Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
| Вид материала | Книга |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
1.2. Механизмы проявления стресса
Для освещения поставленных перед нами задач, мы позволим себе коротко остановиться на некоторых анатомо-физиологических аспектах деятельности центральной нервной системы. Современные биологические (медицинские) подходы к пониманию стресса предполагают участие головного мозга в реализации этих реакций. Теория же мультифункциональности структур головного мозга предполагает участие их в реализации не одной, а нескольких видов деятельности. С точки зрения теории функциональных систем Анохина П.Л. (1980), мозг можно рассматривать как систему с переменчивыми пространственными и временными характеристиками. Как известно, он имеет сложную иерархическую структуру и различные функциональные уровни. Он включает новую кору (неокортекс), лимбическую систему и ретикулярную формацию с мозговым стволом. Участие отдельных структур головного мозга в реализации той или иной функции не стабильно и зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и ряда других условий. Такая точка зрения подтверждается клиническими наблюдениями, свидетельствующими о том, что при повреждении различных отделов и звеньев мозга наблюдаются однотипные расстройства психической деятельности.
При действии стрессора на органы чувств (рецепторы) возникает раздражение в периферическом отделе сенсорного аппарата. Здесь раздражение трансформируется в биоимпульс, который по нервным проводящим (центростремительным) путям достигает центральной нервной системы (ЦНС). В основе трансформации биоимпульса лежит сложный электрохимический процесс, который осуществляется движением ионов через синаптические мембраны. В этом процессе задействованы такие нейротрансмиттеры, как норадреналин (норэпинефрин), адреналин, ацетилхолин, серотонин и другие. Это фактически электрический феномен, который поддается измерению.
Неокортекс представляет собой высший уровень «тройного мозга» и является наиболее сложно устроенной частью мозга. Он выполняет сложнейшие аналитические функции по декодированию и интерпретации сенсорных сигналов, осуществляет процессы логического мышления, управляет поведением, осуществляет воображение, планирование и прогнозирование; обеспечивает развитие речи и языка. Это фактически тот аппарат, который превращает животное в человека.
Лимбическая система представляет собой иерархически второй уровень «тройного мозга», составляющий аффективно-эмоциональное ядро личности человека. Эта система состоит из многочисленных нервных структур - таламуса, гипоталамуса, гиппокампа и др. Гипофиз в этой системе играет важнейшую роль как главная эндокринная железа.
Ретикулярная формация и ствол мозга представляют собой низший уровень «тройного мозга». Ее основная роль состоит в управлении вегетативными функциями (сердцебиение, дыхание, вазомоторная активность), в проведении импульсов из лимбической системы к неокортексу и поддержании «тонуса» мозговой деятельности.
Периферическая (нервная) система состоит из двух частей: соматической и автономной. Соматическая нервная система передает сенсорные импульсы от органов и мышц к ЦНС и обратно. Автономная (вегетативная) система, состоящая из симпатического и парасимпатического отделов, осуществляет регуляцию внутренней среды организма и поддерживает гомеостаз. Она иннервирует сердце, гладкую мускулатуру внутренних органов и железы внутренней секреции. Симпатический отдел автономной системы готовит организм к действию, иначе говоря, приводит организм в состояние готовности, активируя необходимые органы и системы. Парасимпатический отдел связан с восстановительными функциями и расслаблением организма. Его основное действие проявляется в торможении и поддерживании гомеостаза организма.
При воздействии раздражителя (стрессора) вся выше отмеченная система «подключается» и пытается ответить на вопрос «что произошло?». Эти процессы происходят в автономном режиме. Физиологические процессы сочетаются с психологическими, которые на этом этапе проявляются направленностью взгляда, повышенным вниманием, прислушиванием, концентрацией внимания на стрессоры, возникает мышечное напряжение, а также активация конечного органа. Это проявление ориентировочного рефлекса, который может трансформироваться в стрессовую реакцию, если сигнал будет расценен как угрожающий. Если восприятие угрозы не произойдет, то стрессовая реакция не проявляется. Это первая стадия адаптативного синдрома, которую Селье назвал стадией тревоги. Это фактически первый уровень реагирования на стрессор - уровень автономной нервной оси, который имеет биоэлектрическую природу.
