Geum.ru

Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материалаМетодическое пособие

Содержание


Глава 9. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.
Процесс и пути метастазирования.
9.1. Ультразвуковое изображение неизмененных лимфатических узлов.
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   32

Глава 9. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.



Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы организма и активно участвует в сложном процессе микроциркуляции. В состав лимфатической системы входят пути транспорта лимфы (лимфатические капилляры, сосуды, коллекторы) и органы (селезенка, лимфатические узлы, фолликулы, миндалины). Функции лимфатической системы многообразны. Одна из главных ее функций - осуществлять дренаж тканей и транспорт от них лимфы через системы лимфатических сосудов, лимфатических узлов и крупных коллекторов в венозную сеть.

Лимфатические узлы почти всегда располагаются в жировой клетчатке в виде отдельных скоплений или групп. Подобно лимфатическим сосудам лимфатические узлы головы, шеи, туловища и конечностей делят на поверхностные и глубокие. К поверхностными относятся лимфатические узлы, расположенные в подкожно-жировой клетчатке на поверхностной фасции. Узлы, лежащие под этой фасцией, принято относить к глубоким лимфатическим узлам.

Что касается формы узлов - различают овальную, лентовидную, округлую, бобовидную и сегментарную формы. Так узлы больших размеров имеют овальную, сегментарную и лентовидную формы, узлы средних размеров - округлую и бобовидную, а узлы малых размеров - округлую и овальную формы. Размеры лимфатических узлов еще более вариабельны, чем их форма. У взрослого человека их размеры колеблются от 1 х 1 х 1 мм до 50 х 20 х 13 мм.

Знание закономерностей лимфатических коллекторов необходимо врачу клиницисту для понимания путей распространения лимфагенных метастазов, особенностей роста метастатического очага в лимфатических узлах, квалифицированного анализа данных, получаемых с помощью различных методов визуализации.


Процесс и пути метастазирования.

Опухолевые клетки достигают лимфатических узлов с током лимфы и оседают в них вседствие эмболизации мелких лимфатических сосудов. Субклинический метастатический очаг диаметром до З мм содержит 1 млн. опухолевых клеток. Достигнув лимфатического узлаэмбол, состоящий из опухолевых клеток, начинает расти и может достигнуть таких размеров, что опухолевые массы полностью замещают элементы самого узла. Длительный рост опухоли может привести к появлению очага некроза. При метастазах плоскоклеточного рака это наблюдается достаточно часто. Некротические очаги прослеживаются в лимфатических узлах размером более 15-20 мм, но могут встречаться и ранее, тем более, что по достижению опухоли 3 мм в диаметре в ней начинает возникать состояние гипооксигинации.

С другой стороны, авторы отмечают, что нелеченные метастатические лимфатические узлы редко бывают значительно увеличенными или некротизированными, даже если их размер достигнет 30-40 мм.

В метастатически пораженном лимфатическом узле опухоль прорастает капсулу лимфатического узла и распространяется вне ее, прорастая окружающие ткани, мышцы, сосуды и даже кости, образуя бесформенные конгломераты.

Как упоминалось ранее, тенденция лимфагенного метастазирования в значительной мере определена характером и локализацией первичного очага. Не следует забывать, что в некоторых случаях помимо метастазирования в ближайшие группы лимфатических узлов, могут иметь место так называемые - «перескакивающие» метастазы. Они не типичны, чаще встречаются у больных которые получали лучевое или хирургическое лечение, по-видимому, в силу нарушения нормальных путей лимфатического дренирования. Такая ситуация может возникнуть и в случае анатомических вариаций лимфатических путей нелеченных больных.

Двухстороннее поражение лимфатических узлов обычно наблюдается при прорастании первичного очага за среднюю линию.

9.1. Ультразвуковое изображение неизмененных лимфатических узлов.


При ультразвуковом исследовании любая ткань становится различима лишь в том случае, если она отличается от своего окружения в силу различия их акустической плотности. Неизмененные лимфоузлы в силу своего малого размера и присущей им эхоморфологической структуры не отличаются или мало отличаются от окружающих их тканей, т.е. обычного размера невоспаленные и неинфильтрированные опухолевыми массами лимфоузлы практически невозможно увидеть с помощью эхографии. При воспалительном отеке или при опухолевой инфильтрации происходит увеличение лимфоузла и перестройка его эхоморфологической структуры, в силу чего он становится акустически различимым на фоне окружающей его соединительной, жировой или мышечной ткани. Однако и патологически измененные лимфоузлы с помощью эхографии можно увидеть лишь в том случае, если они достигают определенного размера, соответствующего разрешающей способности используемой аппаратуры. Разрешающая способность современных диагностических ультразвуковых приборов, работающих в режиме реального времени, колеблется от 1 до 2 мм.

Эхографическое изображение неизмененного лимфатического узла характеризуется следующими признаками:
  • форма: овальная, уплощенная, округлая;
  • индекс округления (П/ПЗ) более 1,0;
  • контуры: ровные, четкие;
  • дифференцировка составных частей лимфатического узла: широкая гиперэхогенная (повышенной, средней или чуть ниже средней эхогенности) сердцевина и тонкая гипоэхогенная зона коры;
  • размеры: диаметром большой оси от 0,5 см до 1,0 см (Evans R.M. - от 0,1 см до 2,5 см, Solbiati L. et al. - от 0,3 см до 3,0 см).