Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
| Вид материала | Книга |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
ГЛАВА 4.
ЛИЧНОСТЬ И СТРЕСС
Несмотря на то, что фактор психической травмы играет ведущую роль в развитии постстрессовых психических расстройств, все же следует признать, что последние, обычно, имеют мультифакторное и полигенное происхождение. Клиническая картина постстрессовых расстройств полиморфна и зависит от внешних и внутренних условий (наследственность, преморбидная личность, перенесенные заболевания и т.д.), а так.же дополнительных патогенных воздействий. Совокупное воздействие этих факторов создает проблемы дифференциации типов постстрессовых расстройств.
Нами выделены следующие основные группы населения, подвергшегося психической травматизации в Армении:
- пострадавшие при землетрясении;
- участники боевых действий в Карабахе и приграничных районах;
- беженцы из Азербайджана;
- население приграничных районов, где происходили боевые действия;
- жертвы социально-политического и экономического кризиса в стране.
Выделенные группы отличаются по численности и очень часто перекрывают друг друга настолько, что порой трудно разграничивать эти патологические состояния. Поэтому мы предпочитаем говорить о полифакторных постстрессовых расстройствах.
4.1. Особенности постстрессовых расстройств в
условиях боевых действий и других антропогенных
экстремальных ситуаций
Как было отмечено выше, еще со времен Эскироля подчеркивалась роль социо-культуральных факторов, в частности, роль негативного патогенного влияния цивилизации на формирование болезней. И в средние века, и в 19-ом веке, не говоря уже о 20-м веке, продолжался рост интереса к той психиатрии и психической патологии, которая проявляла непосредственную связь с окружающей средой и ее влияниями.
Наше время - время великих перемен и катаклизм, великих достижений и потерь, время, насыщенное событиями и информацией, время глобальных общественно-политических переломов и социально-экономических перегибов – характеризуется состоянием «прогрессирующей аномии» (по Цыганкову Б.Д. и соавт., 1998) со стороны большинства населения. По крайней мере, в таком состоянии находятся жители «постсоветского пространства».
Говоря об «аномии», Цыганков Б.Д. и соавт. (1998) имеют в виду состояние дезориентации и деморализации в сложившейся ситуации, состояние растущей апатии или глобальной тревоги, социальной и политической индифферентности, состояние бессилия, безнадежности и полного пессимизма перед будущим при гипертрофии и переоценке (чаще гипертрофированной) всего прошлого (в том числе и связанного с тоталитарным режимом). Практически постоянно и непрерывно переживаемый многофакторный стресс, с нашей точки зрения, вызвал в обществе ответные реакции, которые можно подразделить на четыре типа: рост соматической заболеваемости, рост психической болезненности, деморализация общества (потеря морально-нравственных устоев и ориентиров) и асоциализация населения (рост криминального поведения, агрессивности, в том числе и аутоагрессивности, девиации поведения). Все эти реакции в известной степени носят защитный характер и направлены на сохранение своего «Я». В основе их лежат, по крайней мере, три типа механизмов.
В основе первого лежит принцип - «уход в прошлое», когда гипертрофируется и положительно оценивается все, что осталось «до травмы».
Второй защитный механизм основан на трансформации или замене существующих социально-психологических проблем в проблемы телесные и «духовные». При фиксации на телесных проблемах наблюдается ипохондризация личности пациентов, а в другом случае, - появляется интерес к религии, магии, мистицизму.
Наконец, третий механизм можно определить как «дрейф в текущем времени», это «прожигание» жизни без цели и интересов.
По данным зарубежных авторов (Stein M.B. et al., 2000) посттравматические расстройства являются достаточно распространенными и выявляются у 2 – 5% общего населения. Методом скринингового обследования, проведенного в первичном звене системы здравоохранения, авторы установили, что лица с признаками полного или частичного ПТСР составляют 11,8%. Американские авторы (Dlugosz L.J. et al., 1999) отмечают, что из почти 2-х миллионного контингента Вооруженных сил США, участвующего в Войне Персидского Залива за два года (июнь 1991 г. - сентябрь 1993 г.), 30539 (1,54%) первичных госпитализаций были связаны с психическими расстройствами. Эпидемиологические исследования, проведенные в Соединенных Штатах показали, что распространенность ПТСР колеблется в пределах между 1% и 7,8% (цит. по Mezey G., 2001).
Рассматривая проблему постстрессовых расстройств в историческом aспекте, следует oтметить, что в литературе имеются две тенденции, подразделяющие эти расстройства по генезу изначально на боевые и природные со специфическими симптомами. Существует также точка зрения, что никакой разницы между ними нет, что это такие же психопатологические расстройства, какие выявляются в обычной психиатрической практике, но возникающие под влиянием необыденных переживаний. А в последние годы подобные расстройства выделяются как результат даже обычных (для цивилизованного мира) внешних воздействий – автокатастроф, изнасилований, домашнего насилия и т.д.
