Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
| Вид материала | Книга |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
5.3.2. Посттравматическое развитие (изменение)
личности
Согласно данным литературы, после перенесенной психической травмы может развиваться хроническое изменение личности (Попов Ю.В. и соавт., 1997; Nutt D.et al., 2000). Хотя вопрос о самостоятельности посттравматических изменений личности остается открытым; они рассматриваются как вариант динамики ПТСР (Heffernan K., et al., 2000). Высказывается точка зрения, что это коморбидные состояния.
Но недостаточно изучены личностные черты у мирных жителей, проживавющих в зоне локальных военных действий (Ахмедова Х.Б., 2003). Хотя о возможности развития стойких изменений характера и психопатических наклонностей под влиянием психичкеской травматизации писали еще В.А. Гиляровский (1946), Е.К. Краснушкин (1948). П.Б. Ганнушкин (1964) описывал «нажитые» личностные изменения, возникновение которых связывал с перенесенными психическими травмами.
В литературе особое внимание обращается на изменение и развитие характерологических черт у участников боевых действий и других катастроф, проявление различных форм поведенческих расстройств (Чуев Ю.Ф., 1986; Пограничные нервно-психические нарушения…, 1992).
Наблюдение 10. Больной А.К., 1964 г.р. Проживает в Ереване. Не работает, инвалид II группы. Находился на лечении в центре «Стресс» с 09.09.2002.г. по 30.09.2002.г.
При поступлении: внешне опрятен, одет аккуратно, соответственно сезону и возрасту. Мимика и жестикуляции живые, адекватные. Вопросы понимает правильно, отвечает по существу. Жалуется на вспыльчивость, раздражительность, бессонницу, головные боли спазматического характера. Ориентирован во времени, месте и своей личности правильно. Достаточно критичен к своему состоянию.
Анамнез: родился 2-м ребенком в многодетной семье. Беременность и роды матери протекали нормально. Рос здоровым ребенком; хотя и перенес некоторые инфекционные болезни детского возраста без осложнений. По характеру был живым, общительным, непоседливым и непослушным ребенком. В школу пошел в 7 лет, учился до 5 класса хорошо, затем успеваемость снизилась. Примерно в 10 лет перенес травму головы – упал с высоты на голову, но сознания не терял. В школьные годы по характеру не менялся, в классе и в школе был лидером. После окончания десятилетки уехал в Россию, где намеревался прожить все жизнь, поступил в техникум. Одновременно работал. В армии не служил. Землетрясение 1988 года заставило его вернуться на родину. Зарождавшееся в те годы национально-освободительное движение в Карабахе затянуло и его. Был участником боевых действий с 1989 по 1994 год. Перенес три контузии, две из которых - тяжелые, с потерей сознания. Неоднократно имел пулевые и осколочные ранения – в ногу, легкие, живот. Был оперирован, длительно лечился. Получил инвалидность. Был демобилизован, хотя сам хотел вернуться на фронт.
Не работал по состоянию здоровья, пытался заняться общественной деятельностью в организации бывших участников войны. В мирное время стал отмечать постепенное ухудшение самочувствия. Сам замечал, что становится излишне раздражительным, вспыльчивым, неуравновешенным. Всегда и во всем себя «чувствовал виноватым». Отмечал головные боли, шум в ушах (больше справа). Появились кошмарные сновидения, часто просыпался среди ночи в холодном поту, с выраженным тремором. Стал избегать общения с людьми, чувствовал себя лучше в одиночестве. Забросил общественную работу. На фоне раздражительности и истощаемости часто давал бурные реакции на «всякую мелочь», ругался, кричал, иногда «в ход пускал кулаки», конфликтовал, особенно с родными. Алкоголь употреблял эпизодически. С 1994 года неоднократно принимал лечение и получал реабилитацию в Институте курортологии и физиологии. По совету друзей и однополчан обратился в Центр «Стресс».
