Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
| Вид материала | Книга |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
5.2. Расстройства адаптации или острые
стрессовые расстройства
Этот термин, согласно Оксфордскому руководству по психиатрии (Гельдер М. и соавт., 1999), применяется для описания легких или преходящих расстройств, сохраняющихся дольше острых реакций на стресс и возникающих у лиц, ранее не страдающих психическим заболеванием. Nutt D. et al. (2000) отмечают, что острое стрессовое расстройство возникает в течение 4 недель и включает большинство симптомов ПТСР и минимум три диссоциативных симптома (депрессия, дереализация, амнезия и др.). Эти расстройства, как правило, обратимы и длятся несколько месяцев. (По нашим наблюдениям – не больше шести). Однако могут быть пролонгированные депрессивные расстройства. И по времени, и по содержанию они тесно связаны со стрессовым фактором, каким может стать, например, потеря близкого человека, миграция, депортация или разлуки. Важно заметить, что наблюдаемые расстройства представляются вполне понятными. Они соразмерны степени тяжести пережитого стресса, а их продолжительность не превышает периода, достаточного для адаптации к перемене. Иначе говоря, это состояние субъективного дистресса на эмоциональном уровне, препятствующее социальному функционированию и продуктивности. Определенную роль в развитии данного состояния играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, хотя в преморбиде, как было отмечено, они могут быть психически здоровыми людьми. Симптоматика различная и включает депрессивное настроение, тревогу, беспокойство, чувство неспособности справиться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, снижение продуктивности. Возможны вспышки агрессивности.
Расстройств адаптации в МКБ - 10 представляются как постстрессовые расстройства, но не связанные с необычными или катастрофическими типами стрессоров. В случаях расстройств, связанных этиологически с экстремальной ситуацией, мы считаем целесообразным говорить об острых (или затяжных, в зависимости от продолжительности) стрессовых расстройствах, которые, кстати, выделены в DSM-4. Они протекают в виде коротких и пролонгированных депрессивных реакций, тревожных расстройств, поведенческих проявлений и смешанных состояний. Бухановский А.О. (2001) отмечает, что на этапе острых стрессовых состояний в структуре расстройств начинают «звучать» особенности преморбидной личности, а собственно травма отступает на второй план.
Нарушения психического здоровья в этом периоде чаще всего проявляются непсихотическими расстройствами невротического уровня. Часто встречаются навязчивые страхи, тематически обычно связанные с экстремальной ситуацией. Как показал наш опыт, необходимо четко дифференцировать стрессовое последействие в виде навязчивых опасений нового землетрясения от навязчивого страха. Эти состояния провоцируются при малейшем напоминании о землетрясении и превращаются в поведенческие реакции. Например, в течение нескольких месяцев у многих пострадавших наблюдалось так называемое «постстрессовое поведение». Они ложились спать одетыми, не разрешали детям удаляться от них, укладывали их спать рядом с собой, драгоценности и деньги держали при себе. И поскольку после землетрясения еще долгое время земля сотрясалась от толчков, люди выскакивали на улицу, выпрыгивали из окон и остаток ночи проводили вне дома. Это состояние надо рассматривать не как болезненное, а как естественную реакцию человека на пережитое. Как правило, они не мешали социальной жизни человека и именно этим отличались от навязчивого страха.
Клиническая картина посттравматических психических нарушений может осложниться за счет дополнительных факторов. К таковым относятся кровопотери, черепно-мозговые травмы, синдромом длительного сдавления (краш-синдром), ранения и т.д. В результате могут возникнуть различные психические синдромы, обусловленные органическими (соматическими) травмами - эпилептиформные припадки, психотические и не психотические расстройства сознания и т.д.
5.3. Отдаленные последствия психической травмы
Отдаленный период психической травмы проявляется такими расстройствами, как посттравматическое стрессовое расстройство, посттравматическое развитие (изменение) личности, психосоматические расстройства, девиантные формы поведения (суицид, криминальность, терроризм) и т.д. Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся формы этих расстройств.
