Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материала

Методическое пособие

Содержание 8.7. Допплерографическое исследование сосудов почек. Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX) Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) Индекс резистентности (RI). Пульсационный индекс (PI). Систоло-диастолическое соотношение (S/D). Ренально-аортальный индекс (РАИ в русскоязычной литературе и RAR - в англоязычной) Индекс ускорения (AI) Время ускорения (AT) Ускорение (Асе) Границы основных допплерографических показателей кровотока в почечных артериях взрослого человека в норме. 8.7.1. Допплерографическая диагностика поражений почечных сосудов при различных заболеваниях. Стеноз почечных артерий Допплерографические показатели при стенозе почечных артерий. Артерио-венозные фистулы Синдром «аорто-мезентериального пинцета» ОПН ренального генеза Для прогнозирования развития тяжелой формы ОПН Для прогнозирования восстановления диуреза ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
• И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
• Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
• Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
• Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
• Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
• Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
• Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
• Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.

8.7. Допплерографическое исследование сосудов почек.

Диаметр почечных артерий в норме составляет 0,53 ± 0,05 см. Качественный анализ спектрограмм почечных артерий свидетельствует о достаточном уровне конечной диастолической скорости, непрерывном характере кровотока и звукового сигнала.

При оценки состояния почечной гемодинамики производится оценка следующих величин: максимальной систолической скорости артериального потока (Vps), конечной диастоличеcкой скорости (Ved), усредненной по времени максимальной и средней скорости кровотока (TAMX и TAV).

Пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) - это максимальная величина скорости в фазе систолы.

Конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) – это минимальная величина скорости кровотока в фазе диастолы.

Параметры пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока отражают значения скорости кровотока в конкретные периоды сердечного цикла, не давая информации об истинной скорости кровотока в сосуде за весь сердечный цикл. Основным фактором, влияющим на величину пиковой систолической скорости кровотока, является ударный объем (или сердечный выброс при установившейся частоте сердечных сокращений). В меньшей степени на нее оказывают влияние свойства сосудистой стенки и реологические характеристики крови.

Усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX) - это величина усредненной по времени максимальной скорости кровотока являющаяся результатом усреднения скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за несколько сердечных циклов.

Усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV) - этот параметр получается при усреднении всех составляющих допплеровского спектра за несколько сердечных циклов.

Величины средних скоростей кровотока дают наиболее полное представление об истинной скорости движения частиц в сосуде. Причем величина усредненной по времени средней скорости кровотока является наиболее чувствительным параметром и изменяется уже при слабо выраженной артериальной патологии, тогда как параметры пиковых скоростей меняются при более поздней стадии патологического процесса. Различные виды артериальной патологии приводят к изменению скоростных параметров кровотока, степень изменения которых прямо пропорциональна выраженности патологического процесса. На величины средних скоростей оказывает влияние функция сердца (сердечный выброс), реологические свойства крови, состояние сосудистой стенки, удаленность исследуемой сосудистой области от сердца.

Кроме скоростных параметров кровотока, рассчитывается ряд индексов.

Индекс резистентности (RI). Величина индекса резистености равна отношению разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока:

RI = (Vps – Ved)/Vps.


Пульсационный индекс (PI). Данный параметр является отношением разности между пиковой систолической скоростью и конечной диастолической скоростью кровотока к усредненной по времени максимальной (или средней) скорости кровотока:

PI = (Vps – Ved)/TAMX.

Иногда используют также модифицированный пульсативный индекс:

PI' = (Vps – Ved)/TAV.

Перечисленные индексы (RI, PI, PI') в большей степени отражают состояния микроциркуляторного русла (тонуса, состояния стенки артериол и капилляров) и позволяют косвенно судить о величине периферического сопротивления. Индекс пульсации более точно отражает его состояние, так как в формулу для его вычисления введена усредненная скорость. Повышение величин индексов RI, PI, PI' наблюдается при различных формах стеноокклюзирующей патологии, а также при вазоспастических реакциях. Снижение величины данных показателей отмечается в случаях артерио-венозного шунтирования, а также при выраженной периферической вазодилатации.