Психический статус: контакту легко доступен, задаваемые вопросы понимает, отвечает на них правильно, по существу. Голос тихий, мало модулированный, речь грамматически правильная, по темпу нормальная. Выражение лица грустное, несколько озабоченное. Однако в зависимости от содержания беседы меняется, оживляется мимика, движения, живо реагирует на тему. Жалуется на постоянные головные боли, временами тупого, иногда сжимающего характера, которые периодически резко усиливается. Отмечает упорную бессонницу, с трудом засыпает, спит недолго - всего 2 - 3 часа. Стал раздражительным, вспыльчивым, отмечает непереносимость шума, яркого света, суеты. В периоды раздражения резко усиливается головная боль, появляется дрожь, может не сдержаться; описывает несколько случаев, когда был агрессивным в отношении собеседника, ломал мебель, посуду. Желает лечиться. В отделении старается держаться незаметно, общается избирательно.
На фоне проводимой терапии улучшилось настроение, нормализовался сон, снизилась интенсивность головных болей, уменьшилась раздражительность.
Заключение невропатолога: мелкоочаговая стволово-полушарная симптоматика травматического генеза.
Заключение терапевта и кардиолога: соматической патологии нет.
ЭКГ: синусовый ритм, 73 ударов в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренно выраженная гипоксия миокарда.
ЭЭГ: на фоне полиморфизма биопотенциалов регистрируются волны -- диапазона частот, где -ритм неравномерен по амплитуде и частоте, а местами заострен по форме. На этом фоне справа в области «лоб–центр» отмечаются медленные -волны, за счет чего выявляется неустойчивая межполушарная асимметрия. После гипервентиляции изменений на ЭЭГ не обнаружено. Реактивность коры на фоновой нагрузке снижена. Зональные различия сглажены.
Лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови без отклонений.
Психологическая диагностика: По методу SCL отмечаются патологические пики (свыше 2,0 баллов) на соматизации, депрессии, агрессивности, а также свыше 3,0 баллов по шкалам - потеря аппетита, проблемы со сном, чувство вины.
По тесту Шмишека отмечается выраженная акцентуация. Присущи раздражительность, мрачность, агрессивное поведение (реакции). Отмечается сосредоточенность на печальных событиях жизни. Наблюдается возбудимо – экзальтированный тип акцентуации.
Лечение: транквин, лоразепам, амитриптилин, трифтазин, фуросемид, витамины группы «В», а также психотерапия.
Посттравматическое развитие - это хроническое изменение личности после переживания катастрофы и развивается в течение ряда лет (как минимум, двух). Оно определяется на основе наличия в анамнезе травматического события, признаков изменения характера, который становится «трудным». Переживший травматическое событие человек, как и в приведенном выше наблюдении, постепенно ограничивает свои контакты, одновременно снижается социальный и профессиональный уровень функционирования. В структуре личности начинают обнаруживаться особенности, не свойственные человеку в период до переживания травматического события. Появляется враждебное или недоверчивое отношение к окружающему миру; ограничиваются социальные контакты (социальная изоляция), доминирует чувство опустошенности и безнадежности, постоянное чувство собственной измененности; жизнь протекает «на пределе», «при постоянной угрозе», они обнаруживают высокий уровень тревоги и низкий уровень субъективного контроля. Этот диагноз ставится в том случае, если изменения личности наблюдается не менее двух лет.
Личностные изменения у ветеранов войн Лыткин В.М. и соавт. (2001), которые они называют «комбатантной акцентуацией», рассматривают как своеобразный субклинический вариант посттравматических стрессовых расстройств, на фоне которого при неблагоприятных условиях может наблюдаться дальнейшая психопатизация личности или развиваться психическая патология вторичного происхождения.
Черты своеобразной нажитой психопатизации отмечаются у ветеранов боевых действий в связи с пережитыми стрессами. Признаки социальной дезадаптации и поведенческие девиации у них были связаны со «стрессовой экспозицией», то есть длительностью стрессонасыщенной ситуации (Снедков Е.В. и соавт., 2001). При сопоставлении наблюдавшихся у ветеранов поведенческих девиаций с продолжительностью пребывания в боевой обстановке оказалось, что в среднем на 9 – 10 месяце достоверно чаще проявлялись стратегии «бегства из ситуации» (суицидальные попытки, самовольные уходы из расположения части). На 11 – 12 месяце увеличивалась склонность к агрессии, вплоть до совершения убийства, и к аутоагрессии с завершенными самоубийствами. К 15 – 17 месяцу службы в боевых условиях преобладающей формой поведенческих девиаций становилось участие в групповых правонарушениях. То есть, пассивные дезадаптативные реакции сменялись активно-разрушительными насильственными действиями. В условиях продолжительного участия в войне закрепляются черты хронической тревожности и импульсивности, повышается готовность к возникновению диффузных, тягостных переживаний с колебаниями витального тонуса со злобой, тоской и страхом.
