Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, со­циаль­ных работников, а также для врачей-интернистов, студен­тов старших курсов

Вид материалаКнига

Содержание


4.2. Осо­бен­ности постст­рес­со­вых расст­ройств пос­ле зем­лет­ря­се­ния
Тре­тий (хро­ни­чес­кий) пе­риод
Исте­ро­форм­ный синд­ром
Се­несто-ипо­хонд­ри­чес­кий синд­ром
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   28

4.2. Осо­бен­ности постст­рес­со­вых расст­ройств

пос­ле зем­лет­ря­се­ния



Сти­хий­ные бедст­вия и ка­таст­ро­фы, как бы­ло на­ми от­ме­че­но вы­ше, от­но­сят­ся к чис­лу вне­зап­ных экст­ре­маль­ных си­туа­ций, при ко­то­рых соз­дает­ся уг­ро­за не толь­ко нор­маль­но­му су­щест­во­ва­нию и здо­ровью, но и са­мой жиз­ни зна­чи­тель­но­го ко­ли­чест­ва лю­дей. Се­год­ня проб­ле­ма пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в ре­зуль­та­те сти­хий­ных бедст­вий и ка­таст­роф очень ак­туаль­на уже в пла­не­тар­ном зна­че­нии. Раз­ра­ба­ты­вают­ся тео­ре­ти­чес­кие кон­цеп­ции, соз­дают­ся еди­ные клас­си­фи­ка­ции, од­на­ко проб­ле­мы диаг­ности­ки, ле­че­ния и реа­би­ли­та­ции лиц, пе­ре­жив­ших пси­хи­чес­кую трав­му в ре­зуль­та­те ка­таст­роф или дру­гих экст­ре­маль­ных си­туа­ций, все еще остают­ся од­ним из ак­туаль­ных в пси­хиат­рии. Че­ре­дую­щие­ся друг за дру­гом экст­ре­маль­ные си­туа­ции в Ар­ме­нии, вов­ле­каю­щие боль­шие мас­сы лю­дей не­га­тив­но ска­зы­вают­ся на пси­хи­чес­ком и со­ма­ти­чес­ком здо­ровье на­се­ле­ния, вы­зы­вая про­дол­жи­тель­ные состоя­нии пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го нап­ря­же­ния. Си­туа­цию в стра­не мож­но срав­нить «с жест­ким экс­пе­ри­мен­том на на­деж­ность и вы­жи­вае­мость од­но­го не­боль­шо­го на­ро­да в исто­ри­чес­ки ко­рот­кий про­ме­жу­ток вре­ме­ни» (Та­де­во­сян А.С. и соавт., 1996). Осо­бен­ность состоя­ния в том, что пси­хоэ­мо­цио­наль­ный стресс вы­зы­вает расст­ройст­ва не толь­ко сра­зу пос­ле воз­дейст­вия на пси­хи­ку, но и спустя мно­гие не­де­ли и ме­ся­цы пос­ле трав­мы, ког­да при­чин­ная связь меж­ду трав­мой и ее пос­ледст­вием ка­жет­ся эфе­мер­ной, по край­ней ме­ре, не спе­циа­листам. По­доб­ны­ми отстав­лен­ны­ми реак­ция­ми яв­ляют­ся постт­рав­ма­ти­чес­кие стрес­со­вые расст­ройст­ва

Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние 1988 го­да заста­ви­ло нас по-но­во­му взгля­нуть на проб­ле­му пси­хи­чес­ко­го здо­ровья и бо­лез­ни, пос­коль­ку гра­ни­ца меж­ду ни­ми доста­точ­на зыб­кая и во мно­гом труд­но оп­ре­де­ляе­мая. Зем­лет­ря­се­ние поста­ви­ло пе­ред на­ми проб­ле­мы, о ко­то­рых мы ра­нее и не за­ду­мы­ва­лись. Это и кли­ни­чес­кие, и пси­хо­ло­ги­чес­кие, и эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие, и те­ра­пев­ти­чес­кие, и ор­га­ни­за­цион­ные воп­ро­сы, тре­бую­щие ос­мыс­ле­ния и ре­ше­ния. Проб­ле­ма пси­хи­чес­ких расст­ройств в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях поста­ви­ло ряд за­дач как прак­ти­чес­ко­го (ре­ше­ние воп­ро­сов пла­ни­ро­ва­ния и ор­га­ни­за­ции пси­хиат­ри­чес­кой по­мо­щи на­се­ле­нию, пе­ре­жив­ше­му зем­лет­ря­се­ние), так и тео­ре­ти­чес­ко­го со­дер­жа­ния (мо­де­ли­ро­ва­ние форм пси­хи­чес­ко­го реа­ги­ро­ва­ния при ана­ло­гич­ном воз­дейст­вии лю­бой экст­ре­маль­ной си­туа­ции) (Гар­нов В.М , 1989).

Пси­хо­ло­ги­чес­кий ас­пект проб­ле­мы свя­зан с реак­ция­ми лю­дей на бедст­вия не­за­ви­си­мо от то­го, но­сят они «нор­маль­ный» ха­рак­тер или яв­ляют­ся па­то­ло­ги­чес­ки­ми. «Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кий ас­пект» ак­цен­ти­рует «пси­хиат­ри­чес­кие по­те­ри», то есть ве­ли­чи­ну, струк­ту­ру и ди­на­ми­ку собст­вен­но пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких рас­стройств, спо­со­бы их пре­дуп­реж­де­ния (Исаев А.Б. и соавт., 1989; Мель­ни­ков А.В., 1989; Popovic M. et al, 1964).

Не сек­рет, что наи­боль­шим пси­хот­рав­ми­рую­щим дейст­вием из всех сти­хий­ных бед­ствий об­ла­дают зем­лет­ря­се­ния. В ре­зуль­та­те них в ми­ре еже­год­но по­ги­бают око­ло 10 тыс. че­ло­век, а тен­ден­ция в кон­цент­ра­ции на­се­ле­ния в го­ро­дах по­вы­шает риск мас­со­вых по­терь (Ни­ко­нов А.А , 1984). Этот риск не­по­мер­но воз­растает для це­лых ре­гио­нов и го­су­дарств, рас­по­ло­жен­ных пол­ностью в сейс­моо­пас­ной зо­не.

По­ка­за­те­ли расп­рост­ра­нен­ности пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в ре­зуль­та­те зем­лет­ря­се­ний варьи­руют в боль­ших пре­де­лах - от 7 до 60%. Так, по дан­ным югос­лавс­ких ав­то­ров пос­ле зем­лет­ря­се­ния в Скоп­ле (1983) ост­рые реак­тив­ные расст­ройст­ва наб­лю­да­лись у по­дав­ляю­ще­го боль­шинст­ва жи­те­лей го­ро­да, в 70% слу­чаев они бы­ли крат­ков­ре­мен­ны­ми (2-3 сут­ки), а 20% пост­ра­дав­ших прош­ли че­рез ста­цио­на­ры пси­хиат­ри­чес­ких боль­ниц. Сог­лас­но Ю.А. Алек­санд­ровс­ко­му (1992) не­пос­редст­вен­но пос­ле ка­таст­ро­фы ост­рые реак­тив­ные пси­хо­зы воз­ни­кают у 10 - 25% пост­ра­дав­ших; а на пос­ле­дую­щих эта­пах раз­ви­тия экст­ре­маль­ной си­туа­ции пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния ко­леб­лют­ся в пре­де­лах 3 - 35% от все­го пост­ра­дав­ше­го на­се­ле­ния

Не­бы­ва­лое по масш­та­бу раз­ру­ше­ний, ох­ва­тив­шее поч­ти треть тер­ри­то­рии и на­се­ле­ния Ар­ме­нии, Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние мож­но от­нести к та­ким сти­хий­ным бедст­виям, ко­то­рые вы­зы­вают «пан­де­мию нерв­но-пси­хи­чес­ко­го трав­ма­тиз­ма» (Бру­си­ловс­кий Л.Я. и соавт., 1928). Для пост­ра­дав­ших бы­ли ха­рак­тер­ны тя­же­лые трав­ма­ти­чес­кие по­ра­же­ния, дли­тель­ные сдав­ле­ния раз­лич­ных частей те­ла, ра­не­ния, уши­бы, ожо­ги, а так­же дру­гие, как пра­ви­ло, со­че­тан­ные трав­мы.

Экст­ре­маль­ная жиз­нео­пас­ная си­туа­ция, соз­да­вае­мая зем­лет­ря­се­нием, «смы­вает» но мно­гом лич­ност­ное своеоб­ра­зие пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких и пси­хо­ло­ги­чес­ких прояв­ле­ний, обус­лов­ли­вая воз­мож­ность раз­ви­тия не­пос­редст­вен­но во вре­мя ка­таст­ро­фы доста­точ­но при­ми­тив­ных од­но­тип­ных за­щит­ных аф­фек­тив­но-шо­ко­вых реак­ций. Пси­хи­чес­кие реак­ции сра­зу пос­ле зем­лет­ря­се­ния прояв­ляют­ся мно­гооб­ра­зием форм. В фор­ми­ро­ва­нии пси­хи­чес­ких реак­ций при зем­лет­ря­се­ниях, в от­ли­чие от травм бое­вой си­туа­ции, до­ми­ни­руют два мо­ти­ва пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го нап­ря­же­ния. Во-пер­вых, нео­жи­дан­но «сва­лив­шая­ся на го­ло­ву» по­те­ря род­ных и близ­ких, трав­ма­ти­за­ция, без­дом­ность, оди­но­чест­во, ощу­ще­ние ут­ра­ты. Во-вто­рых, про­дол­жаю­щее­ся пре­бы­ва­ние пост­ра­дав­ших в ус­ло­виях, опас­ных в пла­не воз­дейст­вия но­во­го силь­но­го толч­ка, в ус­ло­виях, постоян­но на­по­ми­наю­щих о тра­ге­дии, в ус­ло­виях постоян­но­го пе­ре­жи­ва­ния трав­мы, и это состоя­ние постоян­но­го пре­бы­ва­ния в состоя­нии ожи­да­ния чре­ва­то на­раста­нием пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го нап­ря­же­ния с пос­ле­дую­щим прояв­ле­нием пси­хи­чес­ких сен­са­ций и фор­ми­ро­ва­нием пси­хо­со­ма­ти­чес­ких на­ру­ше­ний. Вместе с тем, ка­таст­ро­фа не толь­ко су­гу­бо ин­ди­ви­дуаль­ное прояв­ле­ние, но и кол­лек­тив­ное - трав­ма свя­за­на с раз­ру­ше­нием устояв­ших­ся свя­зей, по­те­рей или уг­ро­зой по­те­ри чувст­ва общ­ности. Barton A. (1970) оп­ре­де­ляет кол­лек­тив­ную трав­му (стресс) как си­туа­цию, при ко­то­рой чле­ны со­циаль­ной систе­мы не по­лу­чают ожи­дае­мых жиз­нен­ных ус­ло­вий от систе­мы, то есть си­туа­цию, при ко­то­рой на­ру­шают­ся ус­ло­вия кон­сен­су­са с систе­мой. Спустя вре­мя проб­ле­мы эти еще бо­лее усу­губ­ляют­ся. Че­рез год пос­ледст­вия кол­лек­тив­ной трав­мы, сог­лас­но С.Н. Ени­ко­ло­по­ву (1990), прояв­ляют­ся в ви­де на­растаю­щей апа­тии, де­мо­ра­ли­за­ции, де­зор­га­ни­за­ции и от­го­ро­жен­ности от дру­гих. Со­циаль­ная сре­да те­ряет свои за­щит­ные функ­ции и не высту­пает в ка­чест­ве опо­ры для лич­ности, вы­зы­вает из­ме­не­ния «кар­ти­ны ми­ра», ощу­ще­ние по­те­ри свое­го «Я». В кол­лек­тив­ной трав­ме от­чет­ли­во прояв­ляют­ся куль­ту­раль­ные, эт­ни­чес­кие осо­бен­ности со­циу­ма (тра­ди­ции, со­циаль­ные, се­мей­ные, родст­вен­ные свя­зи и т. д.).