На психические расстройства, возникающие в результате «необыденных переживаний» одним из первых обратил внимание Da Costa. В 1863 году он описал «психосоматическое заболевание» у участников гражданской войны между Югом и Севером в США и назвал его «синдромом раздраженного сердца». Он исследовал 300 солдат с жалобами на сердцебиение, одышку, жгучие боли в груди, слабость, диарею, а также головную боль, головокружение и нарушения сна и предположил, что в его генезе существенную роль могут играть участие в боевых действиях и недавно перенесенные инфекционные заболевания. В этот же период у молодых солдат был описан военный синдром, названный ностальгией, который проявлялся апатией, потерей аппетита, диареей и в ряде случаев лихорадкой. В первую мировую войну синдром Da Costa, называемый также «нейроциркуляторной астенией», «синдромом напряжения», «синдромом солдатского сердца», представлял серьезную проблему, особенно в начальный период войны. Несколько позже Э. Крепелин (1891), а также Э. Блейлер (1920) описали психические расстройства, возникающие в результате боевых действий, и выделили их соответственно под названиями «травматический невроз» и «невроз испуга». Примерно в это же время стали описываться психические расстройства, возникающие вследствие других «необыденных переживаний», в частности, землетрясений (Брусиловский Л.Я. и соавт., 1928)
Во вторую мировую войну военный «синдром напряжения» описывался и в советских войсках (соматические симптомы, слабость, сердцебиение, диарея, головная боль), но считался неврозом. Е.К. Краснушкин (1944) из этого ряда расстройств описал «травматический военный невроз». Существенный вклад в исследование подобного рода расстройств внесли исследования Жислина С.Г. (1965), Гиляровский В.А. (1946). В 1990 году вышел в свет специальный выпуск Военно-медицинского журнала Министерства обороны СССР, посвященный полностью медицине катастроф (ВМЖ, 1990).
При длительной и интенсивной травматизации личность переживает определенные психологические состояния, обусловленные формой и содержанием психической травмы, но не всегда их можно и нужно относить к ряду патологических. Поведение людей в таких ситуациях, в первую очередь, направлено на спасение себя, своих детей, близких. И это поведение рассматривается как нормальное, адекватное. Во многих случаях оно осложняется «явно не адекватными» проявлениями (страх, паника, бегство, заторможенность, хаотическая активность и другие), которые относятся к дезадаптативным формам реагирования и рассматриваются как острые психологические реакции. Состояния же, наблюдаемые в более отдаленные периоды травмы и длительные формы реагирования на травму, уже следует относить к патологическим, нуждающимся в коррекции.
Проблема травмы (или стресса) и посттравматических (постстрессовых) расстройств является актуальнейшей проблемой психиатрии по ряду причин. Во-первых, развитие цивилизации создает возможность возникновения крупных, даже глобальных катастроф, при одновременном бессилии и беспомощности человека, по крайней мере, в ближайшем будущем, перед стихийными бедствиями. Во-вторых, проблема имеет огромную практическую значимость, в силу их все большего распространения в населении, что создает определенные трудности в диагностике, лечении и реабилитации пострадавших и организации медицинского обслуживания этих пациентов. Так, Marshall R.P. et al. (2000) отмечают, что затраты медицинской службы на обслуживание пациентов с ПТСР на 60% больше средних затрат в службе. В-третьих, это отсутствие по настоящее время четких теоретических концепций, определяющих подходы к изучению психологических и биологических механизмов развития ПТСР (Вартанян М.Е., Тадевосян А.С., 1990). И это потому, что в наше, перенасыщенное событиями время, стресс поистине стал основным содержанием жизни миллионов людей, независимо от того, в какой стране живут люди – развитых или развивающихся. Чередующиеся друг за другом природные и тем более техногенные (антропогенные) катастрофы, необыденные «социогенные» события, сопровождающиеся глубокими переживаниями и рефлексией, привели к росту стрессовых нарушений, изучение и систематизация которых стала велением времени.
Справедливости ради следует заметить, что изначально в современном его понимании понятие ПТСР было предложено не клиницистами как патологическое последствие травматических переживаний, а социальными и гуманитарными организациями, стремящимися исключить обусловленные травмами расстройства из сферы психиатрии (Nutt D., Davidson J.R., Zohar J. (Eds.) 2000). Расстройства, обусловленные «необыденными переживаниями», впервые нашли свое место в классификациях психических заболеваний (DSM-1) в 1952 году под названием «большая стрессовая реакция». Основанием этому послужили наблюдения над американскими солдатами, принимавшими участие в боевых действиях в Корее. Эти расстройства определялись как состояния, возникающие под воздействием значительной физической нагрузки или выраженного эмоционального стресса».
Уже в первых работах, посвященных проблеме «необыденных переживаний», высказывалась идея специфичности этих расстройств. Был выделен так называемый «синдром катастрофы» (Wallace A.E.C., 1956; Hyams K.C. et al., 1996), который характеризовался формированием апатии, пассивности, нецеленаправленных тенденций, дезорганизацией поведения на начальных этапах с последующим появлением повышенной внушаемости и альтруизма и т.д. У участников корейского конфликта относительно часто выявлялись синдромы тревоги, аффективные нарушения, пролапс митрального клапана, синдром гипервентиляции и хронического утомления. Во 2-м издании DSM (1968-й год) эти расстройства были включены в рубрику «транзиторные ситуационные нарушения». Война во Вьетнаме, в первую очередь, а затем и локальные войны, которых с 1945 года произошло около 150 и в которых 90% пострадавших было гражданское население (Somasundaram D., 1997), рост терроризма и насилия в мире, частые катастрофы способствовали тому, что уже в 1980 году в DSM-3, а затем в 1987 году в DSM-3-R была выделена рубрика «посттравматическое стрессовое расстройство», объединяющее похожие психопатологические расстройства у лиц, перенесших катастрофы с тяжелыми материальными, моральными и психологическими потерями (DSM-3-R, 1987; Harvey A.G. et al., 2000). Диагностические формулировки ПТСР за эти годы претерпели заметные изменения. В настоящее время говорится о так называемом «комплексе ПТСР» как расширенной категории. В него включаются три круга нарушений (Ide N. et al., 2000): комплекс симптомов ПТСР; характерологические особенности; уязвимость к повторной травме.
Изначально отвергаемый и воспринимаемый многими авторами (в том числе и некоторыми из нас), ПТСР сегодня занимает одно из центральных мест в современных классификациях. И причин такой трансформации взглядов и подходов много. В первую очередь, конечно, опережающий рост непсихотических расстройств над психотическими. Во-вторых, в нашу жизнь все более интенсивно и широко внедряется фактор насилия, травматизации и агрессии. Наконец, концепция стресса и психической травмы приобретает в силу особенностей развития нейробиологических наук парадигматический характер.