5.3.1. Посттравматические стрессовые расстройства
Несколько подробнее остановимся на рассмотрении посттравматических стрессовых расстройств. Этот термин обозначает интенсивную и, как правило, пролонгированную реакцию на сильные стрессоры, такие как природные катаклизмы (например, землетрясения, наводнения, пожары), бедствия, вызванные людьми (последствия войны или преследования), либо насильственные действия, совершенные по отношению к данному человеку и связанные с серьезной опасностью или с оскорблением личности (разбойное нападение или изнасилование). В соответствии с традиционным подходом посттравматическое стрессовое расстройство, в отличие от острых стрессовых и адаптационных реакций, может диагностироваться и у тех, у кого до стрессовых событий в анамнезе зафиксировано наличие психического заболевания. Рассматриваемый термин применяют, когда реакция характеризуется мучительными повторными сновидениями или навязчивыми воспоминаниями о пережитых психотравмирующих событиях в сочетании со стремлением избегать всего, что может вызвать в памяти случившееся, и с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость (например, раздражительность, бессонница, трудности с концентрацией внимания). Некоторые больные говорят о неспособности вспомнить эти события по своему желанию (несмотря на яркие навязчивые воспоминания в другое время), об ощущении бесчувственности, отрешенности, а также о снижении интереса к повседневной деятельности (Гельдер М. и соавт., 1999).
Все пострадавшие при катастрофах или каких-либо необыденных обстоятельствах предъявляют довольно специфический комплекс жалоб психологического и психопатологического (клинического) содержания.
Эволюция человека сопровождалась формированием способности приспосабливаться к различным обстоятельствам. С изменением нашей жизни меняемся и мы сами. Происходящие в нас перемены помогают выжить, в какие бы условия мы ни попали. У горцев увеличивается объем легких, что дает им возможность получать достаточно кислорода из разреженного горного воздуха. У жителей Севера снижается энергетический обмен, все процессы жизнеобеспечения протекают «экономно». При воздействии микробов в организме каждого человека включаются особые защитные механизмы, противостоящие вредному воздействию. То есть создаются условия, обеспечивающие жизнедеятельность организма, но далеко не всегда сравнимые с нормальными. Экстремальная ситуация создает исключительные, по сравнению с нормальными, условия, что требует таких навыков и способов поведения для выживания в этих условиях, которые нельзя считать нормальными и общепринятыми в мирной (нормальной) жизни. Многие из этих стереотипов поведения, пригодных только для экстремальных условий, пускают глубокие корни и продолжают сказываться в течение многих лет.
По каким признакам можно определить наличие посттравматического стресса? Если мы говорим, что тот или иной человек «болен» посттравматическим стрессом, - что именно мы подразумеваем? Прежде всего, то, что этот человек пережил травмирующее событие, то есть испытал нечто ужасное, что не является обычным для людей, что не так часто случается с людьми. Травмирующим называют «событие, выходящее за пределы нормального человеческого опыта», событие, являющееся по своей сути необыденными, «из ряда вон выходящие по своему смысловому содержанию». Войны, землетрясения, наводнения, депортации, изнасилования и другие катастрофы и события порождают огромное множество травмирующих переживаний. События, связанные с ними, просто не укладываются в голове, не имея ничего общего с нормальной человеческой жизнью.
Но посттравматический стресс - это не только наличие травмирующего события в прошлом. Такое событие - только часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе. Ужасы катастроф и необыденных событий оказывают воздействие не только своей интенсивностью, но и повторяемостью и «продолжаемостью»: травмы следуют одна за другой, так что у человека нет времени «прийти в себя».
Другая сторона посттравматического стресса связана с внутренним миром личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Все мы реагируем по-разному: трагическое происшествие может явиться тяжелейшей травмой для одного и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному. Итак, говоря о посттравматическом стрессовом расстройстве, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняют настолько сильные страдания, что человек отвечает на них негативной бурной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче. При этом интенсивность посттравматических расстройств, как показали исследования афро-американских и белых ветеранов вьетнамской войны, проведенные Trent C.R. et. al. (2000), не проявляет зависимости от этнокультуральных особенностей людей.
Наблюдение 8. Больной К.В., 1973 г.р. Проживает в Ереване, не работает. Находился на лечении в центре «Стресс» с 30.04.1999 г. по 08.06.1999 г.
При поступлении: на прием явился самостоятельно, по своему желанию. Выглядит опрятно. Контакту доступен, хотя несколько напряжен. Ориентировка сохранена. Жалуется на головные боли, бессонницу, нестабильное настроение, часто с раздраженностью.