Систоло-диастолическое соотношение (S/D). Это отношение величины пиковой систолической скорости кровотока к конечно-диастолической скорости кровотока:

S/D = Vps /Ved

Индекс является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. Одной из наиболее частых патологий, приводящих к изменению данной величины, является артериальная гипертензия.

Ренально-аортальный индекс (РАИ в русскоязычной литературе и RAR - в англоязычной) - это отношение максимальной скорости кровотока в почечной артерии к максимальной скорости в аорте Использование этого индекса обусловлено тем, что максимальная скорость кровотока в почечной артерии связана не только с диаметром почечного сосуда, но и с сердечным выбросом, со скоростью кровотока в аорте. Индекс безразмерен

RAR = Vmax поч арт /Vmax аорта

Также определяются величины, характеризующие начальную часть кривой доплеровского спектра. Производится измерение индекса ускорения (AI), времени ускорения систолического потока (AT), ускорения систолического потока (Асе).

Индекс ускорения (AI) - определяется как отношение значения допплеровского сдвига частот (в кГц) через 1 с после начала систолы к излучаемой частоте (в МГц). Единица измерения - 1/с.

Время ускорения (AT) - это время от начала систолы до момента наступления максимума скорости кровотока раннего систолического пика. Единица измерения - секунда. Наиболее часто используются миллисекунды (мс).

Ускорение (Асе) — это отношение разницы максимальной и минимальной скоростей раннего систолического пика ко времени от начала систолы (минимальная скорость раннего систолического пика) до максимальной скорости раннего систолического пика. Измеряется в см/с2. Наиболее часто указываются метры в секунду в квадрате (м/с2).

Асе = (Vmax - Vmin)/AT.

Количественные показатели диаметра и кровотока внутрипочечных артерий в норме представлены в таблице.


Границы основных допплерографических показателей кровотока в почечных артериях взрослого человека в норме.

(Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская, 2005)

ИР (RI)	0,57 – 0,64* 0,56 – 0,70
ПИ (PI)	0,9 – 1,20* 0,7 – 1,40
С/Д (S/D)	2,4 – 2,8* 2,1 – 3,8
V max (Vps), см/с	80 – 100* 60 - 140
V min (Ved), см/с	33 – 37* 24 - 44
TAMX, см/с	48 – 58* 36 - 66
Время ускорения (АТ), с	0,042 – 0,057* 0,04 – 0,09
Индекс ускорения (AI), м/с²	2,5 – 3,8* 2,2 – 4,3
Минутный объем кровотока, мл/мин	330 - 830
Ренально-аортальное отношение (RAR)	1,4* < 3,5
Коэффициент времени ускорения в почечной артерии и аорте	1,35

* - наиболее вероятные значения для лиц зрелого возраста (20 – 60 лет)


Метод ЦДК позволяет визуализировать сегментарные артерии (область центрального эхокомплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки.

8.7.1. Допплерографическая диагностика поражений почечных сосудов при различных заболеваниях.

Среди наиболее частых заболеваний почечных сосудов выделяют стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены.

Стеноз почечных артерий, как причина вазоренальной гипертензии, встречается от 0,2 до 5% в общей группе лиц с повышенным артериальным давлением. Различают стенозы почечных артерий:

I – генерализованные: атеросклероз, шок, эмболия, острая травма почки, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, гидронефроз, диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, нефропатия беременных, системные заболевания соединительной ткани, врожденная гипоплазия, удвоение почек, кистозные образования (являются причиной развития ренопаренхиматозной нефрогенной артериальной гипертензии);

II – локальные: обусловленные атеросклеротической бляшкой, фибромускулярной дисплазией (врожденной или приобретенной в результате нефроптоза и педункулита), неспецифическим аорто-артериитом, врожденным стенозом, (при коарктации аорты), экстравазальной компрессией (опухолью, кистой, лимфоузлами), ретроперитонеальным фиброзом, посттравматическим склерозирующим паранефритом, тромбозом почечной вены (являются причиной развития вазоренальной артериальной гипертензии).