Зем­лет­ря­се­ния представ­ляют ин­те­рес как в пла­не фе­но­ме­но­ло­гии и эпи­де­мио­ло­гии пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в экст­ре­маль­ных си­туа­циях, так и ор­га­ни­за­ции спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной по­мо­щи, про­фи­лак­ти­ки и ле­че­ния этих расст­ройств. Ана­лиз исс­ле­до­ва­ний, пос­вя­щен­ных фе­но­ме­но­ло­гии пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств пос­ле Спи­такс­ко­го зем­лет­ря­се­ния, поз­во­лил нам вы­де­лить так на­зы­вае­мые «чистые» прояв­ле­ния пси­хи­чес­кой трав­мы и со­че­тан­ные прояв­ле­ния, вклю­чаю­щие пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва на фо­не фи­зи­чес­ких и пред­шест­вую­щих трав­ме пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний. Все пси­хо­ген­ные по су­ти расст­ройст­ва с кли­ни­чес­кой точ­ки зре­ния сво­ди­лись или к неп­си­хо­ти­чес­ким пси­хи­чес­ким расст­ройст­вам, или к пси­хо­ти­чес­ким расст­ройст­вам, имею­щим так на­зы­вае­мый реак­тив­ный ге­нез. Наи­бо­лее часты­ми бы­ли та­кие прояв­ле­ния, как деп­рес­сив­ные, асте­ни­чес­кие, тре­вож­ные, пси­хо­со­ма­ти­чес­кие, пси­хо­па­то­по­доб­ные, исте­ро­форм­ные расст­ройст­ва, лич­ност­ные фор­мы реа­ги­ро­ва­ния, со­ма­ти­зи­ро­ван­ные (со­ма­то­форм­ные) пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва, со­че­таю­щие­ся с ве­ге­та­тив­но-со­су­дисты­ми и фо­би­чес­ки­ми прояв­ле­ния­ми (Ва­хов В.П., 1989; Ко­лос И.В. и соавт., 1989; Ма­те­во­сян С.Н., 1989; Мель­ни­ков А.В., 1989; Гель­фанд В.Б. и соавт., 1990; Су­киа­сян С.Г., 1990). Ана­ло­гич­ные состоя­ния от­ме­ча­лись и пос­ле мно­гих дру­гих зем­лет­ря­се­ний (Ба­же­нов Н.Н., 1914; Чер­ны­шев В.М., 1972).

Фор­ми­ро­ва­ние и ста­нов­ле­ние пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких рас­стройств пос­ле зем­лет­ря­се­ний проис­хо­дит поэ­тап­но, каж­дый из ко­то­рых имеет свои осо­бен­ности. Вместе с тем вы­де­ле­ние эта­пов свя­за­но с осо­бен­ностя­ми ди­на­ми­ки и ста­нов­ле­ния постст­рес­со­вых расст­ройств. Пер­вый этап, так на­зы­вае­мый ост­рый пе­риод, прояв­ляет­ся не­пос­редст­вен­но пос­ле зем­лет­ря­се­ния и обус­лов­лен до­ми­ни­рую­щей ролью при­род­ной ка­таст­ро­фы. Лич­ност­ный (пре­мор­бид­ный) фак­тор пол­ностью ни­ве­ли­рует­ся. Он ха­рак­те­ри­зует­ся прояв­ле­нием по­ли­морф­ных реак­тив­ных (пси­хо­ген­ных) симп­то­мов со спу­тан­ностью, расте­рян­ностью, ав­то­ма­тиз­ма­ми в по­ве­де­нии, с яв­ле­ния­ми тре­вож­ности и стра­ха. По­доб­ным об­ра­зом реа­ги­ро­ва­ли 75 - 90% лиц, пе­ре­жив­ших зем­ле­тря­се­ние и остав­ших­ся в жи­вых. Про­дол­жи­тель­ность это­го пе­рио­да не­боль­шая - от нес­коль­ких ча­сов до10-14 дней (Мель­ни­ков А.В., 1989; Акис­кал А.С, 1990; Ка­ве­рин В.Н. и соавт., 1990; Коз­ловс­кая Г.В. и соавт., 1990; Су­киа­сян С.Г., 1990; Алек­санд­ровс­кий Ю.А. и соавт., 1991; Ross R.J. et al., 1989). Вы­де­ле­ны простые, слож­ные и пси­хо­ти­чес­кие фор­мы этих реак­ций (фи­зио­ло­ги­чес­кие, пог­ра­нич­ные и пси­хо­ти­чес­кие), вы­ра­жен­ность ко­то­рых оп­ре­де­ля­лась ко­ли­чест­вен­ны­ми и ка­чест­вен­ны­ми на­ру­ше­ния­ми пси­хи­ки (Алек­санд­ровс­кий Ю.А. и соавт, 1990).

Прояв­ле­ния ост­ро­го пе­рио­да трав­мы, выяв­ляе­мые поч­ти у 90% пост­ра­дав­ших, про­дол­жают наб­лю­дать­ся у 30 - 40% остав­ших­ся в жи­вых еще в те­че­ние око­ло 6 ме­ся­цев. Этот пе­риод обоз­на­чен на­ми как по­дост­рый (Су­киа­сян С.Г., 1990). А. Акис­кал (1990) счи­тает, что этот пе­риод мо­жет длить­ся до 3 - 4 лет. Кли­ни­чес­кая кар­ти­на по­дост­ро­го пе­рио­да оп­ре­де­ля­ет­ся фор­ми­ро­ва­нием нев­ро­ти­чес­ких (нев­ро­зо­по­доб­ных) состоя­ний (Ка­ве­рин В.Н. и соавт., 1990). С уда­ле­нием от на­ча­ла зем­лет­ря­се­ния от­ме­чают­ся зна­чи­тель­ные из­ме­не­ния в струк­ту­ре, вы­ра­жен­ности и часто­те пси­хи­чес­ких расст­ройств. По­ли­морф­ные пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие реак­тив­ные расст­ройст­ва нев­ро­ти­чес­ко­го уров­ня транс­фор­ми­руют­ся в этап струк­ту­ри­ро­ва­ния (Гар­нов В.М., 1990). Ес­ли в ост­ром пе­рио­де зем­лет­ря­се­ния расст­ройст­ва но­сят нес­пе­ци­фи­чес­кий вне­лич­ност­ный ха­рак­тер, в ос­но­ве ко­то­рых ле­жит страх раз­лич­ной ин­тен­сив­ности, осо­бен­но в те­че­ние пер­вых нес­коль­ких ча­сов, и зат­ра­ги­вают­ся ви­таль­ные инстинк­ты, то во вто­ром пе­рио­де на­чи­нает­ся, го­во­ря сло­ва­ми Алек­санд­ровс­ко­го Ю.А., «нор­маль­ная жизнь в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях» (Алек­санд­ровс­кий Ю.А. и соавт., 1991). На­чи­нают до­ми­ни­ро­вать лич­ност­ные фор­мы реа­ги­ро­ва­ния (На­за­рен­ко Ю. В. и соавт., 1990). Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва это­го пе­рио­да фор­ми­руют­ся на фо­не пси­хо­фи­зи­чес­кой асте­нии и прояв­ляют­ся преи­му­щест­вен­но асте­но-деп­рес­сив­ны­ми, тре­вож­но-фо­би­чес­ки­ми, ипо­хонд­ри­чес­ки­ми, со­ма­то­форм­ны­ми (со­ма­ти­зи­ро­ван­ны­ми) и дру­ги­ми прояв­ле­ния­ми (Алек­санд­ровс­кий Ю.А. и соавт., 1989; Ко­лос И.В. и соавт., 1989; Ка­ве­рин В.Н. и соавт., 1990; Су­киа­сян С.Г, 1990). На фо­не стра­ха и тре­во­ги, по­вы­шен­ной утом­ляе­мости, по­ни­жен­но­го наст­рое­ния, эмо­цио­наль­ной ла­биль­ности, пов­тор­ных сейс­мо­фо­бий фор­ми­руют­ся мас­ки­ро­ван­ные состоя­ния, прояв­ляю­щие­ся кар­дио­вас­ку­ляр­ны­ми и гаст­роэн­те­ро­ло­ги­чес­ки­ми расст­ройст­ва­ми (Ма­те­во­сян С.Н., 1989). С точ­ки зре­ния Гар­но­ва В.М (1989) пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие состоя­ния по­дост­ро­го пе­рио­да, ни­чем не от­ли­чают­ся от па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний, встре­чаю­щих­ся в обыч­ной пси­хи­ат­ри­чес­кой прак­ти­ке. Кро­ме пси­хи­чес­ких расст­ройств в этом пе­рио­де, по дан­ным ста­тисти­чес­ко­го уп­рав­ле­ния Ми­нистерст­ва здра­воох­ра­не­ния РА в те­че­ние 1989 го­да (по­дост­рый пе­риод) от­ме­ча­лись два пи­ка со­ма­ти­чес­кой за­бо­ле­вае­мости. Пер­вый пик от­ме­чал­ся спустя два – три ме­ся­ца, вто­рой – при­мер­но за ме­сяц до го­дов­щи­ны зем­лет­ря­се­ния. Всплеск «простуд­ных за­бо­ле­ва­ний» от­ме­ча­ли так­же японс­кие спе­циа­листы пос­ле зем­лет­ря­се­ния 1995 го­да в Япо­нии (Та­де­во­сян А.С. и соавт., 1996).