Посттравматические личностные изменения, возникающие вследствие перенесенных психических травм военной этиологии Ахмедова Х.Б. (2003) делит на три группы: собственно ПТСР, расстройства адаптации и ПТСР в сочетании с расстройствами адаптации. Для них характерны отчужденность, замкнутость, подозрительность, фрустрированность, высокая тревожность, чувство вины, рассудительность, консерватизм и практичность. Наиболее выраженные посттравматические личностные изменения автор описывает в группе испытуемых, имеющих ПТСР в сочетании с расстройствами адаптации. Она отмечает, что помимо вышеотмеченных общих черт для них характерны эмоциональная неустойчивость, низщкий самоконтроль, жесткость, прямолдинейность, комформность, ригидный интеллект, подозрительность, социальная смелость.
Исследование характерологических изменений участников боевых действий в Карабахе было проведено сотрудниками центра «Стресс» (1994). Обследование проводилось у 32 экс-комбатантов через четыре месяца после возвращения из районов боевых действий. Отличительной особенностью данной группы явилась положительная мотивация участия в боевых действиях (национально-патриотические чувства), что отличает их от так называемых «вьетнамцев» и «афганцев», у которых мотивация была, скорее, навязанно-идеологическая. У первых - это «защита демократии», у вторых, - «братская помощь».
Среди выявленных характерологических черт и поведенческих изменений отмечались бескомпромиссность, конфликтность, неуживчивость, агрессивность, что явно мешала их адаптации в семье и на работе. У них наметилась склонность к злоупотреблению алкоголя, которая у 6 пациентов приобретала угрожающий (в плане алкоголизации) характер. 8 из них не смогли удержаться на работе «из-за характера», 9 – сменили профиль работы. Из 21 одного женатого экс-комбатанта в течение указанных четырех месяцев развелись 5, еще двое собирались разводиться. На напряженные внутрисемейные отношения указывали практически все. Было выявлено, что наиболее благоприятные социальные условия и наименее выраженные признаки декомпенсации в силу характерологических особенностей были у экс-комбатантов с высшим образованием. И наоборот, чем хуже социальные условия, тем чаще и выраженнее изменения характера: у 9 из 10 участников войны с эксплозивными проявлениями и поведением социальные условия были явно неудовлетворительными. Среди них же было много разводов, они больше склонялись к алкоголизации. Формирование наркоманий и алкоголизма у ветеранов войн связано с проявлениями ПТСР, то есть признаки ПТСР являются «почвой», на которой формируются личностные изменения различных уровней (Софронов А.Г. и соавт., 2001). Этим личностным девиациям присущи характерные «комбатантные» черты, обусловленные глубинной переработкой столкновения сформировавшегося на войне субъективного взгляда на нормы поведения и иерархию жизненных ценностей с реальной действительностью, не способной воспринимать их нравственно-психологические и социально-психологические проблемы.
5.3.3. Психосоматические расстройства
Под психосоматическими расстройствами, возникающими в результате психической травмы, понимают группу заболеваний, объединенных психогенным этиологическим фактором, но клинически проявляющихся соматическими и соматизированными психическими расстройствами. Под первыми мы понимаем соматические заболевания, которые вызываются психическими стрессовыми факторами, а впоследствии протекают по закономерностям соматических страданий. Под соматизированными психическими нарушениями подразумеваем «страдания личного, социального, психического плана», которые проявляются расстройствами телесного (соматического) характера, представленные в МКБ-10 в рубриках F44 и F45. С психодинамической точки зрения в основе развития заболевания лежит так называемый «невротический конфликт».
В МКБ-10 психосоматические расстройства представлены в различных разделах – «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства», «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» и в классах МКБ-10, включающих соматические болезни (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца и т.д.).
Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Психосоматические реакции встречается у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые ситуации. К психосоматическим заболеваниям (которые сегодня все чаще называют «психосоматозы») сегодня относят эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, нейродермиты, урогенитальные заболевания, ожирение, болезнь Крона, нервную анорексию, нервную булимию, а также функциональные расстройства желудка и кишечника, сердца.
