Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
9.2. Ультразвуковая семиотика поражений лимфатических узлов.
Реактивные гиперпластические процессы:
- сохранение типичной овальной формы без значимого увеличения размеров (индекс округления П/ПЗ > 2,0);
- внутренние структуры дифференцированы, всегда состоят из гиперэхогенной сердцевины и тонкого гипоэхогенного кортикального слоя.
Подострый лимфаденит:
- увеличение размеров;
- увеличение толщины кортикального слоя и сужение центральной части;
- стирание четкости дифференцировки внутренней структуры;
- снижение общей эхогенности.
Острый лимфаденит:
- увеличение размеров;
- округление формы;
- потеря дифференцировки внутренней структуры;
- значительное снижение общей эхогенности (вплоть до анэхогенной).
На основании эхоморфологических признаков нельзя категорично высказаться о доброкачественном или злокачественном характере патологических изменений в лимфатическом узле. И тем не менее в работах многих авторов прослеживаются попытки более узкой дифференциации УЗ признаков опухолево-пораженных лимфатических узлов. Используя эхоморфологические признаки, характеризующие ткань лимфоузла, специалисты пытаются определить их совокупности, которые бы позволили по данным эхографии проводить дифферинциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными аденопатиями.
Эхографическая дифференциальная диагностика
доброкачественных и злокачественных аденопатий.
| Признак | Доброкачественная аденопатия | Злокачественная аденопатия |
| Форма лимфатического узла; индекс округления | Овальная, плоская; П/ПЗ > 2,0 | Округлая, шаровидная; П/ПЗ < 2,0 |
| Наличие изображения середцевины лимфатического узла | Есть | Нет (может быть сохранено в начальных этапах поражения) |
| Толщина сердцевины | Широкая, повторяет общую форму лимфоузла; ТК/ТС < 0,5 | Не дифференцируется (истончена, ТК/ТС > 0,5) |
| Отсутствие сердцевины при П/ПЗ < 2,0 – в 82% злокачественное поражение. Широкая сердцевина при П/ПЗ > 2,0 – в 81% доброкачественный процесс. | ||
| Толщина коры | Не более ½ от толщины сердцевины. В 30% - концентрическое утолщение | Концентрическое утолщ-ние в 70%, прогрессирующее исчезновение изображения корковой и центральной частей. |
| Утолщение коры при П/ПЗ < 2,0 – в 70% злокачественное поражение. Широкий кортикальный слой при П/ПЗ > 2,0 – в 91% доброкачественный процесс. | ||
| Эхоструктура коры | Однородная, гипоэхогенная | Неоднородная, гипоэхоген-ная с фокусами низкой эхогенности и неравномер-ным утолщением корти-кального слоя |
| Наличие экстракапсулярного распространения | Нет | Часто, с объединением нескольких пораженных лимфоузлов в конгломерат. |
| Характер васкуляризации при ЦДК | Артерии или вены проходят вдоль длинной оси ЛУ или под углом, симметричное располо-жение ветвей в области коры, один или несколько больших сосудов в центре ЛУ. | Артерии или вены проходят вдоль длинной оси ЛУ или под углом, симметричное располо-жение ветвей в области коры, один или несколько больших сосудов в центре ЛУ. |
Кроме того, они пытаются дифференцировать метастазы плоскоклеточного и железистого рака, плоскоклеточного рака и меланомы и др. Согласно их данным, при системных поражениях лимфатических узлов эхоморфологическая картина чаще приближается к кистозной. Это явление обнаружено в 83% случаев при злокачественных лимфомах, лимфосаркоме, лимфогрануломатозе. При метастазах рака подобная картина была отмечена лишь в 53%. Кроме этого, авторы отмечают, что при метастатическом поражении округлая форма чаще присущая небольшим лимфатическим узлам, в то время как первичным лимфомам более характерна овальная форма. При дальнейшем росте пораженные лимфатические узлы, сливаясь в конгломерат, приобретают полициклическую форму, и в этом случае практически невозможно провести дифференциальную диагностику между системным и метастатическим их поражением.
Опираясь на наблюдения, была выявлена ультразвуковая картина, специфическая для метастазов плоскоклеточного рака, железистого рака щитовидной железы и меланомы.
Метастазы плоскоклеточного рака чаще имеют округлую форму с ровными нечеткими контурами, смешанной кистозно-солидной структуры, с беспорядочными отражениями средней и низкой интенсивности. На фоне негомогенной внутренней структуры отмечались зоны без отражений. Усиление позади образования было отмечено в 62% случаев.