Тре­тий (хро­ни­чес­кий) пе­риод или пе­риод от­да­лен­ных пос­ледст­вий на­чи­нает­ся с 6-7-го ме­ся­ца пос­ле пе­ре­жи­той трав­мы и мо­жет длить­ся де­сят­ки лет (Бру­си­ловс­кий Л.Я., 1928). Проис­хо­дит фик­са­ция пе­ре­жи­тых реак­ций, фор­ми­ро­ва­ние лич­ност­ной па­то­ло­гии и стой­ких пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких прояв­ле­ний на ос­но­ве эмо­цио­наль­ной и ког­ни­тив­ной пе­ре­ра­бот­ки си­туа­ции, пе­рео­цен­ки все­го про­изо­шед­ше­го, своеоб­раз­ной каль­ку­ля­ции мо­раль­ных и фи­зи­чес­ких по­терь. На­ру­ше­ния дан­но­го пе­рио­да расс­мат­ри­вают­ся в рам­ках еди­но­го про­цес­са, ха­рак­тер и ди­на­ми­ка ко­то­ро­го оп­ре­де­ляют­ся осо­бен­ностя­ми экст­ре­маль­ной си­туа­ции – лич­ност­но-ти­по­ло­ги­чес­ки­ми осо­бен­ностя­ми пост­ра­дав­ших, ха­рак­те­ром и мас­сив­ностью лич­ност­но-зна­чи­мо­го пси­хот­рав­ми­рую­ще­го фак­то­ра. Наи­бо­лее тя­же­лые состоя­ния от­ме­ча­лись у лиц, по­те­ряв­ших родст­вен­ни­ков, жилье, иму­щест­во (Акис­кал А.С., 1990; Ка­ве­рин В.Н. и соавт., 1990; На­за­рен­ко Ю.В. и соавт., 1990; Су­киа­сян С.Г., 1990). Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие расст­ройст­ва ча­ще про­те­ка­ли на нев­ро­ти­чес­ком уров­не, преоб­ла­да­ли од­но­тип­ное и «мяг­кое» те­че­ние. Вы­бо­роч­ное обс­ле­до­ва­ние по­ка­за­ло вы­со­кую сте­пень скры­тых, ла­тент­но про­те­каю­щих нев­ро­ти­чес­ких состоя­ний, ча­ще в ви­де асте­но­ве­ге­та­тив­ных расст­ройств (Та­де­во­сян А.С. и соавт., 1990). Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кие состоя­ния прояв­ля­ли тен­ден­цию к посте­пен­ной ста­би­ли­за­ции (Гар­нов В.М., 1990; На­за­рен­ко Ю.В. и соавт., 1990; Щу­кин Б.П. и соавт., 1990). На этом эта­пе раз­ви­тия па­то­ло­ги­чес­ко­го состоя­ния выяв­ля­лась оп­ре­де­лен­ная «систем­ность» и «ор­ган­ность», раз­ви­ваю­щих­ся на­ру­ше­ний (Алек­санд­ровс­кий Ю. А. и соавт., 1990; 1991; Су­киа­сян С. Г., 1990). До­ми­ни­ро­ва­ли на­вяз­чи­вые вос­по­ми­на­ния, чувст­во ви­ны, ут­ра­та на­дежд на восста­нов­ле­ние преж­не­го бы­тия. С раз­ви­тием па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний мно­гие нев­ро­ти­чес­кие расст­ройст­ва под­вер­га­лись со­ма­ти­за­ции. На­раста­ли со­ма­то­форм­ные расст­ройст­ва, деп­рес­сив­ные на­ру­ше­ния про­те­ка­ли под со­ма­ти­чес­кой мас­кой, от­ме­чал­ся рост функ­цио­наль­но-со­ма­ти­чес­ких на­ру­ше­ний (Ко­лос И.В. и соавт., 1989; Ма­те­во­сян С.Н., 1989; 1990; Мель­ни­ков А.В, 1989; Акис­кал А.С., 1990; Га­лян Е.В. и соавт., 1990; Су­киа­сян С.Г., 1990; 1990; Алек­санд­ровс­кий Ю.А. и соавт., 1991). В струк­ту­ре кли­ни­чес­ких прояв­ле­ний этих пе­рио­дов мы вы­де­ли­ли три ос­нов­ных ком­по­нен­та: от­но­ше­ние лич­ности пост­ра­дав­ших к ка­таст­ро­фе, наб­лю­дае­мые при этом пси­хо­мо­тор­ные реак­ции и пси­хо­фи­зи­чес­кое состоя­ние лиц, пе­ре­жив­ших ост­рую пси­хи­чес­кую трав­му (Су­киа­сян С.Г., 1990).

По дан­ным Nutt D. et al. (2000) у 94% лиц, под­верг­ших­ся трав­ма­ти­чес­ким со­бы­тиям, симп­то­мы ПТСР появ­ляют­ся в те­че­ние пер­вой не­де­ли. В те­че­ние ме­ся­ца по­доб­ные симп­то­мы об­на­ру­жи­вают 39%, че­рез 4 ме­ся­ца – 17% и толь­ко 10% пост­ра­дав­ших – спустя год.

Воз­мож­ность воз­ник­но­ве­ния и ха­рак­тер пси­хо­ген­ных на­ру­ше­ний, их ча­сто­та, вы­ра­жен­ность и ди­на­ми­ка за­ви­сят от мно­гих фак­то­ров (воз­раст, пре­мор­бид, место­на­хож­де­ние во вре­мя зем­лет­ря­се­ния, обста­нов­ка, фи­зи­чес­кая трав­ма­ти­за­ция, до­пол­ни­тель­ные пси­хо­ген­ные фак­то­ры). На­за­рен­ко Ю.В. и соавт. (1990), Алек­санд­ров­ский Ю.А. и соавт. (1991; 1991) вы­де­ляют три груп­пы фак­то­ров, зна­чи­мых для воз­ник­но­ве­ния пси­хо­ген­ных на­ру­ше­ний: а) ха­рак­те­ристи­ка экст­ре­маль­ной си­туа­ции (ин­тен­сив­ность, вне­зап­ность, про­дол­жи­тель­ность дейст­вия); б) го­тов­ность от­дель­ных лиц к дея­тель­ности в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях, их пси­хо­ло­ги­чес­кая устой­чи­вость, во­ле­вая и фи­зи­чес­кая за­кал­ка; в) под­держ­ка ок­ру­жаю­щих.

Ха­рак­тер и мас­сив­ность лич­ност­но-зна­чи­мо­го пси­хот­рав­ми­рую­ще­го фак­то­ра оп­ре­де­ляют вы­ра­жен­ность, глу­би­ну и устой­чи­вость пси­хи­чес­ких расст­ройств. Как бы­ло от­ме­че­но, наи­бо­лее тя­же­лые пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва от­ме­ча­лись у наи­бо­лее тя­же­ло (ма­те­риаль­но и мо­раль­но) пост­ра­дав­ших. Тя­жесть пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких про­яв­ле­ний об­на­ру­жи­ва­ла за­ви­си­мость от на­ли­чия фи­зи­чес­кой трав­мы, ее об­шир­ности, осо­бен­ностей те­че­ния трав­ма­ти­чес­кой бо­лез­ни, со­ма­ти­чес­ких рас­стройств (в осо­бен­ности от на­ру­ше­ния функ­ции по­чек), ги­пок­сии моз­га и дру­гих эк­зо­ген­ных и со­ма­то­ген­ных вред­ностей в анам­не­зе (Ан­то­хин Г.А. и соавт., 1990; Ви­ног­ра­дов М.В. и соавт., 1990; Да­ние­лян К.Г., 1990; Смир­нов В.К. и соавт., 1990). Исс­ле­до­ва­ния боль­ных, достав­лен­ных в си­лу ха­рак­те­ра пов­реж­де­ния в ту или иную со­ма­ти­чес­кую боль­ни­цу, по­ка­за­ли, что фор­ми­ро­ва­нию пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний в ка­чест­ве па­то­ге­не­ти­чес­ких ме­ха­низ­мов спо­собст­во­ва­ли ги­пок­сия го­лов­но­го моз­га, трав­ма­ти­чес­кое пов­реж­де­ние мяг­ких тка­ней («краш-синд­ром»), соп­ро­вож­даю­щее­ся на­ру­ше­нием функ­ции по­чек. На­ли­чие фи­зи­чес­кой трав­мы усу­губ­ля­ло те­че­ние пси­хо­ге­ний и вы­зы­ва­ло пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва в ви­де расст­роен­но­го соз­на­ния, вы­ра­жен­но­го расст­ройст­ва мо­то­ри­ки и восп­рия­тия, гип­но­ти­чес­кие про­яв­ле­ния, ги­пер­па­тии и ги­пе­ресте­зии; трав­ма уг­луб­ля­ла асте­нию, фор­ми­ро­ва­ла тя­же­лые фор­мы па­ра­но­йяль­ной и апа­ти­чес­кой деп­рес­сии, спо­собст­во­ва­ла фор­ми­ро­ва­нию пси­хоор­га­ни­чес­ких синд­ро­мов. Наи­бо­лее тя­же­лые состоя­ния прояв­ля­лись синд­ро­ма­ми на­ру­шен­но­го соз­на­ния (Ан­то­хин Г.А. и соавт., 1990; Ви­ног­ра­дов М.В. и соавт., 1990; Мо­ло­дец­ких В.А. и соавт., 1990). Из­вест­ную роль иг­ра­ли в фор­ми­ро­ва­нии пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств, с од­ной сто­ро­ны, нас­ледст­вен­но-се­мей­ная отя­го­щен­ность со­ма­ти­чес­ки­ми и пси­хи­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ния­ми, с дру­гой - аф­фек­тив­но-неустой­чи­вые и тре­вож­но-мни­тель­ные осо­бен­ности лич­ности. Это подт­верж­дает­ся, в част­ности, тем, что в анам­не­зе у 71% пост­ра­дав­ших выяв­ля­лись тран­зи­тор­ные воз­раст­ные расст­ройст­ва в ви­де детс­ких стра­хов, де­пер­со­на­ли­за­цион­но-де­реа­ли­за­цион­ных на­ру­ше­ний, приз­на­ков пу­бер­тат­но­го кри­за. При­чем ник­то из обс­ле­до­ван­ных лиц до зем­лет­ря­се­ния к пси­хиат­ру не об­ра­щал­ся (Коз­ловс­кая Г.В. и соавт., 1990). Лич­ност­но-ти­по­ло­ги­чес­кие фак­то­ры спо­собст­во­ва­ли фор­ми­ро­ва­нию за­тяж­ных хро­ни­фи­ци­ро­ван­ных постст­рес­со­вых на­ру­ше­ний, в ко­то­рых до­ми­ни­ро­ва­ли ког­ни­тив­ные оцен­ки экст­ре­маль­ной си­туа­ции. В не­ко­то­рых слу­чаях постст­рес­со­вые состоя­ния воз­ни­ка­ли у пре­мор­бид­но гар­мо­нич­ных лиц при дейст­вии осо­бо тя­же­лых, пов­тор­ных пси­хи­чес­ких травм.

Па­то­ки­не­ти­чес­кую роль в фор­ми­ро­ва­нии пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких на­ру­ше­ний иг­рал воз­раст­ной фак­тор. В ран­нем детс­ком пе­рио­де (до 3 - 4 лет) от­ме­ча­лись не­диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные реак­ции в фор­ме стра­ха, тре­во­ги, дви­га­тель­но­го воз­буж­де­ния или за­тор­мо­жен­ности, а так­же ве­ге­та­тив­ные реак­ции и на­ру­ше­ния ре­чи. В дош­коль­ном воз­расте (4 - 7 лет) реак­ции ха­рак­те­ри­зо­ва­лись боль­шей диф­фе­рен­ци­ро­ван­ностью – выяв­ля­лись спе­ци­фи­чес­кие тре­вож­но-фо­би­чес­кие и со­ма­то­ве­ге­та­тив­ные реак­ции. В школь­ном воз­расте (7 - 15 лет) преоб­ла­да­ли еще бо­лее диф­фе­рен­ци­ро­ван­ные и стой­кие пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва в ви­де тре­вож­но-фо­би­чес­ких, деп­рес­сив­ных, исте­ро­форм­ных, ве­ге­та­тив­но-со­су­дистых и дру­гих на­ру­ше­ний. Пос­ле 15 лет ча­ще об­на­ру­жи­ва­лись от­чет­ли­вые деп­рес­сив­ные, асте­ни­чес­кие и тре­вож­но-фо­би­чес­кие расст­ройст­ва. При со­че­тан­ных по­ра­же­ниях у де­тей школь­но­го воз­раста выяв­ля­лись стра­хи, на­ру­ше­ния сна и ап­пе­ти­та, кап­риз­ность и плак­си­вость. На фо­не вы­ра­жен­ных асте­ни­чес­ких расст­ройств спустя 2 - 3 ме­ся­ца выяв­ля­лись тре­во­га, бесп­ред­мет­ные ноч­ные и днев­ные стра­хи, иног­да сейс­мо­фо­бии. При­чем, мно­гие кли­ни­чес­кие раз­ли­чия бы­ли де­тер­ми­ни­ро­ва­ны по­лом па­циен­тов. Спустя пол­го­да де­воч­ки ста­но­ви­лись бо­лее слез­ли­вы­ми, по­дав­лен­ны­ми, асте­ни­зи­ро­ван­ны­ми; у маль­чи­ков на­раста­ли взвин­чен­ность, взбу­до­ра­жен­ность, отв­ле­кае­мость (Ба­зи­кян М.Л. и соавт., 1990; Коз­ловс­кая Г.В. и соавт., 1990; Pruett K.D., 1984). В позд­нем воз­расте на­ми бы­ло от­ме­че­но преоб­ла­да­ние деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний (Су­киа­сян С. Г. и соавт., 1990).

