Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
Вид материала | Книга |
Содержание4.2. Особенности постстрессовых расстройств после землетрясения Третий (хронический) период Истероформный синдром Сенесто-ипохондрический синдром |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
4.2. Особенности постстрессовых расстройств
после землетрясения
Стихийные бедствия и катастрофы, как было нами отмечено выше, относятся к числу внезапных экстремальных ситуаций, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни значительного количества людей. Сегодня проблема психических нарушений в результате стихийных бедствий и катастроф очень актуальна уже в планетарном значении. Разрабатываются теоретические концепции, создаются единые классификации, однако проблемы диагностики, лечения и реабилитации лиц, переживших психическую травму в результате катастроф или других экстремальных ситуаций, все еще остаются одним из актуальных в психиатрии. Чередующиеся друг за другом экстремальные ситуации в Армении, вовлекающие большие массы людей негативно сказываются на психическом и соматическом здоровье населения, вызывая продолжительные состоянии психоэмоционального напряжения. Ситуацию в стране можно сравнить «с жестким экспериментом на надежность и выживаемость одного небольшого народа в исторически короткий промежуток времени» (Тадевосян А.С. и соавт., 1996). Особенность состояния в том, что психоэмоциональный стресс вызывает расстройства не только сразу после воздействия на психику, но и спустя многие недели и месяцы после травмы, когда причинная связь между травмой и ее последствием кажется эфемерной, по крайней мере, не специалистам. Подобными отставленными реакциями являются посттравматические стрессовые расстройства
Спитакское землетрясение 1988 года заставило нас по-новому взглянуть на проблему психического здоровья и болезни, поскольку граница между ними достаточна зыбкая и во многом трудно определяемая. Землетрясение поставило перед нами проблемы, о которых мы ранее и не задумывались. Это и клинические, и психологические, и эпидемиологические, и терапевтические, и организационные вопросы, требующие осмысления и решения. Проблема психических расстройств в экстремальных условиях поставило ряд задач как практического (решение вопросов планирования и организации психиатрической помощи населению, пережившему землетрясение), так и теоретического содержания (моделирование форм психического реагирования при аналогичном воздействии любой экстремальной ситуации) (Гарнов В.М , 1989).
Психологический аспект проблемы связан с реакциями людей на бедствия независимо от того, носят они «нормальный» характер или являются патологическими. «Психопатологический аспект» акцентирует «психиатрические потери», то есть величину, структуру и динамику собственно психопатологических расстройств, способы их предупреждения (Исаев А.Б. и соавт., 1989; Мельников А.В., 1989; Popovic M. et al, 1964).
Не секрет, что наибольшим психотравмирующим действием из всех стихийных бедствий обладают землетрясения. В результате них в мире ежегодно погибают около 10 тыс. человек, а тенденция в концентрации населения в городах повышает риск массовых потерь (Никонов А.А , 1984). Этот риск непомерно возрастает для целых регионов и государств, расположенных полностью в сейсмоопасной зоне.
Показатели распространенности психических нарушений в результате землетрясений варьируют в больших пределах - от 7 до 60%. Так, по данным югославских авторов после землетрясения в Скопле (1983) острые реактивные расстройства наблюдались у подавляющего большинства жителей города, в 70% случаев они были кратковременными (2-3 сутки), а 20% пострадавших прошли через стационары психиатрических больниц. Согласно Ю.А. Александровскому (1992) непосредственно после катастрофы острые реактивные психозы возникают у 10 - 25% пострадавших; а на последующих этапах развития экстремальной ситуации психические нарушения колеблются в пределах 3 - 35% от всего пострадавшего населения
Небывалое по масштабу разрушений, охватившее почти треть территории и населения Армении, Спитакское землетрясение можно отнести к таким стихийным бедствиям, которые вызывают «пандемию нервно-психического травматизма» (Брусиловский Л.Я. и соавт., 1928). Для пострадавших были характерны тяжелые травматические поражения, длительные сдавления различных частей тела, ранения, ушибы, ожоги, а также другие, как правило, сочетанные травмы.
Экстремальная жизнеопасная ситуация, создаваемая землетрясением, «смывает» но многом личностное своеобразие психопатологических и психологических проявлений, обусловливая возможность развития непосредственно во время катастрофы достаточно примитивных однотипных защитных аффективно-шоковых реакций. Психические реакции сразу после землетрясения проявляются многообразием форм. В формировании психических реакций при землетрясениях, в отличие от травм боевой ситуации, доминируют два мотива психоэмоционального напряжения. Во-первых, неожиданно «свалившаяся на голову» потеря родных и близких, травматизация, бездомность, одиночество, ощущение утраты. Во-вторых, продолжающееся пребывание пострадавших в условиях, опасных в плане воздействия нового сильного толчка, в условиях, постоянно напоминающих о трагедии, в условиях постоянного переживания травмы, и это состояние постоянного пребывания в состоянии ожидания чревато нарастанием психоэмоционального напряжения с последующим проявлением психических сенсаций и формированием психосоматических нарушений. Вместе с тем, катастрофа не только сугубо индивидуальное проявление, но и коллективное - травма связана с разрушением устоявшихся связей, потерей или угрозой потери чувства общности. Barton A. (1970) определяет коллективную травму (стресс) как ситуацию, при которой члены социальной системы не получают ожидаемых жизненных условий от системы, то есть ситуацию, при которой нарушаются условия консенсуса с системой. Спустя время проблемы эти еще более усугубляются. Через год последствия коллективной травмы, согласно С.Н. Ениколопову (1990), проявляются в виде нарастающей апатии, деморализации, дезорганизации и отгороженности от других. Социальная среда теряет свои защитные функции и не выступает в качестве опоры для личности, вызывает изменения «картины мира», ощущение потери своего «Я». В коллективной травме отчетливо проявляются культуральные, этнические особенности социума (традиции, социальные, семейные, родственные связи и т. д.).