Анамнез: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в срок, беременность и роды матери протекали нормально. Рос и развивался правильно. Был озорным, шаловливым мальчиком. В школу пошел в семь лет. В начальных классах учился хорошо, затем успеваемость снизилась, и оставил школу. Настоял на поступлении в Суворовское училище, которое бросил не доучившись. Мечтал о военной карьере, хотел мобилизоваться в Афганистан, однако не был допущен по возрасту. Оставив учебу, в 1988 г. (в 15 лет) сбежал в Карабах воевать в отрядах самообороны. Участвовал в боевых действиях, служил в разведке. В 1990 году был контужен. Вернулся после ранения домой. Однако вскоре был призван по возрасту на действительную военную службу. Служил полтора года. По возвращению из армии, работал некоторое время охранником в Красном Кресте. Но вскоре оставил работу по состоянию здоровья. Легкие ощущения дискомфорта, общего недомогания, истощаемости, появившиеся после контузии, со временем стали усугубляться. Усилились раздражительность, стал агрессивным, часто возникали приступы ярости; по ночам снились «тематические» (по его выражению) кошмарные сновидения о «военных действиях». В течение последнего года появились тягостные ощущения озноба, дрожи, зуда, отмечает приступы учащенного сердцебиения, удушья. Потерял в весе примерно 10 кг в течение последних 3 - 4 лет.
Однако к врачам не обращался. И впервые по совету друзей обратился в Центр «Стресс».
Психическое состояние: во время приема пациент несколько напряжен, беспокоен, хотя старается казаться раскованным. Сидит в открытой позе, выглядит опрятно. Выражение лица заинтересованное, часто посмеивается, иронизирует. Руки дрожат. Находится в ясном сознании, ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Вопросы понимает и отвечает на них правильно, по существу, многословно, несколько ускоренно. Перескакивает с одной темы на другую. Часто высказывает агрессивные реплики. Не видит своего будущего, кроме как на военной службе. Подробно рассказывает и описывает в деталях моменты ранения и контузии. Жалуется на бессонницу, учащенное сердцебиение, дрожь в руках и всем теле, постоянные головные боли, тремор рук, частые поносы, которые пациент связывает с нерегулярным, неадекватным питанием. Отмечает наличие кошмарных тематических сновидений, после которых чувствует себя вялым и разбитым. Снится война, «видит» как его «расстреливают азербайджанцы» Отмечает также наплыв воспоминаний о боях, возникающих помимо его воли. Временами, когда оказывается в местности, напоминающей фронтовые дороги, возникают ощущения, что он снова в бою (например, во время прогулки по ботаническому парку, рядом с центром «Стресс», ему показалось, что он в карабахских лесах). Подчеркивает повышенную раздражительность, временами доходящих до вспышек ярости, когда может ломать в доме все подряд. Делает очень агрессивные высказывания в адрес бывшей жены и тещи, не хочет их видеть, грозится «спустить их с лестницы, если они появятся». Жалуется на частые головные боли, на частые поносы, отмечает снижение веса. Вздрагивает, услышав посторонний шум. Временами «отключается», замирает на несколько минут, после чего не помнит, что с ним происходило. Подобные приступы бывают 2 - 3 раза в неделю.
Не без гордости и бахвальства рассказывает о своих беспорядочных половых связях, которые всегда прерывает он. В отделении быстро перезнакомился со всеми. Ведет себя спокойно. Очень много курит.
В динамике – пациент стал несколько лучше спать. Кошмарные сновидения стали появляться намного реже (1 раз за время наблюдения), сам пациент отмечает, что стал значительно спокойнее, хотя агрессивные высказывания имеют еще место. Повысилось настроение, нормализовался сон, уменьшилась интенсивность головных болей.
Заключение невропатолога: остаточные явления после перенесенной черепно-мозговой травмы с легкой мозжечковой симптоматикой. Синдром внутричерепной гипертензии.
Заключение терапевта: хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Реактивный панкреатит. Диффузный токсический зоб?
ЭКГ: Выраженная синусовая тахикардия, 120 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца.
ЭЭГ: на фоне дезорганизации корковой активности регистрируется -ритм, заостренный по форме, с максимальной амплитудой справа, местами склонный к синхронизации. На этом фоне регистрируется -ритм с частотой 13 - 16 к/с. После гипервентиляции регистрируется пароксизмальная активность, указывающая на снижение порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на фоновой нагрузке снижена.
Лабораторные анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови без отклонений.
Психологическая диагностика: по методу SCL отмечаются патологические пики (выше 2,0) по шкалам - соматизация, депрессия, агрессивность, а также выше 3,0 баллов по шкалам потеря аппетита, проблемы со сном, чувство вины. По тесту Шмишека отмечается выраженная акцентуация. Присущи раздражительность, мрачность, агрессивное поведение (реакции). Отмечается сосредоточенность на печальных событиях жизни. Отмечается возбудимо – экзальтированный тип акцентуации.