На ос­но­ва­нии на­ших исс­ле­до­ва­ний, про­ве­ден­ных в зо­не бедст­вия и в боль­ни­цах пог­ра­нич­но­го про­фи­ля (боль­ни­ца нев­ро­зов и центр «Стресс») в те­че­ние пер­во­го го­да пос­ле зем­лет­ря­се­ния, все пост­ра­дав­шие бы­ли раз­де­ле­ны на­ми на че­ты­ре груп­пы: а) ак­тив­но об­ра­щаю­щие­ся в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ные пси­хиат­ри­чес­кие уч­реж­де­ния; б) нап­рав­ляе­мые в та­кие уч­реж­де­ния дру­ги­ми уз­ки­ми спе­циа­листа­ми, в ос­нов­ном нев­ро­па­то­ло­га­ми; в) нуж­даю­щие­ся в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной пси­хиат­ри­чес­кой по­мо­щи, но по­лу­чаю­щие ее в ле­чеб­ных уч­реж­де­ниях об­ще­ме­ди­цин­ско­го про­фи­ля в не­доста­точ­ном объе­ме; г) нуж­даю­щие­ся в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной пси­хиат­ри­чес­кой по­мо­щи, но в си­лу тех или иных обстоя­тельств (бы­то­вых, со­циаль­ных, лич­ност­ных и др.) вы­па­даю­щие из по­ля зре­ния спе­циа­листов. Ана­ли­зи­руя наш опыт ра­бо­ты в зо­не бедст­вия (г. Ле­ни­на­кан, ны­не – Гюм­ри) в те­че­ние го­да, про­шед­ше­го пос­ле зем­лет­ря­се­ния, мы выя­ви­ли, что зна­чи­тель­ная часть пост­ра­дав­ше­го на­се­ле­ния нуж­дает­ся в спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной пси­хиат­ри­чес­кой и пси­хо­те­ра­пев­ти­чес­кой по­мо­щи (Су­киа­сян С.Г. и соавт., 1992). Од­на­ко в си­лу ря­да при­чин она не мог­ла ока­зы­вать­ся в пол­ной или, хо­тя бы, в доста­точ­ной ме­ре. Прак­ти­чес­ки пол­ностью бы­ла раз­ру­ше­на боль­нич­ная сеть. Ме­ди­цинс­кий пер­со­нал ре­гио­на сам нуж­дал­ся в по­лу­че­нии спе­циа­ли­зи­ро­ван­ной и ква­ли­фи­ци­ро­ван­ной ме­ди­цинс­кой по­мо­щи. Пси­хиат­ри­чес­кий дис­пан­сер был прак­ти­чес­ки раз­ру­шен, спе­циа­ли­зи­ро­ван­ная по­мощь ока­зы­ва­лась приез­жи­ми спе­циа­листа­ми, что не всег­да обес­пе­чи­ва­ло преемст­вен­ность те­ра­пии и под­хо­дов к ле­че­нию в це­лом. Ин­тен­сив­ность ока­за­ния по­мо­щи, тем­пы ор­га­ни­за­ции и про­ве­де­ния спа­са­тель­но-восста­но­ви­тель­ных ра­бот, посте­пен­но иду­щие на убыль в ре­зуль­та­те по­ли­ти­чес­ких и эко­но­ми­чес­ких со­бы­тий в СССР, спо­собст­во­ва­ли росту нап­ря­жен­ности и фруст­ра­ции в ре­гио­не, что спо­собст­во­ва­ло не­га­тив­ной ди­на­ми­ке пси­хо­ло­ги­чес­ко­го и со­ма­ти­чес­ко­го состоя­ния на­се­ле­ния. Это­му же спо­собст­во­ва­ли се­мей­но-бы­то­вые обстоя­тельст­ва, по­те­ря ра­бо­ты и/или вы­нуж­ден­ная «пе­рек­ва­ли­фи­ка­ция», а поз­же и вы­нуж­ден­ная без­ра­бо­ти­ца, раз­рыв мно­гих со­циаль­ных свя­зей. Это при­во­ди­ло к фор­ми­ро­ва­нию но­вых и ма­ни­феста­ции ла­тент­но про­те­каю­щих за­бо­ле­ва­ний, при­чем своеоб­раз­ных, ати­пич­ных и абор­тив­ных. До­ми­ни­ро­ва­ние в кли­ни­чес­ких жа­ло­бах боль­ных «со­ма­ти­чес­ких» симп­то­мов при­во­ди­ло к то­му, что эти ли­ца ли­бо об­ра­ща­лись за по­мощью не к пси­хиат­рам, а к вра­чам об­ще­го про­фи­ля, ли­бо пол­ностью вы­па­да­ли из по­ля зре­ния ме­ди­ков, пол­ностью иг­но­ри­руя свои со­ма­ти­чес­кие жа­ло­бы.

Мы про­ве­ли исс­ле­до­ва­ние в мно­гоп­ро­филь­ной боль­ни­це, раз­вер­ну­той на тер­ри­то­рии го­родс­ко­го ста­дио­на, ис­хо­дя из пред­по­ло­же­ния, что зна­чи­тель­ная часть «пси­хиат­ри­чес­ко­го» кон­тин­ген­та обс­ле­дует­ся и ле­чит­ся не в пси­хиат­ри­чес­ких уч­реж­де­ниях, а в боль­ни­цах об­ще­го ти­па. Про­во­ди­ли исс­ле­до­ва­ние осо­бен­ностей постст­рес­со­вых расст­ройств в нев­ро­ло­ги­чес­ком, гаст­роэн­те­ро­ло­ги­чес­ком и эн­док­ри­но­ло­ги­чес­ком от­де­ле­ниях. Приз­на­ки пси­хи­чес­ких расст­ройств нев­ро­ти­чес­ко­го и аф­фек­тив­но­го уров­ней бы­ли выяв­ле­ны у 70% обс­ле­до­ван­ных. В боль­шинст­ве слу­чаев (71%) речь шла о постст­рес­со­вых расст­ройст­вах. У 25% боль­ных от­ме­ча­лись спро­во­ци­ро­ван­ные зем­лет­ря­се­нием нев­ро­зо­по­доб­ные расст­ройст­ва на поч­ве ор­га­ни­чес­ко­го по­ра­же­ния го­лов­но­го моз­га (це­реб­раль­ный ате­роск­ле­роз, са­хар­ный диа­бет, че­реп­но-моз­го­вая трав­ма и др.).

Представ­ляет­ся ин­те­рес­ным, что в по­дав­ляю­щем боль­шинст­ве (93%) обс­ле­до­ван­ные на­ми боль­ные в пре­мор­би­де от­ли­ча­лись ак­цен­туа­цией ха­рак­те­ра ги­персте­ни­чес­ко­го, пси­хасте­ни­чес­ко­го, сен­си­тив­но­го, ши­зоид­но­го и исте­роид­но­го ти­пов. До­ми­ни­ро­ва­ли ли­ца с ги­пер­тим­ны­ми и пси­хасте­ни­чес­ки­ми осо­бен­ностя­ми. Нес­коль­ко ре­же (64%) у боль­ных выяв­ля­лись раз­лич­ные со­ма­ти­чес­кие и нев­ро­ло­ги­чес­кие за­бо­ле­ва­ния (са­хар­ный диа­бет, ге­не­ра­ли­зо­ван­ный ате­роск­ле­роз, гаст­рит, ко­лит, яз­вен­ная бо­лезнь же­луд­ка и две­над­ца­ти­перст­ной киш­ки, остео­хонд­роз, по­лиарт­рит и дру­гие), ко­то­рые и яви­лись не­пос­редст­вен­ным по­во­дом для гос­пи­та­ли­за­ции дан­но­го кон­тин­ген­та боль­ных в боль­ни­цу об­ще­со­ма­ти­чес­ко­го ти­па.

Рет­рос­пек­тив­ный ана­лиз кли­ни­чес­кой кар­ти­ны пси­хи­чес­ких расст­ройств и оцен­ка их ди­на­ми­ки с уче­том ост­ро­го и по­дост­ро­го эта­пов те­че­ния постст­рес­со­вых состоя­ний поз­во­ли­ли вы­де­лить ос­нов­ные ти­пы расст­ройств. Наи­бо­лее часто (70%) на всем про­тя­же­нии стра­да­ния от­ме­ча­лись асте­ни­чес­кие расст­ройст­ва; зна­чи­тель­но ре­же (18%) ве­ду­щи­ми прояв­ле­ния­ми бы­ли деп­рес­сив­но-ипо­хонд­ри­чес­кие расст­ройст­ва в со­че­та­нии с се­несто­па­тия­ми; при­мер­но 12% слу­чаев бы­ли представ­ле­ны исте­ро­форм­ны­ми кон­вер­сион­ны­ми расст­ройст­ва­ми. Сле­дует за­ме­тить, что, нес­мот­ря на раз­нооб­ра­зие расст­ройств, сквоз­ным, об­щим для всех групп расст­ройст­вом бы­ла асте­ния (асте­ни­чес­кий ра­ди­кал).

Асте­ни­чес­кие расст­ройст­ва в пер­вой груп­пе па­циен­тов прояв­ля­лись на­растаю­щей об­щей сла­бостью, не­до­мо­га­нием, вя­лостью, исто­щае­мостью; у боль­ных от­ме­ча­лись, разд­ра­жи­тель­ность, вспыль­чи­вость, ги­пе­ресте­зии, ко­ле­ба­ния са­мо­чувст­вия в те­че­ние дня, в свя­зи да­же с не­боль­ши­ми наг­руз­ка­ми; сла­бость вни­ма­ния, на­ру­ше­ния ноч­но­го сна, го­лов­ные бо­ли и го­ло­вок­ру­же­ния, по­ни­жен­ное наст­рое­ние. В боль­шинст­ве слу­чаев на фо­не вы­ра­жен­ной асте­нии наб­лю­да­лись и дру­гие на­ру­ше­ния. Во-пер­вых, это деп­рес­сив­ный симп­то­мо­комп­лекс, прояв­ляю­щий­ся бес­по­койст­вом, нап­ря­жен­ностью, тре­во­гой, за­тор­мо­жен­ностью, неоп­ре­де­лен­ны­ми стра­ха­ми и об­ры­ва­ми мыс­лей. Во-вто­рых, - па­рок­сиз­маль­ные ве­ге­та­тив­но-со­су­дистые состоя­ния сме­шан­но­го ха­рак­те­ра, в кли­ни­ке ко­то­рых наб­лю­да­лись та­хи­кар­дия, ла­биль­ность пуль­са и ар­те­риаль­но­го дав­ле­ния, пот­ли­вость, оз­ноб и дрожь, оне­ме­ние и по­хо­ло­да­ние ко­неч­ностей, при­ли­вы теп­ла и жа­ра, пуль­са­ция в раз­лич­ных частях те­ла. В-третьих, - эпи­зо­ди­чес­кие, неста­биль­ные се­несто­па­ти­чес­кие расст­ройст­ва ге­те­ро­ном­но­го ха­рак­те­ра (Glatzel J., 1982) в ви­де «пе­ре­ли­ва­ния моз­га», «ощу­ще­ний лег­кости» в го­ло­ве, про­хож­де­ния элект­ри­чес­ко­го то­ка от ко­неч­ностей к го­ло­ве, а так­же го­мо­ном­ные се­несто­па­тии (Glatzel J., 1982) в фор­ме му­чи­тель­ных неп­рият­ных бо­лез­нен­ных те­лес­ных ощу­ще­ний (жар, сдав­ле­ние, по­ка­лы­ва­ние и т.д.). На­ко­нец, наб­лю­да­лись исте­ро­форм­ные (кон­вер­сион­ные) расст­ройст­ва в ви­де вы­па­де­ния чувст­ви­тель­ности на ко­неч­ностях, на­ру­ше­ний функ­ции ки­шеч­ни­ка, ощу­ще­ния «ком­ка» в гор­ле, не­ко­то­рым на­ро­чи­то де­монст­ра­тив­ным ха­рак­те­ром по­ве­де­ния боль­ных. Зас­лу­жи­вает вни­ма­ния тот факт, что прак­ти­чес­ки все боль­ные име­ли в анам­не­зе раз­лич­ные со­ма­то­нев­ро­ло­ги­чес­кие за­бо­ле­ва­ния, ко­то­рые, на наш взгляд, спо­собст­во­ва­ли асте­ни­за­ции боль­ных в постт­рав­ма­ти­чес­кий пе­риод.