Если стрессор расценивается как угрожающий, что может быть при продолжительном воздействии стрессора, увеличении интенсивности воздействия и т.д., включается следующий (второй) этап (уровень) стрессового процесса – стадия напряжения. На этой стадии организм готовится к преодолению этой угрозы. Через симпатические и парасимпатические пути нервный импульс после кортикальной и лимбической «интерпретации» стрессора нисходит к гипоталамусу, откуда через проводящие пути достигает соответствующего концевого органа (эрготропная и трофотропная реакции). Важнейшим эффектом активации автономной нервной системы является проявление его сразу на концевом органе. Происходит мобилизация организма для преодоления «угрозы» - повышается давление, учащается частота сердечных сокращений, изменяется ритм дыхания, напрягаются мышцы, внутренние органы переходят на «особый режим работы». Происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине; подключаются все резервные возможности под полным контролем со стороны личности
Однако действие автономной нервной оси продолжается не долго и ее эффективность быстро падает. Поэтому для преодоления продолжающейся «угрозы» подключается третий уровень стрессового процесса – так называемая нейроэндокринная ось, благодаря которому организм реализует реакцию «борьбы-бегства». Возникает состояние, которое характеризуется тенденцией к активному поддерживанию определенного уровня функционирования в постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды, называемое гомеостазом. Гомеостаз – это адаптативная тенденция организма к поддержанию баланса. Этот процесс обеспечивается деятельностью нейроэндокринной оси стрессовой реакции. Вначале в процесс вовлекается миндалевидное тело, представляющее собой наивысший центр реакций «борьбы-бегства» или реакции напряжения; отсюда поток нервной импульсации направляется в гипоталамическую область и далее - в мозговой слой надпочечников, который выбрасывает в кровяное русло такие медиаторы, как адреналин и норадреналин. Последние, достигая концевых органов, стимулируют их и поддерживают стрессовый процесс на определенном уровне. Действие этих катехоламинов усиливает генерализованную адренергическую соматическую активность человека. В результате формируется и проявляется следующий симптомокомплекс реакции «борьбы-бегства» или реакции напряжения: подъем артериального давления, увеличение сердечного выброса, снижение кровотока к почкам, уменьшение размера просвета артерий на уровне сосудистой системы, повышение уровня свободных жирных кислот в плазме, повышение уровня триглицеридов в плазме, повышение уровня холестерина в плазме. Длительное напряжение функциональной активности барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 1993) приводит к его перенапряжению. Под действием продолжающейся «угрозы» возникает состояние «рассогласованности» (на уровне психики – страх), которое оценивается как негативное и сопровождается сильным эмоциональным возбуждением, биологический смысл которого заключается в переводе организма на «аварийный уровень» адаптации. Таким образом, формируются и проявляются эмоционально-стрессовые реакции («острый стресс» по МКБ-10) и невротические нарушения в результате психической травмы – гиперсенситивность, бессонница, тревожная напряженность, элементы заторможенности или суетливости и т.д. Эти нарушения транзиторны и не расстраивают адекватность поведения.
Важно заметить, что действие автономной нервной системы продолжается всего несколько секунд, подключение нейроэндокринной оси растягивает реакцию в десятки раз. Но только подключение эндокринной оси (третий уровень стрессового процесса) адаптационного синдрома растягивает стрессорную реакцию надолго, и часто приводит к патологическим изменениям. Такое развитие состояния наблюдается при продолжающемся давлении на барьер психической адаптации, что приводит к истощению деятельности. В результате сужаются адаптативные рамки психической деятельности и появляются новые формы адаптативных и защитных реакций – невротических и других проявлений. Такие состояния являются основой для формирования психосоматических заболеваний.
Эндокринная ось подключается не только при продолжающемся действии реального стрессора, но и при действии так называемого «эхо-стрессора» (Тадевосян А., 2002) Это самый глубинный уровень стрессового процесса.
Существуют три основные эндокринные оси: адрено-кортикальная, соматотропная и тироидная. Эти оси поддерживают стрессовый процесс и для активации требуют более интенсивной и продолжительной стимуляции. Эндокринные оси человека могут активироваться многочисленными и разнообразными психологическими, физическими и психосоциальными воздействиями.
Адрено-кортикальная эндокринная ось обеспечивает специфические физиологические механизмы стрессовой реакции путем направления из этого центра импульсов к срединному бугру гипоталамуса, клетки которого выделяют кортикотропин-рилизинг фактор. Данный фактор, выделяясь в гипоталамо-гипофизарную воротную систему, действует на клетки переднего гипофиза и вызывает, в свою очередь, выделение адренокортикотропного гормона в кровеносное русло. Через кровь адренокортикотропный гормон попадает в кору надпочечников и «заставляет» ее выделять глюкокортикоидные гормоны: кортизол и кортикостерон. Действие глюкокортикоидных гормонов проявляется в усилении синтеза глюкозы (глюкогенез), увеличении количества мочи, синтеза кетоновых тел; глюкокортикоидные гормоны увеличивают выделение свободных жирных кислот в систему кровообращения, повышают риск возникновения инфаркта миокарда, вызывают тимиколимфатическую атрофию.
Адренокортикотропный гормон способствует, кроме того, выделению минералокортикоидов - альдостерона и дезоксикортикостерона в кровь. Эти гормоны регулируют уровень электролитов и артериальное давление. Предполагается влияние на иммунологические механизмы.
В случаях, когда передний гипофиз стимулируется соматотропин-релизинг фактором запускается соматотропная эндокринная ось. Передний гипофиз отвечает на воздействие соматотропин-релизинг фактора выделением гормона роста - соматотропного гормона в систему кровообращения. Предполагается, что гормон роста повышает резистентность к инсулину и ускоряет мобилизацию накопленных в организме жиров. Результатом этого является возрастание концентрации свободных жирных кислот и глюкозы в крови.
Активация тироидной эндокринной оси связана с комплексом перегородка - гиппокамп и срединным бугром. Тиротропин-релизинг фактор из срединного бугра направляясь через воротную систему к переднему гипофизу, вызывает выделение последним в кровеносное русло тироид-стимулирующего гормона, который активирует щитовидную железу. У человека психосоциальная стимуляция приводит к повышению тироидной активности, что повышает общий уровень метаболизма, частоту сердечных сокращений, сократимость сердца, периферическое сопротивление сосудов (что приводит к повышению артериального давления), а также чувствительность некоторых тканей к катехоламинам.
Эндокринные оси представляют собой последние звенья реакции на стрессоры. Они подключаются при сильных интенсивных раздражителях или при действии пролонгированного хронического стресса. Все отмеченные оси стрессовой реакции взаимно перекрываются и обладают возможностью активироваться при хроническом стрессе. Действие каждой оси носит дискретный характер. Но если действие стрессора продолжается, «взаимоперекрываемость» осей создает эффект непрерывности.
