) и истерический. Они склонны к гипертрофии значимости межличностных отношений и эмоционально ориентированы. В отношении выражения своей эмоциональности армяне несколько скованны и закрыты, что в сочетании с эмоциональностью создает благоприятную почву для канализации напряжения в соматическую сферу. Вместе с тем, армяне не избегают трудностей и склонны к действию в трудной ситуации, поэтому напряженный поиск выхода из ситуации и недостаток отреагирования приводят к ригидной фиксации на травме.

После катастрофического для Армении Спитакского землетрясения в 1988 году многие иностранные специалисты, побывавшие в то время в Армении, прогнозировали если не резкий, то, по крайней мере, заметный рост психотических заболеваний и обострений. Однако, как показала жизнь ни в первые дни после землетрясения, ни в последующие дни и месяцы роста психотических расстройств не отмечалось. Более того, мы сами неоднократно были свидетелями, да и многие местные психиатры отмечали, как наши пациенты активно принимали участие в спасательных и восстановительных работах. В этом, с нашей точки зрения проявляются культурологические особенности этноса, пережившего в своей истории не один стресс.

Спустя некоторое время после землетрясения, в профессиональных (психолого-психиатрических) кругах Армении стал распространяться анекдотический рассказ об одном американском психотерапевте, который посоветовал своему пациенту, потерявшему при землетрясении жену и ребенка, «пережить» потерю и подумать о создании новой семьи. Подобный совет «оживил» ступорозного пациента, и коллеги горе-специалиста, не знающего культуральных особенностей нации, с трудом спасли его из рук «непонимающей жертвы». Приемлемый для американского специалиста (хотя и армянина по национальности) психологический способ переживания стресса «прямым» преодолением и «подходом», оказался совершенно неприемлемым для человека другой культуры, которая допускает и «учит» переживать свое горе «избеганием» и непрямым внутриличностным преодолением.

Кроме сугубо культуральных, важную роль в реагировании на психическую травму играют субкультуральные факторы. Они включают характеристики ближайшего окружения личности, его происхождение, принадлежность к той или иной профессии и общественной прослойке, а также систему базовых убеждений, ценностных ориентаций и установок. В условиях энергетического кризиса в 1992 – 1994 г.г. ярко проявились субкультуральные различия в преодолении травмы: интеллигенция тяжелее переживала и преодолевала кризис, чем другие прослойки; городское население хуже справлялось с экономическими трудностями и находилось в более «травмированном» состоянии, чем сельское.

Работа и семья. Всем известен факт взаимосвязи здоровья и занятости человека. Говоря занятость, мы, прежде всего, подразумеваем наличие оплачиваемой работы в условиях организаций индустриального типа. Следует подчеркнуть, что работа (занятость) выполняет для человека неоднозначную роль – она, с одной стороны, является фактором обеспечения его жизнедеятельности и тем самым оценивается сама работа, как таковая, с другой, - работа позволяет оценить себя как активного элемента общества. Естественно, что при потере работы, независимо от причин этой потери, психологическое самочувствие, психическое здоровье человека оказывается под угрозой. Работа – это выполнение (по Э. Берну) определенной, в данном случае социально предписанной и предопределенной роли, нарушение которой сопряжено с психическим напряжением. Потеря работы по-разному влияет на психическое состояние человека в различные жизненные циклы, она проявляет зависимость от социально-экономических условий – период производственного кризиса или экономического роста. Кроме того, работа имеет совершенно разное значение для мужчин и женщин. Для первых она – возможность для продвижения, карьеры и достатка себе и семье. Женщины, в подавляющем большинстве, видят в работе, скорее всего, возможность общения и создания психологического комфорта.

Поскольку сегодня, как показывает опыт, в исследованиях взаимосвязи психического здоровья и условий работы опираются на «инженерную» модель, с ее позиций и будем подходить к данной проблеме. Источником стресса в промышленных условиях могут выступать факторы, которые влияют на удовлетворенность индивида и создание мотивации труда, соответствующей целям организации. Наиболее часто используемая в современных исследованиях производственного стресса типологизация, описывающая с этих позиций характеристики работы, предложена Hackman J.et al. (1971). Это следующие факторы:

личная ответственность за результаты труда. Сопровождается чувством индивидуального успеха и повышением самооценки;
автономия. При высокой автономии индивиды переживают результаты своих усилий как успех или неудачу, при низкой - приписывают успех и неудачу или характеристикам работы, или другим работникам;
внутренняя субъективная значимость результатов труда. При успешности усилий она создает позитивное восприятие работником себя. Значимость работы повышается, когда работа позволяет проявлять ценимые самим работником умения и способности;
обратная связь от производственной задачи (идентичность задачи, т. е. возможность работника оценить результаты своего труда);
обратная связь от других (личностная идентичность, т. е. способность работника сформировать адекватную самооценку по оценкам результатов труда со стороны других);
степень, в которой выполнение данной работы требует контактов с другими;
возможности установления неформальных дружеских связей с другими.

Согласно «инженерной модели» стресса психическое напряжение в условиях производства (занятости в целом) может возникнуть в случаях ролевого конфликта (то есть при возникновении противоречий между теми, кто выполняет данную роль, и теми, кто определяет работу и требует ее), ролевой неопределенности (то есть неясность требований, которым должна удовлетворять деятельность личности) и ролевой перегрузки (то есть при чрезмерных требованиях к данной роли, превышающих возможности их выполнения личностью).

Семья, как известно, является основной и первичной ячейкой общества, выполняющей социальные, репродуктивные, защитные и другие функции. В любой ситуации, тем более в стрессонасыщенной, травматической ситуации, семья выполняет определенные функции, которые Hirsch B.S. (1980) разделил на пять основных функций социально-психологической поддержки: эмоциональная, ободряющая, советующая, общения, материальной поддержки.

Как же проявляется связь между семьей и работой? Существует две основные модели связи производственной и внепроизводственной активности личности: генерализации («переливания») и компенсации. Согласно первой модели жизненный стиль и стереотипы, усвоенные и привычные на работе, распространяются и на семью. Согласно второй модели - жизнедеятельность в сфере семьи компенсирует ограниченность проявлений личности в сфере работы. Обе модели имеют эмпирическое подтверждение и хорошо известны каждому из нас, хотя бы из личного опыта.

Социальные, экономические, политические и другие изменения обязательно сказываются на любой организации, на любом социальном институте. Реакции организаций на ухудшение ситуации достаточно однотипны и универсальны и включает в себя централизацию властных функций, ограничение коммуникационных потоков, сокращение непроизводительных расходов, в том числе расходов на здоровье и безопасность работников. Все это непременно сказывается на соматическом и психическом здоровье общества в целом и каждого его члена или ячейки в отдельности. Во всех странах реакции предприятий проявляются примерно однотипно, не является исключением и Армения.

С позиций «медицинской» модели стресса (Wolff H., 1953) объясняется связь между социальными изменения и здоровьем населения. Эта закономерность также универсальна и свойственна многим странам. С психодинамических позиций этиологическая роль стресса сводится к тому, что он вызывает тревогу и конфликт, выступающие базисным компонентом всех психических расстройств. Поддержка тоталитарной идеологии создает защиту от тревоги, происходящей от либидозных и агрессивных тенденций по отношению к родителям. Тоталитарное государство выступает в роли отца (Я-родитель), со свойственными ей санкциями и правами. Постсоветское государство (Армения) не определилось все еще со своими функциями и выступает то как «родитель», то как «взрослый». Об этом будет сказано далее. Эволюционно-биологнческий подход постулирует роль стресса в конфликте между личностным функционированием и ее интеграцией с ценностно-нормативными «образцами» культуры данного общества. Социально-психологический подход представлен несколькими теориями.

Теория утраты П. Марриса (Marris P., 1974) исходит из того, что в каждом из нас существует некоторое фундаментальное и универсальное начало, которое направлено на поддержание всего того, что регулярно происходит в нашем окружении и придает всему происходящему субъективное личностное значение. Социальные изменения переживаются как утрата, нарушают структуру интерпретации окружения и потому оказывают глубоко повреждающее воздействие на личность.

Теория «биосоциального резонанса» Г. Муса (Moos G., 1973) постулирует, что биологические и социальные корни (переменные) образуют в каждом человеке некий шаблон (или стереотип) своеобразного совместного резонанса. Конкретные состояния обозначаются как болезни в соматических и социально-средовых переменных. Социальные изменения рассматриваются как изменения, прежде всего, в шаблонах коммуникации. Вследствие этого некоторые индивиды оказываются изолированными от коммуникационных сетей, а у других отмечается несоответствие коммуникационной сети информационным потребностям. Изоляция и несоответствие выступают факторами, способствующими повышению чувствительности к неблагоприятным воздействиям внешней среды.