Психосоматические заболевания вместе с невротическими и психопатическими нарушениями, протекающими преимущественно по типу «органных неврозов», соматовегетативных расстройств, функционально-соматических нарушений составляют основной блок заболеваний, традиционно относящихся к малой психиатрии и составляющих так называемые «психосоматические соотношения».
Независимо от клинической формы психосоматозов, все они имеют некоторые общие черты: психогенное начало (острое или постепенное) в виде невротической депрессии или астеновегетативных нарушений; клиническая картина проявляется разнообразными соматическими симптомами на фоне аффективных нарушений.
Симптоматика психосоматозов (то есть выбор симптомов) зависит от того, «какая часть вытесненных, связанных друг с другом переживаний проникает в сознание. Каждое конфликтное, связанное с другим, переживание состоит, по меньшей мере, из пяти частей, каждая из которых, изолированно одна от другой, может проникать в сознание следующим образом» (Кискер К.П и соавт., 1999): в виде представлений (чаще всего навязчивых); соответствующим аффектом; соответствующим моторным импульсом (преобладает навязчивое поведение – двигательные навязчивости – или конверсионные симптомы); вегетативным проявлением аффекта; вторичный негативный аффект, связанный с комплексом и первоначально приводящий к вытеснению (чаще всего - страх).
Психосоматические расстройства носят хронический и рецидивирующий характер, что свидетельствует о том, что они исходят из невротического развития. Хроническое течение болезни приводит к формированию неврозоподобных или психопатоподобных изменений личности, которые воспринимаются даже врачами как естественную реакцию на болезнь. Страдающие психосоматозами не обращаются к психиатрам, и длительное время безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко меняя их. Их следует дифференцировать также от истерии с конверсионными расстройствами, которые в основном проявляются утратой или изменением соматической функции, не имеющим под собой органическую основу. Поскольку эти расстройства и заболевания достаточно подробно представлены во многих монографиях и руководствах «под соматическим углом зрения», мы представим их психиатрические аспекты.
5.3.3.1. Психосоматозы или частная психосоматика
Коронарная болезнь и инфаркт миокарда чаще развиваются у личностей типа А, для которых «шоковым» органом, то есть местом наименьшего сопротивления является сердце. Этот тип личности страдает от неустойчивой самооценки, страха зависимости и «нежелания возникать». Их компенсация в среде выражается в повышенной потребности в социальном престиже, в склонности к пунктуальности и педантизму – они должны быть на высоте должны уложиться в срок, следовать режиму. В противном случае проявляется агрессивность. Неуверенность в себе, неустойчивая самооценка приводит к патологическо чувствительности ко всякого рода запретам и проблемам. С другой стороны, тип А может быть достаточно сдержанным, скрытным, казаться эмоционально холодным. В стрессовой ситуации стрессовая реакция у них проявляется сердечно-сосудистыми жалобами в виде острых за грудинных болей, нарушения сердечного ритма, удушья. Однако не исключены случаи развития психосоматического состояния и без предуготовленной почвы. Возможна острая смерть от желудочковой экстрасистолии. Факторами риска для манифестации инфаркта, являются злоупотребление никотином, эссенциальная гипертония и ожирение.
Применение соответствующих транквилизаторов (феназепам, лоразепам, диазепам) или бета-блокаторов (например, пропранолола) при тахикардии предотвращает аритмию и замедляет кровоток в коронарных сосудах.
Бронхиальная астма. Это заболевание принято считать продуктом сложных взаимосвязей между генетикой человека и факторами внешней среды. Провоцирующим фактором астмы могут выступить инфекции дыхательных путей, аллергия, психологические проблемы. Приступы могут быть обусловлены неблагоприятным внутрисемейным климатом. Психологические проблемы часто связаны с зависимостью и разлукой. Существенную роль в возникновении бронхиальной астмы, с психодинамической точки зрении, играет «конфликт близости - дистанцирования», иными словами, конфликт во взаимосвязях с окружающими и соответствующего защитного поведения. Это выражается склонностью к тревогам, реакциям страха, недоверчивостью, повышенной чувствительностью. До заболевания у очень многих отмечаются периоды беспричинной тревоги, что вместе с генетическим предрасположением принято относить к «маркерам» бронхиальной астмы. Он, с одной стороны, педантично упрямы, с другой, - уступчивы и податливы. При нарушениях равновесия во взаимоотношениях наступает астматический приступ. Приступы астмы сопровождаются свистящим дыханием, особым положением тела, которое имитирует сдавленную мольбу о внимании, любви и защите. Эти пациенты нуждаются в эмоционально теплых отношениях.