Вто­рой тип пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств был представ­лен деп­рес­сив­ны­ми прояв­ле­ния­ми, ко­то­рые об­на­ру­жи­ва­ли тес­ную взаи­мос­вязь с се­несто­па­тия­ми, пси­хо­сен­сор­ны­ми и со­ма­то­форм­ны­ми (со­ма­ти­зи­ро­ван­ны­ми) расст­ройст­ва­ми. Деп­рес­сив­ные расст­ройст­ва в ви­де нег­лу­бо­ко­го по­ни­же­ния наст­рое­ния, не­вы­ра­жен­ной пси­хо­мо­тор­ной за­тор­мо­жен­ности и нап­ря­жен­ности со­че­та­лись с раз­лич­ны­ми яр­ки­ми и неп­рият­ны­ми, му­чи­тель­ны­ми и тя­гост­ны­ми ощу­ще­ния­ми, ко­то­рые по ха­рак­те­ру и прояв­ле­ниям ко­ле­ба­лись от обыч­ных по­ка­лы­ва­ний, жже­ний, ощу­ще­ния жа­ра и хо­ло­да до нео­быч­ных, вы­чур­ных, по­рой не­ле­пых ощу­ще­ний, приб­ли­жаю­щих­ся к гал­лю­ци­на­циям об­ще­го чувст­ва: «на­тя­же­ния цел­ло­фа­но­вой плен­ки по все­му те­лу», «оде­ре­ве­не­ния мышц», «пе­ред­ви­же­ния чер­вей в мыш­цах», чувст­ва что «кто-то тя­нет за во­ло­сы» и т.д. По ме­ре ус­лож­не­ния бо­лез­ни раз­ви­ва­лись стра­хи мни­мо­го за­бо­ле­ва­ния серд­ца, моз­га, страх за­бо­леть ра­ком, сой­ти с ума. Боль­ные прояв­ля­ли склон­ность к ин­терп­ре­та­ции имею­щих­ся ощу­ще­ний и стра­хов. Та­кие состоя­ния обоз­на­ча­ют­ся в ли­те­ра­ту­ре как «ипо­хонд­ри­чес­кая наст­роен­ность» (Ануф­риев А.К., 1963). По­доб­ные со­че­та­ния пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств при­да­ва­ли со­ма­то­форм­ный ха­рак­тер стра­да­нию боль­ных, что и при­во­ди­ло их к вра­чам-ин­тер­нистам и гос­пи­та­ли­за­ции в боль­ни­цы об­ще­со­ма­ти­чес­ко­го ти­па. В этих слу­чаях и боль­ные, и вра­чи бы­ли уве­рен­ны в на­ли­чии расст­ройст­ва со­ма­ти­чес­ко­го ха­рак­те­ра. Сле­дует от­ме­тить, что у всех боль­ных этой груп­пы, в от­ли­чие от пер­вой, пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кая симп­то­ма­ти­ка раз­ви­ва­лась на прак­ти­чес­ки здо­ро­вой со­ма­ти­чес­кой и нев­ро­ло­ги­чес­кой поч­ве.

На­ко­нец, тре­тий тип пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств соста­ви­ли кон­вер­сион­ные расст­ройст­ва чувст­ви­тель­ной и дви­га­тель­ной сфе­ры. То есть та­кие расст­ройст­ва, ко­то­рые кли­ни­чес­ки прояв­ля­лись в со­ма­ти­чес­кой сфе­ре (Яку­бик А., 1982). Та­кие на­ру­ше­ния, опи­сы­вае­мые в рам­ках раз­лич­ных но­зо­ло­гий (Hyller S.E. et al., 1978), от­но­сят­ся не­ко­то­ры­ми ав­то­ра­ми к чис­лу со­ма­то­форм­ных (Lipowski Z.J., 1988). Как счи­тает А.Б. Сму­ле­вич (1983), в этих слу­чаях проис­хо­дит транс­фор­ма­ция пси­хо­ло­ги­чес­ких конф­лик­тов и не­ко­то­рых пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в со­ма­то­нев­ро­ло­ги­чес­кие прояв­ле­ния.

Кон­вер­сион­ные со­ма­ти­чес­кие на­ру­ше­ния ха­рак­те­ри­зо­ва­лись нео­быч­ностью, при­чуд­ли­вость­ю, си­туа­цион­ностью, гро­теск­ностью и прояв­ля­лись ги­пер­ки­не­за­ми, ти­ка­ми, на­ру­ше­нием чувст­ви­тель­ности, сни­же­нием или от­сутст­вием зре­ния, расст­ройст­ва­ми рав­но­ве­сия, пре­ход­ящи­ми бо­ле­вы­ми ощу­ще­ния­ми и т.д. Кон­вер­сион­ные расст­ройст­ва раз­ви­ва­лись, как уже от­ме­ча­лось, на фо­не от­чет­ли­вой асте­нии и соп­ро­вож­да­лись на­растаю­щей ипо­хонд­ри­за­цией. В пре­мор­би­де эти боль­ные с кон­вер­сион­ны­ми расст­ройст­ва­ми ха­рак­те­ри­зо­ва­лись иск­лю­чи­тель­но чер­та­ми тре­вож­ной мни­тель­ности, что не соот­ветст­вует ли­те­ра­тур­ным дан­ным (Hyller S.E. et al., 1978).

Опи­сан­ные пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва про­те­ка­ли на ам­бу­ла­тор­ном уров­не, то есть не тре­бо­ва­ли гос­пи­та­ли­за­ции в пси­хиат­ри­чес­кий ста­цио­нар, и прояв­ля­лись нев­ро­ти­чес­ки­ми постст­рес­со­вы­ми расст­ройст­ва­ми. В по­дав­ляю­щем боль­шинст­ве слу­чаев эти расст­ройст­ва ма­ни­фести­ро­ва­ли в ре­зуль­та­те зем­лет­ря­се­ния. Сам фак­тор зем­лет­ря­се­ния явил­ся «пер­во­на­чаль­ным ис­ход­ным пунк­том, вы­зы­ваю­щим бо­лез­нен­ные расст­ройст­ва» (Bleuler E., 1926). Но в даль­ней­шем па­то­ген­ное зна­че­ние приоб­ре­тают и пос­ледст­вия зем­лет­ря­се­ния: ги­бель род­ных и близ­ких, по­те­ря до­ма и ра­бо­ты, все­го, что бы­ло на­коп­ле­но в те­че­ние жиз­ни, а за­тем и мед­лен­ный темп восста­но­ви­тель­ных ра­бот и т.д. В по­доб­ных экст­ре­маль­ных ус­ло­виях, сог­лас­но В.А. Ги­ля­ровс­ко­му (1947), вклю­чает­ся «пер­вая ли­ния обо­ро­ны» в ви­де вы­ра­жен­ные ве­ге­та­тив­ных расст­ройств и со­ма­ти­чес­ких симп­то­мов. В свя­зи с постоян­ным дейст­вием стрес­со­вых фак­то­ров и асте­ни­за­цией боль­ных, выз­ван­ной как со­ма­ти­чес­ки­ми бо­лез­ня­ми, так и дейст­вием стрес­со­ра, эти расст­ройст­ва приоб­ре­тают хро­ни­чес­кий ха­рак­тер с преи­му­щест­вен­ной ло­ка­ли­за­цией прояв­ле­ний в со­ма­топ­си­хи­чес­кой сфе­ре, то есть проис­хо­дит так на­зы­вае­мая со­ма­ти­за­ция. Воз­ник­но­ве­ние неп­рият­ных и тя­гост­ных ощу­ще­ний, ухуд­ше­ние са­мо­чувст­вия при­во­дят к па­то­ло­ги­чес­кой ин­терп­ре­та­ции пос­лед­них с воз­ник­но­ве­нием ипо­хонд­ри­чес­ко­го наст­рое­ния. Расс­мот­рен­ные на­ми слу­чаи яв­ляют­ся прояв­ле­нием адап­та­ции ор­га­низ­ма в но­вых для не­го па­то­ло­ги­чес­ких ус­ло­виях, тре­бую­щих соот­ветст­вую­ще­го эмо­цио­наль­но­го реа­ги­ро­ва­ния, о чем бы­ло ска­за­но в пре­ды­ду­щей гла­ве.

Од­нов­ре­мен­но с так на­зы­вае­мым «ам­бу­ла­тор­ным» кон­тин­ген­том боль­ных мы про­во­ди­ли исс­ле­до­ва­ние так на­зы­вае­мой «ста­цио­нар­ной» груп­пы, то есть пост­ра­дав­ших, ко­то­рые об­ра­ща­лись в ста­цио­на­ры пог­ра­нич­но­го про­фи­ля – рес­пуб­ли­канс­кую боль­ни­цу нев­ро­зов и Центр пси­хи­чес­ко­го здо­ровья «Стресс». Их состоя­ние соот­ветст­во­ва­ло вы­де­ляе­мым в со­ветс­кой пси­хиат­ри­чес­кой ли­те­ра­ту­ре по­ня­тию «реак­тив­ное состоя­ние» (Боб­ро­ва И.Н., 1988).

Все­го под на­шим наб­лю­де­нием на­хо­ди­лось 86 боль­ных. У всех боль­ных бы­ли выяв­ле­ны реак­тив­ные состоя­ния, вклю­чаю­щие расст­ройст­ва нев­ро­ти­чес­ко­го и аф­фек­тив­но­го уров­ней. В но­зо­ло­ги­чес­ком от­но­ше­нии (в соот­ветст­вии с дейст­вую­щей тог­да клас­си­фи­ка­цией бо­лез­ней МКБ – 9) боль­ные бы­ли раз­де­ле­ны на 3 груп­пы. Пер­вую груп­пу (58 боль­ных) соста­ви­ли па­циен­ты с ост­ры­ми и за­тяж­ны­ми реак­тив­ны­ми состоя­ния­ми, вто­рую (14 боль­ных) – ли­ца с реак­тив­ным обост­ре­нием эн­до­ген­но­го за­бо­ле­ва­ния (цик­ло­ти­мии, ма­ниа­каль­но-деп­рес­сив­но­го пси­хо­за, вя­ло­те­ку­щей нев­ро­зо­по­доб­ной ши­зоф­ре­нии). В третью груп­пу (14 боль­ных) вош­ли боль­ные с нев­ро­зо­по­доб­ны­ми расст­ройст­ва­ми на поч­ве раз­лич­ных вя­ло­те­ку­щих ор­га­ни­чес­ких по­ра­же­ний го­лов­но­го моз­га (ате­роск­ле­роз, диа­бе­ти­чес­кая эн­це­фа­ло­па­тия и т.д.).

