Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, со­циаль­ных работников, а также для врачей-интернистов, студен­тов старших курсов

Вид материала

Книга

Содержание Пси­хи­чес­кое состоя­ние Пси­хи­чес­кое состоя­ние По SCL-90 от­ме­чает­ся пик на тре­вож­ности (2,4), расст­ройст­вах сна (3,0), ран­нем про­буж­де­нии (3,0) и бес­по­кой­ном сне 4.3. Осо­бен­ности постст­рес­со­вых расст­ройств у бе­жен­цев Пси­хи­чес­кое состоя­ние Ра­дости оп­ло­дот­во­ряют. Скор­би рож­дают.

Подобный материал:

• Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
• Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
• Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
• Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
• О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
• Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
• Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
• С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
• Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
• Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.

Наб­лю­де­ние 5. Боль­ной М.Г., 1965 г.р. Жи­тель зо­ны зем­лет­ря­се­ния, на­хо­дил­ся на ста­цио­нар­ном ле­че­нии в цент­ре «Стресс» с 29.10.1992 г. по 08.12.1992 г.

Анам­нез: нас­ледст­вен­ность ма­ни­фест­ны­ми пси­хо­за­ми не отя­го­ще­на. Рос и раз­ви­вал­ся пра­виль­но, от сверст­ни­ков не отста­вал. Пом­нит се­бя с 5 лет. Семья ро­ди­те­лей бы­ла боль­шая, мно­го­дет­ная. Вос­пи­ты­вал­ся ба­буш­кой, ко­то­рая ба­ло­ва­ла вну­ка. В детст­ве был ак­тив­ным, за­ди­ристым, ша­лов­ли­вым маль­чи­ком: лю­бил под­рать­ся, часто сам приста­вал к ро­вес­ни­кам, му­чил жи­вот­ных. От­ме­чает, что в детст­ве боял­ся зас­нуть в оди­но­чест­ве, всег­да звал ба­буш­ку, из­бе­гал тем­ных по­ме­ще­ний. В шко­лу по­шел с 7 лет. Адап­ти­ро­вал­ся сра­зу и лег­ко, пос­коль­ку все од­нок­ласс­ни­ки бы­ли его од­но­сель­ча­на­ми. Учил­ся нео­хот­но, не хва­та­ло усид­чи­вости. В 6 клас­се про­бо­вал за­ку­рить, о чем уз­нал отец и «серьез­но» на­ка­зал сы­на. Из-за стра­ха пе­ред от­цом бро­сил ку­рить. Пос­ле окон­ча­ния 10-го клас­са был приз­ван в ар­мию. Срав­ни­тель­но лег­ко адап­ти­ро­вал­ся, конф­лик­ты слу­ча­лись ред­ко. Но при­мер­но че­рез год пе­рестал под­чи­нять­ся воен­ной дис­цип­ли­не, стал на­ру­шать стро­гий ре­жим, конф­лик­то­вал с сол­да­та­ми и офи­це­ра­ми, за что по­лу­чал взыс­ка­ния. Пос­ле де­мо­би­ли­за­ции посту­пил в сельс­ко­хо­зяйст­вен­ный тех­ни­кум, по­лу­чил спе­циаль­ность «мо­лоч­ни­ка» и стал ра­бо­тать. Од­на­ко и на ра­бо­чем месте часто слу­ча­лись конф­лик­ты в свя­зи с на­ру­ше­нием тру­до­вой дис­цип­ли­ны и ха­лат­ным от­но­ше­нием к своим обя­зан­ностям. Отец, бу­ду­чи до­воль­но стро­гим и «пра­виль­ным» че­ло­ве­ком, тре­бо­вал от не­го дис­цип­ли­ны и под­чи­не­ния, из-за че­го ухуд­ши­лись и се­мей­ные от­но­ше­ния. Нес­коль­ко сдер­жи­вал се­бя лишь в при­сутст­вии своей де­вуш­ки.

Во вре­мя зем­лет­ря­се­ния 1988 го­да на­хо­дил­ся в де­рев­не. Сам не пост­ра­дал. По­гиб­ли нес­коль­ко даль­них родст­вен­ни­ков. Его семья, дом и хо­зяйст­во за­мет­ных по­терь не име­ли. При­ни­мал участие в спа­са­тель­ных ра­бо­тах в се­ле и в Ле­ни­на­ка­не. Мно­го тру­дил­ся на за­ва­лах в поис­ках лю­дей, уста­вал, не­до­сы­пал, часто го­ло­дал. Посте­пен­но стал пло­хо спать по но­чам, сни­лись кош­мар­ные сно­ви­де­ния: во сне ви­дел, как его са­мо­го за­сы­пает зем­лей, от че­го про­сы­пал­ся сре­ди но­чи. По­том дол­го не мог зас­нуть. Стал нев­ни­ма­тель­ным и рас­сеян­ным, разд­ра­жи­тель­ным, бо­лее вспыль­чи­вым, ухуд­ши­лось наст­рое­ние. Спустя не­ко­то­рое вре­мя за­ме­тил, что вспыш­ки разд­ра­же­ния и аг­рес­сии быст­рее про­хо­дят, ес­ли раз­би­вает что-то, при­чи­няет фи­зи­чес­кую боль се­бе или дру­гим. Стал вы­пи­вать, в пья­ном ви­де ста­но­вил­ся аг­рес­сив­нее, с тру­дом сдер­жи­вал се­бя. По настоя­нию ро­ди­те­лей боль­ной об­ра­тил­ся к иност­ран­ным вра­чам, ра­бо­таю­щим в зо­не бедст­вия. По их наз­на­че­нию при­ни­мал «ус­по­кои­тель­ные» таб­лет­ки, не­ко­то­рое вре­мя чувст­во­вал се­бя хо­ро­шо. Од­на­ко са­мо­чувст­вие и об­щее состоя­ние в даль­ней­шем ста­ли прог­рес­сив­но ухуд­шать­ся, по­те­рял ра­бо­ту, стал конф­лик­то­вать да­же с лю­би­мой де­вуш­кой. Пос­ле то­го, как в сен­тяб­ре 1992 го­да из­бил со­се­да, ро­ди­те­ли настоя­ли на гос­пи­та­ли­за­ции в боль­ни­цу.

Пси­хи­чес­кое состоя­ние: кон­так­ту досту­пен с тру­дом, во вре­мя бе­се­ды нап­ря­жен, по­дав­лен, с тру­дом сдер­жи­вает се­бя, быст­ро устает. Жа­лует­ся на пло­хое наст­рое­ние, аг­рес­сив­ность, разд­ра­жи­тель­ность, вспыль­чи­вость, воз­ни­каю­щие эпи­зо­ди­чес­ки, и часто без за­мет­ной при­чи­ны. Иног­да по­доб­ные реак­ции воз­ни­кают на нез­на­чи­тель­ные яв­ле­ния и ве­щи, ок­ру­жаю­щие его или проис­хо­дя­щие вок­руг. От­ме­чает так­же го­лов­ные бо­ли, иног­да го­ло­вок­ру­же­ния и шум в ушах, об­щую сла­бость, вя­лость, чувст­во раз­би­тости и об­ще­го не­до­мо­га­ния, пло­хой сон и кош­мар­ные сно­ви­де­ния. В от­де­ле­нии ста­рал­ся дер­жать­ся обо­соб­лен­но, по­мень­ше об­щать­ся, что­бы из­бе­жать конф­лик­тов и не­по­ни­ма­ний, как с боль­ны­ми, так и пер­со­на­лом. На фо­не ле­че­ния у боль­но­го улуч­ши­лось наст­рое­ние, стал бо­лее урав­но­ве­шен­ным, нау­чил­ся сдер­жи­вать се­бя, стал об­щать­ся с дру­ги­ми боль­ны­ми, на­ла­дил­ся сон.

Со­ма­то­нев­ро­ло­ги­чес­кий ста­тус: без вы­ра­жен­ной па­то­ло­гии. (по кон­суль­та­ции нев­ро­па­то­ло­га) без оча­го­вой симп­то­ма­ти­ки.

ЭКГ: си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия, 54 уда­ров в ми­ну­ту. Нор­маль­ное по­ло­же­ние элект­ри­чес­кой оси серд­ца, яв­ле­ния ги­пок­сии мио­кар­да в вер­ху­шеч­но-бо­ко­вой об­ласти ле­во­го же­лу­доч­ка.

Ле­че­ние: неу­леп­тил, фик­леп­син, ами­на­лон, ноот­ро­тил, ви­та­ми­ны.


Ес­ли на пер­вых эта­пах бо­лез­ни боль­ше ска­зы­вает­ся роль собст­вен­но «реак­тив­но­го фак­то­ра», «внеш­ней при­чи­ны», то по ме­ре раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния и его хро­ни­фи­ка­ции имеет место воз­раста­ние па­то­ге­не­ти­чес­кой ро­ли фак­то­ров по­ла, воз­раста и пре­мор­бид­ной лич­ности.