Причиной развития ренопаренхиматозной нефрогенной артериальной гипертензии могут быть все заболевания почек, кроме гломерулонефрита и аномалий почек (гипоплазия, удвоение, кисты), только в случае осложнения пиелонефритом.

Наиболее часто стеноз почечной артерии развивается вследствие атеросклеротических изменений или фибромышечной дисплазии стенок. Причем если атеросклеротические изменения поражают самые проксимальные части основной почечной артерии, то фибромышечная дисплазия развивается в дистальных отделах основной почечной артерии и сегментарных ветвях.

Многочисленными исследованиями доказано, что допплерография почечных артерий неэффективна в качестве скринингового метода в связи с невысокой распрстраненностью стеноза почечных артерий в общей популяции, зато при исследовании в группе лиц с клинико-лабораторными прявлениями вазоренальной гипертензии выявляемость стеноза значительно выше и составляет 10-35%.

Клинико-лабораторными проявлениями вазоренальной гипертензии являются:

• начало заболевания до 20 лет (при врожденной фибромускулярной дисплазии) или после 50 лет (при атеросклеротическом поражении почечных артерий);
  
• злокачественное течение гипертензии;
  
• отсутствие эффекта от комбинированной терапии (в течение 2 месяцев 10 мг амлодипина + 50 мг атенолола или 20 мг эналаприла + 25 мг гидрохлортиазида);
  
• другие проявления атеросклероза;
  
• диастолическое давление более 100 - 110 мм.рт.ст.;
  
• ретинопатия III или IV степени;
  
• шум над аортой;
  
• лабораторные изменения – повышение уровня креатинина, высокий уровень холестерина.
  

Исследование показателей кровотока при ЦДС в триплексном режиме имеет ряд признаков, которые позволяют достаточно надежно диагностировать стеноз почечных артерий. При этом признаки стеноза разделяют на две группы: проксимальные и дистальные признаки представленные в таблице.


Допплерографические показатели при стенозе почечных артерий.

Признаки	Стеноз <60%	Стеноз >60%
Проксимальные: МСС (см/с) RAR (МСС поч.арт. / МСС в аорте) Постстенотическая турбулентность	>150см/с, до 180см/с	>180см/с
	>3,0	>3,5
	+	+
Дистальные: Конечный систолический пик Время акселерации (ВА) Индекс акселерации (ИА) Индекс резистентности (ИР) Различия ИР правой и левой почки	+	Отсутствует
	N	>0,07с
	N	>30м/с2
	N	<0,5
	N	>5%

К проксимальным относят следующие прямые признаки: 1) увеличение пика систолической скорости по почечной артерии выше чем 150 см/с, что свидетельствует о степени стеноза в 50%, а при показателях скорости более 180 см/с уже в 60% и выше; 2) превышение отношения максимальной пиковой систолической ЛСК в почечной артерии к аналогичному показателю кровотока в аорте превышает 3,5; 3) наличие турбулентного кровотока в постстенотическом участке почечной артерии, что проявляется в мозаичности рисунка при ЦДК.

Дифференциально-диагностические критерии стеноза более 60%: наличие локального гемодинамического сдвига в месте стеноза с значением Vmax > 180 см/с при RAR > 3,5 и Vmax > 300 см/с – для определения 80-99% стеноза (чувствительность и специфичность – 92% и 96% соответственно - Sevestre M.E.,1996, Strandness D.E. с соавт.,1993), Vmax ≥ 198 см/с и RAR >3,3 (чувствительность и специфичность – 87,3% и 91,5% соответственно - Miralles M. и соавт, 1996).

Дистальная группа признаков, в первую очередь, характеризуется наличием характерной допплеровской кривой в интрареналыных артериальных сосудах - кривой типа «tardus-parvus», для которой характерно отсутствие типичного для нормального почечного кровотока высокого систолического пика и значительное замедление систолического времени ускорения. К другим дистальным признакам стеноза почечных артерий относят наличие разницы в показателях индекса резистентности между обеими почками более чем в 0,05 и снижение индекса резистентности в периферических почечных артериях менее 0,5. Последние два показателя не являются специфическими и могут наблюдаться и при других патологических состояниях, таких как тромбоз почечной вены, хронические диффузные заболевания почек, и других.