Сре­ди обс­ле­до­ван­ных боль­ных бы­ло 36 муж­чин (41,9%) и 50 жен­щин (58,1%) в воз­расте от 16 до 66 лет. Сред­ний воз­раст боль­ных состав­лял 38,2 го­да, преоб­ла­да­ли ли­ца мо­ло­до­го (до 30 лет) и сред­не­го (31-50 лет) воз­растов (60 наб­лю­де­ний 69,8%). Лич­ност­но ти­по­ло­ги­чес­кая ха­рак­те­ристи­ка па­циен­тов выя­ви­ла 4 (4,7%) слу­чая лич­ной ано­ма­лии пси­хо­па­ти­чес­ко­го (пси­хасте­ни­чес­ко­го и исте­ри­чес­ко­го) ти­па. У 70 боль­ных (81,4%) в пре­мор­би­де от­ме­ча­лись не­ко­то­рые ха­рак­те­ро­ло­ги­чес­кие осо­бен­ности на уров­не ак­цен­туа­ции лич­ности (по К. Леон­гар­ду), ко­то­рые, од­на­ко, не при­во­ди­ли к со­циаль­но-бы­то­вой де­за­дап­та­ции. Бы­ло вы­де­ле­но 4 ти­па та­ких лич­ност­ных ак­цен­туа­ций: сен­си­тив­но-ши­зоид­ный (24 наб­лю­де­ния, 27,9%), исте­роид­ный (22 наб­лю­де­ния, 25,6%), пси­хасте­ни­чес­кий (14 наб­лю­де­ний, 16,3%) и ги­пер­тим­ный (10 наб­лю­де­ний, 11,6%). В осталь­ных 12 наб­лю­де­ниях (13,9%) тип лич­ности ха­рак­те­ри­зо­вал­ся гар­мо­нич­ны­ми чер­та­ми.

Боль­шинст­во боль­ных (58 наб­лю­де­ний, 67,4%) про­хо­ди­ли ста­цио­нар­ное ле­че­ние впер­вые в жиз­ни. Гос­пи­та­ли­за­ция их бы­ла про­ве­де­на в те­че­ние раз­ных сро­ков, про­шед­ших пос­ле зем­лет­ря­се­ния – от 2 дней до 1 го­да. Наб­лю­де­ние за ни­ми про­во­ди­лось в ус­ло­виях пси­хиат­ри­чес­ко­го ста­цио­на­ра пог­ра­нич­но­го про­фи­ля в те­че­ние 1,5 – 2 ме­ся­цев. В пос­ле­дую­щем па­циен­ты на­хо­ди­лись на ам­бу­ла­тор­ной под­дер­жи­ваю­щей те­ра­пии.

При со­ма­то­нев­ро­ло­ги­чес­ком обс­ле­до­ва­нии у 30 па­циен­тов (34,9%) бы­ли выяв­ле­ны те или иные со­ма­ти­чес­кие и нев­ро­ло­ги­чес­кие за­бо­ле­ва­ния (рев­ма­тизм, гаст­рит, диа­бет, хо­ле­цистит, ра­ди­ку­лит и др.) в ста­дии ре­мис­сии.

В ди­на­ми­ке реак­тив­ных расст­ройств, воз­ни­каю­щих пос­ле зем­лет­ря­се­ния, мы вы­де­ли­ли три пе­рио­да – на­чаль­ный (ост­рый), по­дост­рый и хро­ни­чес­кий. На­чаль­ный (ост­рый) пе­риод раз­ви­тия пси­хи­чес­ких расст­ройств от­ме­чал­ся в те­че­ние пер­вых 6 - 7 дней пос­ле зем­лет­ря­се­ния, по­дост­рый пе­риод - вклю­чал пе­риод от 7 дней до 6 ме­ся­цев, на­ко­нец, хро­ни­чес­кий пе­риод – 6 и бо­лее ме­ся­цев. Мы наб­лю­да­ли 6 па­циен­тов не­пос­редст­вен­но в ост­ром пе­рио­де (они посту­пи­ли на ле­че­ние в боль­ни­цу в те­че­ние пер­вой не­де­ли). В по­дост­ром и хро­ни­чес­ком пе­рио­дах наб­лю­да­лись соот­ветст­вен­но 24 и 56 боль­ных. Ана­лиз трех пе­рио­дов бо­лез­ни про­во­дил­ся рет­рос­пек­тив­но по опи­са­ниям боль­ных и их родст­вен­ни­ков, а так же на ос­но­ва­нии собст­вен­ных наб­лю­де­ний не­пос­редст­вен­но в зо­не сти­хий­но­го бедст­вия. Уста­нов­ле­ние та­ких хро­но­ло­ги­чес­ких ра­мок объяс­няет­ся тем, что за это вре­мя проис­хо­дит свое­го ро­да «ут­ряс­ка», сни­же­ние ин­тен­сив­ности, на­сы­щен­ности пе­ре­жи­ва­ний и «адап­та­ция» в сло­жив­ших­ся ус­ло­виях.

В ост­ром пе­рио­де пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кая и па­топ­си­хо­ло­ги­чес­кая кар­ти­на ост­рых реак­тив­ных состоя­ний скла­ды­ва­лась из трех ос­нов­ных ком­по­нен­тов: от­но­ше­ние к ка­таст­ро­фе, мо­тор­ные реак­ции и пси­хо­фи­зи­чес­кое состоя­ние боль­ных. Субъек­тив­ное от­но­ше­ние к проис­шед­ше­му прояв­ля­лось в раз­лич­ных ва­риа­циях – от адек­ват­но­го восп­рия­тия слу­чив­ше­го­ся до пол­но­го не­ве­рия и не­по­ни­ма­ния проис­хо­дя­ще­го, ког­да боль­ные от­ри­ца­ли то, что слу­чи­лось, не по­ни­ма­ли реаль­ности ка­таст­ро­фы или счи­та­ли, что слу­чи­лась ава­рия (на за­во­де, в мик­ро­ра­йо­не); не­ко­то­рые, нао­бо­рот, восп­ри­ни­ма­ли проис­хо­дя­щее как гло­баль­ную, кос­ми­чес­кую ка­таст­ро­фу (пред­по­ла­га­ли, что «взор­ва­лась атом­ная бом­ба», «на­ча­лась вой­на», «насту­пил ко­нец све­та», на­ча­лось «све­топ­рестав­ле­ние»).

Мо­тор­ные реак­ции па­циен­тов оп­ре­де­ля­лись из­ме­не­ниям по­ляр­но­го ха­рак­те­ра – дви­га­тель­ным воз­буж­де­нием, в од­них слу­чаях, сту­по­роз­ны­ми яв­ле­ния­ми - в дру­гих. При дви­га­тель­ном воз­буж­де­нии от­ме­ча­лось по­вы­ше­ние це­ле­нап­рав­лен­ной или хао­ти­чес­кой дви­га­тель­ной ак­тив­ности. Они убе­га­ли в неоп­ре­де­лен­ном нап­рав­ле­нии, пе­ре­ме­ща­лись бес­цель­но и хао­тич­но в по­ме­ще­ниях или на руи­нах, вы­бе­га­ли на ули­цы, выб­ра­сы­ва­лись из окон или выб­ра­сы­ва­ли своих де­тей. При про­ти­во­по­лож­ных кар­ти­нах па­циен­ты «за­ми­ра­ли» на месте в расте­рян­ности, пре­бы­ва­ли «в оце­пе­не­нии», не мог­ли оп­ре­де­лить­ся «что де­лать, ку­да ид­ти», го­во­ри­ли, что «от­ка­зы­вают но­ги» и т.д. Опи­сан­ные наб­лю­де­ния пол­ностью соот­ветст­вуют из­вест­ным в ли­те­ра­ту­ре ост­рым аф­фек­тив­но-шо­ко­вым реак­циям в ви­де «дви­га­тель­ной бу­ри» и «дви­га­тель­но­го сту­по­ра».

В этот пе­риод они ис­пы­ты­ва­ли так­же рез­кую сла­бость, ощу­ще­ние «ват­ных ног», от­ме­ча­ли неустой­чи­вость и шат­кость по­ход­ки, ис­пы­ты­ва­ли чувст­во тош­но­ты, чувст­во «по­те­ри соз­на­ния», по­тем­не­ние пе­ред гла­за­ми, го­лов­ные бо­ли, бо­ли в за­тыл­ке, шее, жи­во­те, опоя­сы­ваю­щие неп­рият­ные ощу­ще­ния в груд­ной клет­ке, чувст­во об­щей или ло­каль­ной ско­ван­ности ка­кой-ли­бо груп­пы мышц или ко­неч­ностей. Мно­гие ста­но­ви­лись вя­лы­ми и за­тор­мо­жен­ны­ми и, вместе с тем, - разд­ра­жи­тель­ны­ми и лег­ко воз­бу­ди­мы­ми. Они часто жа­ло­ва­лись на неоп­ре­де­лен­ные, раз­нооб­раз­ные, по­рой тре­во­жа­щие ощу­ще­ния в гру­ди и об­ласти серд­ца. От­ме­ча­ли «сла­бость серд­ца», «за­ми­ра­ние», «тре­пе­та­ние серд­ца», «сжи­ма­ние и вдав­ли­ва­ние в серд­це», по­ка­лы­ва­ние и бо­ли, нап­ря­жен­ность в гру­ди, чувст­во «об­ры­ва че­го-то в гру­ди». По­доб­ные ощу­ще­ния со сто­ро­ны серд­ца со­че­та­лись с чувст­вом «сдав­ле­ния и сжи­ма­ние в гор­ле» или же ощу­ще­ния­ми в гор­ле ино­род­но­го те­ла. Это вы­зы­ва­ло чувст­во нех­ват­ки воз­ду­ха, удушье, одыш­ку.

Преж­де, чем присту­пить к ана­ли­зу пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кой струк­ту­ры кли­ни­чес­ких расст­ройств ост­ро­го пе­рио­да, сле­дует от­ме­тить, что опи­са­ние трех ком­по­нен­тов пер­вой реак­ции на экст­ре­маль­ную си­туа­цию да­но со слов па­циен­тов, так ска­зать, рет­рос­пек­тив­но. О мно­гих своих ощу­ще­ниях они не пом­ни­ли и го­во­ри­ли со слов сви­де­те­лей, не­ко­то­рые пе­ре­жи­ва­ния пом­ни­ли и доста­точ­но чет­ко опи­сы­ва­ли, но го­во­ри­ли о них как «о чем-то чуж­дом», «зна­ко­мом, но не имею­щем к ним от­но­ше­ния», о чем-то «стран­ном и не­по­нят­ном».

Ана­лиз пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кой струк­ту­ры кли­ни­чес­ких прояв­ле­ний ост­ро­го пе­рио­да поз­во­лил вы­де­лить сле­дую­щие ти­пы реак­ций: фо­би­чес­кий, деп­рес­сив­ный, ги­пер­ки­не­ти­чес­кий, асте­ни­чес­кий, исте­ри­чес­кий и реак­ции оце­пе­не­ния. В ря­де слу­чаев реак­ции но­си­ли доста­точ­но слож­ный ха­рак­тер и не представ­ля­лось воз­мож­ным вы­де­лить в ка­чест­ве ве­ду­ще­го тот или иной ра­ди­кал (сме­шан­ные аф­фек­тив­ные реак­ции). Ин­те­рес­но за­ме­тить, что у 5 па­циен­тов не­пос­редст­вен­но в мо­мент зем­лет­ря­се­ния и в бли­жай­шие ча­сы пос­ле не­го ка­ких-ли­бо пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств со сто­ро­ны пси­хи­чес­кой дея­тель­ности выя­вить не уда­лось. Хо­тя в пос­ле­дую­щие 1-2 дня у них фор­ми­ро­ва­лись те или иные расст­ройст­ва ост­ро­го пе­рио­да. В струк­ту­ре пе­ре­чис­лен­ных реак­тив­ных расст­ройств ча­ще выяв­ля­лись фо­би­чес­кие (50%), асте­ни­чес­кие (48%) и деп­рес­сив­ные (41%) ра­ди­ка­лы. Эти реак­ции, естест­вен­но, бы­ли вы­де­ле­ны доста­точ­но ус­лов­но, ибо состоя­ние боль­ных в пер­вые се­кун­ды и ми­ну­ты пос­ле ка­таст­ро­фы оп­ре­де­ля­лось «ви­таль­ны­ми реак­ция­ми» и в пос­ле­дую­щем ока­зы­ва­лось из­мен­чи­вым, и поэ­то­му в ка­чест­ве об­ще­го ра­ди­ка­ла мож­но от­ме­тить по­дав­лен­ность и стра­хи. Речь идет о по­дав­лен­ности, внут­рен­нем бес­по­койст­ве, тре­во­ге, нап­ря­жен­ности, расте­рян­ности, стра­хе за се­бя и род­ных (пос­лед­ние воз­ни­ка­ли в свя­зи с реаль­ной уг­ро­зой быть за­жи­во за­хо­ро­нен­ны­ми, опа­се­ния­ми вне­зап­ной смер­ти). Та­ко­го ро­да расст­ройст­ва выяв­ля­лись и при обс­ле­до­ва­нии боль­ных с по­мощью оп­рос­ни­ка по постт­рав­ма­ти­чес­ким стрес­со­вым на­ру­ше­ниям.