Эпидемиологические и статистические критерии (или аспекты) выделения и классификации ПТСР не вызывают сомнений. Однако нозологический и онтологический аспекты этой патологии продолжают ставить вопросы, на которые еще предстоит найти ответы. Во-первых, достаточно аморфен критерий «необыденности» травматических переживаний. Естественно, возникает вопрос о пределах и границах обычных переживаний. Во-вторых, в классификациях (в частности, в МКБ-10) подчеркивается такой аспект травматической ситуации, как «исключительно угрожающий или катастрофический характер». Однако такая ситуация может вызывать «дистресс почти у любого человека» и вызвать «страх, беспомощность и ужас». Здесь возникают проблемы дифференциации ПТСР с острым стрессом. В связи с этим возникает третья проблема – проблема разграничения стрессовых реакций во времени и проблема разграничения нормы и патологии ПТСР. Несмотря на то, что навязчивые воспоминания и мысли или избегание (отвергание) являются универсальными формами реагирования на травму, они, сами по себе, еще не являются патологическими проявлениями. Кроме того, посттравматические расстройства являются, фактически, континуальным, перманентным процессом, в ходе которого наблюдаются непатологические и патологические, психологические и психические формы реагирования и проявления, составляющие, с нашей точки зрения, своеобразную «посттравматическую жизнь». В четвертых, клинический и психологический полиморфизм ПТСР, актуализирующий проблему соотношения личности и нозологии, в последние годы нашел решение в некотором расширении критериев ПТСР, что отразилось в понятии (см. выше) «комплекс ПТСР». И, наконец, актуальна проблема нозологической специфичности ПТСР – соответствует ли ПТСР критериям нозологической единицы или это коморбидное состояние. Эти и многие проблемы остаются еще дискутабельными, даже, несмотря на то, что по проблеме ПТСР опубликовано и продолжается публиковаться огромное число работ. Как отмечает Summerfield D. (2001), до сентября 1999 года было опубликовано более 16000 статей. Среди них как оригинальные статьи, посвященные отдельным аспектам ПТСР, так и аналитические и обзорные, исследующие прошлое, настоящее и будущее этой проблемы (Tucker P. et al., 2000), острые и хронические стрессовые расстройства (Marshall R.D et al.,1999). Но до сих пор не достигнуто существенного прогресса в понимании общемедицинских и философских вопросов этой проблемы. Существует проблема создания концептуальной базы для понимания этих расстройств (Yehuda R. et al., 1995). В ходе работы над настоящим исследованием нами было рассмотрено и анализировано около тысячи источников.
Наряду с «посттравматическими стрессовыми расстройствами» и по аналогии с ними в конце прошлого века стали выделяться социально-стрессовые расстройства, обусловленные примерно теми же причинами, но растянутыми во времени, а также расстройства, вызванные невидимым стрессом - радиационным поражением. Но, несмотря на это, все еще есть авторы, ставящие под сомнение правомерность выделения ПТСР как самостоятельной нозологической единицы (Александровский Ю.А., 1992; Yehuda R. et al., 1995; Hyams K.C. et al., 1996).
Впоследствии, как отмечалось выше, похожие расстройства стали выделяться не только как результат боевых действий и природных катастроф, но и как следствие насилия, пыток, пребывания в концентрационных лагерях; постстрессовые расстройства описаны у беженцев, пожарников, у лиц, работающих в зонах бедствия и сталкивающихся со смертельными исходами, в том числе и у медсестер, оказывающих помощь смертельно раненым и страдающим солдатам. Эти расстройства отмечались также у лиц, подвергшихся воздействию других «невидимых» стрессоров - химическому, бактериологическому и другим подобны поражениям (Тарабрина Н.В. и соавт., 1992; Александровский Ю.А., 1998; Цыганков Б.Д. и соавт., 1998; Кравцова О.А., 2001; Eisenbruch M., 1991; Mellman T.A. et al., 1992; Mollica R..F. et al., 1993; Marmar C.R. et al., 1994; Cheung P., 1995; Hyams K.C. et al., 1996; Zatzick D.F. et al., 1997; Wagner D. et al., 1998; Favaro A. et al., 1999; Siegel-Itzkovich J., 1999; Ursano R.J. et al., 1999; Carson M.A. et al., 2000; Wenzel T. et al., 2000). В эту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния у военнослужащих, ветеранов войн, бывших военнопленных и бывших депортированных после кратковременного или длительного экстремального воздействия. По данным Литвинцева С.В. и соавт. (2001) боевая психическая травма отмечается у 36% военнослужащих, выведенных из районов боевых действий на Северном Кавказе. В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора во всех случаях отмечаются неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события и длительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни (Андрющенко А.В., 2000). В эту группу расстройств относят также патологические состояния у лиц, переживших ужасы военного времени в зоне боевых действий.
Приводим краткую историю болезни, демонстрирующую это расстройство.
Наблюдение 2. Больная С.Р., 1938 г.р. Проживает в Степанакерте. Находилась на стационарном лечении в центре «Стресс» с 19.05.1992 г. по 27.08.1992 г.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Росла и развивалась нормально. Имеет среднее образование. По характеру была спокойной, сдержанной, достаточно общительной, энергичной и трудолюбивой женщиной. Замужем, имеет двух сыновей. В течение жизни была здоровой, к врачам никогда не обращалась. В период Карабахской войны находилась в Степанакерте: пережила бомбежки города, артобстрелы, пожары, голод. Неделями жила в подвалах; при напоминании об этом резко ухудшается самочувствие. При поступлении в стационар - в контакт вступает охотно, правильно понимает вопросы и адекватно отвечает. Ориентировка правильная. Выражение лица беспокойное, несколько тревожное. Голос подавленный, речь в среднем темпе. Походка обычная, движения не ограниченные, хотя несколько замедленные. Активно жалуется на нарушение засыпания, быструю утомляемость, слабость, повышенную раздражительность, тревожность, периодические подъемы артериального давления 160/100 мм рт. ст., отмечает сердцебиение, колющие боли в области сердца, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, удушьем. Перед засыпанием отмечает появление мучительных воспоминаний о «пережитом в подвалах Степанакерта». В течение ночи неоднократно просыпается. Появление жалоб связывает с перенесенными потрясениями. Фон настроения сниженный. Суточных колебаний настроения не отмечает. Интеллект соответствует полученному образованию. К своему состоянию относится критично. Понимает, что должна «забыть про жизнь в подвалах», но заявляет, что «бессильна это сделать».
