Книга предназначена, в первую очередь, для специалистов сферы психического здоровья психиатров, психологов, социальных работников, а также для врачей-интернистов, студентов старших курсов
| Вид материала | Книга |
Содержание6.2. Основные подходы к терапии больных постстрессовыми расстройствами |
- Ефремов В. С. Основы суицидологии, 8053.23kb.
- Книга предназначена для специалистов (психиатров, психологов, этнографов) и широкого, 1558.31kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Программа профессиональной переподготовки «возрастно-психологическое консультирование», 33.84kb.
- О. П. Щепин [и др.]; под ред. О. П. Щепина. М. Национальный нии общественного здоровья,, 119.17kb.
- Книга предназначена для научных работников, аспирантов и студентов старших курсов, 58.56kb.
- Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
- С. Х. Нафиев > И. А. Мухамедзянов квалификация преступлений учебно-практическое пособие, 3946.99kb.
- Александр Паничев Бикин Тайга и люди, 2906.68kb.
- Республики Беларусь «утверждаю», 344.94kb.
6.2. Основные подходы к терапии больных
постстрессовыми расстройствами
Не исключая важности организационных и профилактических мероприятий, следует отметить необходимость и важность клинического управления ПТСР – непрерывного, длительного комплексного процесса, который включает фармакотерапию, психотерапию, а также психосоциальные вмешательства (Alarcon R.D., et al., 2000). Hidalgo R.B. et al. (2000) отмечают наличие двух главных подходов к терапии ПТСР - психофармакотерапии и когнитивно-бихевиоральных методов терапии. Необходимость именно комбинированной терапии, включающей и фармако- и психотерапевтические методы воздействия, отмечают и Humphreys L. et al. (1999), Davidson J.R. et al. (1999), Tucker P. et al. (2000). Davidson J.R. (2000) подчеркивает важность именно медикаментозного лечения ПТСР, направленного на редуцирование симптомов ПТСР, повышение функционирования пациентов и рост их благосостояния. Lange J.T. et al. (2000) отмечают, что стратегия лечения больных ПТСР должна включать аспекты просвещения (образования) пациентов, психотерапию, фармакологическое вмешательство, особенно препаратами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также тразодона (нефазодона) и клонидина. При этом авторами подчеркивается фактор «срока вмешательства» - тем больше эффективность, чем раньше организована терапия.
Как отмечает Somasundaram D. (1997), лечение больных с ПТСР следует начинать с всестороннего обследования с учетом «социально-культурального и этнического контекста, значения психической травмы и местных определений дистресса». Уже первая беседа с пациентом является решающим для установления доверительных отношений и терапевтического союза. Во время сбора анамнеза необходимо досконально выяснить все подробности, связанные с психической травмой. Очень часто за инициальными проявлениями соматизированного расстройства, тревоги или депрессии скрывается психическая травма. Возможно игнорирование и даже явное отрицание психических нарушений, бывает частичная или полная амнезия на психотравмирующее событие. Выраженная подозрительность, особенно когда человек сообщает об участии в боевых действиях, должна побуждать врача к исследованию возможной пережитой травмы в анамнезе. Часто наличие острого стрессового расстройства является предиктором последующего формирования ПТСР. Поэтому некоторые авторы отмечают, что своевременное лечение острого стрессового расстройства, причем применение когнитивной поведенческой терапии, может предотвратить формирование ПТСР (Bryant R.A. et al., 1999). Требуется огромное умение, чтобы вначале выяснить наличие психической травмы, а затем уже установить ее детали. Изучение состояния здоровья лиц, переживших психическую травму, показало, что наиболее значимыми для тяжести клиники ПТСР являются возрастной фактор, социально-экономический статус, профиль симптомов, длительность переживания травмы и степень травматизации, личностные особенности пациента, альтруистическая настроенность, употребление алкоголя (или наркотических средств). Следует исходить из того, что ПТСР имеют уникальный биологический профиль, состоящий в нарушениях симпатической возбудимости, нейроэндокринной и иммунной систем.