Формализованная модель влияния социальной дезинтеграции на здоровье Д. Доджа и В. Мартина (Dodge D., Martin W., 1970) исходит из того, что распространение социально индуцированного стресса в популяции варьирует обратно пропорционально стабильности и прочности социальных отношении в этой популяции. Показателем воздействия социального стресса на индивида является конгруэнтность статуса, то есть соответствие его статусной позиции в различных социальных ролях. Соответственно уровень первичной заболеваемости и распространенность (болезненность) хронических болезней в популяции варьирует обратно пропорционально статусной интеграции общности. Данная модель представляет соотношение острых и хронических заболеваний в каждой популяции в виде континуума, один полюс которого составляет острая болезнь, вызванная, к примеру, инфекционным агентом (здесь воздействие стресса минимально), а другой полюс представлен хроническими болезнями, в формировании и течении которой воздействие стресса максимально. Модель верифицирована на данных вторичной статистики для популяции США по сердечно-сосудистым заболеваниям, туберкулезу, злокачественным опухолям и не подтвердилась только для сахарного диабета.

Лингвоструктуралистская теория Р. Тотмана (Totman R., 1979) утверждает, что в своей обычной жизни люди следуют определенным «правилам», которые организованы подобно языковым структурам. При социальных пертурбациях возникают препятствия, мешающие следовать привычным «правилам», меняются также сами «правила», отражающие изменения объективных характеристик социального окружения. Неспособность следовать «правилам» вызывает состояние психологического дистресса, чреватого формированием психосоматической болезни. Отсюда следует, что психосоматические болезни имеют эволюционное значение, так как представляют собой механизм саморазрушения, защищающий вид от социально излишних индивидов, плохо адаптирующихся к изменениям окружающей среды.

В теории салютогенеза А. Антоновски (Antonovsky A., 1979) здоровье рассматривается как переменная, зависимая от взаимодействия ряда факторов - стрессора, общих ресурсов, сопротивляемости индивида и чувства соответствия. Чувство соответствия (или когерентности) определяется как восприятие окружения в виде внутренне непротиворечивого целого. Это чувство развивается в период становления личности и модифицируется на взрослых жизненных циклах. Социальные структуры, в которых протекает повседневная жизнедеятельность людей, воздействуют на их переживания в направлении поддержания чувства когерентности. Повреждающее влияние социальных изменений связано, таким образом, с разрушением чувства когерентности.

В трансактной модели стресса Р. Лазаруса (Lazarus R., 1966) акцентируется предположение, что советская политическая и экономическая системы представляли собой постоянную угрозу окружению и провоцировали длительную реакцию стресса, истощающую ресурсы резистентности популяции. Отсутствие сколько-нибудь убедительных данных о различии в собственно психиатрической и психосоматической заболеваемости и патологической пораженности между СССР и, например, США может объясняться существованием у советских людей чувства когерентности (по Антоновски), выраженного не в меньшей мере, чем у американцев.

Подтверждением выше перечисленных теорий является рост заболеваемости начиная с 1988 года в Армении практически по всем болезням – по психическим расстройствам, по гастроэнтерологическим, сердечно-сосудистым болезням, по сахарному диабету, по инфекционным заболеваниям (даже тех, которые, казалось, были окончательно повержены) и т.д. Кроме того, наблюдается непрерывный рост немедицинских форм реагирования на социальный стресс: рост преступности, других форм криминального и отклоняющегося поведения, суицидального поведения, наркотизации и алкоголизации населения, наконец, смертности. Наш опыт работы в Центре психического здоровья «Стресс» и статистические данные МЗ РА (Здравоохранение в республике Армения, 2001) говорят о наличии многофакторного выраженного острого стресса и накоплении эффекта хронического стресса в виде роста числа пограничных психических расстройств, психосоматических заболеваний. Больных же с собственно психическими (эндогенными) заболеваниями изменения социально-экономической ситуации затронули мало.