Эхографические ошибки в диагностике стенозов ПА могут быть представлены:

• ложноположительной диагностикой: особенности анатомического строения сосудистого дерева почки – многочисленные изгибы и извитости сосудов;
  
• ложноотрицательной диагностикой: технические трудности проведения исследования (ожирение, метеоризм), наличие невизуализируемых добавочных артерий, наличие стеноза мелких ветвей почечных артерий (снять показания скоростей кровотока с каждой мелкой ветви технически сложно).
  

Анализ литературных данных позволяет констатировать, что роль допплеровских ультразвуковых методик в диагностике стеноза почечных артерий еще до конца не выяснена. Сегодня можно только согласиться с уже определившимися двумя подходами к выявлению данной патологии с помощью ультразвукового метода: один путь - это применение технологии визуализации непосредственно самих почечных артерий и оценки гемодинамики в устьях артерий; второй - это оценка гемодинамики в интраренальных сосудах.

Артерио-венозные фистулы возникают чаще как осложнение после пункционной биопсии. Режим ЦДК значительно помогает в диагностике артерио-венозных фистул. Подтверждением их наличия служит мозаичный кровоток, характеризующий увеличение пиковой скорости кровотока в питающей артерии со снижением ИР в диапазоне 0,31-0,50, и пульсирующий характер венозного спектра в дренирующей вене.

При остром тромбозе почечной вены возникает общее снижение почечного кровотока, артериальный кровоток лоцируют только на уровне ворот почки. В режиме ЦДК отсутствуют цветовые сигналы в расширенной почечной вене. Наличие венозного кровотока в паренхиме почки еще не исключает возможность тромбоза почечной вены, так как очень быстро могут образовываться венозные коллатерали, особенно у детей, что приводит к восстановлению венозного кровотока в паренхиме почки.

Нередко может развиваться опухолевый тромбоз почечной вены. При этом в расширенной почечной вене визуализируются эхогенные опухолевые массы. В режиме ЭДК имеется дефект прокрашивания сосуда, в самом тромбе лоцируют мелкие сосуды с артериальным спектром. Опухолевый тромбоз может распространяться вверх по нижней полой вене до правого предсердия. Для полного тромбоза почечной вены характерно снижение диастолического компонента или реверсивный диастолический кровоток на допплерограмме почечной артерии.

Синдром «аорто-мезентериального пинцета» может возникнуть в редких случаях, когда левая почечная вена может быть сдавлена между аортой и верхней брыжеечной артерией. В этом случае левая почечная вена проксимальнее сдавления будет расширена, причем расширение усугубляется в положении стоя. Для установления данного диагноза было предложено использовать отношение передне-заднего диаметра левой почечной вены на уровне аорто-мезентериального сужения и на уровне ворот. Если данное отношение более 5, то устанавливается диагноз «аорто-мезенериального пинцета».

При нефроптозе характерными особенностями ЦДК и импульсноволновой допплерографии являются: уменьшение диаметра и удлинение почечной артерии и вены; симптом «пуповины»; повышение максимальной пульсовой скорости кровотока в дистальной части почечной артерии и ее внутриорганных ветвях в клино- и ортостазе (значительное в клиностазе) при относительно невысоком RI; повышение максимальной скорости кровотока в почечной вене в клино- и ортостазе (в клиностазе в большей степени).

Данные ультразвукового исследования дают дополнительную информацию о функциональном состоянии почек. Анализ спектрограмм артерий позволяет судить о величине периферического сосудистого сопротивления в почке.