Имеющиеся литературные источники по терапии ПТСР, как отмечают Cyr M. et al., (2000), нельзя считать исчерпывающими и удовлетворяющими, поскольку «проведены не на достаточно высоком уровне с применением плацебо, двойного слепого обследования». Однако авторы сходятся к тому, что основным средством терапии ПТСР являются антидепрессанты, рассматривая препараты других групп (антипсихотики, транквилизаторы, адреноблокаторы) в качестве не основных средств. С точки зрения Somasundaram D. (1996) эффективными могут быть такие методы терапии, как фармакотерапия, когнитивные и бихевиоральные методы психотерапии, кризисное вмешательство, методики релаксации, групповая и семейная психотерапии, реабилитация, общинные подходы.
Нет такого препарата, который бы приводил к ремиссии посттравматического расстройства в целом. Friedman M.J. (1988) считает, что фармакотерапия облегчает те или иные симптомы посттравматических расстройств, хотя совсем не эффективна в отношении так называемых «симптомов избегания». Вместе с тем, исследования последних лет выявили некоторые малоизвестные и малоисследованные стороны известных препаратов. В частности, было установлено, что антидепрессанты, широко и эффективно применяемые при депрессивных расстройствах независимо от их генеза и формы, могут успешно применяться при самых разнообразных психических расстройствах (Falkai P. et al., 1999). Они оказались эффективными при панических, обсессивно-компульсивных расстройствах, генерализованной тревоге, предменструальных дисфорических расстройствах, сезонных аффективных расстройствах, депрессиях с атипичными проявлениями, а также при ПТСР.
Трициклические антидепрессанты улучшают настроение, снижают гипервозбудимость и интенсивность навязчивых, интрузивных переживаний. По данным Robert R. et al. (1999) применение имипрамина (мелипрамина) при острых стрессовых расстройствах у детей оказывается эффективным в 80% случаев. Антидепрессанты группы ИМАО избавляют от интрузии и нормализуют сон. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности циталопрам (Seedat S. et al., 2001), пароксетин (Marshall R.D.et al.,1998), редуцируют симптомы избегания, преодоления и гипервозбудимости. На целесообразность применения СИОЗС указывает и Davidson J.R. (2000). В качестве препарата «первой линии» предлагается применение флувоксамина (Figgitt D.P. et al., 2000), который снижает риск суицидального поведения, улучшает сексуальные дисфункции, вызывая минимум побочных эффектов. В том же качестве Meltzer-Brody S. et al. (2000) предлагают другой препарат группы СИОЗС флуоксетин, который действует на широкий спектр расстройств при ПТСР: редуцирует воспоминания о травме, уменьшает интенсивность навязчивых явлений, улучшает концентрацию. Connor K.M. et al. (1999) отмечают превосходящую по сравнению с плацебо эффективность флуоксетина при ПТСР в плане повышения стрессоустойчивости и снижения уязвимости, снижения тяжести посттравматических симптомов. Fernandez M. et al. (2001), изучая методом позитронной эмиссионной компьютерной томографии региональный церебральный кровоток, установили нормализующее влияние флуоксетина в тех полях мозга, которые ответственны за функции памяти, эмоций, внимания и двигательный контроль. Cohen H. et al. (2000) отмечают нормализующее влияние флуоксетина на работу сердца у больных с ПТСР. Brady K. et al. (2000), проведя двойное слепое и плацебо-контролируемое обследование 187 пациентов в течение двух недель, отмечают высокую эффективность, безопасность и контролируемость сертралина.
