Geum.ru

Методическое пособие для врачей-курсантов, интернов и клинических ординаторов по специальностям терапия, общая врачебная практика, ультразвуковая диагностика Ставрополь 2006

Вид материалаМетодическое пособие

Содержание


Глава 12. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА И ТАЗА.
Глава 13. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА.
Подобный материал:
1   ...   24   25   26   27   28   29   30   31   32

Глава 12. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННЕГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА И ТАЗА.



Диагностика внутреннего кровотечения при закрытой травме живота и таза является проблемой, диалектически сохраняющей актуальность на всех этапах развития хирургии повреждений.

Кровь в брюшной полости в зависимости от времени, прошедшего после травмы, эхографически представляет эхонегативную (в ранние сроки) или эхобедную (в более поздние сроки) зону, выполняющую пространства, свободные от внутренних органов.

Эхографическое выявление жидкости только в полости малого таза соответствует «малому» гемоперитонеуму, объем крови при этом не превышает 13 мл/кг массы тела.

При «среднем» гемоперитонеуме, кроме малого таза, кровь эхографически выявляется в печеночно-почечном кармане, латеральных каналах, у селезенки, а количество ее колеблется от 7.6 до 25.8 мл/кг массы тела. Выявление жидкости и под передней брюшной стенкой в области мезогастрия соответствует «большому» гемоперитонеуму с объемом крови в брюшной полости свыше 26.7 мл/кг массы тела. Забрюшинные кровоизлияния (гематомы), возникающие при переломах костей таза, представляют собой имбибированные кровью клетчаточно-фасциальные пространства. При этом первоначально выполняется внутритазовый отдел. По мере продолжения внутреннего кровотечения гематома распространяется в краниальном направлении, заполняя «травматические полости» и расслаивая забрюшинные клетчаточно-фасциальные пространства. Обширные забрюшинные гематомы определяются как эхобедные образования неправильной цилиндрической формы с нечетким контуром, распространяющиеся из полости малого таза.

Забрюшинное кровоизлияние (геморрагическое пропитывание) в полости таза визуализируется как эхопозитивное образование средней акустической плотности, имеющее неоднородную зернистую структуру. Аналогичная картина характеризует геморрагическое пропитывание предбрюшинной клетчатки. Условными границами внутритазового кровоизлияния являются смежные анатомические структуры - кости таза и позвоночного столба, мочевой пузырь, петли кишечника и т.д. При односторонней локализации внутритазовых забрюшинных кровоизлияний выявляется деформация контуров полости мочевого пузыря. В остром периоде травмы, при геморрагическом пропитывании паравезикальной клетчатки, отмечается значительное снижение эхогенности стенок мочевого пузыря с утратой четкости его наружного контура и характерной складчатости слизистой оболочки. Геморрагическое пропитывание параректальной клетчатки манифестирует снижением акустической плотности, четкости контуров и увеличением толщины стенки прямой кишки. В подавляющем большинстве наблюдений при наличии кровоизлияния в пред- и забрюшинную клетчатку в ретровезикальном или дугласовом пространстве визуализируется жидкость (транссудат). Указанные изменения сохраняются в течение 5-7сут. посттравматического периода.

Определенные сложности возникают при эхографической диагностике внутритазовых забрюшинных кровоизлияний, локализующихся между линиями terminalis и bispinalis. Указанные ограничения метода обусловлены экранирующим эффектом крыльев подвздошных костей, наличием газа в петлях кишечника и вынужденным положением пострадавших (на спине), исключающим возможность полипозиционного сканирования. Затруднена также визуализация верхней границы забрюшинного кровоизлияния, распространяющегося выше верхнего полюса почки.

Объем забрюшинной гематомы эхографически оценивают по соотношению верхней границы кровоизлияния к линии bispinalis и почке как устойчиво визуализируемым анатомическим ориентирам.

Необходимо указать, что локализация (сторонность) забрюшинного кровоизлияния учитывается в связи со скелетотопическим различием положения правой и левой почек. Очевидным ограничением предложенной методики расчета являются аномалии расположения почек или их патологическая подвижность.

