Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006
| Вид материала | Методическое пособие |
- Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических, 989.86kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 718.65kb.
- И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких, 985.2kb.
- Л. К. Шайдукова Классическая наркология (для студентов, интернов, ординаторов и врачей), 2937.33kb.
- Инфекционный эндокардит, 245.05kb.
- Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов, интернов, клинических ординаторов, 149.71kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей-интернов и студентов старших курсов, 772.67kb.
- Пособие для студентов IV,V,VI курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей, 1196.46kb.
- Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов, 519.71kb.
8.6. Опухоли почек.
К группе органоспецифичных опухолей относятся светлоклеточный (гипернефроидный) рак, переходноклеточные опухоли (папиллома, рак) почечных лоханок, мочеточников, опухоль Вильмса, конгенитальная мезобластическая нефрома и другие опухоли. Наиболее часто встречается светлоклеточный рак, составляющий примерно 80% всех злокачественных опухолей почки. К органонеспецифичным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения: лейомиомы, рабдомиомы, липомы, различные виды сарком, редко встречающиеся нейриномы, лимфангиомы, гемангиоперицитомы и др. Отдельную группу составляют опухоли почек при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани, опухоли-метастазы. К сожалению, нет патогномоничных ультразвуковых признаков какого-либо вида опухоли почки. Чаще врач ограничивается описательным заключением: опухоль солидного строения, кистозно-солидная опухоль и т.д.
Описаны в то же время некоторые ультразвуковые признаки, чаще встречающиеся при определенных гисто-патоморфологических типах. Так, излюбленная локализация гипернефромы - в области полюсов почки, чаще встречается солидная или солидно-кистозная структура опухоли, характерна фиброзная капсула почки, четко разграничивающая опухолевую и нормальную ткань почки.
Опухоль Вильмса встречается в основном у детей, достигает огромных размеров, есть тенденция к некрозу с последующим образованием кистозных полостей.
Особо следует выделить опухоли почечных чашек и лоханки. Около 75% из них составляет переходно-клеточный рак. Ультразвуковая диагностика этих опухолей затруднена. Они выглядят гипоэхогенными на фоне гиперэхогенного почечного синуса и могут быть приняты за расширенную ЧЛС. Так, по имеющимся данным опухоль почечной лоханки в 81,82% случаев выглядит гипоэхогенной и только в 18,18% случаев - гиперэхогенной. Вместе с тем, необходимо заметить, что сгустки крови в ЧЛС по плотности почти не отличаются от опухоли. Опухоли почечных чашек и лоханки рано вызывают деформацию ЧЛС с появлением уростаза, прорастают в почечную ножку, образуют опухолевые тромбы в почечной и нижней полой венах. При парциальном расширении ЧЛС в случае невыявления конкремента можно предположить наличие опухоли. Если опухоль не прорастает в почечную ткань, она выявляется как образование округлой или неправильной формы и не всегда имеет ровные контуры. Однако на ранних стадиях (до появления симптомов уростаза) опухоль практически не визуализируются.
Ангиомиолипомы выглядят достаточно характерно: это гиперэхогенные образования в паренхиме или почечном синусе с четкой границей и нерезко выраженным дистальным ослаблением. Однако описаны аденокарциномы почек, метастазы из других органов, дающие практически идентичную ультразвуковую семиотику. В таких случаях диагностическую ценность представляет ЦДК, при котором в злокачественных опухолях выявляется как пери-, так и интранеоваскуляризация.
Почечно-капиллярные гемангиомы встречаются редко и имеют сходную сонографическую картину с ангиомиолипомой.
Липомы могут выявляться в околопочечной клетчатке, они обычно небольших размеров, до 3 см в диаметре, и имеют практически однородное строение. Сложнее диагностировать липому почки, описаны случаи ошибочной диагностики, окончившиеся радикальной нефрэктомией. Липомы почки могут иметь размеры от нескольких миллиметров до 25 см, большие опухоли могут вызывать компрессию ЧЛС и почечных сосудов. При УЗИ почечная липома имеет вид четко отграниченного гиперэхогенного образования. В отличие от ангиомиолипом липомы практически аваскулярны.