Ана­лиз осо­бен­ностей те­че­ния бо­лез­ни в це­лом поз­во­лил вы­де­лить два ти­па ди­на­ми­ки постст­рес­со­вых пси­хи­чес­ких расст­ройств: неп­ре­рыв­ный (64 наб­лю­де­ния, 74,4%), про­те­каю­щий без свет­лых про­ме­жут­ков с бо­лее или ме­нее вы­ра­жен­ны­ми аф­фек­тив­но-фа­зо­вы­ми ко­ле­ба­ния­ми, ве­ге­та­тив­но-со­су­дисты­ми расст­ройст­ва­ми, и пре­ры­вистый (22 наб­лю­де­ния, 25,6%), ха­рак­те­ри­зую­ще­го­ся на­ли­чием пе­рио­да «от­но­си­тель­но­го здо­ровья», нег­лу­бо­ких субъек­тив­ных прояв­ле­ний, пре­ры­ваю­щих­ся пси­хо­ген­ны­ми, реак­тив­ны­ми, ау­тох­тон­ны­ми обост­ре­ния­ми. Эти свет­лые пе­рио­ды про­дол­жа­лись от 2 не­дель до 6 ме­ся­цев. Боль­ные посте­пен­но возв­ра­ща­лись к жиз­ни, по ме­ре сил на­чи­на­ния участ­во­вать в восста­но­ви­тель­ных ра­бо­тах, про­дол­жать уче­бу, присту­па­ли к вы­пол­не­нию своих се­мей­но-бы­то-вых и про­фес­сио­наль­ных обя­зан­ностей. Од­на­ко, не смот­ря на внеш­нюю бла­го­по­луч­ность, от­сутст­вие яв­ных жа­лоб, при рет­рос­пек­тив­ном ана­ли­зе состоя­ния боль­ных мож­но бы­ло выя­вить деп­рес­сию, не достиг­шую яр­кой кли­ни­чес­кой вы­ра­жен­ности и синд­ро­маль­но­го оформ­ле­ния. Речь в этих слу­чаях шла о по­ни­жен­ном фо­не наст­рое­ния, осо­бен­но во вто­рой по­ло­ви­не дня и ве­че­ром, с вя­лостью, сни­же­нием ак­тив­ности, соз­на­нием свое­го бес­си­лия, пес­си­миз­ма. Мыс­ли и пе­ре­жи­ва­ния па­циен­тов бы­ли це­ли­ком ох­ва­че­ны имею­щи­ми­ся че­ло­ве­чес­ки­ми, ма­те­риаль­ны­ми и мо­раль­ны­ми по­те­ря­ми.

Зем­лет­ря­се­ние спро­во­ци­ро­ва­ло нас к изу­че­нию постст­рес­со­вых расст­ройств, ко­то­рые в тот пе­риод мы расс­мат­ри­ва­ли как реак­тив­ные на­ру­ше­ния в соот­ветст­вии с дейст­вую­щей клас­си­фи­ка­цией бо­лез­ней МКБ - 9 (Су­киа­сян С.Г., 1993). Хо­тя уже в DSМ-2, в DSМ-3-R, а в пос­ле­дую­щем и МКБ -10 по­доб­ные расст­ройст­ва бы­ли оп­ре­де­ле­ны как «постт­рав­ма­тичeские стрес­со­вые расст­ройст­ва» в ка­чест­ве об­ще­диаг­ности­чес­кой ка­те­го­рии.

Обоб­щая наш опыт ра­бо­ты с трав­ми­ро­ван­ны­ми в ре­зуль­та­те вой­ны, зем­лет­ря­се­ния, со­циаль­но-по­ли­ти­чес­ких пер­тур­ба­ций па­циен­та­ми, мы счи­таем, что ос­нов­ные приз­на­ки ПТСР на се­год­ня мож­но объе­ди­нить в че­ты­ре ос­нов­ные груп­пы, ко­то­рые сле­дует расс­мат­ри­вать как кри­те­рии диаг­ности­ки:

• на­ли­чие в анам­не­зе тя­же­лой пси­хот­рав­ми­рую­щей си­туа­ции;
  
• на­вяз­чи­вые и пов­то­ряю­щие­ся пе­ре­жи­ва­ния пси­хи­чес­кой трав­мы;
  
• стрем­ле­ние к из­бе­га­нию лю­бых со­бы­тий и пе­ре­жи­ва­ний, свя­зан­ных и свя­зы­вае­мых па­циен­та­ми с трав­мой, состоя­ние от­чуж­ден­ности от реаль­ной жиз­ни;
  
• вы­со­кий уро­вень эмо­цио­наль­но­го воз­буж­де­ния, прояв­ляю­щий­ся в комп­лек­се ги­перт­ро­фи­ро­ван­ных пси­хо­фи­зио­ло­ги­чес­ких реак­ций.
  

Дли­тель­ность прояв­ле­ния каж­до­го из вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных симп­то­мов долж­на быть не ме­нее ме­ся­ца с мо­мен­та их пер­вич­но­го появ­ле­ния (DSM-3-R, 1987; DSM-4, 1994). По­ло­жи­тель­ный прог­ноз при ПТСР свя­зан с та­ки­ми фак­то­ра­ми, как пре­мор­бид, хо­ро­шая со­циаль­ная адап­та­ция и со­циаль­ная под­держ­ка, от­сутст­вие со­путст­вую­щей со­ма­ти­чес­кой и пси­хи­чес­кой па­то­ло­гии, от­сутст­вие ор­га­ни­чес­кой па­то­ло­гии го­лов­но­го моз­га. По всей ве­роят­ности ха­рак­тер пси­хи­чес­кой трав­мы иг­рает не­ма­ло­важ­ную роль в раз­ви­тии и не­га­тив­ной ди­на­ми­ке ПТСР. По край­ней ме­ре, пси­хи­чес­кие пос­ледст­вия пос­ле зем­лет­ря­се­ния ока­за­лись бо­лее бла­гоп­рият­ны­ми и ме­нее ак­туаль­ны­ми как для боль­ных, так и для ор­га­нов здра­воох­ра­не­ния, ку­да боль­ше об­ра­щают­ся па­циен­ты с «бое­вой трав­мой» и с бо­лее тя­же­лой ди­на­ми­кой бо­лез­ни. Это, на наш взгляд, свя­за­но так­же и с тем, что в зо­не зем­лет­ря­се­ния (как и, воз­мож­но, в зо­не ра­диа­цион­но­го по­ра­же­ния) все ока­зы­вают­ся вов­ле­чен­ны­ми «в па­то­ло­ги­чес­кий про­цесс» и «стра­дают все», нет ощу­ще­ния своей «уни­каль­ности», ощу­ще­ния, что «я не та­кой, как все», как это от­ме­чает­ся в зо­не бое­вых дейст­вий у ком­ба­тан­тов.

Учи­ты­вая кри­те­рии оп­ре­де­ле­ния ПТСР, в кли­ни­ко-ди­на­ми­чес­ком пла­не мы мо­жем, все же, го­во­рить об ост­рых, хро­ни­чес­ких и своеоб­раз­ных отс­ро­чен­ных во вре­ме­ни ПТСР. Ост­рые ПТСР воз­ни­кают не­пос­редст­вен­но пос­ле (прек­ра­ще­ния) дейст­вия трав­мы и ха­рак­те­ри­зуют­ся фик­са­цией на пе­ре­жи­той трав­ме, по­ни­жен­ной реак­тив­ностью, ве­ге­та­тив­но-со­ма­ти­чес­ки­ми на­ру­ше­ния­ми, из­ме­не­ния­ми наст­рое­ния. В сов­ре­мен­ных клас­си­фи­ка­циях бо­лез­ней они расс­мат­ри­вают­ся, в част­ности, как «ост­рые реак­ции на стресс» (МКБ-10). Ост­рые ПТСР мо­гут пе­рей­ти в хро­ни­чес­кую фор­му (Исаев А.Б. и соавт., 1989). Сход­ны­ми с ост­ры­ми по кли­ни­чес­ко­му прояв­ле­нию яв­ляют­ся отс­ро­чен­ные ПТСР. Раз­ли­чия меж­ду ни­ми зак­лю­чают­ся лишь во вре­ме­ни воз­ник­но­ве­ния. Пос­лед­ние ха­рак­те­ри­зуют­ся оп­ре­де­лен­ным пе­рио­дом бес­симп­том­но­го те­че­ния. На­ря­ду с от­ме­чен­ной вы­ше симп­то­ма­ти­кой ост­ро­го ПТСР, у мно­гих боль­ных от­ме­чают­ся своеоб­раз­ные «те­мы» пе­ре­жи­ва­ний, пов­то­ряю­щие­ся по ти­пу кли­ше (Mendelson G., 1987). Это постоян­ный страх пов­то­ре­ния трав­ми­рую­ще­го со­бы­тия в дейст­ви­тель­ности или в их вооб­ра­же­нии, стыд за свою мни­мую бес­по­мощ­ность пе­ред ним или за «ук­ло­не­ния» от обыч­ных обя­зан­ностей в свя­зи с пе­ре­жи­той трав­мой, иден­ти­фи­ка­ция се­бя с по­гиб­ши­ми или пост­ра­дав­ши­ми, гнев на несп­ра­вед­ли­вость судь­бы, на лю­дей, на со­циаль­ные инсти­ту­ты, с ко­то­ры­ми ас­со­ции­рует­ся от­ветст­вен­ность за слу­чив­шее­ся. Это ощу­ще­ние ви­ны за то, что не су­ме­ли пре­дотв­ра­тить со­бы­тия или хо­тя бы умень­шить их не­га­тив­ные пос­ледст­вия; это по­дав­лен­ность, упа­док ду­ха в свя­зи с по­те­рей близ­ких, иму­щест­ва или ка­ким-ли­бо иным ущер­бом; это «из­бе­га­ние» или уход от си­туа­ции, ухуд­ше­ние са­мо­чувст­вия пе­ред ли­цом со­бы­тий, на­по­ми­наю­щих трав­ми­рую­щее со­бы­тие. Расс­мот­рим при­мер отс­ро­чен­но­го ПТСР у быв­ше­го участ­ни­ка бое­вых дейст­вий.