Результаты эхографических исследований паренхиматозных органов у больных с острой массивной кровопотерей, в том числе при внутреннем кровотечении, содержат определенные косвенные признаки, характеризующие выраженность адаптационно-компенсаторных реакций организма. В частности, при сканировании селезенки выявляется уменьшение ее размеров с одновременным повышением акустической плотности паренхимы и усилением сосудистого рисунка, проявляющегося параллельными высокоэхогенными сигналами линейной формы. Данная картина обусловлена, по-видимому, спастическим сокращением емкостных сосудов органа - депо крови как известного механизма компенсации дефицита ее объема. При восстановлении объема циркулирующей крови отмечается нормализация размеров и эхоструктуры селезенки.

Таким образом, результаты эхографической диагностики у больных с закрытыми травмами живота и таза имеют первостепенное тактическое значение, позволяя определить объем излившейся крови, а при исследованиях в динамике уточнить интенсивность кровопотери, разграничить остановившееся и продолжающееся кровотечение.


Глава 13. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОТГРАНИЧЕННЫХ ФОРМ ПЕРИТОНИТА.



Перитонит, как осложнение различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, является ведущей причиной летальности и повторных оперативных вмешательств. Среди различных форм перитонита наиболее сложными в диагностическом аспекте являются отграниченные - инфильтрат, абсцесс, нагноившаяся гематома.

Объективными трудностями топической и дифференциальной диагностики отграниченных форм перитонита обусловлено значительное число диагностических ошибок.

Эхографическое обследование брюшной полости показано больным с осложненным течением послеоперационного периода (наличие рвоты, температурной реакции, вздутия живота и т.д.), а также больным, у которых результаты интраоперационного обследования указывают на возможность развития внутрибрюшных осложнений.

Обследование больных при подозрении на наличие отграниченных форм перитонита, как правило, не требует специальной подготовки. При выраженном метеоризме обследование проводится натощак после предварительной подготовки (в течение 1-2 дней), включающей прием активированного угля, полиферментных препаратов и назначение бесшлаковой диеты. Выполнение очистительных клизм непосредственно перед исследованием нецелесообразно, так как наличие жидкости в просвете толстой кишки может имитировать тазовый абсцесс и привести к ложноположительному заключению.

Инфильтраты визуализируются в виде эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, сложной структуры, полиморфность которой определяется разнородностью тканей и органов, вовлеченных в воспалительный конгломерат. В подавляющем большинстве случаев возможна дифференциация тканевых структур, формирующих инфильтрат, однако сказываются различная выраженность и распространенность воспалительного процесса.

Большой сальник в составе инфильтрата представлен эхопозитивным образованием неправильной формы с нечеткими размытыми контурами и характерной ячеистой структурой, напоминающей структуру подкожножировой клетчатки. Акустическая плотность образования варьирует в широких пределах и определяется выраженностью инфильтративного процесса.

При опухолевидном оментите воспалительно измененный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняя нечеткие, размытые контуры.

Плащевидный оментит визуализируется, как участок (прядь) сальника (толщиной 1.0-3.5 см), с характерной для него ячеистой структурой, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечника.

Гнойное расплавление (пропитывание) ткани сальника характеризуется снижением эхогенности и четкости его структуры.

Эхографическим критерием вовлечения в инфильтрат тонкой кишки является прежде всего наличие фиксированных петель, не меняющих своей локализации при перемене положения тела больного, на фоне перистальтики и т.д. Кишечные петли в составе инфильтрата представляют образования округлой (на поперечном срезе) или цилиндрической (на продольном срезе) формы. Плотность их содержимого варьирует от эхопозитивной до эхонегативной (в зависимости от состава химуса). В жидком кишечном содержимом нередко определяются мелкие эхопозитивные частицы, находящиеся во взвешенном состоянии или представляющие «осадок» на задней стенке кишки. В зависимости от газонаполнения кишки и направления сканирования (продольное или поперечное) возможно выявление «феномена раковины» или широкой акустической тени. Характерным является также понижение эхогенности, четкости контуров и утолщение стенок кишки. Толщина кишечной стенки достигает в отдельных наблюдениях 2,2 см. В отдельных случаях отмечается деформация петель тонкой кишки, сложенных в виде «двухстволки», что косвенно указывало на возможность развития механической кишечной непроходимости.

При вовлечении в процесс толстой кишки наряду с указанными признаками отмечается также исчезновение характерной для этого отдела кишечника продольной исчерченности.