Для метастазов железистого рака щитовидной железы в лимфатические узлы была характерна округлая форма, четкие ровные контуры, солидная структура. На небольшом протяжении позади образования определялось усиление отражений. При сохраненной щитовидной железе удавалось выявить идентичность строения метастазов в лимфатические узлы - ткани щитовидной железы.
Для метастазов меланомы был типичен как смешанный кистозно-солидный, так и кистозный характер опухоли. Форма чаще была округлой. При кистозном типе внутренней структуры метастазы меланомы в 40% случаев отмечался гиперэхогенный ободок с выраженным усилением позади образования.
Возможности эхографического контроля за специфической противовосполительной и противоопухолевой терапией.
Под влиянием лучевой терапии в лимфатических узлах происходят своеобразные эхоморфологические изменения, которые отчетливо прослеживаются на эхограммах. Видимый ранее при ультразвуковом исследовании лимфатический узел становится невидимым в силу изменения своих эхоморфологических свойств под влиянием противоопухолевой терапии.
Объяснением этого является тот факт, что опухолевый очаг с единичными отражениями в результате обратного развития клеточной инфильтрации становится образованием с большим количеством эхосигналов и, соответственно, перестает быть различимым при ультразвуковом исследовании. Точно так же мелкие овальные образования с единичными отражениями, соответствующие клинически доказанному лимфадениту, под влиянием противовоспалительной терапии приобретают свою первоначальную, богатую отражениями внутреннюю структуру. В связи с этим наибольший интерес проявляют непальпируемые лимфатические узлы.
Визуализация пальпируемых лимфатических узлов.
Пальпируемые лимфатические узлы можно разделить на две принципиально разные группы. Первая группа-это пальпируемые, но не визуализируемые узлы. Вторая группа - это как пальпируемые, так и визуализируемые лимфатические узлы. Ко второй группе, как правило, относятся специфические пораженные лимфатической системы.. Хорошо визуализируются измененные лимфатические узлы как при первичных системных поражениях таких как лимфогранулематоз, лимфосаркома, так и при вторичных специфических изменениях - метастазы в лимфатические узлы.
В данном случае на фоне окружающих структур (сосудов и мышц) прекрасно визуализируются округлые или овальные образования, эхоструктура которых обусловлена гистологической формой первичной опухоли.
Отнесенные к первой группе изменния, чаще всего бывают обусловлены рубцовыми изменениями в лимфатических узлах, (как следствие перенесенных ранее хронических инфекций - хронический тонзиллит, кариес, хроническая инфекция мочевыделительной системы), состоянием лимфатических узлов при хроническом лимфадените, а также реактивной гиперплазией (как следствие реакции лимфоидной ткани на различные воспалительные, аутоиммунные процессы). При этом на эхограммах визуализируются овальные, «плоские» лимфатические узлы однородной структуры. Они, как правило, плохо дифференцируются от окружающих тканей.
Такие лимфатические узлы могут быть невидимыми при ультразвуковом исследовании, поскольку по уровню своего импеданса они не отличаются от окружающих тканей, что в определенной степени может служить дифференциально-диагностическим признаком при выявлении метастазов. Отмечено также, что эхография хорошо обнаруживает богатые эхосигналами «рецидивы метастазов» на фоне бедной эхосигналами рубцово-измененной ткани.
Визуализация непальпируемых лимфатических узлов.
Особый интерес представляют так называемые непальпируемые лимфатические узлы. По данным литературы, процент «скрытых» метастазов составляет от 30-40%. Единственным подтверждением их существования является эхографическое изображение. На фоне окружающих тканей четко определяются единичные или множественные дополнительные образования небольших размеров (до 3-4 см) округлой или овальной формы, гипоэхогенные, с четкими ровными контурами. При слиянии нескольких узлов в конгломерат форма становиться полициклической, часто встречаются участки некроза (анэхогенные зоны). Морфологическое подтверждение «субклинических» метастазов удается получить лишь в 60-75% случаев, так как специальной маркировки лимфатических узлов во время операции не производится.
Морфологическая верификация изменений в данных лимфатических узлах возможна при заборе материала под УЗ-наведением, т.е. при пункции под контролем эхографии.
Ультразвуковой контроль позволяет получить достаточное количество материала для цитологического исследования, а также уменьшить число неудачных пункций. По данным литературы, получение клеточного материала при пункции под контролем эхографии позволяет повысить точность диагностики с 86% (только для пункций) и с 81% (только для цитологии) до 90%.