Geum.ru

Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материалаМетодическое пособие

Содержание


Глава 10. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
Аневризма аорты
Висцеральные ветви брюшной аорты.
Значения диаметра и показатели гемодинамики в непарных висцеральных артериях брюшной аорты.
Нижняя полая вена
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

Глава 10. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.




Забрюшинное пространство включает органы и фасциальные пространства, находящиеся позади брюшной полости и впереди мышц задней брюшной стенки. Структуры забрюшинного пространства включают главные сосуды и рядом расположенные лимфатические узлы, почки, надпочечники, поджелудочную железу и поясничные мышцы. Заболевание любого из этих органов может влиять на забрюшинное пространство. Патология в других областях может воздействовать на забрюшинное пространство или непосредственным распространением или опосредованно, по кровеносным или лимфатическим сосудам.

Анэхогенные ретроперитонеальные образования могут быть представлены:
  • ретроперитонеальными варикозно расширеными венами - змеевидные анэхогенные структуры;
  • саркомой - в основном проявляется как анэхогенная или гипоэхогенная ткань;
  • другий опухолевой тканью (особенно участки лимфомы);
  • лимфаденопатией - в результате метастазов или воспаления;
  • гематомой - анэхогенная / гипоэхогенная / перегородчатая / комплексная (проявление зависит от возраста гематомы);
  • абсцессом - может быть неотличим от гематомы;
  • ретроперитонеальным фиброзом - может создавать в забрюшинном пространстве тканевую оболочку низкой или умеренной эхогенности вокруг главных сосудов, которая имеет хорошо определяемую переднюю, но плохо определяемую заднюю границу. Эта оболочка трудно дифференцируется от соседних структур и стремится окутывать аорту и нижнюю полую вену, не вызывая их смещения;
  • аневризмой аорты (лимфатические узлы вокруг аорты могут создавать подобие аневризмы);
  • ретроперитонеальным лимфангиоматозом и лимфангиомиоматозом - кистозные структуры вокруг аорты и нижней полой вены, могут выглядеть разделенными перегородками.

Аорта.

В настоящее время ультрасонография является основным методом исследования при пульсирующих образованиях брюшной полости. Этот метод позволяет:
  • точно измерить диаметр аневризмы;
  • увидеть конфигурацию аневризмы;
  • обнаружить в аневризме тромбы, которые при ангиографии создают ошибочно малый размер аневризмы.;
  • измерить толщину стенки аневризмы. Толщина стенки при аневризме вследствие воспалительной реакции больше, чем при аневризме атеросклеротического происхождения;
  • увидеть разрыв аневризмы;
  • увидеть гематому вокруг разорванной аневризмы;
  • отдифференцировать нормальную аорту с покрывающими ее тканями от аневризмы (эхонегативные лимфоузлы при лимфоме могут давать вид аневризмы).

Нормальный максимальный диаметр брюшной аорты:
  • у диафрагмы: 2,5 см;
  • в средней части живота: 2,0 см;
  • в месте бифуркации: 1,8 см;
  • подвздошные артерии: 0,9-1,1 см.

При допплеровском исследовании кровоток в аорте соответствует магистральному типу с высокой максимальной систолической скоростью, острой систолической вершиной, обратным кровотоком в период ранней диастолы и сопровождается характерным звуковым сигналом. Максимальная систолическая скорость в аорте составляет 80 ± 25 см/с.

Увеличение размера аорты до 3 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, до 2,5 см над бифуркацией расценивается как патологическое расширение, до 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, до 3,5 см у бифуркации – формирующаяся аневризма, более 4,0 см у диафрагмы и на уровне висцеральных ветвей, более 3,5 см у бифуркации - как аневризма аорты.

Аневризма аорты выглядит как веретенообразное, мешотчатое или эксцентричное расширение. Аневризма может содержать различное количество сгустков, относительно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэхогенный просвет аорты. Аневризмы часто распространяются на подвздошные артерии, хотя в проксимальной части они обычно возникают ниже уровня почечных артерий. Внутри аневризмы может быть виден турбулентный поток. Кровь или сгустки могут наблюдаться вне просвета аорты в случаях разрыва или при ложных аневризмах.

При спектральном допплеровском исследовании определяется значительная деформация и расширение спектра внутри аневризмы; снижение максимальной скорости кровотока в аорте на входе в аневризму с тенденцией к дальнейшему снижению в самом аневризматическом мешке и на выходе из него.

При цветном допплеровском картировании турбулентность в аневризматическом мешке проявлялась регистрацией разнонаправленных потоков, окрашиваемых разными цветами. В крупных аневризмах на поперечных срезах определяется симптом “пропеллера” из-за вихревого движения крови.

Больные с расширением аорты и формирующейся аневризмой бршной аорты, как правило, подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях, с аневризмой – хирургической коррекции. При аневризмах малых размеров (до 5,0 см) необходимо хирургическое лечение в случае их быстрого роста и при выявлении таких осложнений, как массивный тромбоз и расслоение.