Эссенциальная гипертония. Как известно, стресс часто приводит к повышению артериального давления, становясь причиной эссенциальной гипертонии. Этот психосоматический синдром, исходя из «инженерной» модели стресса, чаще всего возникает у лиц, подвергающихся перегрузке, конфликту и неопределенности как следствие ненормированного рабочего дня, работы без выходных и отдыха, неуемного курения; либо внутрисемейных хронических проблем, порождающих подавляемый гнев, чувство вины, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц. Это один из основных симптомов в рамках неврастенических проявлений, вегетативно-сосудистых расстройств.
Как отмечают Кискер К.П. и соавт. (1999), психофизиологические показатели гемодинамики в норме, выраженные при эмоциональной нагрузке или при подготовке к физической работе, соответствуют гемодинамическим процессам у гипертоников в условиях абсолютного покоя. В соответствии с этим у гипертоников отмечается стрессовая ситуация, вызванная внутренними факторами, при внешнем покое. Такая ситуация у нормотоников встречается при эмоциональной нагрузкн. Следовательно, повторные воздействия психогенных факторов (в том числе агрессивных инстинктивных желаний), чреваты гемодинамическими нарушениями.
Гипертоникам свойственны склонность к подавлению агрессивности, реактивная лабильность; они подавляют в себе чувства злости и ярости и ригидно приспосабливаются в среде.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Теория психодинамики исходит из того, что пациенты с язвенной болезнью изначально (в плане прегенитального созревания) имеют два конфликта: конфликт «зависимость - независимость» и «близость - дистанцированность». Подавление сознательных или подсознательных зависимых желаний играет важную роль в проявлении язвенной болезни. Подавление «агрессивно звучащих реакций разочарования во избежание развития страха» приводит к стимулированию секреции желудочного сока и переносу состояния равновесия между агрессивными и защитными факторами в область желудочно-дуоденальной слизистой оболочки (Кискер К.П. и соавт., 1999). В качестве стрессора при язвенной болезни обычно выступает не отреагированные гнев, негодование, обида. В качестве стрессовых факторов выступают глубокая неудовлетворенность потребностей в поддержке со стороны окружающих, переживания одиночества, состояния непонятости и не признанности, неспособность выразить свое состояние через гнев; недостаточная самостоятельность, повышенная тревожность. Отмечаются особенности личности больных, страдающих язвенной болезнью. При этом, другие авторы эту специфичность отрицают. Их описывают как агрессивных, сенситивных, инфантильно-амбициозных, поэтому постоянно напряженных и неуверенных в себе. Учитывая всю совокупность этиологических факторов язвенной болезни, патогенез ее можно представить по схеме: психическая травма (стресс) – возбуждение – функциональное нарушение – двигательное и секреторное нарушение – воспаление – изъязвление – склерозирование (Коркина М.В. и соавт., 2002).
Неспецифический язвенный колит. Это заболевание выявляется редко, причем чаще встречается у молодых женщин. Заболевание вызывается эмоциональным стрессом, который, согласно кортико-висцеральной теории Быкова-Курцина, приводит через нарушения кортико-висцеральных связей к патологическим сдвигам в слизистой оболочке толстого кишечника. Эмоции в виде враждебности, негодования, чувства вины и обиды, скрываемые под внешней сдержанностью, уравновешенностью, приводят к гиперфункции толстого кишечника с появлением небольших геморрагических изъявлений. Заболевание носит хронический характер; частые обострения состояния обусловлены стрессовыми и эмоциональными факторами. Эти больные характеризуется как внешне спокойные, ровные, но зависимые. Под внешней маской благодушия скрывается их внутренняя враждебность, чувство обиды и негодования, злобность. Эти больные отличаются пунктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всем. Они очень чувствительны к разного рода «отказам», исходящим от авторитетных или «ключевых» лиц.