В 1974 году был выделен так называемый «синдром изнасилованных», проявляющийся психосоматическими расстройствами примерно у трети пострадавших от сексуального насилия (Burgess A.W. et al., 1980). Изнасилование, как считают специалисты, оказывает мощное воздействие на психику жертвы с долговременными последствиями, вплоть до саморазрушительного поведения (Petrak J.A. et al., 1999). Изнасилование – это акт жестокости и унижения, при котором жертва испытывает страх за свою жизнь, а также полную беспомощность. Elhai J.D. et al. (2000), обследуя с помощью MMPI жертв сексуального насилия и ветеранов войны с ПТСР, отметили, что между ними отмечается больше сходства, нежели различий. Единственное различие было отмечено в проявлениях гнева. Все эти виды психической травмы имеют одну и ту же причину - воздействие так называемого «острого стресса», имеющего событийную природу. Следовательно, ПТСР не являются психическим последствием, специфичным психической травме военного времени, а могут быть результатом любых стрессовых переживаний, характеризующихся «необыденностью» и неординарностью стрессового переживания. Тюнева А.И. и Цыганков Б.Д. (2001), изучая психические расстройства у жертв сексуального насилия, выявили, что постстрессовые расстройства у них проходят следующие этапы: острая реакция на стресс; невротические реакции; невротические состояния; патохарактерологические расстройства личности.
Посттравматические переживания описываются у лиц, подвергшихся ожогам (Ehde D.M. et al., 2000), у водителей автобусов, подвергшихся неоднократной травме (Vedantham K. et al. 2001), а также у 14 – 18% лиц, подвергшихся автокатастрофе (Frommberger U.H et al., 1998; Harvey A.G. et al., 1999). Они проявляются тревожными расстройствами с интрузивными переживаниями аварии, избеганием воспоминаний о травме и нарастающей возбудимостью (Meyer C. et al., 1998). Bowles S.V. et al. (2000) сообщают, что до 10% женщин после спонтанного аборта могут обнаруживать симптомы острого стрессового расстройства и примерно 1% проявляют психологические, физические, когнитивные и поведенческие признаки ПТСР.
Наш клинический опыт позволил выделить своеобразную группу людей, подвергшихся насилию, - группа заложников (Василян Л.В. и соавт., 1996).
Наблюдение 3. Больной А.С., 1935 г.р. Проживает в Ереване. Не работает, по профессии врач-хирург. Находился на лечении в центре «Стресс» с 25.07.1994 г. по 19.10.1994.г.
Больной поступил в отделение без сопровождения. Выглядит соответственно возрасту. Во время беседы внешне спокоен, опрятно одет, чисто выбрит. В контакт вступает легко, вопросы понимает правильно. Отвечает сразу, по существу задаваемых вопросов. Голос тихий, слабо модулированный, мимика вялая. Речь грамматически правильная, сопровождается адекватной жестикуляцией.
Ориентирован правильно, знает, где находится, правильно отмечает дату. О себе дает сведения.
Жалуется на раздражительность, несдержанность, ощущения онемения конечностей, практически постоянные тупые головные боли различной интенсивности; отмечает шумы в ушах то в виде скрипа и звона, то похожие на шуршание. Шумы также бывают различной интенсивности, исходят больше с левой стороны. Жалуется на нарушение сна: с трудом засыпает, рано пробуждается, спит поверхностным сном, по утрам не отмечает чувства бодрости. Отмечает частые сновидения, преимущественно кошмарного содержания: переживает во сне плен, заключение в тюрьму, пытки и истязания. Подобные сновидения отмечает почти каждую ночь. В течение дня постоянно вспоминает события «последних времен». Отмечает, что в мае 1991 года находился в плену, сидел в тюрьме (Кировабад, Азербайджан). Подвергался постоянным и длительным избиениям и издевательствам. После освобождения (обмена) дважды лечился в неврологическом отделении Республиканской больницы. После плена постоянно и непрерывно возникают мысли о пережитом в плену. Отмечает, что ни работа, ни чтение, ни занятия чем-либо не отвлекают его от этих переживаний. Стал вспыльчивым, несдержанным, неустойчивым, любая причина, малейший повод могут вызвать у него «бурю эмоций» - может вспылить, ругаться, разбить что-либо, часто доходит до рукоприкладства в отношении родных. О таких приступах (как сам их определяет) говорит с недовольством, сожалеет о них. В период «приступов гнева» не может контролировать свои эмоции, хотя все помнит. Иногда приступы сопровождаются судорогами. Не скрывает чувство глубокой обиды на всех и вся, считает себя мучеником, незаслуженно обиженным всеми и пострадавшим..
Фон настроения заметно снижен, временами выглядит подавленным. Иногда в ходе беседы на глаза набегают слезы. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Критичен к своему состоянию. Ухудшение состояния связывает с перенесенной черепно-мозговой травмой, полученной во время тюремного заключения.