Лечение: прозак, лоразепам, ксанакс, атаракс, сонапакс, мерказолил, сульфат магния, фуросемид, тавегил, преднизолон. Выписан с улучшением.
Можем ли мы предсказать развитие ПТСР? Что может быть предиктором ПТСР? Когда велика вероятность его развития? Некоторые авторы в качестве таковых рассматривают наличие острого стресса в анамнезе, особенно при повторных переживаниях травмы. Причем независимо от содержания и характера психической травмы. Harvey A.G. et al. (2000), обследуя пострадавших от автокатастрофы с легкими черепно-мозговыми травмами, доказали роль острого стрессового расстройства как предиктора ПТСР, но указывают, что предикторная сила диагностических критериев может усиливаться при большей выраженности повторных переживаний избежания и симптомов возбудимости. Они показали, что 80% из тех, у кого были признаки острого стрессового расстройства, через два года страдали ПТСР. Частые жизненные стрессы по данным Friedman M.J. et. аl. (1986) коррелируют с высокой степенью формирования ПТСР. По мнению Marmar C.R. et al. (1994), чем выраженнее диссоциация в процессе травматического воздействия, тем больше вероятность возникновения ПТСР. Еще до исследований этих авторов диссоциативные симптомы рассматривались важным компонентом долговременной психопатологической реакции на травму (Bremner J.D. et al., 1992).
Classen C. et al. (1998) показали роль острого переживания людей, подвергшихся насилию (вовлеченных в массовую стрельбу в офисе) в качестве предиктора ПТСР. Изучая солдат, переживших и не переживших стресс-реакции, Solomon Z. et al. (1987) показали значение этих реакций в последующем формировании ПТСР. Наличие депрессивного расстройства, с точки зрения Brady K.T. et al. (2000), является предиктором ПТСР. В качестве предикторов ПТСР рассматриваются также умственные способности. Так, в исследовании McNally R.J. et al. (1995) методом многофакторного анализа выявлено что, когнитивные способности могут влиять на способность преодолеть травму, тем самым влияют на возможность хронификации ПТСР. Подобную точку зрения высказывают Barrett D.H. et al. (1996). В поисках факторов, определяющих прогноз ПТСР, возможность и вероятность его развития Simon R.I. (1999) провел опрос среди клиницистов с целью оценки прогноза ПТСР в клиническом, административном и юридическом аспектах. Потенциальные факторы риска были сгруппированы в 11 категорий: стрессоры ПТСР, симптомы ПТСР, текущая коморбидность, коморбидность в течение жизни, депривации и насилие в детстве, демографические показатели, стрессоры жизни, семейная история, поддержка, терапия и функциональная слабость.
В МКБ – 10 посттравматическое стрессовое (стрессорное) расстройство представлено в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Основными критериями его диагностики являются:
- Подверженность воздействию стрессорного события или ситуации исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума;
- Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором;
- Фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором;
- Психогенная амнезия (полная или частичная) или симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, представленные любыми двумя из следующих:
- затруднение засыпания или сохранения сна;
- раздражительность или вспышки гнева;
- затруднения концентрации внимания;
- повышение уровня бодрствования;
- усиленный рефлекс четверохолмия.
5. Возникновение симптомов в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.
Подобно тому, как мы приобретаем иммунитет к определенной болезни, наша психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Например, человек, переживший трагическую потерю близких, в дальнейшем подсознательно избегает тесных эмоциональных контактов с кем-либо. Если человеку кажется, что в критической ситуации он повел себя безответственно, ему впоследствии будет трудно брать на себя ответственность за кого-то или за что-то. «Травматические» рефлексы не кажутся чем-то необычным, пока человек находится в районе катастрофы. Но возврат к нормальной жизни или выход из этой ситуации не прекращает проявления «травматического рефлекса», и в нормальных условиях это производит, по меньшей мере, странное впечатление.
По описаниям пострадавших, возвращение к нормальным условиям жизни является не меньшим испытанием, чем травматические переживания. Нет чувства полной безопасности, не с кем «поговорить по душам», тяжелее подавлять эмоции, «не принято» позволить им вырваться наружу, есть риск потерять самоконтроль. В такой ситуации психическое напряжение долгое время не может разрядиться. Тогда тело и психика находят способ как-то примениться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы, которые в комплексе выглядят как психическое отклонение, на самом деле представляют собой не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. В других случаях человек прибегает к употреблению алкоголя и наркотиков, которые Brady K.T. et al. (2000) рассматривают как осложнение самолечения, проводимого пациентами.
В типичном варианте ПТСР проявляется следующей клинической картиной.