При неожиданном воздействии стресса не всегда одновременно или поочередно подключается все оси. Это связано, возможно, с некоторыми индивидуальными особенностями, имеющими генетический или приобретенный характер.
Многочисленные исследования, проведенные на животных, выявили интересные факты. Так, после драки, в крови агрессивных нападающих животных преобладает норадреналин, а у жертв - адреналин. Если же у пострадавших животных активизировать выделение норадреналина, они начинают проявлять выраженную агрессивность. При гормональном обследовании обезьян-вожаков было обнаружено отчетливое преобладание у них в крови норадреналина, а у особей, стоящих на низших ступенях иерархии, - адреналина. Сходная картина была выявлена у бойцовых петухов и кошек. В 60-х гг. 20-го века американский ученый Гудол установил, что надпочечники таких крайне тревожных существ, как кролики, вырабатывают в основном адреналин, а надпочечники львов - только норадреналин. В 1960-ом г шведский ученый Франкенхойзер с сотрудниками обнаружил, что у одних людей преобладает выделение адреналина, а у других - норадреналина. Открытие оказалось сенсационным. Людей стали делить на «львов» и «кроликов». Первый тип людей при стрессе отличается уверенностью, решительностью, смелостью, при встрече с опасностью они могут быть гневными, яростными. Второй тип, «кролики», при стрессе не уверены в себе, а иногда боязливы и даже плаксивы. В критические моменты они легко поддаются панике или впадают в депрессию. Однако с помощью более поздних исследований выявлено, что эти 2 группы не отражают всей истинной картины. Российскими учеными с применением метода адренограмм было обследовано около 10000 людей, как здоровых, так и пребывающих в состоянии нервного перенапряжения. Результаты показали, что у последних в течение суток в 2 и более раза выше выброс адреналина и норадреналина. Причем у одних был выше уровень адреналина, у других - норадреналина, а у третьих был в избытке и адреналин и норадреналин. Эти факты послужили основанием тому, что было выделено три типа людей: А-тип (адреналиновый), НА-тип (норадреналиновый) и А+НА-тип (смешанный сверхэмоциональный).
А-тип характеризуется повышенной тревожностью. Такой человек может быть озабочен 24 часа в сутки, даже во сне. Характерной особенностью этих людей является обостренное чувство ответственности. Эти люди, как правило, добросовестные творческие работники, не умеют отдыхать. Они перегружают себя служебными делами по выходным дням и даже во время отпуска. Их постоянно одолевают сомнения и тревоги. Вместо того, чтобы «семь раз отмерить» они делают это «миллион» раз и никогда не успокаиваются. Избыточные нервные нагрузки являются причиной болезни, часто гипертонической, потому что адреналин повышает тонус сердечно-сосудистой системы; нервное переутомление приводит к возникновению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, формированию недостаточности мозгового кровообращения.
НА-тип характеризуется повышенным уровнем внутреннего напряжения и мнительностью. Чаще всего это замкнутые, малообщительные и немногословные люди, скрытные и властные. К их достоинствам можно отнести настойчивость, целеустремленность, способность добиваться высоких результатов в своей деятельности, умение преодолевать трудности и препятствия. Однако подчеркнутое честолюбие может привести к негативным последствиям - формированию у них навязчивых и сверхценных состояний. Повышенные внутренние эмоции, подозрительность, агрессивность могут привести как к нервному срыву, так и к сердечно-сосудистому заболеванию.
А+НА-тип характеризуется повышенной и неустойчивой эмоциональностью, тревожной мнительностью. Эти люди на любое событие отвечают крайними эмоциональными вспышками - от радости к отчаянию и наоборот. Они всегда немного артисты, стремятся быть на виду, привлекать к себе внимание. В принципе это демонстративный (истерический или истероидный) тип личности, положительной особенностью которого является развитая способность к воображению, тонкие чувства, сопереживание. От неприятных эмоций и трудных ситуаций они могут «убегать в болезнь». Часто страдают от простудных и сердечно-сосудистых заболеваний, имеют нарушенный сон.
Как видим, описанные типы очень напоминают акцентуации характера, о чем будет сказано далее. И по внешним поведенческим признакам определить принадлежность человека к тому или иному типу не всегда просто. В этих случаях помогает адренограмма - гормональный анализ, позволяющий определить тип личности.
Следует отметить и половые различия. Традиционно считается, что женщины более эмоциональны, впечатлительны, ранимы, чаще нуждаются в опоре, покровительстве, склонны подчиняться. Но, как это не парадоксально, гормональный анализ (адренограмма) не подтверждает этого. У мужчин обнаруживается более низкий резерв гормональной системы, чаще встречаются нарушения суточного ритма содержания гормонов, что ведет к большей беззащитности организма перед стрессом. Мужчины более тревожны (адреналовый тип) и менее устойчивы эмоционально. Больше, чем женщины, подвержены различным кризам, что находится в полном соответствии с большим количеством инфарктов и инсультов у мужчин. Мужчины обладают более низким по сравнению с женщинами иммунитетом и биоэнергетикой. И, наконец, у мужчин раньше, чем у женщин наступает климакс и половая слабость. В конце концов, продолжительность жизни мужчин меньше, чем у женщин. С точки зрения эволюции мужской организм развивался в расчете на большие физические нагрузки. В то время как женщины биологически призваны выполнять, прежде всего, функцию воспроизводства, что связано с длительным периодом беременности и кормления. Мужчина должен был беречь женщину и обеспечивать семью. Поэтому мужская гормональная система рассчитана на компенсацию стрессов большими физическими нагрузками. В современном мире условия труда во многом выровнялись. Мало того, за счет работы по дому женщины иногда имеют физическую нагрузку даже более высокую, чем мужчины. Из всего сказанного следует простой вывод. Мужчинам необходимо больше времени уделять физическим упражнениям.