Davidson J.R. et al. (1998) считают, что многие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина достаточно эффективны при терапии ПТСР, однако не лишены ряда побочных эффектов, что, несомненно, ограничивает область их применения. С этой точки зрения авторы подчеркивают ценность другого антидепрессивного препарата – нефазодона, который по структуре близок тразодону, но имеет и некоторые отличия. Отмечая его эффективность в отношении снижения симптомов ПТСР, авторы подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований. Gelenberg A.J. (2002) отмечает, что нефазодон следует назначать только в тех случаях, когда пациент толерантен к антидепрессантам других групп. По данным Zisook S. et al. (2000) препарат эффективен в отношении депрессивных и навязчивых расстройств, симптомов гипервозбудимости. Нефазодон обладает более выраженным (по сравнению с СИОЗС) противотревожным и седативным действиями, менее выраженным побочным действием на половую сферу, но более заметным ортостатическим влиянием. Zisook S. et al. (2000) среди побочных эффектов препарата отмечают головные боли, диарею. Hertzberg M.A. et al. (1998) отмечают хорошую переносимость нефазодона в дозе 100 – 600 мг/сут. в течение 12 недель и его эффективность особенно при расстройствах сна и гневе. На высокую эффективность нефазодона указывают и Davis L.L. et al. (2000).
В поисках наиболее эффективного антидепрессанта для лечения ПТСР был испытан и бупропион (Canive J.M. et al., 1998). Исследование авторов подтвердило хорошую переносимость бупропиона (вельбутрина), его эффективное влияние на депрессивные признаки, сексуальные дисфункции и общее самочувствие. Однако признаки ПТСР под действием его оставались неизменными.
Средством выбора при лечении ПТСР является и такой препарат, как миртазапин, отличающийся от многих известных антидепрессантов. Обзор работ по этому препарату позволяет рекомендовать его как эффективное средство при атипичных формах депрессий, в том числе и ПТСР (Falkai P. et al., 1999). Отмечая эффективность этих препаратов, все же многие исследователи подчеркивают необходимость проведения более масштабных, подтвержденных двойным слепым и плацебо методами, исследований.
Особое место начинает занимать другой антидепрессант – тианептин (коаксил). Он отличается по механизму действия как от традиционных трициклических антидепрессантов, так и от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Это, по результатам отдельных немногочисленных еще исследований (Dalery J. et al., 1997; Alby J. et al., 1993; Волошин В.М., 2003), создает некоторые терапевтические преимущества в лечении депрессивных, тревожных, постстрессовых и психосоматических расстройств.
Учитывая коморбидность ПТСР и депрессий, некоторые исследователи предлагают сочетание антидепрессантов с трийодтиронином (Agid O. et al., 2001). Хотя эти результаты нуждаются в подтверждении.
Антиконвульсанты действуют на эксплозивность, импульсивность, сон (Yehuda R., 1999). Эффективность действия производных вальпроиновой кислоты при ПТСР изучалась Clark R.D. et al.(1999). Применяя дивалпроекс в течение 8 недель с помощью шкал Гамильтона (депрессивной и тревожной) и Клинической Шкалы Управления ПТСР, авторы установили, что препарат достоверно снижает как депрессивные и тревожные расстройства, так и интрузивные (навязвичые) и гипервозбудимые симптомы ПТСР, в то время как «симптомы избегания» не реагируют на дивалпроекс.
Бензодиазепины оказывают положительное воздействие при ПТСР, хотя и вызывают определенную зависимость (Kosten T.R. et al., 2000). Следует, однако, отметить, что все эти данные нуждаются еще в многократных проверках на достоверность, безвредность и эффективность, как самих препаратов, так и проведенных исследований.
Ведутся работы по оценке клинической эффективности антипсихотических препаратов. Следует заметить, что нейролептики применяются не столь широко. Однако их использование оправдано в тех случаях, когда выявляются паранойяльные реакции (рентные реакции, бред приписанной болезни), а также при ипохондрических проявлениях, хронических соматоформных расстройствах. Наиболее употребимы такие препараты, как производные фенотиазина: алимемазин - терален, промазин - пропазин, тиоридазин - сонапакс - меллерил, перфеназин – этаперазин - трилафон, тиоксантен - хлорпротиксен, а также бензамиды (сульпирид-эглонил-догматил, тиаприд-тиапридал). Как правило, эти препараты в терапевтических дозах не влияют на половые функции, незначительно увеличивают вес тела, не обладают поведенческой токсичностью. Более того, они имеют свое особое место в терапии соматической патологии, среди них такие препараты, как эглонил (сульпирид, нонестон), этаперазин (перфеназин, трилафон), оказывающие наряду с психотропным также и соматотропное воздействие. Сульпирид, в частности, наряду со стимулирующим и тимолептическим действием, способствует улучшению кровоснабжения желудка, кишечника, стимулируя восстановительные процессы в тканях, подавляет желудочную секрецию, оказывает противорвотное действие. Он показан при депрессиях, коморбидных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенному колиту, болезни Крона. Перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами, а терален проявляет выраженный гипотензивный эффект. Тиаприд редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения.