Заболевание имеет хроническое течение и сопровождается психогенными обострениями, что приводит к отчетливой психопатизации их личности.
Болезнь Крона. Как и при язвенном колите, ее страдают лица псевдозависимые, но среди них преобладает конфликт «близости - дистанцирования». Пациенты с этой болезнью эмоционально достаточно сдержанны. Большая часть этих пациентов пытается установить взаимоотношения при прямых контактах с врачами, медсестрами и обслуживающим персоналом. На поздних стадиях болезни они оставляют впечатление эмоционально опустошенных, монотонных людей.
Ожирение является выражением повышенного чувства голода или уменьшения чувства насыщения, или постоянного комбинирования нарушения этих двух состояний. Оно возникает как результат нарушения энергетического баланса и сопровождается повышением аппетита, стремлением к повышению калорийности пищи. Предполагается, что формирование ожирения связано с перекармливанием в раннем возрасте. С одной стороны это (перекармливание) связано с традициями, с семейными привычками, с другой, - это результат нарушения взаимосвязи мать-ребенок. Часто мать вследствие своих переживаний (семейные проблемы, перегруженность стрессовыми факторами, личностная тревожность) неправильно оценивает потребности ребенка в пище и в качестве компенсации перекармливает ребенка, считая, что это доставит малышу удовольствие и покой.
У взрослых фактор питания приобретает защитный характер при состояниях утраты (особенно при нарциссических состояниях). Пища становится эрзац-объектом, который и успокаивает, и удовлетворяет. Больные с ожирением подсознательно или сознательно избегают темы еды и свою «полноту» объясняют себе и другим внеличностными механизмами.
Нервная анорексия возникает преимущественно у девушек, чаще в пубертатном возрасте. Основными жалобами при анорексии являются страх «поправиться», выраженное похудение (отказ от пищи и рвота), нарушение «схемы тела» в плане ощущения собственной полноты, недостаточное понимание патологии приема пищи, аменорея. Это заболевание формируется у псевдонезависимых пациентов, имеющих конфликт между чувством собственной независимости и самостоятельности (то есть ощущением себя взрослым) и приспособлением к желаниям и воле родителей. Конфликт разыгрывается между понятиями «вес» и «худоба». Он сопровождается, с одной стороны, чрезмерным самоконтролем, а с другой, - потребностью в помощи. В большинстве случаев развитие анорексии происходит на фоне напряженной (но внешне достаточно гармоничной) семейной атмосферы.
Сами больные упорно и настойчиво отрицают свое исхудание и отказываются от медицинской помощи. Они отстраняются от всех и вся, выбрасываю пищу, вызывают у себя рвоту, настойчиво отрицая это.
Нервная булимия, в отличие от нервной анорексии, проявляется более выраженным страданием, отсутствием снижения веса и позитивной установкой на терапию. При нормальном весе у молодых женщин с булимией возникает болезненное влечение к пище. Болезнь характеризуется частыми приступами голода с неконтролируемым приемом большого количества пищи. При этом пациенты осознают патологический характер своего отношения к пище и стараются всячески поддерживать свой нормальный вес: принимают слабительное, вызывают рвоту. В некоторых случаях, как и при анорексии, развивается аменорея.
Возможны переходы между нервной булимией и нервной анорексией, а также между булимией и ожирением.
5.3.3.2. Диссоциативные (конверсионные) психические
нарушения
Диссоциативные психические расстройства представляют собой достаточно распространенные нарушения, возникающие в результате воздействия психической травмы. Они имеют психогенный механизм развития и проявляют «убедительную связь во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями» (МКБ-10); клинические проявления имитируют соматические симптомы, но при отсутствии органической (морфологической) основы. Диссоциативные расстройства достаточно разнообразны и полиморфны. Ведущим признаком диссоциативных расстройств является внезапное, ограниченное во времени изменение интегративных психических функций. Они проявляются в виде диссоциативной амнезии, диссоциативной фуги, диссоциативного ступора, диссоциативного транса и состояний овладения, диссоциативных двигательных расстройств, диссоциативных судорог, диссоциативных анестезий и потери чувствительности, смешанных диссоциативных расстройств. Термин «конверсия» подразумевает трансформацию неприятной психотравмирующей эмоции или аффекта, порожденных психо-социальными проблемами, в какой-либо телесный симптом.