Анамнез: родился в Карабахе, пятым ребенком в семье. Рос и развивался нормально, был живым, подвижным ребенком. С отличием окончил среднюю школу и поступил в педагогический институт. Но, проучившись полгода, ушел из института, поскольку «разонравилось становиться педагогом». Продолжил учебу в техникуме, после окончания которого был призван на службу в Советскую армию. В период прохождения срочной военной службы получил черепно-мозговую травму с сотрясением мозга, перенес бруцеллезный артрит; по поводу этих заболеваний был демобилизован. Вернулся в Ереван, где получил высшее медицинское образование. За годы учебы в институте женился, имеет трех детей. Для обеспечения семьи подрабатывал дежурствами. После окончания института несколько лет работал в Армении, затем (в 1969 году) переехал работать в родное село, что считал своим долгом. Работал хирургом, травматологом, получил специальность оториноларинголога. Был уважаемым и любимым врачом.
С началом межнационального конфликта в Карабахе стал активным участником этих событий. Работал в больнице, оперировал, при необходимости выезжал на передовую в составе военизированных групп самообороны. В апреле 1991 г. в результате военной операции, проведенной Советскими войсками, армянские отряды самообороны вынужденно отступили. Имея раненых и больных, он не ушел с отрядом. После вторжения азербайджанских отрядов в оставленную армянами деревню он был взят в плен. В тюрьме, куда был помещен, с первых же дней стали избивать дубинками до потери сознания. Содержали полуобнаженным в сырой кишащей грызунами и насекомыми камере, куда часто запускались канализационные стоки. Несколько дней подряд избивали до потери сознания и приводили в чувство, прижигая руки, лицо и тело сигаретой. Не может точно определить, сколько дней таким образом надругались над ним. Отмечает, что затем «подкинули» его в другую камеру, где находилось много пленных, и предложили ему «лечить своих». В это время у него отмечались зрительные обманы – «видел» умершего сына, сам «спешил на похороны», но дверь была слишком узкая, и он не мог выбраться. Часто терял сознание и вновь приходил в себя. Соседей по камере отводили на побои, самого больного избивали прямо в камере, три раза в день. Кормили помоями; однажды заставили даже выпить горсть холодной извести, открыв при этом рот прикладом. Один из надзирателей был знаком больному (жена когда-то у него лечилась). Иногда тайком приносил ему сигареты. От него же узнал, что скоро их расстреляют. Этому факту очень обрадовался, видя в этом облегчение от страданий. Но по счастливой случайности был освобожден представителями Красного Креста.
По возвращению в Армению больной был госпитализирован в Республиканскую больницу. Обследование выявило наличие следующих заболеваний: двусторонняя посттравматическая плевропневмония, сотрясение головного мозга, перелом дистальной головки локтевой кости правого предплечья. Ушиб и гематома левой ягодицы, ушиб левого локтевого сустава с гемартрозом, ушиб левой почки с гематурией, множественные ссадины тела. Хронический персистирующий гепатит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, ИБС. Ишемическая дистрофия на задней стенке левого желудочка. Реактивное состояние. Аффективно-бредовой синдром. Получил интенсивное лечение, была установлена 2-я группа инвалидности.
Тяжело переживал смерть матери, которая скончалась буквально через день после его выписки из больницы, испытывал чувство вины, поскольку узнал, что мать заявила «Пусть только он освободится, и я смогу спокойно умереть».
Несмотря на инвалидность, стремился найти работу. Обращался в различные инстанции и учреждения, вплоть до министра здравоохранения. Обещали обеспечить хорошей работой, но в итоге назначили хирургом в приемном отделении одной из городских больниц. Нагрузки особой не было, нервничал от безделья. Вскоре ушел оттуда в поликлинику, однако и здесь не было желанной нагрузки. Все это время был «взвинченный», напряженный, из-за любой мелочи мог вспылить, одолевало желание ударить кого-то, навредить кому-то. Тревожили мысли, что его обижают, не считаются с ним, беспокоили воспоминания о перенесенном и пережитом в плену, страдал от постоянного ощущения вины и обиды. Жаловался на почти постоянные головные боли, шум в ушах, бессонницу, кошмарные сновидения, которые усугублялись с каждым днем. Принимал стационарное лечение в неврологическом отделении, затем санаторно-курортное лечение. Однако, состояние оставалось не удовлетворительным. Сохранялись головные боли, шум в ушах, эмоциональная неуравновешенность, навязчивые воспоминаниями, кошмарные сновидения, оставался подавленным, неуживчивым, конфликтным. В таком состоянии поступил на лечение в Центр «Стресс».
Психическое состояние: внешне спокоен, контакту легко доступен, эмоционально уравновешен. Вопросы понимает, отвечает на них правильно, по существу. Говорит тихим голосом, монотонно; во взгляде видна грусть. Речь грамматически правильная, по темпу нормальная.
Жалуется на головную боль, шум в ушах, раздражительность, нетерпеливость, неспособность удержаться от того, чтобы не навредить собеседнику. Раздражается от любых, незначительных вещей, отмечает ощущение, что не справится со злобой и агрессивностью, которые одолевают его. Отмечает также бессонницу, частые кошмарные сновидения, воспроизводящие сцены плена и боевых событий. Содержание сновидений практически постоянно беспокоят его и днем, не может избавиться от этих навязчивых воспоминаний. Заявляет, что стал обидчивым и эгоистичным. Постоянно беспокоит чувство незаслуженной обиды, кажется, что никто не разделяет его желаний и стараний.
Память на текущие события сохранена. В период пребывания в Центре продуктивной симптоматики не обнаруживал. Критичен к своему состоянию, желает лечиться.
На фоне лечения несколько успокоился, немного уменьшилась раздражительность, менее острым стало чувство обиды к окружающим. Лечение переносит плохо. Пероральный прием препаратов вызывал обострение болей в желудке, в/м инъекции плохо рассасывались, вызывали гиперемию и уплотнения.