Лейомиомы образуются из мышечных элементов сосудов, имеют солидное строение, четкие ровные контуры. Эхогенность их ниже эхогенности паренхимы почки.
Лимфомы почек вызывают диффузное поражение паренхимы с образованием множественных мелких гипоэхогенных дефектов в ней, либо визуализируются в виде гипо, анэхогенных дефектов округлой формы с тонкой капсулой и четким дистальным псевдоусилением.
Светлоклеточные аденомы почки — опухоли эпителиального происхождения, имеют сонографическую и допплерографическую характеристику, подобную почечно-клеточному раку. Кистозная форма аденомы имеет вид пчелиных сот. Аденома почки — это рак in situ, подлежащий при выявлении оперативному лечению. Динамическое наблюдение не оправданно даже при гистологически доказанной аденоме, и лечебный подход должен быть такой, как при раке почки.
Мультилокулярные кистозные нефромы, имеющие кистозно-солидную структуру, могут вызывать трудности при дифференцировании с раком почки. Эхографически имеют вид отграниченного образования с неровным контуром, содержащего гипо- и, преимущественно, анэхогенные структуры. Отличием их является то, что при ЦДК и ЭД внутри них выявляются лишь единичные цветовые сигналы венозного характера.
Онкоцитомы, состоящие из больших эпителиальных клеток с гранулярной эозинофильной цитоплазмой, являются редкими опухолями и трудно дифференцируются от рака почки. Несмотря на возможные большие размеры, в опухоли отсутствуют участки некроза. В 25% случаев определяется наличие капсулы или псевдокапсулы и отсутствие патологической васкуляризации, в других случаях картина неотличима от рака почки.
Таким образом, несмотря на существование ряда часто встречающихся признаков, характерных для различных гистологических типов опухолей, постановка гистологического диагноза по данным ультразвуковой диагностики в настоящее время не представляется возможной. В какой-то степени можно судить о степени инвазивности процесса. При этом зона инфильтрирующего роста опухоли, как правило, определяется в виде гипоэхогенной зоны с нечеткой, размытой границей. Опухоль, растущая медленно, «раздвигает» окружающие ткани и вызывает их сжатие с образованием псевдокапсулы, четко разграничивающей здоровую и пораженную ткани. При выявлении опухоли почек врач обязан обследовать забрюшинные лимфоузлы, почечные вены, нижнюю полую вену и органы - «мишени». Если пациент перенес нефрэктомию по поводу опухоли почки, необходимо обследовать ложе удаленной почки для выявления рецидивов опухоли.
При УЗИ возникает необходимость дифференцирования таких вариантов строения почки как гипертрофия колонн Бертини или изменение контура «горбатой» почки, которые могут вызывать подозрение на новообразование в почке. Гипертрофированные колонны Бертини являются паренхиматозной перемычкой размерами не более 3-3,5 см, инвагинирующейся в почечный синус, и не изменяют строение прилегающих пирамид. Применение ЦДК и ЭД позволяет визуализировать неизмененные междолевые и аркуатные артерии, признаков нео-васкуляризации не обнаруживается.
Ультразвуковые симптомы одиночных и множественных образований почек (Plain-Fosse. 1985)
| Вид образования | Частота встречаемости | |
| | часто | редко |
| Одиночное кистозное образование | Одиночная доброкачественная киста, паралоханочная киста | Гидатидная киста, мультилокулярная киста, гидрокаликоз, аневризма почечного сосуда, гематома, абсцесс |
| Множественные кистозные образования | Множественные кисты, поликистозная почка, гидронефроз | Множественные эхинококковые кисты, абсцессы |
| Одиночное солидное образование | Рак почки | Доброкачественная опухоль, эхинококковая киста, гематома, острый очаговый пиелонефрит |
| Множественные солидные образования | - | Метастазы, саркома, множественный рак, ангиомиолипома |
| Одиночные образования со смешанной структурой | Некротический рак, абсцесс, гематома | Измененная киста, эхинококковая киста |
| Множественные образования со смешанной структурой | Абсцессы | - |
| Образования с перегородками | Одиночная киста с перегородками, эхинококковая, многокамерная, некротический рак | Гематома, абсцесс |