При остром серозном пиелонефрите наблюдается достоверное увеличение S/D (в среднем 3,1±0,2) и некоторое увеличение RI и PI. При острозастойной почке, как правило, обусловленной обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и осложненной пиелонефритом, резко увеличивается S/D, RI и PI (в среднем S/D составляет 5,1±0,8, RI - 0,81±0,01, PI - 1,89±0,12). Эти данные являются подтверждением обструктивного характера острого пиелонефрита, однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. При гнойном пиелонефрите также отмечается значительное увеличение вышеуказанных индексов до аналогичных значений. Хотелось бы еще раз обратить внимание на тщательный сбор анамнеза перед проведением ультразвукового исследования. Это предотвратит ошибочное толкование полученных допплерометрических данных.

В диагностике обструктивных уропатий диагностическое значение имеют следующие допплерографичекие критерии: повышение значений периферического сосудистого сопротивления в почечных артериях - RI > 0,70, PI > 1,20 – 1,40; разность значений RI (ΔRI) почечных артерий почки с обструкцией и контрлатеральной почки – RIо - RIк > 0,08; соотношение показателей RI пораженной и контрлатеральной почки (Ratio RI) - RIо / RIк > 1,1; разность показателей конечно-диастолической скорости кровотока в контрлатеральных почечных артериях более 2 см/с.

При допплерографии почечной артерии у больных с хроническим пиелонефритом при длительно текущем воспалительном процессе отмечается снижение амплитуды и закругленная форма верхушки спектральной кривой, почти в 2 раза уменьшается индекс ускорения. По данным, полученным в результате исследования 40 больных хроническим пиелонефритом с АГ, Vps уменьшается до значений 0,75-0,77 м/с, Ved - до 0,26-0,28 м/с, ТАМX - до 0,43-0,44 м/с, допплерометрические индексы остаются в пределах нормы: RI - 0,62-0,66, PI - 1,07-1,20, S/D - 2,7-3,0. Снижение скорости артериального кровотока наряду с нормальными значениями допплерометрических индексов, характеризующих периферическое сопротивление, указывают на включение механизмов артерио-венозного шунтирования, что приводит к усугублению ишемии кортикального слоя почек.

При хроническом пиелонефрите следует обращать внимание на асимметрию показателей скорости кровотока в почечных артериях со снижением их на стороне поражения, возможную асимметрию при двустороннем пиелонефрите в случае большей выраженности патологического процесса в одной из почек.

У больных гипертонической болезнью при допплерографическом исследовании почечных артерий наблюдается:

• некоторое снижение систолической и более значительное снижение диастолической скорости кровотока в системе почечной артерии;
  
• снижение времени ускорения в систолу в следствие снижении эластичности сосудистой стенки, систолический пик не расщеплен, в отличие от спектрограммы здорового человека;
  
• повышение IR, PI, S/D, увеличивающееся с возрастом.
  

При ультразвуковом исследовании больных хроническим гломерулонефритом можно выделить главные сонологические характеристики хронического гломерулонефрита.

На ранних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите отмечается:

• увеличение объема почек на 10-20%;
  
• небольшое повышение эхогенности паренхимы почки;
  
• увеличение скорости кровотока в почечной артерии и ее внутриорганных ветвях при близком к норме значении IR;
  
• увеличение отношения ТАМХ почечной артерии к ТАМХ междольковой артерии до 4,5-5,0 и более (в норме около 4,0);
  
• хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;
  
• симметрия происходящих изменений в обеих почках.
  

На поздних стадиях ХПН при хроническом гломерулонефрите происходит:

• значительное уменьшение объема почек, в терминальной стадии в 2 раза;
  
• резкое увеличение кортикальной эхогенности, нарушение кортико-медуллярной дифференциации;
  
• синдром «гиперэхогенных пирамидок», близких по эхогенности к почечному синусу;
  
• значительное уменьшение скорости кровотока в почечной артерии и ее ветвях;
  
• увеличение RI в почечной артерии и ее ветвях до 0,70-0,75;
  
• снижение скорости кровотока, уменьшение отношения ТАМх почечной артерии к ТАМх междольковой артерии ниже нормы - до 3-3,5;
  
• значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД, особенно в подкапсульных участках.
  