Землетрясения представляют интерес как в плане феноменологии и эпидемиологии психических нарушений в экстремальных ситуациях, так и организации специализированной помощи, профилактики и лечения этих расстройств. Анализ исследований, посвященных феноменологии психопатологических расстройств после Спитакского землетрясения, позволил нам выделить так называемые «чистые» проявления психической травмы и сочетанные проявления, включающие психические расстройства на фоне физических и предшествующих травме психических нарушений. Все психогенные по сути расстройства с клинической точки зрения сводились или к непсихотическим психическим расстройствам, или к психотическим расстройствам, имеющим так называемый реактивный генез. Наиболее частыми были такие проявления, как депрессивные, астенические, тревожные, психосоматические, психопатоподобные, истероформные расстройства, личностные формы реагирования, соматизированные (соматоформные) психические расстройства, сочетающиеся с вегетативно-сосудистыми и фобическими проявлениями (Вахов В.П., 1989; Колос И.В. и соавт., 1989; Матевосян С.Н., 1989; Мельников А.В., 1989; Гельфанд В.Б. и соавт., 1990; Сукиасян С.Г., 1990). Аналогичные состояния отмечались и после многих других землетрясений (Баженов Н.Н., 1914; Чернышев В.М., 1972).
Формирование и становление психопатологических расстройств после землетрясений происходит поэтапно, каждый из которых имеет свои особенности. Вместе с тем выделение этапов связано с особенностями динамики и становления постстрессовых расстройств. Первый этап, так называемый острый период, проявляется непосредственно после землетрясения и обусловлен доминирующей ролью природной катастрофы. Личностный (преморбидный) фактор полностью нивелируется. Он характеризуется проявлением полиморфных реактивных (психогенных) симптомов со спутанностью, растерянностью, автоматизмами в поведении, с явлениями тревожности и страха. Подобным образом реагировали 75 - 90% лиц, переживших землетрясение и оставшихся в живых. Продолжительность этого периода небольшая - от нескольких часов до10-14 дней (Мельников А.В., 1989; Акискал А.С, 1990; Каверин В.Н. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1990; Сукиасян С.Г., 1990; Александровский Ю.А. и соавт., 1991; Ross R.J. et al., 1989). Выделены простые, сложные и психотические формы этих реакций (физиологические, пограничные и психотические), выраженность которых определялась количественными и качественными нарушениями психики (Александровский Ю.А. и соавт, 1990).
Проявления острого периода травмы, выявляемые почти у 90% пострадавших, продолжают наблюдаться у 30 - 40% оставшихся в живых еще в течение около 6 месяцев. Этот период обозначен нами как подострый (Сукиасян С.Г., 1990). А. Акискал (1990) считает, что этот период может длиться до 3 - 4 лет. Клиническая картина подострого периода определяется формированием невротических (неврозоподобных) состояний (Каверин В.Н. и соавт., 1990). С удалением от начала землетрясения отмечаются значительные изменения в структуре, выраженности и частоте психических расстройств. Полиморфные психопатологические реактивные расстройства невротического уровня трансформируются в этап структурирования (Гарнов В.М., 1990). Если в остром периоде землетрясения расстройства носят неспецифический внеличностный характер, в основе которых лежит страх различной интенсивности, особенно в течение первых нескольких часов, и затрагиваются витальные инстинкты, то во втором периоде начинается, говоря словами Александровского Ю.А., «нормальная жизнь в экстремальных условиях» (Александровский Ю.А. и соавт., 1991). Начинают доминировать личностные формы реагирования (Назаренко Ю. В. и соавт., 1990). Психические расстройства этого периода формируются на фоне психофизической астении и проявляются преимущественно астено-депрессивными, тревожно-фобическими, ипохондрическими, соматоформными (соматизированными) и другими проявлениями (Александровский Ю.А. и соавт., 1989; Колос И.В. и соавт., 1989; Каверин В.Н. и соавт., 1990; Сукиасян С.Г, 1990). На фоне страха и тревоги, повышенной утомляемости, пониженного настроения, эмоциональной лабильности, повторных сейсмофобий формируются маскированные состояния, проявляющиеся кардиоваскулярными и гастроэнтерологическими расстройствами (Матевосян С.Н., 1989). С точки зрения Гарнова В.М (1989) психопатологические состояния подострого периода, ничем не отличаются от патологических состояний, встречающихся в обычной психиатрической практике. Кроме психических расстройств в этом периоде, по данным статистического управления Министерства здравоохранения РА в течение 1989 года (подострый период) отмечались два пика соматической заболеваемости. Первый пик отмечался спустя два – три месяца, второй – примерно за месяц до годовщины землетрясения. Всплеск «простудных заболеваний» отмечали также японские специалисты после землетрясения 1995 года в Японии (Тадевосян А.С. и соавт., 1996).