Пострадавший «повышенно внимателен» к окружающему: он пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Чрезмерный рефлекс акустического реагирования (пугливость), как отмечают Morgan 3rd C.A. et al. (1996), является одним из кардинальных симптомом ПТСР. При малейшей неожиданности совершает стремительные резкие движения – убегает, защищается, замирает (бросается на землю при звуке самолета или каком-либо громком стуке, громе, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины и т.д.). Практически у всех отмечается снижение или утрата эмоциональных проявлений. Они с трудом устанавливают близкие и дружеские отношения с окружающими. Не способны радоваться, любить; они аспонтанны, равнодушны, не способны к творческой деятельности. Многие пациенты жалуются, что со времени поразивших их тяжелых событий им стало намного труднее испытывать эти чувства. В результате они стремятся решать свои проблемы с помощью грубой силы. Агрессивность их проявляется как в физической, так и психической форме. Иначе говоря, человек склонен проявлять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего. У многих пациентов отмечаются приливы не умеренного гнева, взрывы ярости, по силе подобные извержению вулкана. Такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков.
Пострадавшие с трудом могут сосредоточиться или что-то вспомнить. Иногда способность концентрации внимания может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться. У ветеранов войн с ПТСР (Yehuda R. et al., 1995) выявились нормальные способности в функциях начального внимания, немедленной памяти, кумулятивного обучения и активной интерференции с предыдущего обучения. Авторы показывают, что пациенты с ПТСР имеют «специфический дефицит в мониторинге и регуляции запоминаемой информации». Все это происходит на фоне пониженного настроения. Временами депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Эти экзистенциальные переживания бессмысленности сопровождаются нервным истощением, апатией и отрицательным отношением к жизни. Депрессия у них сочетается с повышенной тревожностью, которая проявляется на физиологическом и психическом уровнях в виде ломоты в спине, спазмов желудка, головных болей, постоянного чувства беспокойства, озабоченности и страха, неуверенности в себе, комплекса вины, а также соматоформными симптомами, о которых будет сказано ниже;
Наиболее важным симптомом, дающим право говорить о наличии ПТСР, являются навязчивые повторные воспоминания. В памяти пациентов внезапно всплывают жуткие, безобразные, мучительные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает травмирующие события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры (эхо стрессоры). Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «повторные воспоминания» сопровождаются сильным чувством тревоги и страха. Навязчивые воспоминания, приходящие во сне, вызывают сновидения. Pagel J.F. (2000) отмечает, что сновидения отмечаются на всех стадиях сна, а кошмарные сновидения являются обычным явлением в структуре ПТСР. Изучая ветеранов войн на предмет содержания их сновидений, Schreuder B.J. et. al. (1998), Esposito K. et al. (1999) отмечают, что содержание их составляют особенности боевых действий и носят угрожающий характер. Сны бывают, как правило, двух типов: первые с точностью видеокопии передают содержание травмирующех событий так, как они запечатлелись в памяти пережившего его человека. Во снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но, по крайней мере, некоторые из элементов (лица, ситуации, ощущения) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно вялым, разбитым, напряженным, весь в поту.
Можно предположить, что когда человек испытывает ночные кошмары, есть основания считать, что он сам вольно или невольно сопротивляется засыпанию. И именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть это. Исследованиями Woodward S.H. et. al. (2000) установлено, специфическая связь между кошмарными травматическими переживаниями больных во сне с полисомнографическими следовыми изменениями. Причем, эта связь подтверждается феноменологическими и функциональными отклонениями «кошмарного» сна от нормального. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также не проходящим чувством физической или душевной боли.
Иногда возникают галлюцинаторные расстройства - это особая разновидность навязчивых воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторных переживаниях память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом «галлюцинаторном», отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь. Галлюцинаторные переживания свойственны не всем пациентам. По данным David D. et. al. (1999) коморбидные психотические расстройства при ПТСР отмечались у 40% участников боевых действий во Вьетнаме, среди которых преобладали испано-язычные и афроамериканские экс-комбатанты. В подавляющем большинстве случаев это были слуховые галлюцинации, отражающие по содержанию тему войны и своей вины, причем часто переплетенные с причудливыми переживаниями и мыслями. Связаны они с массивностью травмы и тяжестью клинической картины ПТСР (Mueser K.T.et al., 1987). Психотические (галлюцинаторные) расстройства часто возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могут возникать и в трезвом состоянии. В желании снизить интенсивность этих симптомов многие пациенты употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Обследуя хорватских экс-комбатантов, Ivezic S. et al., (2000) показали, что коморбидные психотические расстройства после серьезной боевой травмы у больных с ПТСР формируются примерно в 20% случаев.