В сообщениях об ультразвуковом исследовании, включая допплерографию, детей с хроническим гломерулонефритом типичных эхографических проявлений обнаружено не было, в то время как при остром гломерулонефрите отмечалось увеличение размеров почки, повышение эхогенности паренхимы, отсутствие четкой кортико-медуллярной дифференциации, ускорение кровотока.

Проводя ультразвуковую допплерометрию почечных артерий и их внутриорганных ветвей у больных сахарным диабетом, представляется возможным определить момент начала возникновения изменений в сосудистой системе почек с развитием диабетической нефропатии (ДН). Для доклинических стадий ДН характерно:

• увеличение линейных размеров почек и их объема (в среднем на 20%);
  
• увеличение толщины, нормальная эхогенность почечной паренхимы;
  
• гиперэхогенные кольца вокруг почечных пирамидок в связи с уплотнением стенок междолевых и дуговых артерий (при длительности сахарного диабета более 5 лет);
  
• повышение IR в системе почечной артерии >0,70 (на 2-й стадии - 0,70-0,72, на 3-й стадии - 0,72-0,76, иногда и более), увеличение PI и S/D, нормальная или несколько сниженная скорость кровотока;
  
• хорошая визуализация подкапсульного кровотока в режиме ЭД;
  
• симметрия происходящих изменений в обеих почках (в большинстве случаев).
  При клинических стадиях ДН наблюдаются:
  
• нормальные линейные размеры и объем почки или уменьшение их на 20-30% на поздних стадиях;
  
• субнормальные значения даже в терминальной стадии хронической почечной недостаточности;
  
• гиперэхогенность и уменьшение толщины кортикального слоя паренхимы - синдром склеротических изменений;
  
• синдром «гиперэхогенных пирамидок», акустически не дифференцирующихся от почечного синуса;
  
• значительное увеличение IR (до 0,77-0,87 и более в зависимости от стадии), PI и S/D, снижение систолической и диастолической скорости кровотока;
  
• значительное обеднение интраренального сосудистого рисунка в режиме ЭД, особенно в подкапсульных участках.
  

Таким образом, изменения допплерометрических показателей почечного кровотока, выявляемые у больных сахарным диабетом с начинающейся нефропатией, свидетельствуют о том, что они являются ранним признаком повреждения сосудистой системы почек у этой категории больных. Допплерографическое исследование почечных артерий можно использовать как один из методов выяснения реактивности сосудистой системы почек у больных сахарным диабетом.

Ультразвуковая картина почки и допплерография почечных артерий при ОПН ренального генеза достаточно характерны:

• почки увеличены в размерах и приобретают шаровидную форму в связи с преимущественным увеличением передне-заднего размера;
  
• кортико-медуллярная дифференцировка подчеркнута вследствие ишемии коркового вещества и полнокровия пирамид в связи с юкстамедуллярным артерио-венозным шунтированием крови;
  
• почечная паренхима утолщена, может быть обычной толщины;
  
• пирамиды увеличены в размерах, их эхогенность снижена;
  
• эхогенность коркового вещества повышена, но может быть не изменена;
  
• при ЦДК и ЭД кортикальный кровоток резко снижен;
  
• диастолическая скорость кровотока в стадии олигоанурии в почечных артериях и их ветвях вплоть до междольковых артерий резко снижена (при тяжелых формах ОПН отсутствует или отмечается ретроградный диастолический кровоток, прогрессивно возрастает в последующие стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления);
  
• систолическая скорость кровотока в почечных артериях и их ветвях в стадии олигоанурии снижена (менее значительно, чем диастолическая скорость), умеренно возрастает в диуретической стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления;
  
• время систолического ускорения кровотока в почечной артерии в стадии олигоанурии сокращается примерно в 2 раза, скорость систолического кровотока быстро нарастает и быстро падает, постепенно возвращаясь к норме в последующих стадиях;
  
• RI, PI, S/D почечных артерий и их ветвей вплоть до междольковых артерий встадии олигоанурии резко повышены (RI почечной артерии >0,75 в 80% случаев, может достигать 1,0) с последующим снижением в диуретической стадии и нормализацией в стадии выздоровления;
  
• скорость кровотока в почечной вене в стадию олигоанурии повышена, может наблюдаться турбуленция и маятникообразный кровоток.
  