Третий (хронический) период или период отдаленных последствий начинается с 6-7-го месяца после пережитой травмы и может длиться десятки лет (Брусиловский Л.Я., 1928). Происходит фиксация пережитых реакций, формирование личностной патологии и стойких психопатологических проявлений на основе эмоциональной и когнитивной переработки ситуации, переоценки всего произошедшего, своеобразной калькуляции моральных и физических потерь. Нарушения данного периода рассматриваются в рамках единого процесса, характер и динамика которого определяются особенностями экстремальной ситуации – личностно-типологическими особенностями пострадавших, характером и массивностью личностно-значимого психотравмирующего фактора. Наиболее тяжелые состояния отмечались у лиц, потерявших родственников, жилье, имущество (Акискал А.С., 1990; Каверин В.Н. и соавт., 1990; Назаренко Ю.В. и соавт., 1990; Сукиасян С.Г., 1990). Психопатологические расстройства чаще протекали на невротическом уровне, преобладали однотипное и «мягкое» течение. Выборочное обследование показало высокую степень скрытых, латентно протекающих невротических состояний, чаще в виде астеновегетативных расстройств (Тадевосян А.С. и соавт., 1990). Психопатологические состояния проявляли тенденцию к постепенной стабилизации (Гарнов В.М., 1990; Назаренко Ю.В. и соавт., 1990; Щукин Б.П. и соавт., 1990). На этом этапе развития патологического состояния выявлялась определенная «системность» и «органность», развивающихся нарушений (Александровский Ю. А. и соавт., 1990; 1991; Сукиасян С. Г., 1990). Доминировали навязчивые воспоминания, чувство вины, утрата надежд на восстановление прежнего бытия. С развитием патологических состояний многие невротические расстройства подвергались соматизации. Нарастали соматоформные расстройства, депрессивные нарушения протекали под соматической маской, отмечался рост функционально-соматических нарушений (Колос И.В. и соавт., 1989; Матевосян С.Н., 1989; 1990; Мельников А.В, 1989; Акискал А.С., 1990; Галян Е.В. и соавт., 1990; Сукиасян С.Г., 1990; 1990; Александровский Ю.А. и соавт., 1991). В структуре клинических проявлений этих периодов мы выделили три основных компонента: отношение личности пострадавших к катастрофе, наблюдаемые при этом психомоторные реакции и психофизическое состояние лиц, переживших острую психическую травму (Сукиасян С.Г., 1990).
По данным Nutt D. et al. (2000) у 94% лиц, подвергшихся травматическим событиям, симптомы ПТСР появляются в течение первой недели. В течение месяца подобные симптомы обнаруживают 39%, через 4 месяца – 17% и только 10% пострадавших – спустя год.
Возможность возникновения и характер психогенных нарушений, их частота, выраженность и динамика зависят от многих факторов (возраст, преморбид, местонахождение во время землетрясения, обстановка, физическая травматизация, дополнительные психогенные факторы). Назаренко Ю.В. и соавт. (1990), Александровский Ю.А. и соавт. (1991; 1991) выделяют три группы факторов, значимых для возникновения психогенных нарушений: а) характеристика экстремальной ситуации (интенсивность, внезапность, продолжительность действия); б) готовность отдельных лиц к деятельности в экстремальных условиях, их психологическая устойчивость, волевая и физическая закалка; в) поддержка окружающих.
Характер и массивность личностно-значимого психотравмирующего фактора определяют выраженность, глубину и устойчивость психических расстройств. Как было отмечено, наиболее тяжелые психические расстройства отмечались у наиболее тяжело (материально и морально) пострадавших. Тяжесть психопатологических проявлений обнаруживала зависимость от наличия физической травмы, ее обширности, особенностей течения травматической болезни, соматических расстройств (в особенности от нарушения функции почек), гипоксии мозга и других экзогенных и соматогенных вредностей в анамнезе (Антохин Г.А. и соавт., 1990; Виноградов М.В. и соавт., 1990; Даниелян К.Г., 1990; Смирнов В.К. и соавт., 1990). Исследования больных, доставленных в силу характера повреждения в ту или иную соматическую больницу, показали, что формированию психопатологических состояний в качестве патогенетических механизмов способствовали гипоксия головного мозга, травматическое повреждение мягких тканей («краш-синдром»), сопровождающееся нарушением функции почек. Наличие физической травмы усугубляло течение психогений и вызывало психические расстройства в виде расстроенного сознания, выраженного расстройства моторики и восприятия, гипнотические проявления, гиперпатии и гиперестезии; травма углубляла астению, формировала тяжелые формы паранойяльной и апатической депрессии, способствовала формированию психоорганических синдромов. Наиболее тяжелые состояния проявлялись синдромами нарушенного сознания (Антохин Г.А. и соавт., 1990; Виноградов М.В. и соавт., 1990; Молодецких В.А. и соавт., 1990). Известную роль играли в формировании психопатологических расстройств, с одной стороны, наследственно-семейная отягощенность соматическими и психическими заболеваниями, с другой - аффективно-неустойчивые и тревожно-мнительные особенности личности. Это подтверждается, в частности, тем, что в анамнезе у 71% пострадавших выявлялись транзиторные возрастные расстройства в виде детских страхов, деперсонализационно-дереализационных нарушений, признаков пубертатного криза. Причем никто из обследованных лиц до землетрясения к психиатру не обращался (Козловская Г.В. и соавт., 1990). Личностно-типологические факторы способствовали формированию затяжных хронифицированных постстрессовых нарушений, в которых доминировали когнитивные оценки экстремальной ситуации. В некоторых случаях постстрессовые состояния возникали у преморбидно гармоничных лиц при действии особо тяжелых, повторных психических травм.
Патокинетическую роль в формировании психопатологических нарушений играл возрастной фактор. В раннем детском периоде (до 3 - 4 лет) отмечались недифференцированные реакции в форме страха, тревоги, двигательного возбуждения или заторможенности, а также вегетативные реакции и нарушения речи. В дошкольном возрасте (4 - 7 лет) реакции характеризовались большей дифференцированностью – выявлялись специфические тревожно-фобические и соматовегетативные реакции. В школьном возрасте (7 - 15 лет) преобладали еще более дифференцированные и стойкие психические расстройства в виде тревожно-фобических, депрессивных, истероформных, вегетативно-сосудистых и других нарушений. После 15 лет чаще обнаруживались отчетливые депрессивные, астенические и тревожно-фобические расстройства. При сочетанных поражениях у детей школьного возраста выявлялись страхи, нарушения сна и аппетита, капризность и плаксивость. На фоне выраженных астенических расстройств спустя 2 - 3 месяца выявлялись тревога, беспредметные ночные и дневные страхи, иногда сейсмофобии. Причем, многие клинические различия были детерминированы полом пациентов. Спустя полгода девочки становились более слезливыми, подавленными, астенизированными; у мальчиков нарастали взвинченность, взбудораженность, отвлекаемость (Базикян М.Л. и соавт., 1990; Козловская Г.В. и соавт., 1990; Pruett K.D., 1984). В позднем возрасте нами было отмечено преобладание депрессивных нарушений (Сукиасян С. Г. и соавт., 1990).