Наб­лю­де­ние 6. Боль­ной А.К., 1972 г.р. Жи­тель г. Ере­ва­на. Не ра­бо­тает. На­хо­дил­ся на ле­че­нии в цент­ре «Стресс» с 11.07.2002 г. по 02.08. 2002 г.

При поступ­ле­нии в ста­цио­нар нес­коль­ко нап­ря­жен, бес­по­коен, оза­бо­чен. В кон­такт всту­пает охот­но. Воп­ро­сы по­ни­мает пра­виль­но, от­ве­чает по су­щест­ву. Тре­бует при­нять его в ста­цио­нар, заяв­ляет, что это «долг вра­ча». От­ме­чает, что не «мо­жет уй­ти до­мой», так как не мо­жет вы­хо­дить за пре­де­лы боль­ни­цы. Жа­лует­ся на го­ло­вок­ру­же­ние, неп­рият­ные ощу­ще­ния со сто­ро­ны го­ло­вы, ко­то­рые вы­зы­вают стра­хи, па­ни­ку, ощу­ще­ния «близ­кой смер­ти». Боит­ся вы­хо­дить, оста­вать­ся до­ма.

Анам­нез: ро­дил­ся 2-м ре­бен­ком в семье. Рос и раз­вил­ся пра­виль­но, без отк­ло­не­ний. Был здо­ро­вым маль­чи­ком. В детст­ве от­ли­чал­ся ак­тив­ным, об­щи­тель­ным, энер­гич­ным ха­рак­те­ром, имел мно­го дру­зей. В семье ро­ди­те­лей ца­ри­ла мир­ная ат­мос­фе­ра, меж­ду деть­ми и ро­ди­те­ля­ми бы­ли теп­лые и дру­жест­вен­ные от­но­ше­ния. В шко­лу по­шел с 7 лет, адап­ти­ро­вал­ся лег­ко. Учил­ся на «хо­ро­шо». В воз­расте 7 - 8 лет за­бо­лел, пом­нит, что от­ме­ча­лись присту­пы нех­ват­ки воз­ду­ха, удушья. Ле­чил­ся око­ло двух не­дель в боль­ни­це, пос­ле че­го са­мо­чувст­вие улуч­ши­лось. В пу­бер­тат­ном воз­расте стал бо­лее замк­ну­тым, мень­ше об­щал­ся, но ху­же не стал учить­ся. За­ни­мал­ся спор­том, ни­ка­ких злоу­пот­реб­ле­ний не от­ме­ча­лось. Окон­чил 10 клас­сов, со вто­рой по­пыт­ки посту­пил на заоч­ное обу­че­ние в инсти­тут, на ин­же­нер­ный фа­куль­тет. В 1992 го­ду же­нил­ся. Се­мей­ная жизнь про­тек­ла с часты­ми конф­лик­та­ми, со­би­рал­ся да­же раз­во­дить­ся. За­тем от­но­ше­ния на­ла­ди­лись. В 1993 - 94 г.г. слу­жил в ар­мии, участ­во­вал в бое­вых дейст­виях. Ви­дел «ужас­ные ве­щи», смерть, ра­не­ния, трав­мы. В 1993 г. был кон­ту­жен, по­те­рял соз­на­ние на нес­коль­ко ча­сов, ле­чил­ся нес­коль­ко не­дель в гос­пи­та­ле. Пос­ле это­го вер­нул­ся на служ­бу. Че­рез 1,5 го­да служ­бы был де­мо­би­ли­зо­ван. Имел лег­кие го­лов­ные бо­ли, нерв­ни­чал, бы­вал разд­ра­жи­тель­ным, не­ко­то­рое вре­мя (око­ло 4-х ме­ся­цев) вы­пи­вал, хо­тел «расс­ла­бить­ся». В пер­вые ме­ся­цы пос­ле ар­мии во снах и ная­ву часто вспо­ми­на­лась вой­на, за­тем прош­ло. Пос­коль­ку не мог най­ти се­бе ра­бо­ту, уе­хал в Рос­сию. Пос­ле объез­да в Рос­сию пе­рестал вы­пи­вать, за­нял­ся биз­не­сом. При­хо­ди­лось мно­го ез­дить по стра­не – Моск­ва, Са­ра­тов, Вол­гог­рад. При­мер­но в 1997 го­ду состоя­ние ста­ло посте­пен­но ухуд­шать­ся. Вна­ча­ле на­ру­шил­ся сон, с тру­дом за­сы­пал, сон про­дол­жал­ся не бо­лее 3 – 4 ча­сов. Ста­но­вил­ся все бо­лее разд­ра­жи­тель­ным, нес­дер­жан­ным, от­ме­ча­лись пе­рио­ды мрач­но­го наст­рое­ния, ког­да «не хо­те­лось ко­го-ли­бо ви­деть, что-ли­бо предп­ри­нять», постоян­но тя­ну­ло вы­пить. Стал от­ме­чать неп­рият­ные ощу­ще­ния по­ка­лы­ва­ния в об­ласти серд­ца. Поя­ви­лись опа­се­ния за свое здо­ровье. По­ни­мая, что «что-то не в по­ряд­ке с пси­хи­кой», сам об­ра­тил­ся впер­вые к пси­хо­те­ра­пев­ту. По­се­щал сеан­сы, при­ни­мал «ка­кие-то таб­лет­ки», од­на­ко состоя­ние не улуч­ша­лось. Ре­шил оста­вить все свои де­ла и вер­нуть­ся в Ар­ме­нию.

Пос­ле пе­реез­да в Ере­ван состоя­ние улуч­ши­лось. Пы­тал­ся здесь на­ла­дить «свое де­ло». Не всег­да все уда­ва­лось, на фо­не мно­го­чис­лен­ных пе­ре­жи­ва­ний и проб­лем око­ло 2-х ме­ся­цев на­зад был «приступ» - рез­ко участи­лось серд­це­бие­ние, стя­ну­ло ру­ки (по ти­пу «рук аку­ше­ра»), но­ги, сжи­ма­ло в гор­ле, ощу­щал нех­ват­ку воз­ду­ха, ис­пы­ты­вал страх смер­ти, тре­во­гу. С это­го присту­па, ко­то­рый был ку­пи­ро­ван ско­рой по­мощью, вновь поя­ви­лись стра­хи – боял­ся вы­хо­дить из до­ма, спус­кать­ся по лест­ни­це, оста­вать­ся один. Ка­за­лось, что «мо­жет по­те­рять соз­на­ние», «упасть», «вне­зап­но уме­реть» или «сой­ти с ума». Поя­ви­лись неп­рият­ные ощу­ще­ния, что го­ло­ва «рас­ко­ло­та на две по­ло­ви­ны», что «хо­дит по че­му-то мяг­ко­му». Ста­ло страш­но по но­чам, не мог зас­нуть, постоян­но воз­ни­ка­ли вос­по­ми­на­ния «о вой­не», вспо­ми­нал по­гиб­ших дру­зей, осо­бен­но при зак­ры­тых гла­зах. Ес­ли же уда­ва­лось зас­нуть, то часто про­сы­пал­ся «в по­ту и со стра­хом», от­ме­чает что, «снит­ся вой­на, ви­дит кровь, тру­пы», ви­дит «по­гиб­ших дру­зей, с кем яко­бы де­лает свой биз­нес». Об­ра­тил­ся к нев­ро­па­то­ло­гу, при­ни­мал об­щеук­реп­ляю­щее ле­че­ние, но без эф­фек­та. Состоя­ние прог­рес­сив­но ухуд­ша­лось, и был нап­рав­лен на ле­че­ние в Центр «Стресс».