Диссоциативная амнезия. Основной признак – потеря памяти на недавние события. Она не связана с каким-либо органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы ее свести к обычной забывчивости или усталости. Постоянным симптомом является невозможность вспомнить события в состоянии бодрствования. Амнезия бывает как полной, так и частичной, в основном на недавние события и проблемы, которые продолжают оставаться травмирующими или стрессовыми. Клиника ее нестабильна и варьирует в течение дня.
Диссоциативная фуга развивается в рамках основных критериев диссоциативных расстройств. Она возникает неожиданно, сопровождается целенаправленным уходом пациентов от обычной деятельности, вида активности, места пребывания. Завершается фуга амнезией, также либо полной, либо частичной, интенсивность которой нестабильна и может варьировать от обследования к обследованию.
Диссоциативный ступор выделяется на основе критериев, характерных для диссоциативных расстройств вообще (МКБ-10). Клиническая картина определяется резким замедлением и последующим отсутствием произвольных движений и речи. Заметно увеличивается порог чувствительности, и больные с трудом реагируют на такие внешние раздражители, как свет, шум, прикосновения. Дифференциально-диагностическое значение имеет тот клинический факт, что мышечный тонус (в отличие от кататонии) сохраняется, дыхание не нарушается.
Диссоциативные трансы и состояния овладения. Клиническая картина транса (состояния измененного сознания) проявляется сужением осознания обстановки, окружающей пациента, или избирательной концентрацией на наиболее актуальные стимулы среды. Теряется чувство своей идентичности. Движения замедляются или ограничиваются, больные долго остаются в одной позе, речь становится скудной и однообразной. При наличии признаков овладения больные заявляют , что в них вселился дух, некая мистическая сила, Бог или же другой человек. Нарушения идентичности своего Я обязательно сопровождаются мучительными переживаниями.
Диссоциативные двигательные расстройства. Самым частым вариантом этого расстройства является утрата способности к произвольным движениям, в первую очередь конечностями. Паралич может быть полным или частичным, когда движения ослаблены или замедлены. Возникают различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обусловливает вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия - абазия). Может отмечаться гиперкинетические нарушения в конечностях или в теле.
Диссоциативные судороги могут точно имитировать эпилептические припадки, возникая внезапно и неожиданно. Однако при диссоциативных формах судорог не наблюдается потери сознания, прикуса языка, истинных падений с тяжелыми кровоподтеками, непроизвольного мочеиспускания.
Диссоциативные анестезии и утрата чувственного восприятия. Отмечается потеря кожной чувствительности, которая не соответствует анатомической иннервации. Потеря зрения редко бывает тотальной, чаще речь идет об утрате остроты зрения, нечеткости зрительного восприятия, двоении в глазах. Вопреки жалобам на нарушение зрения больные удивительно хорошо сохраняют ориентацию и координацию. Возможны расстройства слуха, голоса (мутизм, афония, сурдомутизм)
5.3.3.3. Соматоформные (соматизированные) психические
расстройства.
Отличительным признаком этой группы расстройств являются соматические симптомы, которые не имеют под собой каких-либо патофизиологических механизмов. В то же время в их возникновении ведущую роль играют психические факторы (психические травмы). В группе соматоформных психических расстройств выделяют: соматизированные психические расстройства, соматоформные вегетативные дисфункции, хроническое соматоформное болевое расстройство, ипохондрическое расстройство и другие.
Главным признаком соматоформных расстройств являются повторяющиеся множественные, соматические симптомы и жалобы, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, со стремлением к постоянным, порой повторным, медицинским обследованиям, консультациям, склонностью к самолечению и «консультациям» у местных «целителей» Часто эти расстройства сопровождаются некоторой демонстративностью поведения, склонностью привлечь к себе внимание врача и родных. Хотя жалобы сохраняются длительное время, степень убежденности обычно уменьшается на какое-то время под влиянием аргументаций, но любая последующая мелочь вновь может «убедить» пациента в наличии соматической болезни. Обычно пациенты предъявляют жалобы на внутренние системы или органы, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и другие системы. В области сердечно-сосудистой системы симптоматика известна как «невроз сердца», в дыхательной системе симптоматика проявляется в виде психогенной одышки и икоты, расстройства желудочно-кишечного тракта известны под названием «медвежьей болезни» (нервный понос). Часто встречаются аномальные кожные ощущения - зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность. Нередки сексуальные проблемы. Ведущей жалобой могут быть постоянные и тяжелые боли, которые появляются в сочетании с эмоциональными или психосоциальными проблемами. Интенсивность и характер болевых ощущений не связана с каким-либо соматическим заболеванием. Боль не соответствует иннервации. Она локализуются в различных областях – в нижней части спины, в области головы, лица. Могут быть хронические болевые ощущения в тазовых органах. Все эти расстройства сопровождаются тяжелыми переживаниями и стремлением получить помощь от врачей. Выявленные жалобы, их характер, локализация распространенность не соответствуют объективно выявляемым изменениям, которые часто даже отсутствуют полностью. И, тем не менее, некоторые пациенты подвергаются бесполезным операциям, инструментальным вмешательствам.