Наш небольшой опыт применения «новых антипсихотиков» - риспердал-рисполепт, оланзапин-зипрекса, клозапин-лепонекс-азалептин – дает обнадеживающие данные в отношении купирования навязчивых расстройств в рамках ПТСР. Их назначение довольно эффективно при различных психических расстройствах, но их применение пока ограничено в силу мало изученности многих аспектов действия.
К числу неблагоприятных проявлений ПТСР относятся нарушения иммунной системы организма со снижением резистентности и риском возникновения соматических заболеваний. Исследованиями ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ под руководством В.И. Покровского показана эффективность применения специальных средств для коррекции иммунных дисфункций. Среди таких средств следует отметить тимический пептидный гормон иммунитета под названием имунофан. Было показано, что имунофан оказывает позитивное воздействие на динамику адаптативных возможностей организма, вызывает ответную реакцию различных физиологических систем, способствует улучшению общего состояния и здоровья человека, проявляя эффективность даже на донозологической стадии заболеваний. Препарат достоверно снижает выраженность симптомов тревоги, напряжения, улучшает сон, повышает настроение, облегчает боль, сглаживает кардиоваскулярные, желудочно-кишечные, респираторные, мочеполовые расстройства и явления вегетативной гиперактивности.
Существенна и коррекция гормонального фона с учетом типа личности: А-тип (адреналиновый), НА-тип (норадреналиновый) и А+Н-тип (смешанный).
А-тип личности, в гормональном профиле которого отмечается «избыток» адреналина, характеризуется тревожностью, мнительностью, нерешительностью). Он нуждается в некоторых мероприятиях, которые позволят перебороть негативные стороны. Употребление умеренных доз алкоголя, способствующего выработке норадреналина, может привести к тому, что человек «кролик» станет «львом». То есть неуверенность в себе, подверженность сомнениям, может перерасти в самоуверенность и агрессивность (в положительном смысле этого понятия). Кроме того, следует давать организму умеренную физическую нагрузку, до появления состояния бодрости и подъема сил. Полезны закаливающие процедуры (холодный душ, обливания). Из психологических методик рекомендуется психокоррекция, аутотренинг, самоорганизация.
НА-тип личности, характеризующийся внутренней напряженностью, властностью, агрессивностью, нуждается в повышенной физической нагрузке вплоть до значительного утомления, в освоении аутогенной тренировки, ночных горячих ваннах, душе.
А+НА-тип (повышенно эмоциональный) нуждается в проведении психокоррекции (аутотренинг, самоорганизация) и общеукрепляющих мерах.
В терапии этих больных нет ничего не важного и второстепенного. Актуальны и необходимы не только отмеченные уже организационные, профилактические мероприятия и психофармакотерапия, но даже методы традиционной медицины и парамедицины, поскольку ПТСР характеризуются полиморфизмом и соматических, и психических, и личностных проявлений. Поэтому терапевтическое воздействие при ПТСР оказывает бесспорное позитивное действие (Solomon S.D. et al., 1992).
Медикаментозное смягчение симптомов ПТСР создает возможность включения больных в психотерапевтический процесс - индивидуальную, бихевиориальную или групповую психотерапию. Психотерапевтические методы лечения ПТСР стали усиленно развиваться после того, как это расстройство было выделено в DSM – 3 в 1980 году (Schnyder U., 2000). Автор отмечает, что психотерапия ПТСР должна быть направлена не на травмирующее событие, не на прошлое, а должна ориентироваться на будущее. Задача врача заключается в активации внутренних ресурсов пациентов и в помощи им найти новый смысл в будущей жизни. Эффективность не медикаментозной терапии ПТСР связана с базовыми уровнями таких факторов, как интенсивность травматических переживаний, тревожное настроение, нарушения концентрации, соматические симптомы, чувство вины (Davidson J.R. et al., 1993). С целью предотвращения развития и хронификации ПТСР Bryant R.A. et al. (1998) подчеркивают эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии острых стрессовых расстройств. Foa E.B. (2000) указывает на валидность психосоциальных методов терапии ПТСР, в частности, он подчеркивает роль когнитивно-бихевиоральной терапии.