На основании наших исследований, проведенных в зоне бедствия и в больницах пограничного профиля (больница неврозов и центр «Стресс») в течение первого года после землетрясения, все пострадавшие были разделены нами на четыре группы: а) активно обращающиеся в специализированные психиатрические учреждения; б) направляемые в такие учреждения другими узкими специалистами, в основном невропатологами; в) нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи, но получающие ее в лечебных учреждениях общемедицинского профиля в недостаточном объеме; г) нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи, но в силу тех или иных обстоятельств (бытовых, социальных, личностных и др.) выпадающие из поля зрения специалистов. Анализируя наш опыт работы в зоне бедствия (г. Ленинакан, ныне – Гюмри) в течение года, прошедшего после землетрясения, мы выявили, что значительная часть пострадавшего населения нуждается в специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи (Сукиасян С.Г. и соавт., 1992). Однако в силу ряда причин она не могла оказываться в полной или, хотя бы, в достаточной мере. Практически полностью была разрушена больничная сеть. Медицинский персонал региона сам нуждался в получении специализированной и квалифицированной медицинской помощи. Психиатрический диспансер был практически разрушен, специализированная помощь оказывалась приезжими специалистами, что не всегда обеспечивало преемственность терапии и подходов к лечению в целом. Интенсивность оказания помощи, темпы организации и проведения спасательно-восстановительных работ, постепенно идущие на убыль в результате политических и экономических событий в СССР, способствовали росту напряженности и фрустрации в регионе, что способствовало негативной динамике психологического и соматического состояния населения. Этому же способствовали семейно-бытовые обстоятельства, потеря работы и/или вынужденная «переквалификация», а позже и вынужденная безработица, разрыв многих социальных связей. Это приводило к формированию новых и манифестации латентно протекающих заболеваний, причем своеобразных, атипичных и абортивных. Доминирование в клинических жалобах больных «соматических» симптомов приводило к тому, что эти лица либо обращались за помощью не к психиатрам, а к врачам общего профиля, либо полностью выпадали из поля зрения медиков, полностью игнорируя свои соматические жалобы.
Мы провели исследование в многопрофильной больнице, развернутой на территории городского стадиона, исходя из предположения, что значительная часть «психиатрического» контингента обследуется и лечится не в психиатрических учреждениях, а в больницах общего типа. Проводили исследование особенностей постстрессовых расстройств в неврологическом, гастроэнтерологическом и эндокринологическом отделениях. Признаки психических расстройств невротического и аффективного уровней были выявлены у 70% обследованных. В большинстве случаев (71%) речь шла о постстрессовых расстройствах. У 25% больных отмечались спровоцированные землетрясением неврозоподобные расстройства на почве органического поражения головного мозга (церебральный атеросклероз, сахарный диабет, черепно-мозговая травма и др.).
Представляется интересным, что в подавляющем большинстве (93%) обследованные нами больные в преморбиде отличались акцентуацией характера гиперстенического, психастенического, сенситивного, шизоидного и истероидного типов. Доминировали лица с гипертимными и психастеническими особенностями. Несколько реже (64%) у больных выявлялись различные соматические и неврологические заболевания (сахарный диабет, генерализованный атеросклероз, гастрит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеохондроз, полиартрит и другие), которые и явились непосредственным поводом для госпитализации данного контингента больных в больницу общесоматического типа.
Ретроспективный анализ клинической картины психических расстройств и оценка их динамики с учетом острого и подострого этапов течения постстрессовых состояний позволили выделить основные типы расстройств. Наиболее часто (70%) на всем протяжении страдания отмечались астенические расстройства; значительно реже (18%) ведущими проявлениями были депрессивно-ипохондрические расстройства в сочетании с сенестопатиями; примерно 12% случаев были представлены истероформными конверсионными расстройствами. Следует заметить, что, несмотря на разнообразие расстройств, сквозным, общим для всех групп расстройством была астения (астенический радикал).
Астенические расстройства в первой группе пациентов проявлялись нарастающей общей слабостью, недомоганием, вялостью, истощаемостью; у больных отмечались, раздражительность, вспыльчивость, гиперестезии, колебания самочувствия в течение дня, в связи даже с небольшими нагрузками; слабость внимания, нарушения ночного сна, головные боли и головокружения, пониженное настроение. В большинстве случаев на фоне выраженной астении наблюдались и другие нарушения. Во-первых, это депрессивный симптомокомплекс, проявляющийся беспокойством, напряженностью, тревогой, заторможенностью, неопределенными страхами и обрывами мыслей. Во-вторых, - пароксизмальные вегетативно-сосудистые состояния смешанного характера, в клинике которых наблюдались тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, потливость, озноб и дрожь, онемение и похолодание конечностей, приливы тепла и жара, пульсация в различных частях тела. В-третьих, - эпизодические, нестабильные сенестопатические расстройства гетерономного характера (Glatzel J., 1982) в виде «переливания мозга», «ощущений легкости» в голове, прохождения электрического тока от конечностей к голове, а также гомономные сенестопатии (Glatzel J., 1982) в форме мучительных неприятных болезненных телесных ощущений (жар, сдавление, покалывание и т.д.). Наконец, наблюдались истероформные (конверсионные) расстройства в виде выпадения чувствительности на конечностях, нарушений функции кишечника, ощущения «комка» в горле, некоторым нарочито демонстративным характером поведения больных. Заслуживает внимания тот факт, что практически все больные имели в анамнезе различные соматоневрологические заболевания, которые, на наш взгляд, способствовали астенизации больных в посттравматический период.