Наиболее постоянным признаком вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря является деформация его контуров, более четко выявляющаяся по мере наполнения полости. Этот симптом отмечается у всех больных с ретро- или околопузырной локализацией инфильтратов. Снижение эхогенности и утолщение стенки пузыря в зоне прилежащего инфильтрата носят локальный характер.

Рассасывание (обратное развитие) инфильтрата характеризуется уменьшением размеров образования с одновременным повышением эхогенности его структуры.

При абсцедировании инфильтратов отмечается увеличение размеров образования со снижением его эхогенности и четкости контуров. Скопление гноя характеризуется наличием эхонегативной или эхобедной (при наличии густого гноя) зоны округлой или овальной формы, локализующейся, как правило, в центре инфильтрата. В ряде случаев визуализируются несколько эхонегативных зон.

Наличие гнойной полости, заполненной жидким содержимым, определяет акустическое усиление контура задней стенки капсулы абсцесса. По мере прогрессирования процесса контуры эхонегативной зоны становятся более эхогенными. Капсула абсцесса визуализируется в виде контура высокой акустической плотности, окружающего эхонегативную зону. Перегородки в полости абсцесса определяются в виде линейного эхосигнала высокой или средней акустической плотности. Плотные включения в содержимом полости визуализируются в виде эхопозитивных образований различной формы и размера (вплоть до мелкодисперсной взвеси), перемещающихся при перемене положения тела больного.

Особенности эхографической картины абсцессов брюшной полости определяются их этиопатогенезом и локализацией.

В полости периаппендикулярного абсцесса нередко определяются фрагменты червеобразного отростка, каловые камни.

Межпетлевые абсцессы характеризуются неправильной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются оттесненными кишечными петлями, стенки которых, как правило, утолщены.

Эхографическая картина поддиафрагмального абсцесса характеризуется прежде всего типичной формой эхонегативной зоны, контуры которой ограничиваются диафрагмальной поверхностью печени (селезенки) и брюшной поверхностью диафрагмы. Необходимо указать, что под- и наддиафрагмальное скопление жидкости может дифференцироваться эхоскопически по разобщению брюшной поверхности диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени (селезенки) в процессе акта дыхания. Информативность метода при поддиафрагмальных абсцессах во многом определяется наличием в полости гнойника газа, препятствующего получению его изображения. Подобная зависимость в меньшей степени распространяется на абсцессы других локализаций. Эхографическая картина нагноившейся внутрибрюшной гематомы представляет эхопозитивное образование с мелкозернистой структурой, включающее эхонегативные зоны овальной формы. При гематомах большого объема выявляется характерный «слоистый» осадок, определяющийся сочетанием гноя, подвергшихся ретракции кровяных сгустков и лизированной крови. Отмечая сходство эхографических признаков абсцессов и гематом, можно выделить характерное для гематом слоистое расположение полос эхонегативной и эхопозитивной ткани. Определенное дифференциально-диагностическое значение при нагноении гематом имеет отсутствие капсулы.

Большинство авторов указывают на возможность как геометрически правильной (круг, эллипс), так и неправильной формы полости абсцесса. Абсцессы теряют эллипсную форму полости, если ограничены такими «барьерами, как диафрагма, стенки таза и т.д.

При длительном течении гнойного процесса отмечается утолщение и уплотнение стенок абсцесса, появление фиброзных тяжей, распространяющихся в окружающие ткани.

В отличие от абсцессов кисты при ультразвуковом исследовании характеризуются более тонкой капсулой, а окружающие их ткани сохраняют свою структурность. Отличием абсцессов от кист является также неровность внутреннего контура полости гнойника.

Определенные сложности возникают в процессе дифференциации абсцессов и заполненных жидким содержимым кишечных петель. В то же время при исследовании в режиме «реального масштаба времени» можно выявить перистальтику и движение химуса в просвете кишечной трубки.

При оценке результатов эхографического обследования необходимо учитывать, что основными факторами, снижающими диагностическую эффективность метода, являются метеоризм и наличие газа в полости абсцесса или свободной брюшной полости (в том числе после лапароскопии). Снижение числа диагностических ошибок достигается полипозиционным сканированием, позволяющим избежать «экранирующего» эффекта при газосодержащих гнойниках, и наполнением мочевого пузыря при обследовании малого таза.

Таким образом, эхографическая диагностика отграниченных форм перитонита позволяет объективизировать течение патологического процесса, эффективность проводимой терапии и оптимизировать лечебную тактику.