Пси­хи­чес­кое состоя­ние: боль­ной в яс­ном соз­на­нии, пра­виль­но ориен­ти­ро­ван. Кон­так­ту досту­пен, воп­ро­сы по­ни­мает и от­ве­чает по су­щест­ву, с вра­чом бе­се­дует заин­те­ре­со­ван­но, настаи­вает на гос­пи­та­ли­за­ции и не­мед­лен­ной те­ра­пии, так как боит­ся вый­ти за пре­де­лы боль­ни­цы. Во вре­мя бе­се­ды нес­коль­ко нап­ря­жен, бес­по­коен. Выг­ля­дит на­пу­ган­ным, оза­бо­чен­ным, вы­ра­же­ние ли­ца - встре­во­жен­ное. Жа­лует­ся на постоян­ные ощу­ще­ния го­ло­вок­ру­же­ния, вы­зы­ваю­щее страх и тре­во­гу. Боит­ся упасть, по­те­рять соз­на­ние, боит­ся вне­зап­ной смер­ти, ли­бо су­мас­шест­вия. Из­бе­гает вы­хо­дить из до­ма, оста­вать­ся до­ма од­но­му, выг­ля­ды­вать из ок­на. Ис­пы­ты­вает частые серд­це­бие­ния, тре­во­гу, страх. Фон наст­рое­ния рез­ко сни­жен, оза­бо­чен своим состоя­нием. Кри­ти­ка пол­ная. Же­лает ле­чить­ся. От­ме­чает бес­сон­ни­цу, тре­во­гу по но­чам, не­пе­ре­но­си­мость шу­ма, суе­ты, детс­ких го­ло­сов, разд­ра­жи­тель­ность. Ма­ло об­щал­ся в от­де­ле­нии, осо­бен­но в пер­вые дни. Из-за частых кош­мар­ных сно­ви­де­ний был разд­ра­жи­тель­ным, неу­жив­чи­вым. Очень бес­по­коил­ся по по­во­ду то­го, что «эти кош­ма­ры во­зоб­но­ви­лись, ка­за­лось, что все прош­ло тог­да, 4 – 5 лет на­зад».

На фо­не про­во­ди­мой те­ра­пии состоя­ние за­мет­но улуч­ши­лось, за­мет­но ус­по­коил­ся, прак­ти­чес­ки ис­чез­ли стра­хи, нор­ма­ли­зо­ва­лось наст­рое­ние, стал луч­ше спать.

Кон­суль­та­ция нев­ро­па­то­ло­га: синд­ром ве­ге­та­тив­ной дис­функ­ции на фо­не ос­нов­но­го про­цес­са.

Кон­суль­та­ция те­ра­пев­та: хро­ни­чес­кий пир­систи­рую­щий ге­па­тит в ста­дии неустой­чи­вой ре­мис­сии.

Кон­суль­та­ция кар­дио­ло­га: па­то­ло­гии не выяв­ле­но.

ЭКГ: ритм си­ну­со­вый, 90 уда­ров в ми­ну­ту, нор­маль­ное по­ло­же­ние элект­ри­чес­кой оси серд­ца.

ЭЭГ: представ­ле­на вол­на­ми a-b-q диа­па­зо­на частот, где a-ритм имеет не­ко­то­рую тен­ден­цию к ир­ра­диа­ции в пе­ред­ние от­де­лы го­лов­но­го моз­га и места­ми об­ра­зует заост­рен­ные вспыш­ки по ко­ре с мак­си­маль­ной амп­ли­ту­дой спра­ва. Пос­ле ги­пер­вен­ти­ля­ции из­ме­не­ний на ЭЭГ нет. Реак­тив­ность ко­ры на фо­но­вой наг­руз­ке сох­ра­не­на. Зо­наль­ные раз­ли­чия сгла­же­ны.

Со­ног­ра­фия: пе­чень не уве­ли­че­на, ткань од­но­род­ная, диф­фуз­но по­вы­шен­ной эхо­ген­ности. Со­су­ды и про­то­ки не из­ме­не­ны, желч­ный пу­зырь без осо­бен­ностей. Под­же­лу­доч­ная же­ле­за: раз­ме­ры в нор­ме, уме­рен­но, диф­фуз­но из­ме­не­на ткань. Се­ле­зен­ка без осо­бен­ностей. Поч­ки: рас­по­ло­же­ние, фор­ма и раз­ме­ры обыч­ные. Струк­ту­ра сох­ра­не­на. В обеих поч­ках - пес­чин­ки. От­ток мо­чи не на­ру­шен.

Ла­бо­ра­тор­ные ана­ли­зы: об­щие ана­ли­зы кро­ви, мо­чи, био­хи­ми­чес­кий ана­лиз кро­ви без отк­ло­не­ний

Пси­хо­диаг­ности­ка: па­циент имеет уяз­ви­мый, эмо­тив­ный, де­монст­ра­тив­ный, неу­рав­но­ве­шен­ный (воз­бу­ди­мый) ха­рак­тер. Ли­ца с та­ким про­фи­лем склон­ны к им­пуль­сив­ным прояв­ле­ниям. Ха­рак­тер­на так­же стой­кость аф­фек­та. Бу­ду­чи де­монст­ра­тив­ны­ми, та­кие ли­ца часто вы­тес­няют свои им­пуль­сив­ные же­ла­ния, что мо­жет при­вести к внут­рен­не­му нап­ря­же­нию.

По SCL-90 от­ме­чает­ся пик на тре­вож­ности (2,4), расст­ройст­вах сна (3,0), ран­нем про­буж­де­нии (3,0) и бес­по­кой­ном сне (3,0)

Ле­че­ние: транк­вин, ло­ре­зе­пам, фе­на­зе­пам, диа­зе­пам, фра­мекс, ви­та­ми­ны, каль­ция хло­рид.


Как по­ка­зы­вают на­ши наб­лю­де­ния, диаг­ности­ка ПТСР очень часто вы­зы­вает оп­ре­де­лен­ные труд­ности. В пер­вую оче­редь это обус­лов­ле­но не­чет­костью кли­ни­чес­ких ра­мок и, что очень важ­но, от­сутст­вием еди­ных об­щеп­ри­ня­тых кон­цеп­туаль­ных под­хо­дов к проб­ле­ме ПТСР. Нес­мот­ря на пред­ла­гае­мые сов­ре­мен­ны­ми диаг­ности­чес­ки­ми систе­ма­ми кри­те­рии диаг­ности­ки и диф­фе­рен­циа­ции, под­ход к ним (ПТСР) остает­ся не всег­да бесс­пор­ным. Тем бо­лее в тех слу­чаях, ког­да имеет­ся со­путст­вую­щая па­то­ло­гия (со­ма­ти­чес­кая или пси­хи­чес­кая), пов­реж­де­ние го­лов­но­го моз­га, на­ли­чие в анам­не­зе ука­за­ний на пси­хи­чес­кую па­то­ло­гию и т.д. Диф­фе­рен­ци­ро­вать ПТСР сле­дует с та­ки­ми расст­ройст­ва­ми, как пси­хоор­га­ни­чес­кие синд­ро­мы, на­ру­ше­ния адап­та­ции, деп­рес­сив­ные расст­ройст­ва, расст­ройст­ва лич­ности, со­ма­то­форм­ные расст­ройст­ва, па­ни­чес­кие расст­ройст­ва и ряд дру­гих, тем бо­лее что мно­гие из них яв­ляют­ся ко­мор­бид­ны­ми или раз­ви­вают­ся в ди­на­ми­ке ПТСР. Нам представ­ляет­ся, что диф­фе­рен­циа­ция ПТСР долж­на про­во­дить­ся иск­лю­чи­тель­но на ос­но­ве кри­те­риев, пред­ла­гае­мых аме­ри­канс­ким ру­ко­водст­вом DSM-4, ко­то­рые прак­ти­чес­ки пол­ностью ох­ва­ты­вают весь круг пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств дан­но­го за­бо­ле­ва­ния.