Больные с ПТСР составляют группу повышенного риска для суицидов. Пациенты часто думают о самоубийстве и планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве. Многие посттравматические пациенты сообщают, что в какой-то момент своей посттравматической жизни достигали этой грани. В сравнении со здоровыми лицами и даже больными с тревожными расстройствами, лица с ПТСР имеют несравненно более высокие показатели суицидального риска, гнева и импульсивности и самые низкие показатели социальной поддержки. Поэтому ПТСР рассматривается сегодня в качестве фактора риска суицидов (Kotler M. et al., 2001).
Другим существенным признаком ПТСР является чувство вины из-за того, что выжил в тяжелейших испытаниях, стоивших жизни другим. Это чувство присуще тем, кто со времени травмирующих событий страдает от «эмоциональной тупости», то есть неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т.д. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели родных и близких. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.
Нерешенность многих социально-психологических проблем, беспросветность ситуации, отсутствие перспективы, страх перед будущим и отчаяние часто приводили пациентов не только к суицидальным мыслям, но и к совершению суицидальных действий. По крайней мере, практически все больные думают или думали о самоубийстве. Важным движущим моментов в подобном отношении к своему прошлому и, тем более, будущему, является «чувство вины» перед погибшими товарищами (Hendin H. et al., 1991). Важность этих проблем высвечивается исследованием Зеленовой М.Е. (2000). Она показала, что многие ветераны войны в Афганистане, пережившие травматический психический стресс в период участия в боевых действиях и впоследствии сумевшие преодолеть его негативные последствия, по структуре смысложизненных ориентаций не отличаются от обычных мужчин, не имеющих военного опыта. Установлена связь между уровнем осмысленности жизни и уровнем социально-психологической адаптированности; те ветераны, которые сумели найти цель в жизни, индивиды, считающие, что человек способен контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в действии успешно преодолевают тяжелые последствия военной травмы. В противном случае формируются патологические расстройства.
В целом описанная нами симптоматика ПТСР соответствует клинической картине этого расстройства, описанного многими авторами (Mueser K.T. et al., 1987; Hendin H. et al., 1991; Southwick S.M. et al., 1991; Bremner J.D. et al., 1992; Mellman T.A. et al., 1992; McNally R.J. et al., 1995; Barrett D.H. et al., 1996).
Обобщая выше изложенные, перечислим основные клинические симптомы ПТСР: немотивированная бдительность, вспыльчивость и лабильность, притупленность эмоций, вербальная и физическая агрессивность, амнестические и дисмнестические нарушения, нарушения концентрации внимания, тревожность, аффективные пароксизмы, навязчивые воспоминания, бессонница и кошмарные сновидения, галлюцинаторные переживания, мысли о самоубийстве, чувство вины, злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами.
Изучение смысловой сферы у пациентов с ПТСР, проведенное сотрудником центра «Стресс» Г.М. Шавердян (1993), показало, что специфика, острота и динамика ПТСР детерминирована, с одной стороны, личностным фактором, а с другой, - ситуативными. В первую группу факторов отнесены такие, как социальные, социально-психологические, психологические, включая преморбидные и соматические особенности. Вторая группа представлена спецификой самой ситуации, а именно природные и техногенные катастрофы, война, насилие, миграция, депортация и т.д. Эти факторы определяют отношение личности к травме. В формировании отношения личности к травматическому событию, в тех смыслах, которые она вкладывает в травму, вскрывается взаимопереход личностного и ситуативного. Анализ данных 42 пациентов с ампутацией конечности, проведенный по таким параметрам, как «мотив участия в войне», «отношение в данный момент к факту участия в войне», «содержание основной травмы», показал следующее. Прямую причинно-мотивационную обусловленность участия в войне имели 67% исследуемых с установкой «если не я, то кто?», «иначе невозможно», «у меня были бы проблемы с самим собой, если бы не пошел» и т.д. Другая часть пациентов (33%) имела косвенную причинную обусловленность участия в боевых действиях. Участие в войне для последних явилось компенсаторным средством решения личных проблем. Отмечались мотивации, связанные с проблемами самоактуализации (почувствовать себя мужчиной, носить оружие, доказать себе что-то, сформированные под влиянием аффилиативного чувства (друзья пошли и я пошел), продиктованные жизненными обстоятельствами (неблагоприятные обстоятельства в семье, страх наказания за дезертирство). В одном из наблюдаемых нами случаев причиной участия в боевых действиях было желание «покончить с жизнью», на что наш пациент не мог решиться в гражданской жизни. Поиск смерти на поле боя был основным мотивом участия в войне.