Таким образом, реактивность человека, то есть возможности защиты и адаптации его в среде, имеет сложный механизм и структуру проявлений. Она определяется как биологическими факторами, поскольку человек, с одной стороны, существо биологическое, с другой, - громадное значение для реактивности человека имеет вторая сигнальная система, высшая нервная деятельность, кора полушарий мозга, различны отделы гипоталамуса, вегетативная иннервация, эндокринные железы. Реакции на повреждение, то есть воздействие из среды, возникают, как отмечает Адо А.Д. (1985), на различных уровнях. Общими реакциями «на уровне целого организма являются такие процессы, как невроз, лихорадка, стресс, шок и многие другие». На уровне человека эта реакция стресса проявляется так называемым «антропогенным психоэмоциональным стрессом».
1.3. Антропогенный психоэмоциональный стресс
Широко употребляемый сегодня термин «стресс» не отражает всей сути и богатства того явления, которое обозначено им. Он стал своеобразным универсальным понятием, объединяющим все состояния, возникающие у человека под влиянием неких психологических, соматических, травматических и других воздействий. Это очень удобное понятие, имеющее двойственную интерпретацию. Оно позволяет спроецировать явления психической природы в мир физиологических сенсаций и обратно.
В настоящее время существует много различных названий, которые употребляются при описании этих состояний - стресс, дистресс, психическая травма, психический (ментальный) стресс, горе, депрессия, невроз. Особое место занимает эмоциональный стресс. Но все они, в действительности, не пригодны для обозначения того явления, которое становится причиной целого ряда психологических и психопатологических проявлений и нарушений, нашедших уже сегодня свое место в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Они или односторонне подчеркивают физиологический (биологический) характер процесса; или акцентируется психологический характер явления и игнорируется его специфичность для человека; или акцентируется симптоматика расстройства - психологическая и соматическая; либо же подчеркивается генез расстройства.
С нашей точки зрения, основанной на научных исследованиях, разрабатываемых в Центре психического здоровья «Стресс» под руководством А.С. Тадевосян (1996), наиболее адекватным является термин антропогенный психоэмоциональный стресс (АПЭС), лишенный односторонности, указывающий на специфичность для человека, подчеркивающий генез расстройства. С точки зрения А.С. Тадевосян, данное понятие отражает специфику реагирования человека на психотравмирующий фактор внешнего (событие) или внутреннего (мысль, воспоминание) генеза и представляет собой вариант психоэмоционального реагирования человека, отличного от эмоционального ответа. Что очень существенно, это понятие исходит из триединства сути человека как био-психо-социального существа.
Общеизвестно, что в ответ на травму сразу же возникает эмоциональный эффект, в котором гностический и волевой компоненты представлены незначительно или полностью отсутствуют. Довлеющий страх и распространяющаяся тревога (эмоциональный стресс) аффективно сужают сознание и ограничивают мыслительную деятельность, в результате чего человек не в состоянии бывает осмыслить ситуацию в целом. Под воздействием травмы или возникшей ее внутренней модели субъект оказывается в замкнутом пространстве переживания и не в состоянии критично думать, рассуждать, делать выводы, оценивать, а, следовательно, и осознавать случившееся. Это период стрессорного процесса обеспечивается активацией автономной нервной оси. Так реагируют и люди и животные; здесь проявляется «ориентировочный рефлекс» и реакция тревоги. Это стресс, где эмоции составляют основной удельный вес.
Развитие эмоций происходит по типу цепной реакции, в которой «эстафета» передается от одного звена к другому. В результате волна эмоции расширяется, растет и начинает «зажигать» весь организм. Первоначально «пожар» эмоций загорается в глубинных подкорковых структурах головного мозга - в лимбической системе. Отсюда импульс перекидывается на другие области мозга, имеющие отношение к подсознанию, проявляется сомато-вегетативными реакциями. На следующем этапе волна эмоций поднимается выше, вовлекая самые высшие области мозга, связанные с сознанием. Когда сигналы от напряженных мышц и растревоженных внутренних органов по каналам обратной связи, как специфическим, связанным с отдельными органами или частями тела («сердце заныло...», «в висках застучало...», «дыхание остановилось…»), так и неспецифическим (беспричинная, немотивированная тревога), поднимаются до уровня сознания, человек наконец-то «осознает свое чувство». И наконец, уже на уровне сознания «эмоциoнально-чувственная волна» вновь получает добавочный заряд негативной интерпретации и соответственно переживания. Ответ на стрессор является комплексным, состоящим из настоящего состояния, личностного привычного стереотипа, а также реакции личности на стрессорный ответ (боязнь собственного страха, недовольство или злость на собственную раздражительность). Иначе говоря, он сам себя взвинчивает, разжигает и напрягает, то есть переходит в состояние повышенной «эмоциональной готовности». Но для человека это только первая ступень ответа на травматическое событие.