Нес­мот­ря на то, что мно­ги­ми исс­ле­до­ва­те­ля­ми от­ме­чает­ся имен­но «ви­таль­ный» ха­рак­тер реак­ций на ка­таст­ро­фу в ост­рый пе­риод трав­мы, от­сутст­вие лич­ност­но де­тер­ми­ни­ро­ван­ных форм прояв­ле­ний, рет­рос­пек­тив­ный ана­лиз ха­рак­те­ра реак­ций ост­ро­го пе­рио­да и осо­бен­ностей пре­мор­бид­ной лич­ности, воз­раста и по­ла, про­ве­ден­ный уже пос­ле вы­хо­да из состоя­ния, по­ка­зал, что оп­ре­де­лен­ные кор­ре­ля­ции. Так, деп­рес­сив­ные, фо­би­чес­кие и сме­шан­ные аф­фек­тив­ные реак­ции наи­бо­лее часто наб­лю­да­лись у лиц с сен­си­тив­но-ши­зоид­ны­ми и ги­пер­тим­ны­ми чер­та­ми ха­рак­те­ра, в то вре­мя как асте­ни­чес­кие реак­ции наб­лю­да­лись иск­лю­чи­тель­но у лиц с до­ми­ни­ро­ва­нием пси­хасте­ни­чес­ких осо­бен­ностей. Ха­рак­те­рен по­ли­мор­физм реак­ций у лиц с исте­роид­ной ак­цен­туа­цией лич­ности, при преоб­ла­да­нии реак­ций фо­би­чес­ко­го ти­па как наи­бо­лее уни­вер­саль­ных, нес­пе­ци­фи­чес­ких. Исте­ри­чес­кие (или исте­ро­форм­ные), ги­пер­ки­не­ти­чес­кие и реак­ции оце­пе­не­ния бы­ли выяв­ле­ны иск­лю­чи­тель­но у жен­щин. Деп­рес­сив­ные и сме­шан­ные аф­фек­тив­ные реак­ции так­же от­ме­ча­лись преи­му­щест­вен­но (60%) у жен­щин. Фо­би­чес­кие реак­ции наб­лю­да­лись оди­на­ко­во часто сре­ди муж­чин и жен­щин. Что ка­сает­ся воз­раста, что здесь мож­но от­ме­тить лишь тен­ден­цию к прояв­ле­нию реак­ций деп­рес­сив­но­го ти­па с уве­ли­че­нием воз­раста. От­ме­ча­лись не­ко­то­рые осо­бен­ности реа­ги­ро­ва­ния у боль­ных с эн­до­ген­ны­ми за­бо­ле­ва­ния­ми. Преоб­ла­да­ли об­сес­сив­но-фо­би­чес­кие и се­нестои­по­хонд­ри­чес­кие фор­мы реак­ций, что соот­ветст­вует дан­ным ли­те­ра­ту­ры (По­ли­щук Ю.И., 1989).

По­дост­рый пе­риод в раз­ви­тии пси­хи­чес­ких расст­ройств у пост­ра­дав­ших при зем­лет­ря­се­нии ха­рак­те­ри­зо­вал­ся, преж­де все­го, боль­шим по­ли­мор­физ­мом пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких прояв­ле­ний. Ес­ли ба­зис­ны­ми расст­ройст­ва­ми оста­ва­лись асте­ни­чес­кие и деп­рес­сив­ные на­ру­ше­ния, то на их фо­не выяв­ля­лись раз­нооб­раз­ные ве­ге­то-со­су­дистые, тре­вож­но-фо­би­чес­кие, се­несто­па­ти­чес­кие и дру­гие расст­ройст­ва, при­даю­щие кли­ни­чес­кой кар­ти­не в боль­шинст­ве пси­хо­со­ма­ти­чес­кий (со­ма­то­форм­ный) от­те­нок.

Ана­лиз кли­ни­чес­ких осо­бен­ностей по­дост­ро­го пе­рио­да про­во­дил­ся как на ос­но­ве не­пос­редст­вен­но­го наб­лю­де­ния боль­ных в дан­ном пе­рио­де расст­ройст­ва, так и рет­рос­пек­тив­но – оцен­кой состоя­ния боль­ных, на­хо­дя­щих­ся в третьем (хро­ни­чес­ком) пе­рио­де постст­рес­со­во­го расст­ройст­ва. В этом пе­рио­де расст­ройст­ва про­те­ка­ли в ви­де струк­ту­ри­ро­ван­ных оформ­лен­ных об­ра­зо­ва­ний – раз­лич­ных синд­ро­мов, сре­ди ко­то­рых ча­ще от­ме­ча­лись асте­ни­чес­кий, деп­рес­сив­ный, исте­ро­форм­ный и се­несто-ипо­хонд­ри­чес­кий синд­ро­мы.

При асте­ни­чес­ком синд­ро­ме (22 боль­ных, 25,6%) в кар­ти­не расст­ройст­ва до­ми­ни­ро­ва­ли разд­ра­жи­тель­ность, воз­бу­ди­мость, ла­биль­ность в со­че­та­нии с исто­щае­мостью и об­щей сла­бостью. Боль­ные жа­ло­ва­лись на упа­док сил, фи­зи­чес­кую и пси­хи­чес­кую утом­лен­ность, уста­лость и чувст­во раз­би­тости, не­до­мо­га­ние. Они ощу­ща­ли чувст­во «дав­ле­ния», «сжи­ма­ния», «ско­ван­ности» в раз­лич­ных частях те­ла, а так­же дру­гие неп­рият­ные и тя­гост­ные ощу­ще­ния. Ха­рак­тер­ны­ми бы­ли так­же сни­же­ния ап­пе­ти­та, не­пе­ре­но­си­мость силь­ных зву­ков, яр­ко­го све­та, раз­лич­ных за­па­хов, на­ру­ше­ние сна (труд­ности за­сы­па­ния из-за нап­лы­ва раз­лич­ных вос­по­ми­на­ний, по­верх­ност­ный сон, частые про­буж­де­ния ночью из-за кош­мар­ных сно­ви­де­ний, ча­ще все­го свя­зан­ных с пе­ре­жи­ва­ния­ми зем­лет­ря­се­ния).

При деп­рес­сив­ном синд­ро­ме, ко­то­рый наб­лю­дал­ся у 28 боль­ных (32,6%), чет­ко высту­па­ли три ком­по­нен­та: аф­фек­тив­но-идеа­тор­ный, пси­хо­сен­сор­ный и со­ма­то­форм­ный. Не­за­ви­си­мо от осо­бен­ностей струк­ту­ры выяв­лен­ных симп­то­мо­комп­лек­сов, у всех боль­ных от­ме­ча­лись по­ни­жен­ное наст­рое­ние в со­че­та­нии с дви­га­тель­ной, ре­же - идеа­тор­ной за­тор­мо­жен­ностью. От­ме­ча­лись тя­жесть и стес­не­ние в гру­ди, в об­ласти серд­ца, иног­да – в эпи­гаст­раль­ной об­ласти, в го­ло­ве. Боль­ны­ми выс­ка­зы­ва­лись суи­ци­даль­ные мыс­ли и на­ме­ре­ния. По­ни­жен­ное наст­рое­ние со­че­та­лось с мыс­ля­ми о своей ви­нов­ности и бесс­мыс­лен­ности своей жиз­ни, с неп­ре­рыв­но пов­то­ряю­щи­ми­ся, на­вяз­чи­вы­ми вос­по­ми­на­ния­ми о прош­лом, о слу­чив­шем­ся, о по­гиб­ших род­ных и близ­ких, от­чая­нием, на­растаю­щей пе­чалью, тос­кой, ощу­ще­нием бес­по­мощ­ности, часто бе­зот­чет­ным и смут­ным для боль­ных чувст­вом гне­ва, не­го­до­ва­ния, чувст­вом необ­ра­ти­мости пос­ледст­вий зем­лет­ря­се­ния, ра­зо­ча­ро­ва­нием. Ины­ми сло­ва­ми, вся струк­ту­ра деп­рес­сив­ных расст­ройств по­дост­ро­го пе­рио­да те­че­ния расст­ройст­ва про­ни­зы­ва­лась диф­фуз­но комп­лек­сом симп­то­мов, ха­рак­тер­ных для так на­зы­вае­мых реак­ций «ост­ро­го го­ря» (Lindeman E., 1944).

Не­за­ви­си­мо от струк­ту­ры синд­ро­мов поч­ти у всех боль­ных (95%) выяв­ля­лись тре­вож­но-фо­би­чес­кие кар­ти­ны раз­лич­ной вы­ра­жен­ности с бес­по­койст­вом, внут­рен­ней нап­ря­жен­ностью, тре­во­гой, стра­хом, оза­бо­чен­ностью своим бо­лез­нен­ным состоя­нием, опа­се­нием утя­же­ле­ния имею­щих­ся, на их взгляд, «бо­лез­ней серд­ца, моз­га, лег­ких». В части слу­чаев эти состоя­ния приоб­ре­та­ли ха­рак­тер рап­ту­са с эле­мен­та­ми на­ро­чи­тости, де­монст­ра­тив­ности, гро­тес­ка и исте­ро-кон­вер­сион­ны­ми расст­ройст­ва­ми («ко­мок» в гор­ле, ги­пер­ки­не­зы, расст­ройст­ва слу­ха, зре­ния, чувст­ви­тель­ности).

Не­ред­ки­ми (75%) бы­ли и пси­хо­сен­сор­ные расст­ройст­ва: яр­кие, тя­гост­ные и му­чи­тель­ные па­то­ло­ги­чес­кие ощу­ще­ния в раз­лич­ных частях те­ла. Сле­дует от­ме­тить на­раста­ние ин­тен­сив­ности этих се­несто­па­ти­чес­ких ощу­ще­ний и воз­раста­ние их до­ли в струк­ту­ре пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройст­ва по­дост­ро­го пе­рио­да по срав­не­нию с ост­рым (60 и 20%% соот­ветст­вен­но).

Опи­сан­ные ощу­ще­ния, как пра­ви­ло, воз­ни­ка­ли на со­ма­ти­чес­ки здо­ро­вой поч­ве, о чем сви­де­тельст­вуют ре­зуль­та­ты про­ве­ден­ных со­ма­то­нев­ро­ло­ги­чес­ких и па­рак­ли­ни­чес­ких исс­ле­до­ва­ний. Сам ха­рак­тер этих ощу­ще­ний (их нео­быч­ность, стран­ность, ди­на­мич­ность) не поз­во­ля­ли свя­зы­вать их с ка­кой-ли­бо со­ма­ти­чес­кой па­то­ло­гией. Боль­ные с та­ки­ми расст­ройст­ва­ми жа­ло­ва­лись на чувст­во жа­ра, жже­ния, теп­ла, «ог­ня» в ко­неч­ностях, на го­ло­ве, спи­не, в моз­гу, эпи­гаст­раль­ной об­ласти, жи­во­те и т.д.; эти ощу­ще­ния часто воз­ни­ка­ли од­нов­ре­мен­но с ощу­ще­ния­ми хо­ло­да, поз­наб­ли­ва­ния в раз­лич­ных частях те­ла. От­ме­ча­ли ощу­ще­ние «уда­ра» в жи­во­те, «нерв­ной вол­ны от гор­ла к же­луд­ку», про­хож­де­ние элект­ри­чес­ко­го то­ка по те­лу, «пе­ре­ли­ва­ния» моз­га, «дви­же­ние» в же­луд­ке и т. д. Часто ощу­ще­ния прояв­ля­лись в ви­де му­чи­тель­ных и не­по­нят­ных ощу­ще­ний тя­жести, сдав­ле­ния, рас­пи­ра­ния, пе­ред­ви­же­ния, оде­ре­ве­не­ния, как в от­дель­ных частях те­ла, так и по все­му те­лу. В этих слу­чаях па­циен­ты ис­пы­ты­ва­ли яв­ные зат­руд­не­ния в конк­ре­ти­за­ции и опи­са­нии своих бо­лез­нен­ных пе­ре­жи­ва­ний.