При диаметре аневризмы аорты < 6 см: 1-летнее выживание 75 %, 5-летнее выживание 47.8 %.

При диаметре аневризмы аорты > 6 см: 1-летнее выживание 50 %, 2-летнее выживание 25 %, 5-летнее выживание 6 %.

Общий риск разрыва 43% - в остальных случаях смерть наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и т. п.


Висцеральные ветви брюшной аорты.

Из непарных висцеральных ветвей аорты стеноокклюзирующие поражения, обусловленные атеросклерозом или неспецифическим аортоартериитом, развиваются в чревном стволе, верхней и нижней брыжеечной артериях.


Значения диаметра и показатели гемодинамики в непарных висцеральных артериях брюшной аорты.

Название

артерии
Диаметр,

см
ЛСК max,

м/с
ЛСК min,

м/с
ОСК,

мл/мин
RI
PI

Чревная
0,67 ± 0,03
1,28 ± 0,12
0,42 ± 0,03
1274 ± 144
0,67 ± 0,02
1,29 ± 0,12

Общая

печеночная
0,53 + 0,02
0,92 ± 0,13
0,26 ± 0,04
579 ± 85
0,72 + 0,02
1,5 ± 0,09

Селезе-

ночная
0,56 ± 0,03
0,87 ± 0,06
0,35 ± 0,04
802 ± 116
0,61 ± 0,02
1,05 ± 0,11

Верхняя

брыжеечная
0,70 ± 0,03
1,36 + 0,16
0,21 + 0,03
950 ± 104
0,84 ± 0,01
2,69 ± 0,23


При стенозе более 60%, наблюдают локальное увеличение ЛСК в сочетании с изменениями спектральных характеристик кровотока, приобретающего турбулентный характер, что подтверждается данными анализа спектра допплеровского сдвига частот и изменением окрашивания просвета сосуда в режиме ЦДК. При стенозе 70% и более в ВБА систолическая скорость составляет 275 см/с и более, диастолическая - 45 см/с и более, в чревном стволе - 200 см/с и 55 см/с и более соответственно. В случае окклюзии висцеральных артерий просвет сосуда не окрашивается и ЛСК не регистрируют. При окклюзии чревного ствола может быть зарегистрирован обратный кровоток (ретроградный) в желудочно-двенадцатиперстной или общей печеночной артериях. Чувствительность метода ЦДС в диагностике стеноза 50% и более или окклюзии верхней брыжеечной артерии составляет 89-100%, специфичность - 91-96%, для чревного ствола - 87-93% и 80-100% соответственно. При гемодинамически незначимом стенозе информативность спектра допплеровского сдвига частот существенно снижается. Наиболее трудна диагностика гемодинамически незначимых изменений при неспецифическом аортоартериите, в частности, трудно оценить состояние стенки.

Одной из причин нарушения гемодинамики в чревном стволе (ЧС) является экстравазальная компрессия, обусловленная сдавлением срединной дуговой связкой диафрагмы. Критериями гемодинамики значимой компрессии ЧС являются: углообразная деформация артерии в краниальном направлении; увеличение систолической скорости на 80,2 ± 7,5% и диастолической на 113,2 ± 6,7%; снижение уровня периферического сопротивления, подтвержденное уменьшением значений индекса пульсации (ИП) на 60,4 ± 5,5% и индекса периферического сопротивления (ИПС) на 29,1 ± 3,5%; снижение скорости кровотока и индексов периферического сопротивления в селезеночной артерии (систолическая - на 49,8 ± 8,6%, ИП - на 57,3 ± 5,4%, ИПС - на 31,3 ±3,1% .

Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии более чем на 60%, у пациентов имеет место увеличение ЛСК с локальными изменениями кровотока, приобретающего турбулентный характер, что нашло подтверждение при анализе спектрограмм и цветового допплеровского картирования

При гемодинамически незначимом сужении сосуда информативность импульсной допплерографии существенно снижается, и оценку степени стеноза проводят, используя режим ЦДК, с расчетом процента стеноза по площади поперечного сечения или по диаметру.

Заболевания органов брюшной полости могут приводить к нарушению гемодинамики по типу локальных или диффузных изменений в висцеральных артериях и их ветвях. Так, при экстравазальной компрессии (ЭВК) или прорастании чревного ствола, печеночной артерии увеличенными лимфатическими узлами, объемными образованиями печени, поджелудочной железы с уменьшением просвета сосуда более 60% регистрируют локальные изменения кровотока. Согласно литературным данным, при холангиолцеллюлярном раке в 33% случаев диагностирована экстравазальная компрессия печеночной артерии, что, вероятно, обусловлено инфильтрирующим характером роста опухоли. У пациентов с гепатоцеллюлярным раком ЧС и ПА были сдавлены в 21% наблюдений, ВБА - в 7% случаев. Одновременное сдавление ЧС и ПА было отмечено в 14% случаев. Из 55 пациентов со вторичными опухолями печени гемодинамически значимая ЭВК чревного ствола диагностирована в 1,8% случаев, собственной печеночной артерии (СПА) - в 4,6% наблюдений. Прорастание ветвей СПА отмечено в 4,6% случаев. При раке ПЖ верхняя брыжеечная артерия, ЧС и его ветви вовлекаются в процесс на поздних стадиях заболевания. Признаки ЭВК были выявлены в 39% наблюдений, тромбоз или прорастание артерий - в 9,3% случаев.