Опираясь на перечисленные теории, попытаемся понять взаимосвязь экономических факторов и здоровья. Еще в начале 70-х годов Brenner М. (1973), проанализировав уровень госпитализации в психиатрические стационары (данные по одному штату Нью-Йорк за период с 1841 - 1960 годы), выявил параллелизм между уровнем психиатрической госпитализации и экономической депрессией. Он объяснил это тем, что в условиях экономического кризиса происходит распад и дезорганизация ближайших социальных отношений личности, что приводит людей в психиатрические стационары или, по крайней мере в поликлинику. Дальнейшие исследования этой взаимообусловленности показали, состояние психического здоровья продолжает ухудшаться при нарастании экономических трудностей. С одной стороны, обостряются ранее латентно протекающие, субклинические формы расстройств, с другой, - стрессонасыщенная ситуация провоцирует возникновение новых заболеваний (Catalano R. et al., 1983). Экономические трудности вызывают тревогу, для купирования которой часто прибегают к употреблению алкоголя. Согласно теории Лазаруса, для переживания стресса решающее значение имеет когнитивный компонент, воспринимаемое экономическое благополучие - центральная переменная повреждающего действия экономического стресса. Помимо уровня удовлетворения базисных потребностей, требования индивида к доходу и потреблению реализуются еще на двух уровнях: поддержания определенного уровня стандартов жизни и чувства заслуженности вознаграждения за свой трудовой вклад и личные достоинства. При длительно существующей неспособности экономики удовлетворить эти требования возникает социальное давление на индивида в направлении редукции потребления и экономических притязаний и (или) повышения личной продуктивности. Однако оба эти пути адаптации требуют не столько изменения экономического поведения, сколько, как показано Б. Штрюмпелем, культурных изменений (Strumpel B., 1976). Если адаптация не достигается, проявляется широкий спектр видов психологической дисфункции - суициды, собственно психические расстройства, невротические реакции, делинквентное и криминальное поведение. Повышается не только уровень госпитализации, но и уровень обращений в амбулаторно-поликлинические учреждения, связанный с «симптомами деморализации» - депрессивными и вегетативными нарушениями. В борьбе за выживание обесцениваются здоровье и производственная безопасность, что позволяет руководителям предприятий ухудшать условия труда, из-за снижения расходов разрушается система социального обслуживания, включая систему здравоохранения. Нарушаются сети социальной поддержки, в частности, в семье, где стрессогенные переживания ведут к нарастанию семейной дисгармонии.

Анализ официальных данных МЗ РА (Здравоохранение в республике Армения, 2001) показывает, что распадается амбулаторно-поликлиническая система здравоохранения РА. Так, если число посещений в амбулаторно-профилактические учреждения в 1980 году составляла 27816,4 тыс., в 1988 году – 30923,0 тыс., то уже в 2000 году это число составило всего 7803,6 тыс. посещений. Среднее число посещений уменьшилось с 9,0 в 1980 году до 2,4 в 1998 г.

Многочисленные исследования, выполненные в последние годы, как по вторичным статистическим данным, так и по результатам опросов населения, по общероссийской популяции и по отдельным регионам дают вполне совпадающие показатели динамики заболеваемости и причин смерти за период экономического кризиса.

Несмотря на реальные негативные изменения в демографической ситуации Армении, констатируемые многими оппозиционными, общественными организациями, по официальным данным численность населения страны продолжает расти, и в начале 2001 года составила 3802,4 млн. жителей. Именно из этой исходной позиции и проводится обработка статистических данных, получаемых Министерством здравоохранения РА, и составляется картина здоровья населения и состояния здравоохранения страны. После Спитакского землетрясения в 1988 году, распада СССР и последовавшего экономического кризиса в стране стал наблюдаться рост общей заболеваемости населения практически по всем основным заболеваниям с пиком заболеваемости в основном на 1994 -1997 годы. Увеличилось число болезней эндокринной системы, особенно тиреотоксикоза и сахарного диабета, болезней сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, стенокардия, гипертоническая болезнь), психических заболеваний, болезней органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь, холецистит), заболеваемость населения злокачественными новообразованиями (Здравоохранение в республике Армения, 2001). Одновременно отмечался небольшой рост алкоголизации и наркотизации населения.

Blog

Содержание

2.1.2. Со­циаль­ные и пси­хо­ло­ги­чес­кие фак­то­ры здо­ровья

и мо­де­ли их взаи­мо­дейст­вия

2.1.2. Социальные и психологические факторы здоровья

и модели их взаимодействия