4.3. Осо­бен­ности постст­рес­со­вых расст­ройств

у бе­жен­цев

Проб­ле­ма бе­жен­цев в кон­це двад­ца­то­го ве­ка приоб­ре­ла осо­бую ак­туаль­ность в Ев­ро­пе, ку­да ста­ли сте­кать­ся мил­лио­ны лю­дей из азиатс­ких и аф­ри­канс­ких стран. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, спо­собст­вую­щи­ми миг­ра­ции лю­дей, яв­ляют­ся расту­щие эко­но­ми­чес­кие раз­ли­чия меж­ду бо­га­ты­ми и бед­ны­ми стра­на­ми, расту­щая без­ра­бо­ти­ца, при­род­ные ка­таст­ро­фы, а так­же вой­ны, на­си­лие, прес­ле­до­ва­ния и т.д. (Си­до­ров П.И. и соавт., 1994). В се­ре­ди­не 70-х го­дов 20-го ве­ка ко­ли­чест­во бе­жен­цев в ми­ре состав­ля­ло «все­го» 2,5 млн. че­ло­век. К 80-ым г. их ко­ли­чест­во соста­ви­ло уже 8,2 млн. че­ло­век, а к на­ча­лу 90-х го­дов – 15 млн. че­ло­век (цит. по Си­до­ров П.И. и соавт., 1994). В но­вой стра­не у бе­жен­цев воз­ни­кают но­вые проб­ле­мы, сре­ди ко­то­рых, в пер­вую оче­редь, от­но­ше­ния с но­вым об­щест­вом, ус­вое­ние но­во­го язы­ка и но­вой куль­ту­ры. Сам факт миг­ра­ции в со­че­та­нии с со­циаль­но-эко­но­ми­чес­ки­ми и эт­но-куль­ту­раль­ны­ми фак­то­ра­ми под­вер­гает миг­ран­тов и бе­жен­цев рис­ку воз­ник­но­ве­ния проб­лем в пси­хи­чес­ком здо­ровье, рис­ку в пла­не раз­лич­ных пси­хо­ло­ги­чес­ких и пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств, обус­лов­лен­ных стрес­со­вы­ми фак­то­ра­ми. Та­кой опыт имеет здра­воох­ра­не­ние Да­нии, столк­нув­шее­ся с боль­шим чис­лом бе­жен­цев из раз­ви­ваю­щих­ся стран (Norregaard C., 2001). Бо­лее то­го, по дан­ным датс­ких исс­ле­до­ва­те­лей (Kleijn W.C. et al., 1998) у мно­гих бе­жен­цев проб­ле­мы с пси­хи­чес­ким здо­ровьем воз­ни­ка­ли еще на ро­ди­не, где они под­вер­га­лись на­си­лию, пыт­кам, уни­же­ниям, от­ме­ча­лись приз­на­ки деп­рес­сии и тре­во­ги. При этом бо­лее тре­ти бе­жен­цев в си­лу осо­бен­ностей и вы­ра­жен­ности кли­ни­чес­ких симп­то­мов, нуж­дают­ся в ста­цио­нар­ном ле­че­нии.

В кон­це 80-х и на­ча­ле 90-х го­дов 20-го ве­ка проб­ле­ма бе­жен­цев ста­ла ак­туа­ли­зи­ро­вать­ся для Ар­ме­нии. Эти бе­жен­цы в кор­не от­ли­ча­лись от «ев­ро-аме­ри­канс­ких» бе­жен­цев, пос­коль­ку миг­ри­ро­ва­ли не в чу­жую стра­ну, а на свою исто­ри­чес­кую ро­ди­ну. Ре­ше­ние на­цио­наль­но­го воп­ро­са в На­гор­ном Ка­ра­ба­хе, тра­ги­чес­кие со­бы­тия в Сум­гаи­те по­ло­жи­ли на­ча­ло на­сильст­вен­но­му пе­ре­се­ле­нию ос­нов­ной мас­сы ар­мян из Азер­байд­жа­на в Ар­ме­нию. Дру­га часть пе­ре­се­ли­лась в Рос­сию и дру­гие стра­ны. Ос­нов­ная при­чи­на мас­со­во­го пе­ре­се­ле­ния зак­лю­ча­лась в том, что жизнь на преж­них местах бы­ла чре­ва­та прес­ле­до­ва­ния­ми, на­си­лием и смертью. По­те­ря до­ма, ра­бо­ты, всех сбе­ре­же­ний, а во мно­гих слу­чаях и род­ных, яви­лись те­ми ос­нов­ным фак­то­ра­ми, ко­то­рые спо­собст­во­ва­ли их пе­ре­се­ле­нию. Этот кон­тин­гент соста­вил од­ну из групп на­се­ле­ния, нуж­даю­ще­го­ся в со­циаль­ной, пси­хо­ло­ги­чес­кой и ме­ди­цинс­кой за­щи­те.

Бе­жен­цы – это граж­да­не, вы­нуж­ден­но по­ки­нув­шие место свое­го постоян­но­го жи­тельст­ва в свя­зи с на­цио­наль­ным, ре­ли­гиоз­ным и дру­го­го ха­рак­те­ра на­си­лием, со­вер­шен­ным в от­но­ше­нии них и чле­нов их се­мей. Состоя­ние их оп­ре­де­ляет­ся как пе­ре­не­сен­ной пси­хи­чес­кой трав­мой, фи­зи­чес­ки­ми ли­ше­ния­ми и стра­да­ния­ми, так и про­дол­жаю­щей­ся на но­вом месте трав­ма­ти­за­цией. Пси­хи­чес­кое состоя­ние (здо­ровье) бе­жен­цев пря­мо за­ви­сит от вы­ра­жен­ности и мас­сив­ности пе­ре­не­сен­но­го лич­ност­но зна­чи­мо­го стрес­са. Сам стресс или пси­хи­чес­кая трав­ма имеет своим со­дер­жа­нием, во-пер­вых, на­цио­наль­ный фак­тор (ме­жэт­ни­чес­кий ар­мя­но-азер­байд­жанс­кий конф­ликт, при­во­дя­щий на лич­ност­ном уров­не к уни­же­нию достоинст­ва, ос­корб­ле­нию, часто к прес­ле­до­ва­нию); во-вто­рых, - по­те­ря (на­сильст­вен­ная смерть род­ных, дру­зей, со­се­дей; без вести про­пав­шие). Ус­лов­но мы вы­де­ляем три груп­пы бе­жен­цев: «прак­ти­чес­ки здо­ро­вые», «проб­лем­ные» и «па­то­ло­ги­чес­кие». Пер­вую груп­пу бе­жен­цев соста­ви­ли ли­ца, своев­ре­мен­но вые­хав­шие из уг­ро­жаю­ще­го ре­гио­на (в дан­ном слу­чае из Азер­байд­жа­на и Ка­ра­ба­ха) без су­щест­вен­ных ма­те­риаль­ных по­терь и от­но­си­тель­но бла­гоуст­роен­ные по месту но­во­го жи­тельст­ва. По­те­ри у них бы­ли боль­шей частью мо­раль­но­го и пси­хо­ло­ги­чес­ко­го по­ряд­ка. Ко вто­рой груп­пе бе­жен­цев бы­ли от­не­се­ны те, кто под­верг­ся и пе­ре­жил фи­зи­чес­кое на­си­лие, пси­хо­ло­ги­чес­кое дав­ле­ние; это тот кон­тин­гент, ко­то­рый пе­ре­жил уг­ро­зу лич­ной жиз­ни или жиз­ни близ­ких им лю­дей. В боль­шинст­ве своем они име­ли ма­те­риаль­ные и фи­нан­со­вые по­те­ри. На­ко­нец, третью «па­то­ло­ги­чес­кую» груп­пу соста­ви­ли бе­жен­цы, пол­ностью ли­шив­шие­ся свое­го иму­щест­ва и реаль­но пе­ре­жив­шие уг­ро­зу собст­вен­ной жиз­ни.