Учет динамики смыслообразования показал, что с приобретением новых смыслов происходит сдвиг мотива, то есть косвенная причинная обусловленность замещается прямой. Это подтверждается корреляцией между мотивом и параметром «отношение к ситуации на данный момент». Расчеты показали, что 44% пациентов с косвенной причинной обусловленностью не сожалеют о своем участии в войне, 28% затрудняются ответить, 28% сожалеют об этом. Иначе говоря, у первых произошел сдвиг мотива, у вторых, - продолжается смыслообразовательный процесс, у третьих мотив не изменился. У 93% пациентов с прямой причинной обусловленность сдвига мотива не отмечается. Все же 7% стали сожалеть об участии в боевых действиях. То есть произошло обратное изменение мотива: первоначальный мотив потерял смысл, и личностные проблемы заменили его.
Изучая влияние смысловой сферы на состояние пациентов, автор провел анализ содержания основной психической травмы, которая является объектом навязчивого воспоминания. У обследованной группы психические травмы по содержанию были подразделены на три группы: ранения и ампутация, смерть близких и осознание факта убийства («Я убил человека»). Выраженность тревоги и депрессии (по Хопкинсу) нарастали от первой группы к третьей.
Автор считает, что смысловое содержание, вкладываемое участниками боевых действий в Карабахе, существенно отличается от смысловых содержаний вьетнамской и афганской войн. В силу определенных контекстов генетической памяти, национальных архетипов, заложенных в психологию этноса, подъема национального самосознания убежденность участников войны в собственной правоте была непреложной. Главная психологическая особенность смысловой нагрузки войны в Карабахе заключается в том, что «безличное», которое несет в себе ситуативное, органически слилось с «личным» и индивидуальным.
Больные с ПТСР, обследованные нами в начале и середине 90-х годов (1991 - 1996 г.г.) отмечали, что по возвращении домой они несколько месяцев «привыкали» к обычной жизни: «продолжали воевать», вздрагивали от внезапного шума, страдали от кошмаров и бессонницы, нередко конфликтовали с окружающими. В дальнейшем подобные нарушения купировались, и к моменту сбора катамнеза (1998 – 2001 г.г.) уровень социальной адаптированности этих лиц был достаточно удовлетворительным, но не устойчивым и не полноценным. Причиной нестабильности, с нашей точки зрения, являются социально-экономические условия Армении. Как пишут Снедков Е.В. и соавторы (1998), после службы в боевых условиях лишь 15,5% больных приобретали большую уверенность в себе, настойчивость и целеустремленность; у них появлялось иное понимание жизни, личный смысл которой виделся исключительно в принесении добра и пользы окружающим. В наших наблюдениях подобной конструктивной динамики под воздействием боевой травмы не отмечалось.
Наблюдение 9. Больной А.В., 1952 г.р. Проживает в Ереване. Инвалид II группы. Находился на стационарном лечении в центре «Стресс» с 15.12.1997 г. по 02.03.1998 г.
Больной поступает в центр «Стресс» впервые. При поступлении жалуется на раздражительность, тревожность, расстройство сна. Выражение лица печальное. Внимание неустойчивое. Настроение сниженное; лабилен. Отмечает неоднократные контузии, с чем и связывает свое состояние.
Анамнез: родился нормальными родами. Раннее развитие протекало нормально. Был здоровым мальчиком, перенес только банальные детские инфекции. В школу пошел в 7 лет, успеваемость была средняя. Отличался общительным, веселым нравом, во всем претендовал на лидерство. Но отмечает, что был несколько недоверчивым и подозрительным по отношению к незнакомым. С юных лет проявлял интерес к «армянскому вопросу», доставал и читал запрещенную литературу, посещал патриотические организации. Образование среднее. Женат, имеет семерых детей.