Психотерапия во многих своих проявлениях остается одним из основных методов выбора для большинства больных, переживших психическую травму, поскольку травматизация разрушает все модели и стереотипы. Главная цель психотерапии - помочь проработать процесс так, чтобы психотравмирующее событие интегрировалось в «Я» - систему пострадавшего, а основные принципы – это создание доверительных отношений и выслушивание истории жизни, чтобы помочь «вылить» эмоции и прояснить то, что случилось. Для исследованной нами популяции (армянской), сочетающей в себе Западные и Восточные ценности психотерапевт всегда стоит перед проблемой выбора психотерапевтического вмешательства. Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины относительно кармы, страдания и т.д., также имеют значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве сотерапевтов священнослужителей, целителей и других представителей нетрадиционной медицины.
van der Veer сообщает об эффективности использования поддерживающих техник и симптоматического облегчения (Van der Veer, G., 1993). Подчеркивается эффективность методики «логотерапия» (Frankl V. E., 1959), которая заключается в том, чтобы находить смысл в случившемся. Поиск и нахождение смысла заметно облегчает состояние пациентов. Adshead G. (2000), анализируя различные аспекты психологической терапии при ПТСР, отмечает, что ключевыми проблемами этого расстройства являются постоянное ощущение страха и чувства стыда, на что и следует, с его точки зрения, направить все усилия в психотерапевтов.
Когнитивные и бихевиоральные методы представляют собой систематически проводимую десенсибилизацию в отношении психической травмы. При этом клиента подвергают неоднократному воздействию психической травмы, он многократно воспроизводит психотравмирующее событие, основываясь на своем воображении (Foa E. et al., 1989).
В подавляющем большинстве случаев первым симптомом при посттравматических расстройствах, обращающим на себя внимание, является агрессивное поведение этих больных (Авдеенок Л.Н., 2001). Для этих пациентов психокоррекция является одним из основных методов терапии. Она предполагает анализ проблемных семейных взаимоотношений, причин возникновения агрессии, больные обучаются психологическим методикам по снятию напряжения, тревоги, переработке чувства обиды, снижению агрессии, элементам аутогенной тренировки, адекватному эмоциональному реагированию, реконструкции конфликтных семейных отношений, проводятся ролевые игры по личностному росту. Такая терапия должна быть длительной, строго индивидуализированной, пролонгированной на значительный отрезок времени. Эффективность психокоррекционной работы с экс-комбатантами заметно повышается путем комплектации соответствующих терапевтических групп, включающих лиц с разными психическими травмами (бывшие участники боевых действий, матери погибших солдат и матери солдат, проходящих службу). Это происходит за счет интенсивного обмена обратной связью по поводу эмоциональных проблем и различных точек зрения на жизненные ситуации (Алтухов Н.И., 2001). Автор использовал техники и методики рациональной, когнитивно-поведенческой психотерапии, арттерапии, методы направленного воображения, НЛП и психосинтеза. Основная идея терапии заключается в замене у комбатантов негативной субъективной реальности (самооценка, мысли, чувства, фильтры восприятия окружающей реальности) позитивной субъективной реальностью – активной, деятельной и здоровой. Главная цель терапии – усиление «Я», адаптационных и защитных механизмов. Терапия включает ряд этапов: на первом этапе оживляются воспоминания о стрессовом событии; на втором этапе формируется индивидуальная цель, которую хочет достичь комбатант. Для этого значительная часть необходимых сил, мыслей чувств, заключенных в подсознании, «выводятся» на уровень сознания. На третьем этапе ведется работа с этими образами и символами.