Прояв­ле­ния пси­хи­чес­ких расст­ройств у бе­жен­цев бы­ли доста­точ­но раз­нооб­раз­ны. У всех бе­жен­цев в пер­вое вре­мя от­ме­ча­лись не­па­то­ло­ги­чес­кие (фи­зио­ло­ги­чес­кие) реак­ции и нев­ро­ти­чес­кие прояв­ле­ния (не струк­ту­ри­ро­ван­ные, не оформ­лен­ные) в ос­нов­ном в ви­де тре­вож­ности, бес­по­койст­ва, ла­биль­ности, дисти­ми­чес­ких и суб­деп­рес­сив­ных расст­ройств, ве­ге­та­тив­ных прояв­ле­ний и ипо­хонд­рич­ности, обус­лов­лен­ных пе­ре­жив­шим до пе­реез­да ужа­сом, обуст­раи­ва­нием на но­вом месте, неоп­ре­де­лен­ностью бу­ду­ще­го. По дан­ным Hinton D. et al. (2000) у ком­бод­жийс­ких бе­жен­цев, по­се­щаю­щих пси­хиат­ри­чес­кую кли­ни­ку наи­бо­лее частым расст­ройст­вом бы­ли па­ни­чес­кие ата­ки (60% из 89 че­ло­век), часто прояв­ляю­щие­ся «синд­ро­мом вос­па­лен­ной шеи», ор­тоста­ти­чес­ки­ми го­ло­вок­ру­же­ния­ми, гаст­роин­тести­наль­ны­ми расст­ройст­ва­ми и т.д. В од­ном из исс­ле­до­ва­ний, про­ве­ден­ных в 1991 го­ду сот­руд­ни­ка­ми цент­ра «Стресс» с вов­ле­че­нием в обс­ле­до­ва­ние на­се­ле­ния од­но­го из приф­рон­то­вых ра­йо­нов, где про­жи­ва­ли бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные, бы­ло уста­нов­ле­но, что из об­ра­тив­ших­ся за ме­ди­цинс­кой по­мощью 107 па­циен­тов бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные соста­ви­ли 80,4%. Это сви­де­тельст­вует, в пер­вую оче­редь, о бо­лее вы­со­кой за­бо­ле­вае­мости сре­ди бе­жен­цев. При­чем у по­дав­ляю­ще­го боль­шинст­ва (93,5%) обс­ле­до­ван­ных бы­ли выяв­ле­ны неп­си­хо­ти­чес­кие пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния (по МКБ-9) и лишь в 6,5% слу­чаев – пси­хо­ти­чес­кие расст­ройст­ва (в ос­нов­ном ши­зоф­ре­ния и стар­чес­кий пси­хоз) (Ба­кунц А.Г., 1996). Та­кие прояв­ле­ния бо­лез­нен­ности, как от­ме­чают Си­до­ров П.И. и соавт. (1994), трак­туют­ся вра­ча­ми, как прояв­ле­ния куль­ту­раль­ных осо­бен­ностей па­циен­та или же спо­соб по­ве­де­ния лю­дей в но­вой обста­нов­ке.

В ди­на­ми­ке у мно­гих бе­жен­цев из тех, ко­то­рые не реэ­миг­ри­ро­ва­ли из стра­ны, осо­бен­но бе­жен­цев вто­рой и третьей групп, фор­ми­ро­ва­лись нев­ро­зы, нев­ро­ти­чес­кие раз­ви­тия, постт­рав­ма­ти­чес­кие расст­ройст­ва. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, спо­собст­вую­щи­ми раз­ви­тию этих пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний, бы­ли уже «из­ме­не­ние смыс­ла», пе­рео­цен­ка си­туа­ции как пе­ре­жи­той, так и ак­туаль­ной на дан­ный мо­мент, а так­же нас­лое­ние но­вых пси­хот­рав­ми­рую­щих пе­ре­жи­ва­ний (вто­рич­ный стресс). В ре­зуль­та­те у них воз­ни­ка­ли серьез­ные проб­ле­мы в пла­не адап­та­ции в но­вых ус­ло­виях. Та­кие пси­хо­ло­ги­чес­кие и пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие проб­ле­мы у бе­жен­цев вы­де­ле­ны в груп­пу «постт­рав­ма­ти­чес­ких стрес­со­вых расст­ройств» у бе­жен­цев (Girolamo de G., 1990). Как счи­тает Ton-That N. (1998) кли­ни­чес­кие симп­то­мы ПТСР у бе­жен­цев от­ра­жают мно­жест­вен­ные влия­ния куль­ту­ры, в част­ности, восточ­ной, что сле­дует учи­ты­вать в про­цес­се ока­за­ния ме­ди­цинс­кой по­мо­щи та­ко­му кон­тин­ген­ту.

Про­дол­жаю­щий­ся со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис в соз­на­нии бе­жен­цев, да и не толь­ко их, от­ра­жает­ся «или как оче­ред­ная ка­таст­ро­фа, или как но­вый пик в неп­ре­рыв­ной це­пи бедст­вий, даю­щих ку­му­ля­тив­ный пов­реж­даю­щий эф­фект» (Егоян В.Л., 1996). Как по­ка­за­ла на­ша сот­руд­ни­ца, для бе­жен­цев кри­ти­чес­кая си­туа­ция со­дер­жит три состав­ляю­щих: 1) со­циаль­ная ка­таст­ро­фа в ви­де на­си­лия и де­пор­та­ции, 2) со­циаль­но-куль­тур­ный стресс, выз­ван­ный, с од­ной сто­ро­ны, пе­ре­ме­ной места жи­тельст­ва, с дру­гой, - влия­нием неп­ри­выч­ных пат­тер­нов се­мей­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния в но­вом со­циаль­ном ок­ру­же­нии, 3) со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис в Ар­ме­нии. Для бе­жен­цев ухуд­ше­ние эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния яв­ляет­ся бо­лее зна­чи­мым фак­то­ром, чем для мест­ных жи­те­лей, не по­те­ряв­ших иму­щест­во и жилье. Ес­ли ко­рен­ных жи­те­лей эко­но­ми­чес­кий кри­зис ли­шает настоя­ще­го, то бе­жен­цев он ли­шает на­дежд на бу­ду­щее. Мо­раль­но-нравст­вен­ный же урон, ко­то­рый по­тер­пе­ло об­щест­во и семья, обеи­ми груп­па­ми восп­ри­ни­мает­ся как рав­ноз­на­чи­мый.

Ра­душ­но при­ня­тые на вол­не на­цио­наль­но­го подъе­ма бе­жен­цы вско­ре «за­бы­лись», и со вре­ме­нем ста­ли ис­пы­ты­вать к се­бе от­чуж­ден­ность, неп­риязнь со сто­ро­ны ко­рен­ных жи­те­лей. Но эта неп­риязнь име­ла кор­ни не во взаи­моот­но­ше­ниях «приез­жий-або­ри­ген», а в от­но­ше­нии мест­ных и цент­раль­ных властей к ре­ше­нию проб­лем бе­жен­цев. Утя­же­ляю­щие­ся со­циаль­но-по­ли­ти­чес­кие и эко­но­ми­чес­кие проб­ле­мы стра­ны усу­губ­ля­ли как по­ло­же­ние са­мих бе­жен­цев, так и уг­луб­ля­ли не­га­ти­визм, как к ним, так и с их сто­ро­ны к властям, об­щест­ву, ко­рен­ным жи­те­лям. От­сутст­вие жилья, без­ра­бо­ти­ца, не­ре­шен­ность мно­гих со­циаль­ных проб­лем поста­ви­ли бе­жен­цев на грань вы­жи­ва­ния, и в ре­зуль­та­те очень мно­гие из них, в ос­нов­ном лю­ди ак­тив­ных воз­раст­ных пе­рио­дов, бы­ли вы­нуж­де­ны вые­хать из стра­ны. Это­му в зна­чи­тель­ной ме­ре спо­собст­во­ва­ло и от­сутст­вие об­щин­ной под­держ­ки семье в ус­ло­виях кри­зи­са. Семьи бе­жен­цев, как пра­ви­ло, не имеют в Ар­ме­нии родст­вен­ни­ков или дру­жест­вен­ных свя­зей, что не дает им воз­мож­ностей удов­лет­во­рить «пот­реб­ность в люб­ви, при­над­ле­жать «своим» (Егоян В.Л., 1996). Вследст­вие это­го семьи бе­жен­цев имеет проб­ле­мы в реа­ли­за­ции хо­зяйст­вен­но-бы­то­вых и эмо­цио­наль­ных функ­ций.

Са­мой важ­ной проб­ле­мой сре­ди «остав­ших­ся жить» в Ар­ме­нии бе­жен­цев, при­чем преи­му­щест­вен­но по­жи­лых и ста­рых лю­дей, бы­ла проб­ле­ма по­лу­че­ния жилья или зак­реп­ле­ния за со­бой пре­достав­лен­ной жилп­ло­ща­ди в об­ще­жи­тиях. Эта проб­ле­ма по­лу­чи­ла еще боль­шую ак­туаль­ность в свя­зи с раз­вер­нув­шей­ся в стра­не при­ва­ти­за­цией жилья. Эта тен­ден­ция в от­но­ше­ниях «бе­же­нец-го­су­дарст­во» раз­ви­ва­лась на фо­не упор­но­го не­же­ла­ния со сто­ро­ны пер­вых по­лу­чить граж­данст­во той стра­ны, в ко­то­рой они при­ня­ты в ка­чест­ве бе­жен­цев.