Наличие объемных образований органов брюшной полости или заболеваний воспалительного генеза способствует диффузному повышению скорости кровотока в артерии, которая непосредственно участвует в кровоснабжении данного органа. Так, в период острой фазы гепатита регистрируется повышение систолической и диастолической скорости кровотока в печеночной артерии. При обследовании пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона при обострении процесса отмечается увеличение систолической и диастолической скорости кровотока в нижней брыжеечной артерии в сочетании со снижением индексов периферического сосудистого сопротивления. В период ремиссии показатели гемодинамики нормализуются. При гепатоцеллюлярном раке, метастатическом поражении печени регистрируется статистически достоверное увеличение значений диаметра и повышение скорости кровотока в чревном стволе и печеночной артерии.

Нижняя полая вена образована объединением общих подвздошных вен на уровне тела 5 поясничного позвонка. Она поднимается с правой стороны от аорты до уровня тела второго поясничного позвонка и оттуда направляется немного вперед через печень. Правая почечная артерия может быть видна проходящей позади нижней полой вены, как раз перед ее входом в печень и на задней стенке нижней полой вены видно вдавление в этой точке. Просвет нижней полой в норме, по данным Л.К.Соколова и соавт., составляет в среднем 1,4 см (1,2 – 1,7 см), но может достигать 2,5 см. и изменяется в связи с дыханием, позицией тела и фазой сердечного цикла. Увеличение внутреннего просвета свыше 2,5 см и отсутствие его изменений при пробе Вальсальвы расценивается как признак венозной гипертензии при правожелудочковой недостаточности, сердечных пороках, тромбозе или сужении полой вены на уровне печени и вследствие других причин, приводящих к повышению центрального венозного давления. Поскольку нижняя полая вена растягивается, изменения калибра, обычно наблюдаемые при дыхании, становятся менее заметными и в конечном счете исчезают.

Образования в просвете нижней полой вены могут быть представлены:
  • опухолевыми тромбами - могут попадать в нижнюю полую вену через почечные, надпочечниковые, печеночные вены и т. д. (наиболее частая причина - опухоли почки, а также доброкачественные и злокачественные опухоли печени, надпочечников и забрюшинного пространства, например, карцинома, саркома, тератома, лимфома);
  • неопухолевые тромбы, например, при распространении глубокого венозного тромбоза;
  • первичная опухоль нижней полой вены, например, лейомиосаркома;
  • инородное тело, например, кава-фильтр.

Основными ультразвуковыми признаками тромбоза нижней полой вены являются следующие:
  • частичное или полное заполнение просвета сосуда эхогенными массами;
  • отсутствие дыхательных колебаний;
  • дилатация коллатеральных притоков, которые могут следовать параллельно нижней полой вене;
  • измененный, уменьшенный допплеровский сигнал/турбулентный поток или отсутствие доплеровских сигналов и цветового потока в просвете сосуда при импульсной допплерографии и ЦДК.

Экстравазальная компрессия нижней полой вены на печеночном сегменте возникает при сдавливании ее просвета объемными образованиями печени и поджелудочной железы, забрюшинными лимфоузлами или опухолями, а также аневризмой аорты. В таких случаях при допплеровском исследовании на участке сдавливания, как правило, регистрируют турбулентный спектр кровотока с увеличением максимальной ЛСК.

Дифференциальный диагноз при обструкции нижней полой вены чаще всего проводится с внешним сдавлением, например, лимфоузлами или забрюшинными образованиями и ретроперитонеальным фиброзом.

Лимфоотток из органов брюшной полости происходит в лимфатические узлы, расположенные около аорты, чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий и парных боковых ветвей аорты. Указанные лимфатические узлы могут увеличиваться при опухолевом поражении или воспалительных заболеваниях. Легче обнаруживается увеличение преаортальных лимфатических узлов, когда смещаются передние ветви аорты. Увеличенные лимфоузлы обычно гипоэхогенны по сравнению со смежными ретроперитонеальными тканями, но могут быть и эхогенными. Лимфома сопровождается появлением большого количества анэхогенных узлов. Когда увеличенные пре- и парааортальные узлы идентифицированы, необходимо обследовать брыжейку кишечника в связи с возможной лимфаденопатией. Органы брюшной полости должны быть исследованы для поиска первичной опухоли. Если первичная опухоль в брюшной полости не обнаружена, необходимо провести исследование яичек и щитовидной железы.