Течение соматизированных (соматоформных) расстройств хроническое, флюктуирующее, часто приводящее к длительным нарушениям социального и семейного функционирования и поведения. Они чаще выявляются у женщин, и начинаются в молодом возрасте (Сукиасян С.Г., 1996).
5.4. Соматоформная динамика посттравматического
стрессового расстройства
В течение ряда лет мы изучали динамику ПТСР, развившихся после Спитакского землетрясения, и у участников «Карабахской» войны. Работа проводилась в Республиканской больнице неврозов, куда обращались больные с неглубокими психическими расстройствами, возникшими после землетрясения (именно последнее условие явилось критерием отбора пациентов), а также в Центре психического здоровья «Стресс», где получали терапию и реабилитацию участники войны в Карабахе. Первая обследованная выборка сравнивалась с группой больных, госпитализированных и обследованных в неврологическом, гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях развернувшейся на территории городского стадиона г. Ленинакана многопрофильной больницы. Вторая исследовалась в динамике в течение 1994 - 2001 г.г.
В клиническом отношении все изучаемые случаи представляли собой группу расстройств различного уровня, объединяемых в понятие «постстрессовые состояния» в современном понимании (согласно МКБ – 10, DSM-3-R и DSM-4). Практически обследовались однородные случаи, протекающие на так называемом «стационарном» и «амбулаторном» уровнях, то есть пациенты, госпитализированные в специализированные учреждения или находящиеся на лечении в общесоматической больнице.
Мы провели комплексное обследование пациентов, поступивших на лечение в больницу неврозов. У всех больных имелись расстройства невротического и аффективного уровней. Госпитализация «стационарных» больных проводилась в течение первого года после землетрясения, обследование «амбулаторных» больных – спустя 7 месяцев (таблица 4). Клинико-психопатологическая характеристика этих больных приведена нами выше в главе 4. В обеих группах сравнивались клинические картины, характерные для второго периода заболевания. Проявляя определенную феноменологическую близость, эти группы (клиническая картина) отличались некоторыми особенности и закономерностями формирования.
Таблица 4
Характеристика клинического материала.
| Показатели | Группа | |||
| стационарная | амбулаторная | |||
| абс. | % | абс. | % | |
Число больных | 43 | 100 | 28 | 100 |
| 18 | 41,9 | 12 | 42,9 |
| 25 | 58,1 | 16 | 57,1 |
| Возраст больных | 16 - 66 лет | 23 – 73 года | ||
| Средний возраст | 38,2 года | 47,6 года | ||
| Распределение по возрастным группам: | ||||
| 30 | 70 | 14 | 50 |
| 13 | 30 | 14 | 50 |
| Нозологические формы: | ||||
| 29 | 67,4 | 20 | 71,4 |
| 7 | 16,3 | 1 | 3,6 |
| 7 | 16,3 | 7 | 25,0 |
| Особенности личности: | ||||
| 2 | 4,7 | 0 | 0 |
| 35 | 81,4 | 26 | 92,8 |
| 6 | 13,9 | 2 | 7,2 |
| Типология личности: | ||||
| 12 | 27,9 | 4 | 14,3 |
| 11 | 25,6 | 5 | 17,9 |
| 7 | 16,3 | 9 | 32,1 |
| 7 | 16,3 | 10 | 35,7 |
| Соматоневрологическая отягощенность в период обследования | 15 | 34,9 | 18 | 64,5 |