С начала Карабахского движения вовлекся в его ряды, был одним из активных деятелей. Одним из первых пошел на войну. Неоднократно был ранен и контужен, однако долго в госпиталях и медпунктах не задерживался. Отмечает, что не сумел привыкнуть к смерти людей на фронте – будь то враг и, тем более, однополчанин, друг или земляк. Когда в бою убивал противников, внутренне переживал это, бунтовал. Однако пока был на фронте, особых проблем со стороны психики или эмоций не отмечал. После демобилизации вернулся домой. Устроился на работу, от предлагаемых должностей в аппарате военного ведомства отказался, стал работать по своей специальности (переплетчик). Заработной платы не хватает на содержание семьи, кроме того, своей квартиры не имеет. Пытался добиться «справедливости», но при каждом отказе чувствовал себя униженным. Постепенно появилось чувство обиды, злобы, нарастала враждебность к людям, особенно к начальству. Примерно через 6-8 месяцев стал отмечать ухудшение самочувствия. Нарушился сон, каждую ночь беспокоили кошмарные сновидения – наиболее тяжелые воспоминания и сцены войны. Все чаще вспоминал войну, «хотелось» вновь вернуться туда, возникало чувство вины, настроение все больше и больше ухудшалось. Стал несдержанным, вспыльчивым, конфликтным, даже агрессивным по отношению к детям - временами бил детей, но затем горько об этом сожалел. Около 2-х месяцев назад впервые появился эпизод, который и заставил его обратиться к врачу. Проснувшись утром, «обнаружил» у себя мысль о том, что он якобы задушил свою тещу. В течение нескольких дней обдумывал «где может спрятать ее труп». О своих подозрениях и переживаниях никому не говорил. Однажды в беседе родственников услышал слова о том, что теща скончалась давно и похоронена в деревне. Сразу же «пришел в себя», наступило озарение. Понял, что с ним «что-то происходит», что «сходит с ума». Этот эпизод сильно напугал его. Решил обратиться к врачу.
Психическое состояние: больной контакту доступен, в беседе участвует спокойно. Понимает и правильно отвечает на вопросы. О себе дает исчерпывающие сведения. Одет в военную форму, аккуратен. Выглядит не по годам моложаво. Взгляд грустный, озабоченный, мимика живая, соответствует теме беседы. Голос тихий, вкрадчивый, речь грамматически правильная. Жалуется на повышенную раздражительность, несвойственную раньше, общую тревожность, чувство страха неопределенного, мучительного характера. Страх возникает и усиливается при виде вертолета и самолета, наличии постороннего внезапного шума и т.д. Отмечает тягостные постоянные устрашающие сновидения и воспоминания на тему войны, содержащие самые тяжелые сцены из пережитого опыта: смерть, кровь, взрывы, насилие, трупы. Отмечает постоянные воспоминания о войне, от которых не может избавиться и чувство обиды и вины – особенно, когда «не выдерживают нервы» и обижает или бьет дочерей или жену. Старается никогда не «расслабляться», избегает «острых углов» особенно вне дома, «боится», что может с кем-либо подраться и убить. Однако часто испытывает злобу, которую пытается задушить. Отмечает, что ощущение злобы и «стремление к агрессии», несвойственные ему раньше, пугает его. Особенно страдает оттого, что стал «жестоко» обращаться со своими детьми. Отмечает, что стал в последнее время задумываться, не «сошел ли с ума». Испытывает чувство вины – за то, что делал на войне, за то, что сейчас «склонен к насилию». Критичен к своему состоянию, желает лечиться.
В динамике: на фоне проводимой терапии уменьшились жалобы, улучшился фон настроения, нормализовался сон. Стал более сдержанным, терпеливым.
Консультация невропатолога: посттравматическая энцефалопатия.
Консультация терапевта: хронический бронхит. Хронический гастрит. Пояснично–тазовая дистония слева.
ЭКГ: синусовая аритмия, 78 ударов в минуту. Нормограмма. Вертикальная позиция сердца. Повышенная возбудимость миокарда. Умеренно выраженное изменение мышцы сердца.
ЭЭГ: общемозговые изменения в виде умеренного снижения амплитуды биопотенциалов, на фоне которого регистрируются -ритм, -ритм и единичные -волны справа с частотой 4 - 5 к/с. После гипервентиляции изменений на ЭЭГ не отмечается. Реактивность коры на фоновой нагрузке сохранена. Сосудистые артефакты.
Сонография: печень пальпируется у края реберной дуги, ткань однородная. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка без особенностей. Правая почка: расположение, размер и форма обычные; структура сохранена. Киста почечного синуса до 1 см в диаметре. Отток мочи не нарушен. Паренхима изменена. Левая почка: дистония с дисплазией структуры (размеры 6,6 х 3,1). Простата размерами 3,1 х 4,7 см, неоднородной структуры, с неровным контуром.
Лабораторные анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови без отклонений.
Лечение: апаурин, мерлит, прозак, редедорм, трифтазин, алемоксан, циннаризин, пиридитол, но-шпа, сульфат магнезия, витамины, хлорид кальция, бисептол.