Второй тип психопатологических расстройств был представлен депрессивными проявлениями, которые обнаруживали тесную взаимосвязь с сенестопатиями, психосенсорными и соматоформными (соматизированными) расстройствами. Депрессивные расстройства в виде неглубокого понижения настроения, невыраженной психомоторной заторможенности и напряженности сочетались с различными яркими и неприятными, мучительными и тягостными ощущениями, которые по характеру и проявлениям колебались от обычных покалываний, жжений, ощущения жара и холода до необычных, вычурных, порой нелепых ощущений, приближающихся к галлюцинациям общего чувства: «натяжения целлофановой пленки по всему телу», «одеревенения мышц», «передвижения червей в мышцах», чувства что «кто-то тянет за волосы» и т.д. По мере усложнения болезни развивались страхи мнимого заболевания сердца, мозга, страх заболеть раком, сойти с ума. Больные проявляли склонность к интерпретации имеющихся ощущений и страхов. Такие состояния обозначаются в литературе как «ипохондрическая настроенность» (Ануфриев А.К., 1963). Подобные сочетания психопатологических расстройств придавали соматоформный характер страданию больных, что и приводило их к врачам-интернистам и госпитализации в больницы общесоматического типа. В этих случаях и больные, и врачи были уверенны в наличии расстройства соматического характера. Следует отметить, что у всех больных этой группы, в отличие от первой, психопатологическая симптоматика развивалась на практически здоровой соматической и неврологической почве.
Наконец, третий тип психопатологических расстройств составили конверсионные расстройства чувствительной и двигательной сферы. То есть такие расстройства, которые клинически проявлялись в соматической сфере (Якубик А., 1982). Такие нарушения, описываемые в рамках различных нозологий (Hyller S.E. et al., 1978), относятся некоторыми авторами к числу соматоформных (Lipowski Z.J., 1988). Как считает А.Б. Смулевич (1983), в этих случаях происходит трансформация психологических конфликтов и некоторых психических нарушений в соматоневрологические проявления.
Конверсионные соматические нарушения характеризовались необычностью, причудливостью, ситуационностью, гротескностью и проявлялись гиперкинезами, тиками, нарушением чувствительности, снижением или отсутствием зрения, расстройствами равновесия, преходящими болевыми ощущениями и т.д. Конверсионные расстройства развивались, как уже отмечалось, на фоне отчетливой астении и сопровождались нарастающей ипохондризацией. В преморбиде эти больные с конверсионными расстройствами характеризовались исключительно чертами тревожной мнительности, что не соответствует литературным данным (Hyller S.E. et al., 1978).
Описанные психические расстройства протекали на амбулаторном уровне, то есть не требовали госпитализации в психиатрический стационар, и проявлялись невротическими постстрессовыми расстройствами. В подавляющем большинстве случаев эти расстройства манифестировали в результате землетрясения. Сам фактор землетрясения явился «первоначальным исходным пунктом, вызывающим болезненные расстройства» (Bleuler E., 1926). Но в дальнейшем патогенное значение приобретают и последствия землетрясения: гибель родных и близких, потеря дома и работы, всего, что было накоплено в течение жизни, а затем и медленный темп восстановительных работ и т.д. В подобных экстремальных условиях, согласно В.А. Гиляровскому (1947), включается «первая линия обороны» в виде выраженные вегетативных расстройств и соматических симптомов. В связи с постоянным действием стрессовых факторов и астенизацией больных, вызванной как соматическими болезнями, так и действием стрессора, эти расстройства приобретают хронический характер с преимущественной локализацией проявлений в соматопсихической сфере, то есть происходит так называемая соматизация. Возникновение неприятных и тягостных ощущений, ухудшение самочувствия приводят к патологической интерпретации последних с возникновением ипохондрического настроения. Рассмотренные нами случаи являются проявлением адаптации организма в новых для него патологических условиях, требующих соответствующего эмоционального реагирования, о чем было сказано в предыдущей главе.
Одновременно с так называемым «амбулаторным» контингентом больных мы проводили исследование так называемой «стационарной» группы, то есть пострадавших, которые обращались в стационары пограничного профиля – республиканскую больницу неврозов и Центр психического здоровья «Стресс». Их состояние соответствовало выделяемым в советской психиатрической литературе понятию «реактивное состояние» (Боброва И.Н., 1988).
Всего под нашим наблюдением находилось 86 больных. У всех больных были выявлены реактивные состояния, включающие расстройства невротического и аффективного уровней. В нозологическом отношении (в соответствии с действующей тогда классификацией болезней МКБ – 9) больные были разделены на 3 группы. Первую группу (58 больных) составили пациенты с острыми и затяжными реактивными состояниями, вторую (14 больных) – лица с реактивным обострением эндогенного заболевания (циклотимии, маниакально-депрессивного психоза, вялотекущей неврозоподобной шизофрении). В третью группу (14 больных) вошли больные с неврозоподобными расстройствами на почве различных вялотекущих органических поражений головного мозга (атеросклероз, диабетическая энцефалопатия и т.д.).