Бе­жен­цы-ар­мя­не, про­жи­вая дол­гие го­ды и яв­ляясь, по­рой ко­рен­ны­ми жи­те­ля­ми Азер­байд­жа­на – стра­ны, объе­ди­няю­щей мно­гие на­цио­наль­ности, куль­ту­ры и ре­ли­гии, ока­за­лись на своей исто­ри­чес­кой ро­ди­не в мо­но на­цио­наль­ном ок­ру­же­нии и с дру­ги­ми куль­ту­раль­ны­ми осо­бен­ностя­ми. В мас­се своей русс­коя­зыч­ные и не знаю­щие или пло­хо вла­дею­щие род­ным язы­ком, имею­щие выс­шее или сред­нее об­ра­зо­ва­ние, лю­ди ин­дуст­риаль­но­го и ин­тел­лек­туаль­но­го тру­да, жив­шие в ус­ло­виях боль­ших и ма­лых го­ро­дов, они ока­за­лись в дру­гом эт­ни­чес­ком ста­ту­се, в по­дав­ляю­щем боль­шинст­ве в сельс­кой мест­ности (пос­коль­ку бы­ли рас­се­ле­ны в ра­йо­нах, где про­жи­ва­ли азер­байд­жан­цы) и без­ра­бот­ны­ми в си­лу эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния стра­ны. Из-за при­над­леж­ности к дру­го­му (не ар­мянс­ко­му) мен­та­ли­те­ту ар­мя­не из Азер­байд­жа­на не всег­да «восп­ри­ни­ма­лись» и «по­ни­ма­лись» ар­мя­на­ми из Ар­ме­нии. Ины­ми сло­ва­ми, эко­но­ми­чес­кие труд­ности стра­ны обост­ря­ли проб­ле­мы, воз­ни­каю­щие пе­ред бе­жен­ца­ми, за­мед­ля­ли их куль­тур­ную адап­та­цию. Нес­по­соб­ность за­нять свое место «под ар­мянс­ким солн­цем», реа­ли­зо­вать свой про­фес­сио­наль­ный по­тен­циал усу­губ­ляет состоя­ние пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го нап­ря­же­ния сре­ди бе­жен­цев.

Расс­мот­рим крат­кую исто­рию бо­лез­ни од­но­го из бе­жен­цев из ар­мянс­ких ра­йо­нов Азер­байд­жа­на, ко­то­рый, к то­му же, при­ни­мал участие в бое­вых дейст­виях в Ка­ра­ба­хе.

Наб­лю­де­ние 7. Боль­ной Г.А., 1968 г.р. В настоя­щее вре­мя жи­вет в г. Си­сиан. На­хо­дил­ся на ста­цио­нар­ном ле­че­нии в цент­ре «Стресс» с 15.02.1993 по 08.03.1993 го­да.

Анам­нез: нас­ледст­вен­ность пси­хи­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ния­ми не отя­го­ще­на. Боль­ной ро­дил­ся в срок. Рос и раз­ви­вал­ся пра­виль­но, в пси­хи­чес­ком и фи­зи­чес­ком раз­ви­тии от сверст­ни­ков не отста­вал. В детст­ве был ак­тив­ным, под­виж­ным и об­щи­тель­ным ре­бен­ком, имел мно­го дру­зей, лю­бил шум­ные и под­виж­ные иг­ры. В шко­лу по­шел с 7 лет, к но­во­му кол­лек­ти­ву при­вык сра­зу, но учил­ся нео­хот­но. Пос­ле окон­ча­ния шко­лы уче­бу не про­дол­жал, в 1986 го­ду был приз­ван в ар­мию, прос­лу­жил весь срок без поощ­ре­ний и взыс­ка­ний. По ха­рак­те­ру не ме­нял­ся. Из ар­мии вер­нул­ся вес­ной 1988 го­да. В ре­зуль­та­те ан­тиар­мянс­ких дви­же­ний в Азер­байд­жа­не по­гиб отец боль­но­го. Пос­ле этой тра­ге­дии семья пе­рее­ха­ла в Ар­ме­нию. С же­ла­нием отомстить за смерть от­ца он при­сое­ди­нил­ся к вое­ни­зи­ро­ван­ным фор­ми­ро­ва­ниям, ор­га­ни­зуе­мым в то вре­мя в Ар­ме­нии. Поч­ти 4 го­да участ­во­вал в бое­вых дейст­виях. Был неод­нок­рат­но ра­нен, но травм го­ло­вы не пе­ре­но­сил. За это вре­мя ста­ло ухуд­шать­ся са­мо­чувст­вие, на­раста­ла разд­ра­жи­тель­ность, нес­дер­жан­ность; постоян­но тре­во­жа­щие его вос­по­ми­на­ния об уби­том от­це, о тя­же­лом по­ло­же­нии семьи, ко­то­рая «ни­как не мог­ла уст­роить­ся на но­вом месте». По но­чам не мог зас­нуть, часто про­сы­пал­ся в «хо­лод­ном по­ту» от тя­гост­ных сно­ви­де­ний. В де­рев­не, где обст­рои­лась семья пос­ле пе­реез­да, чувст­во­вал се­бя «не своим». Был «изо­ли­ро­ван­ным», с од­но­сель­ча­на­ми кон­так­ты оста­ва­лись по­верх­ност­ны­ми. Сам от­ме­чает, что «что-то не клеи­лось», хо­тя по­ни­мал, что «это – свои, ар­мя­не». В та­ком состоя­нии об­ра­тил­ся в Центр «Стресс» и был при­нят на ле­че­ние.

Пси­хи­чес­кое состоя­ние: во вре­мя прие­ма боль­ной был разд­ра­жен, нес­дер­жан, гру­бо и фа­ми­ляр­но об­ра­щал­ся с пер­со­на­лом. В пер­вые дни по­ве­де­ние в от­де­ле­нии бы­ло де­монст­ра­тив­ным, неа­дек­ват­ным. Об­щал­ся толь­ко со своим ле­ча­щим вра­чом. Жа­ло­вал­ся на бес­сон­ни­цу, разд­ра­жи­тель­ность, тя­гост­ные вос­по­ми­на­ния и пе­ре­жи­ва­ния о прош­лом. От­ме­чал бо­ли в об­ласти пояс­ни­цы. На фо­не те­ра­пии по­ве­де­ние ста­ло луч­ше, уре­гу­ли­ро­ва­лось по­ве­де­ние боль­но­го, стал об­щать­ся с боль­ны­ми и мед­пер­со­на­лом. Стал го­во­рить вра­чу о своих оби­дах, о «несп­ра­вед­ли­вости жиз­ни», жа­ло­вал­ся на об­щую сла­бость и разд­ра­жи­тель­ность, го­лов­ные бо­ли, постоян­ное ощу­ще­ние нех­ват­ки воз­ду­ха. Го­во­рил об одо­ле­ваю­щем его чувст­ве ви­ны пе­ред то­ва­ри­ща­ми, так как «они воюют, а он от­ды­хает в са­на­то­рии».

Ле­че­ние: диа­зе­пам, мел­ле­рил, амит­рип­ти­лин.


Ста­тус де­пор­ти­ро­ван­ных и пе­ре­се­лен­цев, ста­тус «чу­жих», нес­мот­ря на кров­ное единст­во с ко­рен­ным на­се­ле­нием, рав­но­ду­шие властей, низ­кий до­ход, от­сутст­вие жилья и перс­пек­ти­вы спо­собст­во­ва­ли са­мо от­чуж­де­нию их от сре­ды. С дру­гой сто­ро­ны, ак­тив­ная дея­тель­ность на про­тя­же­нии ра­да лет об­щест­вен­ных ор­га­ни­за­ций и бла­гот­во­ри­тель­ность со сто­ро­ны диас­по­ры и меж­ду­на­род­ных ор­га­ни­за­ций спо­собст­во­ва­ли фор­ми­ро­ва­нию иж­ди­вен­чес­ких наст­рое­ний в сре­де бе­жен­цев и вя­лой со­циаль­ной ак­тив­ности. На­ко­нец, «по­вы­шен­ное вни­ма­ние» к бе­жен­цам (с точ­ки зре­ния ко­рен­ных жи­те­лей стра­ны) как властей, так и об­щест­вен­ных и иност­ран­ных ор­га­ни­за­ций на фо­не об­ще­го бедст­вую­ще­го по­ло­же­ния ос­нов­ной мас­сы граж­дан стра­ны, по­рож­да­ли оп­ре­де­лен­ную неп­риязнь (хоть и со­че­таю­щую­ся с по­ни­ма­нием) с их сто­ро­ны. Все это под­дер­жи­ва­ло нап­ря­жен­ность в сре­де бе­жен­цев и спо­собст­во­ва­ло хро­ни­фи­ка­ции пси­хи­чес­ких прояв­ле­ний и расст­ройств.