На второй ступени постепенно происходит осмысление случившегося, идет оценка ситуации, включается память, происходит познавательная переработка ситуации в контексте прошлого, настоящего и будущего. Это когнитивное реагирование психики, что позволяет оценить сигнал и его значимость для конкретного человека. Когнитивная переработка случившегося часто требует много времени, чтобы человек смог осмыслить во всем многообразии случившееся с ним. Эта когнитивная переработка стрессора является специфически человеческой особенностью, поэтому этот вид стресса назван антропогенным, т.е. присущим только человеку. Таким образом, АПЭС включает в себя и эмоциональный и когнитивный уровни реагирования.
На когнитивную сторону стресса, как было уже отмечено, обращал внимание и Lazarus R (1966). Он подчеркивал, что независимо от того, через какие системы и по каким процессам происходит воздействие (которое само по себе является стрессогенным), реакция стресса может не наступить. Поскольку только интерпретация и оценка факта или ситуации делает раздражитель стрессогенным: раздражитель становится стрессором только в силу значения, который челочек ему приписывает.
Однако на этом стрессогенное реагирование не кончается у человека. А.С. Тадевосян вводит понятие «эхо-эффекта». Психическая травма имеет возможность сохраняться в виде того или иного воспоминания – «эхо-стрессора». Это уже третья ступень стрессорного процесса, которая может приести к развитию постстрессового расстройства спустя годы.
Таким образом, возникает возможность без наличия реального стрессового переживания инициировать стресс путем приписывания «стрессирующих» характеристик нейтральному явлению, приобретающему роль стрессора. В этом случае также можно говорить об антропогенном психоэмоциональном стрессе, так как вторая ступень включает в себя новый феномен присущий человеку – осознание. Более того, человек способен сохранять стрессовые события в виде психического эхо – «эхо-стрессоров», которые могут быть различными, в зависимости от преобладающей психической составной. (Tadevosyan A., 2002).
Эхо-переживания сохраняются в виде сенсорных, когнитивных, соматических и других «воспоминаний».
Сенсорный эхо-стрессор проявляется в виде вспышек ярких воспоминаний памяти, иногда по эйдетическим механизмам, иногда в виде кошмарных сновидений (flashback). Этот вид эхо-стресссора обладает всеми характеристиками реального восприятия и поэтому стрессорная реакция начинается с первого уровня, как в реальности. Пациент переживает во всем многообразии травматическое событие как реальное и, следовательно, его реагирование ничем не отличается от стрессовой реакции на реальный стрессор. Чем чаще и сильнее повторяется эхо-стрессор, тем глубже и больше уровней стрессового процесса вовлекается в «эхо-стрессорный процесс».
В возникновении «когнитивного эхо-стрессора» определенную роль играет воображение травмированного человека. В состоянии подавленности, углубленности в свои переживания и потери происходит самогенерация «эхо-стресса». В этом случае стрессором выступают когнитивные смыслы (мысли), гностические функции человека. Поскольку этот процесс длительный, естественно стрессовая реакция обеспечивается за счет эндокринной оси, то есть так называемые «гормоны стресса» вызывают возникновение соматоформных (соматизированных) расстройств, соматических и психосоматических заболеваний.
Примером соматического эхо-стрессора могут служить диссоциативные соматические конверсии. Поскольку соматические конверсии обусловлены действием только первого уровня стрессового процесса – автономной нервной оси, обеспечивающей биоэлектрический эффект, то, в отличие от соматоформных проявлений, конверсии никогда не приводят к органическим изменениям. Функциональные расстройства не переходят в структурные, даже при частом повторении.
Наличием именно «эхо-стрессоров» можно объяснить возможность хронификации психической травмы; именно их наличием можно понять такие феномены, как манифестация психической травмы или актуализация ее спустя многие и многие годы. За счет наличия разных вариантов «эхо-стрессоров» объясняется тот общеизвестный фактор, что травматическое событие воздействует на человека спустя годы и проявляется одним из вариантов посттравматического стрессового расстройства или нарушениями поведения
Антропогенный психоэмоциональный стресс (АПЭС) – явление сложное. Он, как разлагающийся на радугу луч света, проходящий сквозь призму, способен вызвать отставленные или непосресдственные постстрессовые расстройства любого регистра, если личность его не преодолевает. Наблюдения показали, что клинически весь этот континуум патологии проявляется на соматическом, неврологическом, психическом и личностном уровнях. Это, фактически, весь психосоматический континуум, это социогенные расстройства, проявляющиеся антисоциальными и асоциальными поведенческими расстройствами (наркомании, токсикомании, алкоголизм, делинквентные психопатоподобные нарушения), социопатии, социально-стрессовые расстрйства, ноогенные (экзистенциальные) неврозы, фрустрационные состояния и т.д.
1.4. «Почва» и стресс
Если попытаться несколько абстрагироваться от научно-медицинских рассуждений и обратиться к народной мудрости, если попытаться проанализировать наш личный клинический опыт, то, я думаю, что каждый из нас отметит, что все те заболевания, с которыми мы сталкивались в нашей практике, по описаниям больных или их родных начинались либо «с отравления, либо с простуды, либо же со страха». Народная мудрость, будучи далекой от глубокомысленных научных изысканий и рассуждений, интуитивно подметила именно эти три причины, с которыми связывается возникновение патологии. Хотя еще в 3-ем веке до нашей эры в древнекитайских канонах медицины «Ней-цзын» различали 6 внешних (холод, зной, ветер, сырость, сухость и огонь) и 7 внутренних (радость, гнев, страх, горе, тоска, любовь и желание) причин болезни (цит. по Адо А.Д., 1985). Научная же медицина исходит из того, что причиной патологии могут быть психологические – психические факторы, биологические – метаболические факторы и средовые – социальные факторы. Причем каждый из этих этиологических факторов, выступая в том или ином случае в качестве доминирующего, обязательным образом сочетается с другими факторами, обусловливая в известной мере специфику как этиопатогенетических закономерностей, так и клинических особенностей.