Кли­ни­чес­кая кар­ти­на асте­ни­чес­ких и деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний до­пол­ня­лась в ря­де слу­чаев очер­чен­ны­ми ве­ге­та­тив­ны­ми кри­зи­са­ми с соот­ветст­вую­щей симп­то­ма­ти­кой со сто­ро­ны сер­деч­но-со­су­дистой и дру­гих систем. От­ме­ча­лись го­лов­ные бо­ли, го­ло­вок­ру­же­ния, по­ка­лы­ва­ние в об­ласти серд­ца, на­ру­ше­ния сер­деч­но­го рит­ма и рит­ма ды­ха­ния, удушье, бо­ли в гру­ди, спаз­мы в гор­ле, же­луд­ке, ки­шеч­ни­ке, за­по­ры, ре­же – по­но­сы и дру­гие. Выяв­ля­лись приз­на­ки, свойст­вен­ные сме­шан­ным (сим­па­то-ад­ре­на­ло­вым и ва­го-ин­су­ляр­ным) кри­зам. Наи­бо­лее часто от­ме­ча­лись та­хи­кар­дия, оз­ноб, дрожь, оне­ме­ние ко­неч­ностей, удушье, чувст­во «за­ми­ра­ния» серд­ца и пе­ре­боев в нем, ла­биль­ность ар­те­риаль­но­го дав­ле­ния.

Исте­ро­форм­ный синд­ром был выяв­лен у 24 боль­ных (27,9%). Он ха­рак­те­ри­зо­вал­ся боль­шим по­ли­мор­физ­мом симп­то­ма­ти­ки, на­ли­чием функ­цио­наль­ных дли­тель­ных расст­ройств кон­вер­сион­но­го ти­па, а так­же «па­то­ло­гии» внут­рен­них ор­га­нов при от­сутст­вии их ор­га­ни­чес­кой ос­но­вы. Ча­ще все­го исте­ро­форм­ные расст­ройст­ва прояв­ля­лись как си­туа­цион­ные, пси­хо­ген­но спро­во­ци­ро­ван­ные реак­ции. Этим состоя­ниям бы­ли свойст­вен­ны чрез­мер­ная вы­ра­зи­тель­ность и ин­тен­сив­ность кли­ни­чес­ких симп­то­мов, из­мен­чи­вость и ди­на­мизм, за­ви­си­мость от си­туа­ции, склон­ность к преу­ве­ли­че­нию своих ощу­ще­ний и пе­ре­жи­ва­ний. В 3 слу­чаях в струк­ту­ре исте­ро­форм­ных расст­ройств пре­ва­ли­ро­ва­ли реак­тив­ные деп­рес­сии, вы­де­лен­ные на­ми в исте­ро­деп­рес­сии. Кро­ме вы­шеот­ме­чен­ных осо­бен­ностей, у них наб­лю­да­лись аф­фек­тив­но ок­ра­шен­ные зри­тель­ные гал­лю­ци­на­ции, от­ра­жаю­щие их пе­ре­жи­ва­ния.

Се­несто-ипо­хонд­ри­чес­кий синд­ром (6 наб­лю­де­ний, 6,9%) оп­ре­де­лял­ся, с од­ной сто­ро­ны, на­ли­чием се­несто­па­ти­чес­ких расст­ройств, с дру­гой, - ипо­хонд­ри­чес­кой фик­са­цией на своих бо­лез­нен­ных пе­ре­жи­ва­ниях. Ве­ду­щи­ми прояв­ле­ния­ми синд­ро­ма яв­ляют­ся бо­лез­нен­ное са­мо­чувст­вие с нео­быч­ны­ми вы­чур­ны­ми, тя­гост­ны­ми те­лес­ны­ми сен­са­ция­ми, соп­ро­вож­даю­щи­ми­ся тре­вож­но-фо­би­чес­ки­ми и аф­фек­тив­ны­ми расст­ройст­ва­ми, оши­боч­ны­ми пред­по­ло­же­ния­ми ипо­хонд­ри­чес­ко­го со­дер­жа­ния. Фе­но­ме­но­ло­ги­чес­ки се­несто­па­ти­чес­кие расст­ройст­ва от­ли­ча­лись мно­гооб­ра­зием форм – от обыч­ных расст­ройств со­ма­топ­си­хи­чес­кой сфе­ры до нео­быч­ных, стран­ных, вы­чур­ных ощу­ще­ний (го­мо­ном­ные и ге­те­ро­ном­ные ощу­ще­ния по Glatzel).

Фор­ми­ро­ва­ние тех или иных кли­ни­чес­ких синд­ро­мов кор­ре­ли­ро­ва­ло с та­ки­ми ха­рак­те­ристи­ка­ми как пол и воз­раст. Так, бы­ло уста­нов­ле­но, что исте­ро­форм­ные и деп­рес­сив­ные синд­ро­мы в два ра­за ча­ще выяв­ля­лись у жен­щин, в то же вре­мя у муж­чин тен­ден­ции в фор­ми­ро­ва­нии тех или иных синд­ро­мов не от­ме­ча­лось. Мож­но от­ме­тить преоб­ла­да­ние се­несто-ипо­хонд­ри­чес­ких расст­ройств у муж­чин (5 наб­лю­де­ний из 6-и). Вместе с тем, этот тип расст­ройств наб­лю­дал­ся преи­му­щест­вен­но у лиц мо­ло­до­го воз­раста. Воз­раст боль­ных, стра­даю­щих преи­му­щест­вен­но се­несто-ипо­хонд­ри­чес­ки­ми на­ру­ше­ния­ми, был ми­ни­маль­ным (18,3 г.). С уве­ли­че­нием воз­раста ча­ще выяв­ля­лись деп­рес­сив­ные расст­ройст­ва. Роль пре­мор­бид­ной лич­ности в фор­ми­ро­ва­нии пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких синд­ро­мов бы­ла уста­нов­ле­на для исте­роид­ных расст­ройств.

Хро­ни­чес­кий пе­риод – са­мо наз­ва­ние пе­рио­да го­во­рит о хро­ни­фи­ка­ции расст­ройст­ва. В этом пе­рио­де мы наб­лю­да­ли 56 боль­ных (65, 1%). Пси­хи­чес­кое состоя­ние их ха­рак­те­ри­зо­ва­лось за­тор­мо­жен­ной, «вя­лой» деп­рес­сией с разд­ра­жи­тель­ностью, утом­лен­ностью и мрач­ны­ми, пес­си­мисти­чес­ки­ми пе­ре­жи­ва­ния­ми в от­но­ше­нии настоя­ще­го и бу­ду­ще­го. По срав­не­нию со вто­рым пе­рио­дом ди­на­ми­ки расст­ройст­ва боль­ные выг­ля­де­ли бо­лее рав­но­душ­ны­ми и бе­зу­част­ны­ми к ок­ру­жаю­ще­му, от­ме­ча­ли чувст­во бес­си­лия, не­мо­щи, фи­зи­чес­кую и пси­хи­чес­кую утом­лен­ность, ут­ра­чи­ва­ли на­деж­ду на восста­нов­ле­ние свое­го жилья, ра­бо­че­го места, го­ро­да. Од­на из на­ших боль­ных часто пов­то­ря­ла: «… не бу­дет све­та, теп­ла, хле­ба … ник­то не вы­жи­вет». Боль­ные об­на­ру­жи­ва­ли разд­ра­жен­ность, от­чая­ние, по­те­рю ин­те­ре­сов, от­ре­шен­ность, ощу­ще­ние необ­ра­ти­мости по­терь; от­ме­ча­ли чувст­во ви­ны пе­ред по­гиб­ши­ми, постоян­но вспо­ми­на­ли их. Од­ни из­бе­га­ли оди­но­чест­ва и си­туа­ций, на­по­ми­наю­щих о пе­ре­жи­том, дру­гие, нао­бо­рот, стре­ми­лись к уе­ди­не­нию. Срав­ни­тель­но часто выс­ка­зы­ва­лись суи­ци­даль­ные на­ме­ренья и мыс­ли. Аф­фек­тив­ные на­ру­ше­ния в этом пе­рио­де бо­лез­ни но­си­ли ха­рак­тер дисти­мии, со­че­таю­щей аф­фек­тив­ную нап­ря­жен­ность с не­мощью, от­чая­нием, без­на­деж­ностью.

В этом пе­рио­де еще боль­шее место за­ни­ма­ли яр­кие па­то­ло­ги­чес­кие ощу­ще­ния. На по­ни­жен­ное наст­рое­ние, тре­во­гу, бес­по­койст­во и т. д. боль­ные прак­ти­чес­ки не жа­ло­ва­лись. Их на­ли­чие выяс­ня­лось лишь в хо­де оп­ро­сов, бе­сед с боль­ны­ми и обс­ле­до­ва­ния. Ос­нов­ное вни­ма­ние они фик­си­ро­ва­ли на со­ма­ти­чес­ком не­до­мо­га­нии. Со­во­куп­ность раз­но­го ро­да ощу­ще­ний (тер­ми­чес­ких, ал­ги­чес­ких, так­тиль­ных, ки­не­ти­чес­ких и дру­гих) восп­ри­ни­ма­лось боль­ны­ми как приз­нак на­ли­чия у них ка­ко­го-ли­бо со­ма­ти­чес­ко­го за­бо­ле­ва­ния, хо­тя прак­ти­чес­ки ни у од­но­го из обс­ле­до­ван­ных боль­ных чет­ко­го представ­ле­ния о бо­лез­ни не от­ме­ча­лось. Бо­лее то­го, они бы­ли склон­ны свя­зы­вать свое бо­лез­нен­ное состоя­ние с «нерв­ны­ми» расст­ройст­ва­ми. Это подт­верж­дает­ся и тем, что прак­ти­чес­ки все боль­ные об­ра­ща­лись сра­зу к нев­ро­па­то­ло­гам и пси­хиат­рам, ми­нуя свойст­вен­ный боль­ным с ана­ло­гич­ны­ми расст­ройст­ва­ми путь к раз­лич­ным спе­циа­листам и мно­го­чис­лен­ные па­рак­ли­ни­чес­кие обс­ле­до­ва­ния.

Срав­ни­тель­ный ана­лиз ди­на­ми­ки за­бо­ле­ва­ния по­ка­зал, что за­тяж­ное хро­ни­чес­кое те­че­ние ча­ще прояв­ля­лось у жен­щин, осо­бен­но с исте­роид­ны­ми чер­та­ми ха­рак­те­ра. Сре­ди муж­чин тен­ден­ция к хро­ни­чес­ко­му те­че­нию выяв­ля­лась у лиц с сен­си­тив­но-ши­зоид­ны­ми чер­та­ми ха­рак­те­ра. Влия­ние воз­раст­но­го фак­то­ра на фор­ми­ро­ва­ние пси­хи­чес­ких расст­ройств по срав­не­нию с пре­ды­ду­щим пе­рио­дом ка­ких-ли­бо из­ме­не­ний не пе­ре­тер­пе­ло.

Расс­мот­рим од­ну из ти­пич­ных исто­рий бо­лез­ни.