Среди обследованных больных было 36 мужчин (41,9%) и 50 женщин (58,1%) в возрасте от 16 до 66 лет. Средний возраст больных составлял 38,2 года, преобладали лица молодого (до 30 лет) и среднего (31-50 лет) возрастов (60 наблюдений 69,8%). Личностно типологическая характеристика пациентов выявила 4 (4,7%) случая личной аномалии психопатического (психастенического и истерического) типа. У 70 больных (81,4%) в преморбиде отмечались некоторые характерологические особенности на уровне акцентуации личности (по К. Леонгарду), которые, однако, не приводили к социально-бытовой дезадаптации. Было выделено 4 типа таких личностных акцентуаций: сенситивно-шизоидный (24 наблюдения, 27,9%), истероидный (22 наблюдения, 25,6%), психастенический (14 наблюдений, 16,3%) и гипертимный (10 наблюдений, 11,6%). В остальных 12 наблюдениях (13,9%) тип личности характеризовался гармоничными чертами.
Большинство больных (58 наблюдений, 67,4%) проходили стационарное лечение впервые в жизни. Госпитализация их была проведена в течение разных сроков, прошедших после землетрясения – от 2 дней до 1 года. Наблюдение за ними проводилось в условиях психиатрического стационара пограничного профиля в течение 1,5 – 2 месяцев. В последующем пациенты находились на амбулаторной поддерживающей терапии.
При соматоневрологическом обследовании у 30 пациентов (34,9%) были выявлены те или иные соматические и неврологические заболевания (ревматизм, гастрит, диабет, холецистит, радикулит и др.) в стадии ремиссии.
В динамике реактивных расстройств, возникающих после землетрясения, мы выделили три периода – начальный (острый), подострый и хронический. Начальный (острый) период развития психических расстройств отмечался в течение первых 6 - 7 дней после землетрясения, подострый период - включал период от 7 дней до 6 месяцев, наконец, хронический период – 6 и более месяцев. Мы наблюдали 6 пациентов непосредственно в остром периоде (они поступили на лечение в больницу в течение первой недели). В подостром и хроническом периодах наблюдались соответственно 24 и 56 больных. Анализ трех периодов болезни проводился ретроспективно по описаниям больных и их родственников, а так же на основании собственных наблюдений непосредственно в зоне стихийного бедствия. Установление таких хронологических рамок объясняется тем, что за это время происходит своего рода «утряска», снижение интенсивности, насыщенности переживаний и «адаптация» в сложившихся условиях.
В остром периоде психопатологическая и патопсихологическая картина острых реактивных состояний складывалась из трех основных компонентов: отношение к катастрофе, моторные реакции и психофизическое состояние больных. Субъективное отношение к происшедшему проявлялось в различных вариациях – от адекватного восприятия случившегося до полного неверия и непонимания происходящего, когда больные отрицали то, что случилось, не понимали реальности катастрофы или считали, что случилась авария (на заводе, в микрорайоне); некоторые, наоборот, воспринимали происходящее как глобальную, космическую катастрофу (предполагали, что «взорвалась атомная бомба», «началась война», «наступил конец света», началось «светопреставление»).
Моторные реакции пациентов определялись изменениям полярного характера – двигательным возбуждением, в одних случаях, ступорозными явлениями - в других. При двигательном возбуждении отмечалось повышение целенаправленной или хаотической двигательной активности. Они убегали в неопределенном направлении, перемещались бесцельно и хаотично в помещениях или на руинах, выбегали на улицы, выбрасывались из окон или выбрасывали своих детей. При противоположных картинах пациенты «замирали» на месте в растерянности, пребывали «в оцепенении», не могли определиться «что делать, куда идти», говорили, что «отказывают ноги» и т.д. Описанные наблюдения полностью соответствуют известным в литературе острым аффективно-шоковым реакциям в виде «двигательной бури» и «двигательного ступора».
В этот период они испытывали также резкую слабость, ощущение «ватных ног», отмечали неустойчивость и шаткость походки, испытывали чувство тошноты, чувство «потери сознания», потемнение перед глазами, головные боли, боли в затылке, шее, животе, опоясывающие неприятные ощущения в грудной клетке, чувство общей или локальной скованности какой-либо группы мышц или конечностей. Многие становились вялыми и заторможенными и, вместе с тем, - раздражительными и легко возбудимыми. Они часто жаловались на неопределенные, разнообразные, порой тревожащие ощущения в груди и области сердца. Отмечали «слабость сердца», «замирание», «трепетание сердца», «сжимание и вдавливание в сердце», покалывание и боли, напряженность в груди, чувство «обрыва чего-то в груди». Подобные ощущения со стороны сердца сочетались с чувством «сдавления и сжимание в горле» или же ощущениями в горле инородного тела. Это вызывало чувство нехватки воздуха, удушье, одышку.
Прежде, чем приступить к анализу психопатологической структуры клинических расстройств острого периода, следует отметить, что описание трех компонентов первой реакции на экстремальную ситуацию дано со слов пациентов, так сказать, ретроспективно. О многих своих ощущениях они не помнили и говорили со слов свидетелей, некоторые переживания помнили и достаточно четко описывали, но говорили о них как «о чем-то чуждом», «знакомом, но не имеющем к ним отношения», о чем-то «странном и непонятном».
Анализ психопатологической структуры клинических проявлений острого периода позволил выделить следующие типы реакций: фобический, депрессивный, гиперкинетический, астенический, истерический и реакции оцепенения. В ряде случаев реакции носили достаточно сложный характер и не представлялось возможным выделить в качестве ведущего тот или иной радикал (смешанные аффективные реакции). Интересно заметить, что у 5 пациентов непосредственно в момент землетрясения и в ближайшие часы после него каких-либо психопатологических расстройств со стороны психической деятельности выявить не удалось. Хотя в последующие 1-2 дня у них формировались те или иные расстройства острого периода. В структуре перечисленных реактивных расстройств чаще выявлялись фобические (50%), астенические (48%) и депрессивные (41%) радикалы. Эти реакции, естественно, были выделены достаточно условно, ибо состояние больных в первые секунды и минуты после катастрофы определялось «витальными реакциями» и в последующем оказывалось изменчивым, и поэтому в качестве общего радикала можно отметить подавленность и страхи. Речь идет о подавленности, внутреннем беспокойстве, тревоге, напряженности, растерянности, страхе за себя и родных (последние возникали в связи с реальной угрозой быть заживо захороненными, опасениями внезапной смерти). Такого рода расстройства выявлялись и при обследовании больных с помощью опросника по посттравматическим стрессовым нарушениям.