Психологическое обследование: методом SCL-90 выявлены высокие уровни агрессивности – 3,17; тревоги – 2,50; параноидности – 2,50; обсессивно-компульсивных расстройств – 2,4; депрессии – 2,31; соматизации – 2,25.
Неврологический статус: посттравматическая энцефалопатия с синдромом умеренной внутричерепной гипертензии, оболочечными цефалгиями и мелкоочаговой пирамидной недостаточностью. Полиневропатия.
Соматический статус: хронический посттравматический гепатит. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Сонография: печень увеличена на 2,0 – 2,5 см, ткань ее умеренно диффузно изменена, внутрипеченочные вены и желчные протоки не расширены. Селезенка без особенностей. Почки: локализация и размеры в норме, контуры их ровные, четкие патологических образований не визуализируется.
ЭКГ: синусовый ритм, 86 ударов в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Горизонтальная позиция сердца. Умеренно выраженные изменения мышцы сердца.
ЭЭГ: общемозговые изменения в виде диффузного снижения корковой биоактивности головного мозга и наличия медленных волн q диапазона с частотой 5 - 6 к/с. При гипервентиляции изменений на ЭЭГ нет. Основной ритм регистрируется несколько замедленной частоты (7-8 к/с). Межполушарной асимметрии и очаговости не выявлено. Реактивность коры на фоновой нагрузке снижена. Имеются признаки внутричерепной гипертензии.
Лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без отклонений.
Лечение: диазепам, лоразепам, апаурин, сукралфат, миланта, алоэ, витамины В1, В6, триптизол, карбамазепин, радедорм, магнезия сульфат, хлорид кальция, фуросемид. Выписан с улучшением.
Своеобразие этих расстройств обусловливается рядом факторов, среди которых, в первую очередь, следует указать на то, что они не имели практически никакого отношения к военным действиям. Часто заложниками были граждане других государств – Армении, России, но в основном, армяне. Во-вторых, заложников часто передавали в частные руки – в рабство, в кабалу; в третьих, - за их жизнь назначался порой баснословный выкуп и об этом сообщалось самому заложнику; наконец, они подвергались целенаправленному моральному и физическому насилию. Все это, кроме самого факта пребывания в плену, выступало в качестве дополнительных осложняющих стрессоров. Наряду с типичными клинико-психопатологическими особенностями ПТСР у этих больных выявлялись некоторые особенности, в частности изменения поведения. Ведущими проявлениями в их поведении выступают отгороженность, замкнутость, малообщительность с окружающими. Оно мотивируется чувством стыда за пребывание в заключении и «предвзятым, презрительным отношением людей к ним, желанием родных отказаться от них как от позора», поскольку они подвергались сексуальному насилию. Мотив «позорного клейма» резко повышает «суицидальность» заложников. Другой особенностью клиники ПТСР у заложников является наличие соматической патологии в результате частых и тяжелейших побоев.
Наша клиническая практика позволила нам выделить еще одну форму ПТСР, которая развилась в результате достаточно своеобразной, культурально окрашенной психической травмы, каковой является «похищение невесты с целью насильственного замужества» (обычай, до сих пор имеющий место в определенных слоях общества).
Наблюдение 4. Больная П.Л., 1978 г.р. Не работает. Находилась на стационарном лечении в центре «Стресс» с 05.12.2002 по 17.12.2002 г.
Больная поступила в стационар в сопровождении матери и мужа. Во время приема возбуждена, отвлекаема, многословна, реагирует на все окружающее. Речь явно ускорена Не закончив одну фразу (мысль), переходит к другой мысли, возникающей по созвучию «значимых» слов, что делает речь в целом бессвязной, фрагментарной, пытаясь рассуждать на какую либо тему, выстраивает целые «логические» (по ее выражению) цепочки. Повторяет слова собеседника в своих высказываниях; говорит в рифму, использует пословицы, крылатые фразы, строки из песен, делает «саркастические» акценты и ударения. Голос осипший и хриплый. На заданные вопросы начинает отвечать правильно, но скоро отвлекается от вопроса, разглагольствует на разные темы, часто рассуждения нелепы и абсурдны. Обрушивается с возмущением и с раздражением на мать и мужа, обвиняет их «во всяких грехах», вспоминает прошлые события, плачет, говорит им в лицо «накипевшую правду», подчеркивает недостатки своих родных. Обращается то к мужу, то к матери, «уходит мыслью в прошлое», сообщает о каких-то детских проблемах. То начинает плакать, то сердится, выдвигает «обвинения» всем родным, заявляет, что «наконец сказала правду» всем. В основном возбуждена, но временами на короткое время успокаивается, концентрируется на заданном вопросе, конкретно отвечает. Критика к своему состоянию частична, в целом считает себя больной, добровольно соглашается на госпитализацию, прием препаратов.
Анамнез: первый ребенок в семье. Беременность и роды у матери прошли нормально. Развивалась правильно, от сверстников не отставала. В детстве ходила в садик. Взаимоотношения в семье родителей всегда были нормальными. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо; одновременно посещала музыкальную школу. По характеру была несколько застенчивой, мало общительной и скромной девочкой. С редкими подружками была достаточно скрытной, делилась своими переживаниями только с матерью. После 8 класса поступила в училище. Однако завершить его не пришлось, поскольку буквально через неделю была похищена будущим мужем. Не любила и не желала его, долго не могла смириться с этой мыслью, были конфликты и скандалы между родственниками, но постепенно все смирились с реальностью. Однако жизнь ее проходила в постоянных конфликтах с мужем, с выпивающим свекром. Старалась «удержаться», умолчать в надежде, что «все уладиться». Однако периодически становилась раздражительной, нервной, жаловалась на тошноту. Три года назад разъехались с родителями мужа, жили в отдельной квартире.