В контексте концепции антропогенного психоэмоционального стресса, в том числе изучаемых нами психосоматических соотношений, психическая травма, независимо от ее природы (бытовая, личностная, межличностная, профессиональная, антропогенная или природная и т.д. и т.п.), не всегда приобретает значение стрессора и дает импульс формированию постстрессовых расстройств. Таковой она становиться лишь в тех случаях, когда обладает определенной информационной ценностью в иерархии ценностных категорий личности, интенсивностью воздействия на личность, достаточной продолжительностью воздействия, значимостью информации. Кроме того, очень существенным критерием, вместе с тем и этиопатогенетическим фактором, выступает тип преморбидной личности, особенности характера и темперамента, а также биологическая ранимость человека, некоторые особенности социальной ситуации, возрастной фактор, преморбидная отягощенность психическими травмами и т.д. То есть травма становится стрессором лишь в тех случаях, когда она отягощается биологическим и гностическим содержанием (см схему 1).
Тип преморбидной личности составляет своеобразную «почву», на которой формируется стрессовая реакция. К таковым относят, в первую очередь, так называемые акцентуации характера, описанные впервые
немецким ученым Карлом Леонгардом (1981). Он обратил внимание на то, что примерно у половины людей характерологические особенности достаточно равномерны. У другой половины людей в структуре личности одна или несколько черт характера доминируют и накладывают отпечаток на весь облик личности в целом, определяют все поведение человека. Их он назвал акцентуированными. К. Леонгард выделил несколько типов акцентуаций, которые в последствии были расширены многими исследователями этой проблемы (например, Личко А.Е.). Клинический интерес представляют следующие типы этой акцентуации:
Истерический (демонстративный) тип. Широко распространенный тип характера, те или иные черты которого есть у каждого человека. Однако у лиц демонстративного склада явно выражена потребность в признании, которая определяет все поведение такого человека. Истерические типы ярки, демонстративны, всегда стараются быть на виду, казаться больше, чем есть на самом деле. Повышенно эмоциональны, внушаемы, лабильны.
Гипотимический (конституционально-депрессивный) тип. Этих людей всегда отличает пониженное настроение, состояние общей подавленности (горе, печаль, робость, застенчивость, отвращение). Это прирожденные пессимисты со сниженной самооценкой. Им часто кажется, что окружающие относятся к ним с презрением. Для них характерна слабая подвижность нервных процессов. Физическое самочувствие обычно соответствует настроению: чувство постоянной усталости, постоянная головная боль, бессонница, проблемы с «пищеварением», быстрая утомляемость и т.д. Они не способны к длительному волевому усилию и легко впадают в отчаяние.
Ригидный (параноический) тип. Основной чертой этого характера является стойкость аффекта (нервного возбуждения), проявляющаяся в чрезмерном застревании на своих эмоциях, чувствах, переживаниях. У ригидной личности переживания связанные с собственным «Я» обладают особой силой и составляют основу всех ее эмоций. Это проявляется в обидчивости, подозрительности и враждебности. Эти люди неуживчивы, агрессивны и злопамятны. Они постоянно находятся в состоянии противоборства с кем-нибудь, маскируя месть борьбой за справедливость. Ригидные личности честолюбивы, что помогают им идти к цели успешно и целенаправленно вопреки всем и вся. При наличии достаточно высокого интеллекта отрицательные проявления их характера могут контролироваться, а положительные черты - настойчивость, целеустремлённость, преданность делу - помогают добиваться успеха в деятельности.
Астенический тип. Для астеников характерна чрезмерная возбудимость, впечатлительность, раздражительность, быстрая утомляемость, что порождает чувство собственной неполноценности.
Схема 1
Они робки и застенчивы. Всякое ответственное выступление перед другими людьми (экзамен, доклад) является для них пыткой – выступает краска смущения, может появиться заикание. Обычно это тонко чувствующие натуры, своеобразные «мимозы», страдающие от всякого грубого прикосновения. Жизнь их постоянно травмирует своей грубостью и реальностью. Многие из них страдают лишь оттого, что они не такие, как все. Чувства постоянной неуверенности в себе, внутренней напряженности и тревоги являются их постоянными спутниками.Иногда они склонны к подозрительности, может быть ощущение преследования. Очень болезненно действуют на таких людей служебные неудачи, что для них не является редкостью.
Тревожно-мнительный (психастенический) тип. Это люди очень близкие к астеническому складу. Все, что попадает в поле зрения психастеника, заставляет его думать, рассуждать, анализировать; целый ряд обычно неприятных ассоциаций возникает в его голове по таким ничтожным поводам, на которые другой человек не обратит никакого внимания. Человек психастенического склада практически не способен принимать решения. Он «не отмеряет семь раз и разрезает один раз», а сотни раз отмеряет и ни разу не разрезает». Вопрос «как бы чего не вышло», преследует его всю жизнь. Он боится всего – прошлого, настоящего, будущего. Он боится не только того, чего следует опасаться, но даже и того, чего он просто не знает. Всякое новое таит в себе опасность и мучения. Поведение такого человека всегда направлено на избежание неудачи, а не на достижение успеха. Жизнь психастеника полна тревог, опасений, беспокойства.