Несмотря на то, что многими исследователями отмечается именно «витальный» характер реакций на катастрофу в острый период травмы, отсутствие личностно детерминированных форм проявлений, ретроспективный анализ характера реакций острого периода и особенностей преморбидной личности, возраста и пола, проведенный уже после выхода из состояния, показал, что определенные корреляции. Так, депрессивные, фобические и смешанные аффективные реакции наиболее часто наблюдались у лиц с сенситивно-шизоидными и гипертимными чертами характера, в то время как астенические реакции наблюдались исключительно у лиц с доминированием психастенических особенностей. Характерен полиморфизм реакций у лиц с истероидной акцентуацией личности, при преобладании реакций фобического типа как наиболее универсальных, неспецифических. Истерические (или истероформные), гиперкинетические и реакции оцепенения были выявлены исключительно у женщин. Депрессивные и смешанные аффективные реакции также отмечались преимущественно (60%) у женщин. Фобические реакции наблюдались одинаково часто среди мужчин и женщин. Что касается возраста, что здесь можно отметить лишь тенденцию к проявлению реакций депрессивного типа с увеличением возраста. Отмечались некоторые особенности реагирования у больных с эндогенными заболеваниями. Преобладали обсессивно-фобические и сенестоипохондрические формы реакций, что соответствует данным литературы (Полищук Ю.И., 1989).
Подострый период в развитии психических расстройств у пострадавших при землетрясении характеризовался, прежде всего, большим полиморфизмом психопатологических проявлений. Если базисными расстройствами оставались астенические и депрессивные нарушения, то на их фоне выявлялись разнообразные вегето-сосудистые, тревожно-фобические, сенестопатические и другие расстройства, придающие клинической картине в большинстве психосоматический (соматоформный) оттенок.
Анализ клинических особенностей подострого периода проводился как на основе непосредственного наблюдения больных в данном периоде расстройства, так и ретроспективно – оценкой состояния больных, находящихся в третьем (хроническом) периоде постстрессового расстройства. В этом периоде расстройства протекали в виде структурированных оформленных образований – различных синдромов, среди которых чаще отмечались астенический, депрессивный, истероформный и сенесто-ипохондрический синдромы.
При астеническом синдроме (22 больных, 25,6%) в картине расстройства доминировали раздражительность, возбудимость, лабильность в сочетании с истощаемостью и общей слабостью. Больные жаловались на упадок сил, физическую и психическую утомленность, усталость и чувство разбитости, недомогание. Они ощущали чувство «давления», «сжимания», «скованности» в различных частях тела, а также другие неприятные и тягостные ощущения. Характерными были также снижения аппетита, непереносимость сильных звуков, яркого света, различных запахов, нарушение сна (трудности засыпания из-за наплыва различных воспоминаний, поверхностный сон, частые пробуждения ночью из-за кошмарных сновидений, чаще всего связанных с переживаниями землетрясения).
При депрессивном синдроме, который наблюдался у 28 больных (32,6%), четко выступали три компонента: аффективно-идеаторный, психосенсорный и соматоформный. Независимо от особенностей структуры выявленных симптомокомплексов, у всех больных отмечались пониженное настроение в сочетании с двигательной, реже - идеаторной заторможенностью. Отмечались тяжесть и стеснение в груди, в области сердца, иногда – в эпигастральной области, в голове. Больными высказывались суицидальные мысли и намерения. Пониженное настроение сочеталось с мыслями о своей виновности и бессмысленности своей жизни, с непрерывно повторяющимися, навязчивыми воспоминаниями о прошлом, о случившемся, о погибших родных и близких, отчаянием, нарастающей печалью, тоской, ощущением беспомощности, часто безотчетным и смутным для больных чувством гнева, негодования, чувством необратимости последствий землетрясения, разочарованием. Иными словами, вся структура депрессивных расстройств подострого периода течения расстройства пронизывалась диффузно комплексом симптомов, характерных для так называемых реакций «острого горя» (Lindeman E., 1944).
Независимо от структуры синдромов почти у всех больных (95%) выявлялись тревожно-фобические картины различной выраженности с беспокойством, внутренней напряженностью, тревогой, страхом, озабоченностью своим болезненным состоянием, опасением утяжеления имеющихся, на их взгляд, «болезней сердца, мозга, легких». В части случаев эти состояния приобретали характер раптуса с элементами нарочитости, демонстративности, гротеска и истеро-конверсионными расстройствами («комок» в горле, гиперкинезы, расстройства слуха, зрения, чувствительности).
Нередкими (75%) были и психосенсорные расстройства: яркие, тягостные и мучительные патологические ощущения в различных частях тела. Следует отметить нарастание интенсивности этих сенестопатических ощущений и возрастание их доли в структуре психопатологических расстройства подострого периода по сравнению с острым (60 и 20%% соответственно).