В стадии олигоанурии наблюдаются характерные качественные изменения допплеровского спектра: резкий подъем, заостренная вершина, резкое падение со значительно сниженной скоростью в диастолу или отсутствие диастолической антеградной составляющей кровотока, возможен начально-диастолический, конечно-диастолический или пандиастолический ретроградный артериальный кровоток .

Для прогнозирования развития тяжелой формы ОПН в первые 5 суток олигоанурии предложены такие критерии: объем почки >250 см³, толщина паренхимы >2,5 см, толщина коркового слоя >11 мм, средняя скорость кровотока в почечной артерии <0,15 м/с, RI>0,89.

Для прогнозирования восстановления диуреза в ближайшие 2-е суток предложены следующие критерии: средняя скорость кровотока в почечной артерии >0,20 м/с, Ved>0,12 м/с, RI<0,82, средняя скорость кровотока в междолевых артериях >0,15 м/с, в междольковых артериях >0,06 м/с.

В почечной вене в стадию олигоанурии скорость кровотока обычно увеличивается до 0,35±0,02 м/с, в стадию восстановления диуреза снижается до 0,23±0,01 м/с, в стадию выздоровления до 0,20±0,01 м/с.

Ультразвуковая картина почек при ОПН ренального и преренального генеза имеет общие характеристики и закономерности изменения. У пациентов с ОПН преренального генеза вышеуказанные изменения ультразвуковой картины почки выражены умеренно, в основном наблюдается некоторое увеличение размеров почек и повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы, возможно отсутствие изменений эхографической картины. Только у 20% больных в почечной артерии RI>0,75, тогда как у больных с ОПН при остром тубулярном некрозе, вызванном воздействием нефротоксических веществ и препаратов, RI>0,75 встречается в 80% случаев и чаще. В этой связи импульсная допплерометрия применяется для дифференциальной диагностики преренальной ОПН и острого тубулярного некроза.

Важную информацию могут представить результаты ультразвукового допплеровского обследования пациентов, перенесших трансплантацию почек.

Нарушение функции почечного трансплантата может происходить при окклюзии или стеноза сосудов, реакции отторжения, тубуллярного токсического воздействия лекарственных препаратов.

При развитии криза отторжения почечного трансплантата вначале повышается периферическое сопротивление трансплантата, а затем увеличивается объем, толщина пирамид мозгового вещества. Индекс периферического сосудистого сопротивления в почечной артерии почти у всех пациентов достигает 1,0. При развития криза отторжения нарастает объем и толщина паренхимы пораженной почки с последующим возрастанием RI и, соответственно, повышением индекса периферического сопротивления в почечной артерии. В нормально функционирующем почечном трансплантате значения RI в сегментарных и междолевых артериях находятся до 0,7. Использование импульсной допплерографии выявляет повышение значений данного показателя у пациентов при развитии кризиса отторжения или острого тубулярного некроза. Применение ЦДК позволяет быстро определить нарушение перфузии почечного трансплантата. Сравнительная оценка возможностей методов дуплексного сканирования и цветового допплеровского картирования выявила существование тесной корреляционной связи между обнаружением в почечном трансплантате индекса периферического сопротивления, повышенного до уровня 0,9 и более, и отсутствием цветового картирования кровотока в междолевых и дуговых артериях.

J. Correas et al. (1994) описывают возможности использования еще одного ультразвукового критерия, способного отразить функцию почечного трансплантата, - реверсивного диастолического потока. При выраженном или умеренно выраженном остром отторжении трансплантата, а также в случаях умеренно выраженного тубулярного некроза, тромбоза почечной вены регистрируется увеличение площади кривой реверсивного диастолического потока.