Эпитимный (эпилептоидный) тип. Для этой группы людей характерна чрезмерная возбудимость, агрессивность, импульсивность во всем. Таких людей называют «взрывчатыми». Их раздражительность носит необузданный характер со вспышками гнева, дисфории. Эти люди не терпят давления, команд, хотя сами всегда требуют покорности и подчинения себе. Не выносят пренебрежительного отношения к себе, замечаний и выговора. Они «вначале делают, потом думают», поэтому не редко совершают преступления, связанные с насилием над личностью.
Мы остановились на рассмотрении некоторых возможных отклонений в человеческом характере лишь потому, что почти половина людей (если не большинство) имеет в какой-то мере те или иные акцентуации, и эти акцентуации часто способствуют проявлению стрессовых реакций.
Известна народная мудрость «горбатого могила исправит» (по армянски это звучит как «Î³ñÙÇñ ÏáíÁ ϳßÇÝ ãÇ ÷áËÇ», по английски «The leopard cannot change his spots»), что в этом контексте воспринимается как полная невозможность изменить свой характер. Но так ли это? Характер изменить можно, но темперамент – вряд ли!
От чего зависит, каким будет характер, а, следовательно, и умение решать стрессовые проблемы? Мнения по этому вопросу неоднозначны. Мы считаем, что в личности человека соотношение врожденного и приобретенного можно выразить соотношением 1:1. То есть, примерно, половина дана человеку от рождения (это темперамент), а вторая – формируется, начиная с первых лет жизни и до самой старости (это характер).
Полностью изменить ту часть характера, которая дана от природы невозможно, однако откорректировать можно. При соответствующей работе даже акцентуации, которые являются наследственно обусловленными, сглаживаются и компенсируются. Ту часть характера, которая формируется в процессе жизни можно изменить почти на 100%. Таким образом, общее изменение в человеческой личности может быть очень сильным.
Сегодня мы более или менее знаем, какие физиологические, биохимические, молекулярные, медиаторные, клеточные и гуморальные процессы лежат в основе реакций жизнедеятельности и, в частности, стресса. Но еще больше мы не знаем, где, как и в силу какой жизненной (витальной) «энергии» запускаются и поддерживаются эти реакции – не важно, на физиологическом уровне или патологическом.
Допуская определенную спекулятивность в наших рассуждениях (поскольку для них у нас нет пока достаточных оснований, хотя для этого есть известные предпосылки), мы предполагаем, что АПЭС, как один из видов реагирования, запускается в так называемой «витальной платформе» У человека «витальная платформа» отягощена его социально-психологической сущностью – сознанием, подсознанием и бессознательным, что и приводит к проявлению антропогенного психоэмоционального стресса. Вместе с тем, «витальная платформа» имеет свою биологическую основу – «конституциональную почву». Еще H. Müller-Suur (1950) подчеркивал фундаментальное значение почвы для развития болезней, подчеркивая «телесность» в том числе и психической болезни. О том, что психогенная реакция «может доходить до сомы» писал Краснушкин Е.К. (1960). Автор выделял три типа психогенных реакций: 1) реакции «глубинной личности», когда «психическое переживание доходит до сомы, и мозг вторично оказывается вовлеченным в процесс остальной физической личности; 2) истерические реакции; 3) экзогенные реакции.
Стрессовые воздействия «расшатывают», в первую очередь, «место наименьшего сопротивления», «ахиллесову пяту» и в результате запускаются приспособительные механизмы на уровне всех систем организма (нервная, гормональная системы, кровообращение, обмен веществ и другие), и проявляются постстрессовые расстройства, которые потенциально могут формироваться в структурированные патологические состояния сома тогенного, социогенного и психогенного характера. При этом психотравмирующий фактор в генезе постстрессовых заболеваний играет, в основном, неспецифическую роль – вспомогательную, инициирующую. Еще Е.К. Краснушкин (1960) писал о том, что особенности психогенных реакций определяются уровнем реагирования, который обусловливает
определенную структуру заболевания. В частности Б.А. Воскресенская (цит. по Ушаков Г.К., 1987) выделяет внеличностный уровень реагирования, крупносистемный на уровне темперамента, характерологический и личностный уровни реагирования.
1.5. Теоретические концепции и модели психических расстройств под влиянием стресса
Как видно из выше приведенной схемы 1, антропогенный психоэмоциональный стресс может вызвать широкий спектр заболеваний и расстройств любого уровня: психотические болезни (аффективно-шоковые психозы, реактивные психозы, соматогенные психозы, шизофрению); невротические расстройства (неврастенические, тревожные, навязчивые, соматоформные); соматические заболевания (гипертоническую болезнь, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.), личностные расстройства (психопатизация, невротизация, посттравматические развития и т.д.).
Психотический уровень постстрессовых расстройств, по всей вероятности, возникает по принципу пускового механизма или преформированных реакций (по Hoche). Не исключается возможность развития «эндогенного психоза» у преморбидно здоровой личности. Отрицать такую возможность было бы ошибочно, хотя бы потому, что стресс вызывает нарушение в иммунной системе (через адрено-кортикальную ось), и, конечно, он способен вызывать ломку психической сферы с развитием шизофрении.
Невротический уровень проявляется широкой гаммой невротических синдромов. В этих случаях часто удается проследить прямую связь с преморбидными особенностями личности. В этиологии большинства невротических нарушений существенное значение придается смысловой значимости стрессора для личности, его психотравмирующему содержанию. Следовательно, все они представляют собой тот или иной вариант постстрессовых расстройств. С другой стороны, практически любое заболевание имеет в своей структуре невротические симптомы и даже синдромы. Эта симптоматика выступает либо предвестником соматического страдания, либо осложняет его клиническую картину.