Проб­ле­ма ар­мянс­ких бе­жен­цев, не­сом­нен­но, ин­те­рес­на в пла­не даль­ней­ше­го раз­ви­тия кон­цеп­ции ПТСР, пос­коль­ку они, фак­ти­чес­ки, яв­ляют­ся «трав­ми­ро­ван­ны­ми во вто­ром по­ко­ле­нии» - это по­том­ки тех, кто был под­верг­нут ге­но­ци­ду в 1915 го­ду. Исс­ле­до­ва­ние пси­хи­чес­ко­го здо­ровья жертв Вто­рой ми­ро­вой вой­ны по­ка­за­ло, что пси­хи­чес­кая трав­ма, пе­ре­жи­тая стар­шим по­ко­ле­нием, пе­ре­дает­ся к сле­дую­ще­му по­ко­ле­нию (Health hazard…,1993) и фор­ми­рует оп­ре­де­лен­ные пси­хо­ло­ги­чес­кие осо­бен­ности, ко­то­рые, как бы­ло на­ми уже от­ме­че­но, прояв­ляют­ся в из­вест­ной «вик­ти­ми­за­ции» и «трав­ма­то­фи­лии» по­том­ков.

За­вер­шая ана­лиз кли­ни­ко-пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких и со­циаль­ных ас­пек­тов постст­рес­со­вых расст­ройств с уче­том на­ше­го собст­вен­но­го опы­та ра­бо­ты с вы­шеот­ме­чен­ны­ми груп­па­ми лиц, пе­ре­жив­ших пси­хи­чес­кую трав­му, мы пред­по­ла­гаем, что не­за­ви­си­мо от этио­ло­гии все постт­рав­ма­ти­чес­кие стрес­со­вые расст­ройст­ва прояв­ляют еди­ный сте­рео­тип раз­ви­тия от реак­ций до раз­ви­тия па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний, раз­ви­ваясь че­рез от­дель­ные пе­рио­ды. Эти пе­рио­ды в ви­де от­дель­ных так­со­нов вы­де­ле­ны в МКБ-10, хо­тя пос­ле­до­ва­тель­ность их из­ло­же­ния не соот­ветст­вует пос­ле­до­ва­тель­ности их раз­ви­тия: ост­рая реак­ция на стресс, постт­рав­ма­ти­чес­кое стрес­со­вое расст­ройст­во, расст­ройст­ва адап­та­ции (не обус­лов­лен­ные экст­ре­маль­ны­ми си­туа­ция­ми). Ана­лиз ди­на­ми­ки постст­рес­со­вых расст­ройств поз­во­лил нам вы­де­лить эта­пы их фор­ми­ро­ва­ния, ко­то­рые сог­ла­суют­ся с пе­рио­ди­за­цией раз­ви­тия «пси­хо­ген­но­го постт­рав­ма­ти­чес­ко­го расст­ройст­ва» Бу­ха­новс­ко­го А.О. (2001): ост­рая реак­ция на стресс - ост­рое стрес­со­вое расст­ройст­во – постт­рав­ма­ти­чес­кое стрес­со­вое расст­ройст­во - постт­рав­ма­ти­чес­кое раз­ви­тие (из­ме­не­ние) лич­ности.


Литература:

77. Александровский Ю.А., Красик Е.Д., Щукин Б.П. и др. Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. – М., 1989.
    
78. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1992, №2, с.5 – 10.
    
79. Александровский Ю.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства /Современная психиатрия, 1998, № 1 (интернет-журнал).
    
80. Армения – 1998: здоровье и здравоохранение: сборник статей и информационных материалов. - Ереван, 1999. - 200 с.
    
81. Голос Армении, №14 (18222) от 14.02.1998 г.
    
82. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях // Психиатрия и психофармакотерапия, 2001, Том 3, N4 (интернет-журнал).
    
83. Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении: материалы международного симпозиума. – Ереван, 1990. - 219 с.
    
84. Положий Б.С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества // Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1993, №4, с, 6 – 11.
    
85. Попов Ю.В., Вид В.Д. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-й главе Международной классификации болезней 10 пересмотра // Современная психиатрия, 1998, №1 (интернет-журнал).
    
86. Психиатрическая помощь при землетрясениях. / Под ред. Ю.А. Александровского. – М., 1989.
    
87. Стрессология – наука о страдании (сборник научных трудов) / Под ред. А.С. Тадевосян. – Ереван, Изд-во «Магистрос», 1996. - 321 с.
    
88. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А., Амерханян К.Т. Затяжные реактивные состояния в общесоматической больнице: клинико-психопатологические аспекты // Журн. неврол. и психиатр., 1992, N5 – 12, с. 95 – 99.
    
89. Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении // Обозр. Психиатр. И мед. психол., 1993, N1, с.61 – 70.
    
90. Сукиасян С.Г. Мелик-Пашаян М.А. Некоторые особенности психических расстройст у пострадавших при землетрясении лиц позднего возраста // Журн. Неврол. И психиатр., 1993, N2, с. 16 – 19.
    
91. Сукиасян С.Г. Световая депривация как один из факторов социально0-стрессовых роасстройств в условиях социально-психологического дискомфорта // Обозр. Психитр. и мед психол. 1994, N1, с. 37 – 45.
    
92. Сукиасян С.Г.. Этнос, семья, невроз: точка зрения психиатра. – Ереван, Изд-во «Шушан», 1996, 156 С.
    
93. С.Г.Сукиасян Психопатологический анализ периода «экстремальности» в Армении: 1988 – 1998 г.г. // Вестник МАНЭБ, 1999, № 7 (19), с.83 –87.
    
94. Хохлов Л.Л. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний // Социальная и клиническая психиатрия. 1992, №1, с.70 – 76.
    
95. Kalayjian A. Disaster and mass trauma: global perspectives on post disaster mental health management, 1995, Publish House.
    

Литература:

96. Александровский Ю.А., Красик Е.Д., Щукин Б.П. и др. Психические расстройства у пострадавших во время землетрясения в Армении. – М., 1989.
    
97. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1992, №2, с.5 – 10.
    
98. Александровский Ю.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства /Современная психиатрия, 1998, № 1 (интернет-журнал).
    
99. Армения – 1998: здоровье и здравоохранение: сборник статей и информационных материалов. - Ереван, 1999. - 200 с.
    
100. Голос Армении, №14 (18222) от 14.02.1998 г.
     
101. Кекелидзе З.И. Принципы оказания психолого-психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях // Психиатрия и психофармакотерапия, 2001, Том 3, N4 (интернет-журнал).
     
102. Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении: материалы международного симпозиума. – Ереван, 1990. - 219 с.
     
103. Положий Б.С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества // Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1993, №4, с, 6 – 11.
     
104. Попов Ю.В., Вид В.Д. Реакции на стресс. Практический комментарий к 5-й главе Международной классификации болезней 10 пересмотра // Современная психиатрия, 1998, №1 (интернет-журнал).
     
105. Психиатрическая помощь при землетрясениях. / Под ред. Ю.А. Александровского. – М., 1989.
     
106. Стрессология – наука о страдании (сборник научных трудов) / Под ред. А.С. Тадевосян. – Ереван, Изд-во «Магистрос», 1996. - 321 с.
     
107. Сукиасян С.Г., Мелик-Пашаян М.А., Амерханян К.Т. Затяжные реактивные состояния в общесоматической больнице: клинико-психопатологические аспекты // Журн. неврол. и психиатр., 1992, N5 – 12, с. 95 – 99.
     
108. Сукиасян С.Г. Особенности посттравматических стрессовых нарушений после землетрясения в Армении // Обозр. Психиатр. И мед. психол., 1993, N1, с.61 – 70.
     
109. Сукиасян С.Г. Мелик-Пашаян М.А. Некоторые особенности психических расстройст у пострадавших при землетрясении лиц позднего возраста // Журн. Неврол. И психиатр., 1993, N2, с. 16 – 19.
     
110. Сукиасян С.Г. Световая депривация как один из факторов социально0-стрессовых роасстройств в условиях социально-психологического дискомфорта // Обозр. Психитр. и мед психол. 1994, N1, с. 37 – 45.
     
111. Сукиасян С.Г.. Этнос, семья, невроз: точка зрения психиатра. – Ереван, Изд-во «Шушан», 1996, 156 С.
     
112. С.Г.Сукиасян Психопатологический анализ периода «экстремальности» в Армении: 1988 – 1998 г.г. // Вестник МАНЭБ, 1999, № 7 (19), с.83 –87.
     
113. Хохлов Л.Л. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний // Социальная и клиническая психиатрия. 1992, №1, с.70 – 76.
     
114. Kalayjian A. Disaster and mass trauma: global perspectives on post disaster mental health management, 1995, Publish House.
     

Ра­дости оп­ло­дот­во­ряют. Скор­би рож­дают.


Уильям Блэйк