Описанные ощущения, как правило, возникали на соматически здоровой почве, о чем свидетельствуют результаты проведенных соматоневрологических и параклинических исследований. Сам характер этих ощущений (их необычность, странность, динамичность) не позволяли связывать их с какой-либо соматической патологией. Больные с такими расстройствами жаловались на чувство жара, жжения, тепла, «огня» в конечностях, на голове, спине, в мозгу, эпигастральной области, животе и т.д.; эти ощущения часто возникали одновременно с ощущениями холода, познабливания в различных частях тела. Отмечали ощущение «удара» в животе, «нервной волны от горла к желудку», прохождение электрического тока по телу, «переливания» мозга, «движение» в желудке и т. д. Часто ощущения проявлялись в виде мучительных и непонятных ощущений тяжести, сдавления, распирания, передвижения, одеревенения, как в отдельных частях тела, так и по всему телу. В этих случаях пациенты испытывали явные затруднения в конкретизации и описании своих болезненных переживаний.
Клиническая картина астенических и депрессивных нарушений дополнялась в ряде случаев очерченными вегетативными кризисами с соответствующей симптоматикой со стороны сердечно-сосудистой и других систем. Отмечались головные боли, головокружения, покалывание в области сердца, нарушения сердечного ритма и ритма дыхания, удушье, боли в груди, спазмы в горле, желудке, кишечнике, запоры, реже – поносы и другие. Выявлялись признаки, свойственные смешанным (симпато-адреналовым и ваго-инсулярным) кризам. Наиболее часто отмечались тахикардия, озноб, дрожь, онемение конечностей, удушье, чувство «замирания» сердца и перебоев в нем, лабильность артериального давления.
Истероформный синдром был выявлен у 24 больных (27,9%). Он характеризовался большим полиморфизмом симптоматики, наличием функциональных длительных расстройств конверсионного типа, а также «патологии» внутренних органов при отсутствии их органической основы. Чаще всего истероформные расстройства проявлялись как ситуационные, психогенно спровоцированные реакции. Этим состояниям были свойственны чрезмерная выразительность и интенсивность клинических симптомов, изменчивость и динамизм, зависимость от ситуации, склонность к преувеличению своих ощущений и переживаний. В 3 случаях в структуре истероформных расстройств превалировали реактивные депрессии, выделенные нами в истеродепрессии. Кроме вышеотмеченных особенностей, у них наблюдались аффективно окрашенные зрительные галлюцинации, отражающие их переживания.
Сенесто-ипохондрический синдром (6 наблюдений, 6,9%) определялся, с одной стороны, наличием сенестопатических расстройств, с другой, - ипохондрической фиксацией на своих болезненных переживаниях. Ведущими проявлениями синдрома являются болезненное самочувствие с необычными вычурными, тягостными телесными сенсациями, сопровождающимися тревожно-фобическими и аффективными расстройствами, ошибочными предположениями ипохондрического содержания. Феноменологически сенестопатические расстройства отличались многообразием форм – от обычных расстройств соматопсихической сферы до необычных, странных, вычурных ощущений (гомономные и гетерономные ощущения по Glatzel).
Формирование тех или иных клинических синдромов коррелировало с такими характеристиками как пол и возраст. Так, было установлено, что истероформные и депрессивные синдромы в два раза чаще выявлялись у женщин, в то же время у мужчин тенденции в формировании тех или иных синдромов не отмечалось. Можно отметить преобладание сенесто-ипохондрических расстройств у мужчин (5 наблюдений из 6-и). Вместе с тем, этот тип расстройств наблюдался преимущественно у лиц молодого возраста. Возраст больных, страдающих преимущественно сенесто-ипохондрическими нарушениями, был минимальным (18,3 г.). С увеличением возраста чаще выявлялись депрессивные расстройства. Роль преморбидной личности в формировании психопатологических синдромов была установлена для истероидных расстройств.
Хронический период – само название периода говорит о хронификации расстройства. В этом периоде мы наблюдали 56 больных (65, 1%). Психическое состояние их характеризовалось заторможенной, «вялой» депрессией с раздражительностью, утомленностью и мрачными, пессимистическими переживаниями в отношении настоящего и будущего. По сравнению со вторым периодом динамики расстройства больные выглядели более равнодушными и безучастными к окружающему, отмечали чувство бессилия, немощи, физическую и психическую утомленность, утрачивали надежду на восстановление своего жилья, рабочего места, города. Одна из наших больных часто повторяла: «… не будет света, тепла, хлеба … никто не выживет». Больные обнаруживали раздраженность, отчаяние, потерю интересов, отрешенность, ощущение необратимости потерь; отмечали чувство вины перед погибшими, постоянно вспоминали их. Одни избегали одиночества и ситуаций, напоминающих о пережитом, другие, наоборот, стремились к уединению. Сравнительно часто высказывались суицидальные намеренья и мысли. Аффективные нарушения в этом периоде болезни носили характер дистимии, сочетающей аффективную напряженность с немощью, отчаянием, безнадежностью.
В этом периоде еще большее место занимали яркие патологические ощущения. На пониженное настроение, тревогу, беспокойство и т. д. больные практически не жаловались. Их наличие выяснялось лишь в ходе опросов, бесед с больными и обследования. Основное внимание они фиксировали на соматическом недомогании. Совокупность разного рода ощущений (термических, алгических, тактильных, кинетических и других) воспринималось больными как признак наличия у них какого-либо соматического заболевания, хотя практически ни у одного из обследованных больных четкого представления о болезни не отмечалось. Более того, они были склонны связывать свое болезненное состояние с «нервными» расстройствами. Это подтверждается и тем, что практически все больные обращались сразу к невропатологам и психиатрам, минуя свойственный больным с аналогичными расстройствами путь к различным специалистам и многочисленные параклинические обследования.
Сравнительный анализ динамики заболевания показал, что затяжное хроническое течение чаще проявлялось у женщин, особенно с истероидными чертами характера. Среди мужчин тенденция к хроническому течению выявлялась у лиц с сенситивно-шизоидными чертами характера. Влияние возрастного фактора на формирование психических расстройств по сравнению с предыдущим периодом каких-либо изменений не перетерпело.
Рассмотрим одну из типичных историй болезни.