Соматический уровень проявляется широко распространенными сегодня психосоматическими заболеваниями.
Психические нарушения, вызванные АПЭС, рассматриваются с разных позиций. В литературе рассматриваются несколько теоретических концепций (или моделей), объясняющих формирование этих расстройств (Kolb L.C., 1987). Медынская Ю.С. (2001) выделяет следующие модели: психофизиологическая, психодинамическая, когнитивная, информационная, психосоциальная.
В рамках психофизиологической модели ответ на психическую травму рассматривается как результат длительных физиологических изменений, в основе которых лежит темперамент. Kolb L.C. (1987) предполагает, что кортикальные нейрональные и синаптические изменения при ПТСР возникают вследствие чрезмерной и пролонгированной сенситизирующей стимуляции, приводящей к подавлению адаптации. Он постулирует, что «постоянные» симптомы посттравматического расстройства связаны с изменениями агонистической нейрональной системы, что нарушает корковый контроль задних структур мозга, ответственных за агрессивные проявления и цикл сон – бодрствование.
Значительный прогресс был достигнут в понимании роли катехоламинов в патопсихологии ПТСР. Davis L.L. et al. (1999) установили роль центральной дисфункции серотонина у больных с ПТСР. Согласно современным представлениям (Kolb, Van der Kalk) при стрессовом воздействии усиливается обмен норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, снижению уровней норадреналина, допамина и серотонина в мозге, росту уровня ацетилхоллина, возникновению опосредованного эндогенными опиоидами аналгетического эффекта. Снижение уровней норадреналина и допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения - состояния, которое, по мнению многих авторов (Lifton, Horowitz, Green, Lindy), является центральным во многих проявлениях (синдром-ответах) на стресс. Опосредованный эндогенными опиоидами болеутоляющий эффект, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина вызывает ингибирование работы системы подавления продолжения поведения. Это приводит к генерализации условной реакции на стимулы, связанные с первоначальным стрессором. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт (Van der Kalk).
Исследования потенциальной роли гипокортизолизма в патофизиологии стресс зависимых расстройств, проведенные Heim C. et al. (2000) и многими другими исследователями, выявили связь между гипоактивностью надпочечников и стрессовыми состояниями. Явления гипокортизолизма отмечены у пациентов с травматическим опытом и признаками ПТСР. Однако нельзя утверждать, что гипокортизолизм прямо коррелирует с посттравматическими расстройствами. Выявлены многочисленные случаи снижения уровня кортизола у здоровых людей, живущих в условиях хронического напряжения. Понижение кортизола выявлено также при ряде хронических соматических заболеваний (синдром хронической усталости, фибромиалгия, ревматоидный артрит, астма и др.). Авторы предполагают, что потенциальные механизмы гипокортизолизма включают дисрегуляцию различных уровней гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Эти нейроэндокринные отклонения во многом определяются факторами генетической уязвимости, предшествующего стресса, личностными стилями и т.д. Heim C. и соавторы предполагают, что постоянно сниженный уровень кортизола может усилить уязвимость к расстройствам, обусловленными стрессовыми переживаниями.
Обоснованно и логически объясняя многие клинические симптомы, эта модель все же не лишена существенного недостатка, который заключается в том, что большинство исследований проведено на животных или в лабораторных условиях.
Психодинамическая модель исходит из того, что психическая травма приводит к нарушению процесса символизации. Еще Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он ввел понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидинозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели (Grubrich, Simitis) в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на «Я», ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защитных механизмов, автоматизация «Я», идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения «Я» идеального. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты. Данная модель не объясняет всю симптоматику посттравматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, явно гипертрофируется роль детской травмы, поскольку в жизненном опыте каждого человека можно найти эту травму, что не является предопределяющим в развитии малоадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
Когнитивная модель рассматривает травматические события как потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс с позиций данной модели, - это малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию (Epstein). В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории, который может быть и адаптативным, т.к. предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, т.к. учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
Информационная модель является синтетической моделью, поскольку включает элементы когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс вызывает поток внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перегрузка. Часть информации не обрабатывается и переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствие с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению временами «травматичная» информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрируется, травма дезактуализируется и не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, также как и психологический, включается в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования - это нормальная реакция на шокирующую информацию. Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего трудно учитываемы индивидуальные различия посттравматического реагирования.
Согласно психосоциальному подходу реагирование на травму является многофакторным процессом и требует учета роли и значения каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит информационная модель Horowitz (1976), но авторы и сторонники модели (Green, Wilson) подчеркивают необходимость учета фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессоров. Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение фактора окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия, обусловленные этим фактором. Среди этих факторов рассматривается и повышенная гипнабельность больных с постстрессовым расстройством (Stutman R.K. et al., 1985; Spiegel D. et al., 1988).
Наши исследования строились на принципах психосоциальной модели постстрессовых расстройств, рассматривающей реакцию личности на травму как многофакторную. Она подчеркивает роль факторов окружающей среды, социальной поддержки, стигматизации, демографии, культурных особенностей.
Ежели существует способ проверить степень развития общества,
или, по крайней мере, его способность к развитию, то, конечно,
этот способ заключается в уяснении тех идеалов,
которым общество руководится в данный исторический момент.
Салтыков-Щедрин