Следует отметить, что при достаточной надежности критерия повышения RI, отражающего развитие клиники острого отторжения трансплантата, этот симптом можно регистрировать и при других состояниях, таких как: острый тубулярный некроз, тромбоз почечной вены, экстравазальная компрессия почки, пиелонефрит и т.д., в связи с чем необходим конкретный анализ всей полученной информации для формулировки окончательного диагноза.

Допплерографическое исследование сосудов почек в диагностике опухолевого поражения почек может быть полезно в двух случаях: 1 – для выявления опухолевого тромбоза в почечной и нижней полой вене; 2 – для дифференциальной диагностики опухоли и псевдоопухоли почки.

ЦДК облегчает возможность ультразвукового выявления опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене. Наличие тромбоза нижней полой вены при злокачественных опухолях почки отмечают в 4-10% случаев, тромбоз почечной вены - в 21-35% случаев. Визуализируется расширенная почечная вена с кровотоком вокруг, а иногда и внутри тромба. Возможно определение - окклюзионный тромб или нет. При окклюзии почечной вены в ней, естественно, отсутствуют сигналы кровотока. В то же время в почечной артерии выявляется высокорезистентный кровоток с отсутствием кровотока в диастолу или обратным диастолическим кровотоком. ЦДК может быть использовано при сомнительных результатах КТ, чувствительность выявления опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах 81%, специфичность - 98%. Для сравнения, по имеющимся данным в оценке состояния почечной ножки и нижней полой вены при опухолевой инвазии чувствительность и специфичность КТ соответственно 78% и 96%, МРТ - 95% и 100%.

Для злокачественной опухоли почки наиболее типичными признаками, выявляющимися при ультразвуковой допплерографии, являются:

• гиперваскуляризация - крупные сосуды различного диаметра вокруг новообразования, имеющие патологические разветвления, распространяющиеся к центру (пери- и интранеоваскуляризация);
  
• для кистозно-солидных опухолей почки характерно присутствие кровотока в перегородках опухоли и в солидном компоненте, что отличает кистозные формы рака от мультилокулярных кист;
  
• высокая максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах на границе опухоли и внутри нее;
  
• выявление опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах.
  

Опухоль почки наиболее часто приходится дифференцировать с парехиматозной перемычкой (гипертрофированные колонны Бертини, эмбриональная дольчатость почки), с туберкулезными кавернами, с организовавшимися гематомами, узлами регенерации при хронических воспалительных процессах, гидронефрозах с явлениями нефросклероза.

Гипертрофированные колонны Бертини (или изменение контура «горбатой» почки), которые могут вызывать подозрение на новообразование в почке, являются паренхиматозной перемычкой размерами не более 3-3,5 см, инвагинирующейся в почечный синус, и не изменяющей строение прилегающих пирамид. Применение ЦДК и ЭД позволяет визуализировать неизмененные междолевые и аркуатные артерии, признаков неоваскуляризации не обнаруживается.

Туберкулезные каверны, заполненными казеозным содержимым, могут иметь вид плотного образования. Однако в кавернах сонографически выявляется четкая, тонкая или утолщенная капсула, иногда с неровным «рваным» контуром и при ЦДК внутри них и в капсуле отсутствуют цветовые сигналы.

Часто затруднен дифференциальный диагноз с организовавшимися гематомами, которые имеют вид объемного образования солидно-кистозной структуры с кальцинатами. Но контур их может быть нечетким и при ЦДК внутри них отсутствуют цветовые сигналы.

Проблемой при исследовании в В-режиме является дифференцировка мелких ангиомиолипом, особенно с минимальным количеством жировых включений, со злокачественными опухолями почки. В таких случаях диагностическую ценность представляет ЦДК, при котором в злокачественных опухолях выявляется как пери-, так и интранеоваскуляризация. В отличие от ангиомиолипом липомы практически аваскулярны.

Внутри мультилокулярных кистозных нефром при ЦДК и ЭД них выявляются лишь единичные цветовые сигналы венозного характера.

Онкоцитомы в 25% случаев характеризуются наличием капсулы или псевдокапсулы и отсутствием патологической васкуляризации, в других случаях картина неотличима от рака почки.