В конце ноября 2002 года брат мужа тоже похитил девушку, того же возраста, в каком была она. Это похищение (с ее слов) «освежило» в памяти «болезненные» воспоминания прошлого, собственную судьбу и участь. Со слов мужа заметное ухудшение состояния стало отмечаться после того, как «его брат и похищенная девушка помирились». На фоне конфликтов, скандалов, связанных с этим, постепенно стало отмечаться ухудшение самочувствия: становилась раздраженной, возбужденной, взвинченной. Стала вмешиваться во все вопросы, много говорила, двигалась; стала высказываться о том, что «долгие годы держала в себе», о том, что «накипело». Нарушился сон. Всю ночь до утра находилась в двигательном и речевом возбуждении. Постепенно в ее высказываниях стали доминировать нелепости и «абсурдные» мысли. В короткие минуты успокоения хваталась руками за голову, массировала висок и жаловалась на тягостные и неприятные ощущения напряжения в голове.
В таком состоянии обратились к врачу, который рекомендовал ей стационарное лечение в Центре «Стресс».
Психическое состояние: больная беспокойна, возбуждена, постоянно, безостановочно разговаривает, перескакивает с мысли на мысль, часто недоговаривая предыдущую, на заданный вопрос начинает отвечать, но быстро отвлекается, фиксируется на любом, попавшем поле зрения, предмете. Пытается рассуждать на эту тему, выстраивает нелепые логические цепочки под влиянием случайных ассоциаций. Обращается то к мужу, то к матери, высказывает разные обвинения им, то плачет, то сердится. В течение первой недели пребывания в стационаре была еще более беспокойна, возбуждена. Не узнавала родных, в лечащем враче, консультанте «узнавала» родных и близких ей людей. Высказывала разнообразные фантастические суждения, говорила об инопланетянах, космических силах, заявляла, что обладает «даром предвидения». Была дезориентирована в месте и во времени. Не спала по ночам, с утра была возбуждена.
На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, заметно успокоилась, адекватно общалась со всеми, узнавала родных, стала правильно ориентироваться. Содержание ее бесед и переживаний составляли ее «судьба», «несчастье», «планы о будущей правильной жизни». Сожалела, что ее судьбу повторит жена деверя.
Соматоневрологическое состояние: без патологии.
Лечение: азалептин, хлорпромазин, транквин, лоразепам, галоперидол, циклодол,
Была выписана с улучшением под наблюдение психиатра.
Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях во многом похожи на те, которые развиваются в обычных условиях. Однако есть и существенные различия, обусловленные как этиопатогенезом заболевания, так его динамикой. Во-первых, причиной заболевания является пребывание в условиях психотравмирующей ситуации, которая характеризуется экстремальностью возникновения, аффективной насыщенностью и необыденностью переживания. Во-вторых, расстройство возникает одномоментно у большого числа людей (хотя это не касается случаев, где совершается насилие в отношении личности). Пострадавшие вынуждены продолжать активную борьбу с последствиями травмы (стихийное бедствие, катастрофа, война и т.д.), чтобы выжить самому и защитить близких. Пережитая человеком аномалия предстает перед ним как бессмысленная. Актуализируется сложнейшая задача смыслообразования в ставшем незнакомым и во многом чуждом социальном пространстве, возникает необходимость переосмысления трагического опыта, приобретенного в травматической ситуации, и корректировки всей системы мировосприятия. В целом травмирующие события соответствуют следующим критериям (Цыганков Б.Д. и соавт., 1998): угрожают жизни или могут привести к серьезной травме или ранению; связаны с восприятием картин смерти и ранений других людей, в том числе и близких; связаны с присутствием при насилии и получением информации об этом; имеют отношение к воздействию губительных факторов среды; связаны с виной за смерть или тяжелую травму другого человека; связаны с различными формами насилия над самим субъектом.
Посттравматические стрессовые расстройства описаны у больных различными соматическими заболеваниями, СПИД-ом, у проституток и у «жертв домашнего насилия» (Marais A. et al., 1999; Samson A.Y. et al., 1999). Тем самым происходит пересмотр такого существенного критерия определения ПТСР, выделяемого в классификациях, как «необыденность» - «событие, выходящее за рамки обычного человеческого опыта».
Безусловно, далеко не у всех переживших экстремальные ситуации возникают посттравматические расстройства. Их формирование связано с рядом факторов. Прежде всего, для развития ПТСР необходимо не только травматическое событие, но и реакция личности, подвергаемой травме. Поведение человека в данной ситуации во многом определяется страхом или ужасом, которые до определенных пределов могут считаться физиологически нормальными и приспособительно полезным. По существу, напряжение и страх возникают при каждой осознаваемой человеком психической травме. Как отмечает Ю.А. Александровский (1993) «бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом понимании этих слов не бывает. Все дело – во времени, необходимом для преодоления растерянности, принятия рационального решения и начала действий.
Закономерности реагирования людей на психическую травму подробно исследовал Horowitz M.J. (1976, 1982). Эти реакции он назвал «stress response syndromes» (стрессовые синдромы) и выделил две фазы их формировании – «погружение» (intrusion) и «избегание» (avoidance). Непосредственно после психотравмирующего воздействия у переживших это воздействие отмечаются навязчивые представления, мысли и воспоминания о случившемся, сопровождаемые пароксизмальной «душевной болью», кошмарными сновидениями и нарушением сна. Это фаза «погружения». Иногда отмечаются противоположные состояния – безразличие, отрицание случившегося, нарушение внимания, дисмнестические проявления, эмоциональное отупение (фаза «избегания»). Обе фазы могут чередоваться.
Как отмечают Nutt D. et al, (2000), для развития ПТСР человек, во-первых, должен подвергаться травматическому событию и спастись от него, во вторых, травматическое событие должно произойти либо с конкретным лицом, либо это лицо должно быть свидетелем травматического события. В качестве примеров таких событий автор перечисляет такие, как актуальная смерть, угроза смерти, серьезная физическая травма, угроза физическому благополучию и своей целостности, угроза физическому благополучию других.
Помимо наличия травматического (стрессорного) фактора, ее тяжести и интенсивности, которые прямо пропорциональны вероятности формирования ПТСР (Marmar C.R. et al., 1994; Goenjian A.K. et al., 2000), важную роль играют внезапность и неожиданность возникновения экстремальной ситуации, время пребывания в условиях стресса, жестокость и исключительная драматичность происходящего. Ведущее значение имеет психологическая уязвимость индивидуума к ПТСР, которая слагается из особенностей преморбида, склонности к виктимизации, признаков травматофилии. В последнее время все больше подчеркиваются психологические аспекты стресса, в частности выделяется значимость жизненных событий, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения. Предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи (Снедков Е.В. и соавт., 1998; Андрющенко А.В, 2000).
Психические расстройства, наблюдающиеся при жизнеопасных ситуациях во время и после стихийных бедствий и других экстремальных ситуациях, представлены разнообразными реакциями и психогенными расстройствами физиологического, невротического, личностного и психотического уровней (Александровский Ю.А., 1998). Клинически они проявляются острыми аффективно-шоковыми реакциями, депрессивными, параноидными, истерическими психозами, относительно кратковременными и непосредственно связанными с психогенной ситуацией; отмечаются психогенные патологические реакции на невротическом уровне в виде астенических, депрессивных, истерических и других синдромов. Сложной задачей остается взаимоотношение между острыми стрессовыми расстройствами и депрессиями, следующими за травмой (Shalev A.Y. et al., 1998). По данным Mellman T.A.et al. (1992) к постстрессовому ряду психических расстройств относятся (по МКБ-10) депрессивные эпизоды, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, фобические расстройства. Southwick S.M. et al. (1991) описали особенности депрессивных нарушений в рамках ПТСР, развившейся после войны. У ликвидаторов Чернобыльской атомной аварии (Malova I.V, 2000) в 80% случаев выявлялись психические расстройства, связанные с дисфункцией диэнцефальной и фронто-диэнцефальной структур. В импликативном смысле (в смысле значения) травматические расстройства представлены следующими операциональными стрессовыми расстройствами (Pearn J., 2000): острые стрессовые расстройства у комбатантов, конверсионные реакции, «синдром противобедствия», «острый стрессовый синдром защитников мира», и стокгольмский синдром. Кроме того, автор выделяет еще 11 посттравматических расстройств: классический ПТСР, хронический синдром усталости, синдром «войны залива», стресс-синдром защитников мира, синдром «вины кормильца», синдром «образа жизни и культурных изменений» и др.
На основе анализа литературных данных, психиатрических аспектов минувших войн и результатов собственных исследований Нечипоренко В.В. и соавт. (1995) отмечают, что «отчетливую стрессогенную природу имеют и аддиктивные расстройства, формирующиеся в условиях театра военных действий». С точки зрения авторов, они полностью соответствуют триаде клинических признаков психогений К. Ясперса. От психогенных расстройств они отличаются лишь нарконаправленностью паттерна поведения и стереотипом синдромокинеза. По данным Литвинцева С.В. (1994) аддиктивное поведение и наркологическая патология в структуре психических расстройств занимают второе место после психогений в советских войсках в Афганистане. Проблема злоупотребления алкоголем и наркотиками ветеранами войны сегодня рассматривается в контексте концепции посттравматических стрессовых расстройств (Figley Ch.R., 1978; Kelly W.E., 1985). Развитие алкоголизма у ветеранов войн является вариантом формирования зависимости на измененной в социально-психологическом и биологическом отношении нервно-психической почве. Тяжесть и прогредиентность алкоголизма зависит от выраженности ПТСР. Выработанный за время военной службы «алкогольный стиль жизни» в стрессовой ситуации реализуется в «гражданской» жизни, хотя и не соответствует условиям мирного времени (Сидоров П.И. и соавт., 1993). Что касается гендерных различий в связях между ПТСР и алкоголизмом или токсикоманиями, то Lipschitz D.S. et al. (2000) отмечают, что у женщин связь между этими расстройствами более выражена.
Среди расстройств невротического и личностного уровня выделены характерные для ПТСР состояния (имеющие историческое значение или актуальные сегодня), известные в литературе как «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»), флешбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых» событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, беспорядочностью сексуальных связей при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции). Эти состояния не являются статичными. Посттравматическая симптоматика с возрастом может проявлять разнообразную динамику: нивелироваться или обостряться. Выделяются так называемые отсроченные (или отставленные) ПТСР, симптоматика которых формируется спустя 6 месяцев после травматического события. Но, как отмечается в коллективной монографии под редакцией Nutt D., Davidson J.R. и Zohar J. (2000), выделение данного типа (или субтипа ПТСР по автору) довольно спорно, поскольку, как отмечают авторы, 90% тех, кому выставлен диагноз отсроченного ПТСР, страдали данным расстройством еще до констатации диагноза. При этом 40% не обращались за медицинской помощью, несмотря на наличие клинических симптомов, 33% имели субсиндромальные ПТСР, 13% проявляли обострение уже излеченного ПТСР, 4% пациентов имели ошибочные диагнозы. Остальные 10% пациентов с отставленным ПТСР обнаруживали эти симптомы после какого-либо нового травмирующего события.
Помимо выделенных форм отмечаются и другие варианты динамики ПТСР. Большинство из них выходят за рамки ПТСР и в большей степени соответствуют таким категориям, как реактивные эндоформные или шизофреноподобные психозы или состояния, имитирующие ПТСР (см. выше приведенное наблюдение N3). Кроме того, отмечается так называемая «соматоформная» динамика ПТСР (Сукиасян С.Г. и соавт., 1998; Somasundaram D., 1996, 1997).