Н. К. Санжаровская редкие казуистические случаи и врачебные ошибки
| Вид материала | Документы |
- Схема оказания скорой медицинской помощи населению республики беларусь, 6.69kb.
- Сочинение «выбор профессии», 10.88kb.
- Правила и ошибки встречающиеся в доказательстве и опровержении Правила и ошибки, относящиеся, 136.42kb.
- Василия Аксенова, в этом мы хотим познакомить вас с романом «Редкие земли», 311.29kb.
- Категория возрастная: взрослые, 135.61kb.
- Василия Аксенова "Редкие земли", 78.46kb.
- Мы теряем сказку, 136.96kb.
- Типичные ошибки при выборе профессии, 37.31kb.
- Тема Предмет и значение логики, 326.73kb.
- Случаи из жизни лицеистов, 35.68kb.
Нераспознанный тромбоз сигмовидного синуса у беременной, окончившийся смертельным исходом
В приемный покой районой больницы на лечение поступила больная - беременная женщина 26 лет с жалобами на тошноту, рвоту, высокую температуру. Срок беременности 32 недели. Акушер-гинеколог, осмотрев больную, госпитализировал ее в гинекологическое отделение с диагнозом: токсикоз второй половины беременности. Больной назначается лечение по поводу токсикоза, но состояние ее продолжает ухудшаться. Отмечается гектическая температура с ознобами, выражена тошнота, рвота.
Лечение в гинекологическом отделение продолжалось в течение 2-х недель. Врачи-гинекологи не собрали подробный анамнез у больной, все было акцентировано на патологии беременности.
Спустя 2 недели нахождения больной в стационаре, санитарка, убирая постель, заметила, что подушка у больной грязная, промокла гнойным отделяемым Больная объяснила санитарке причину "грязной подушки", рассказала, что у нее болит ухо в течение 10 лет, а в настоящее время состояние ухудшилось.
Приглашен сразу на консультацию к больной оториноларинголог. После осмотра поставлен диагноз: обострение хронического гнойного эпитимпанита слева осложненного кариесом кости, холестеатомой, тромбозом сигмовидного синуса.
Больную срочно отправили машиной скорой помощи в ЛОР отделение областной больницы.
При осмотре в ЛОР отделении выявлено следующее: состояние тяжелое заторможена, температура тела 39°, брадикардия, пульс 55 ударов в минуту выражена тошнота, рвота, имеется крупноразмашистый нистагм. Координаторные пробы выполняет не уверено. После консультации с нейрохирургом заподозрен абсцесс мозжечка отогенного генеза.
Компьютерная томография не проводилась, ее в то время не было в областной больнице.
Больной произведено оперативное вмешательство в ургентном порядке -общеполостная расширенная операция на ухе. Во время операции подтвердился диагноз - тромбоз сигмовидного синуса. Произведено удаление тромба. После удаления тромба произведена пункция мозжечка через заднюю стенку сигмовидного синуса. В шприце получен гной - подтвердился абсцесс мозжечка Нейрохирургом произведено вскрытие абсцесса мозжечка, получено 4-5 см3 густого гнойного отделяемого.
После операции для дальнейшего лечения больная переведена в реанимационное отделение ввиду тяжести состояния.
Несмотря на проводимое лечение, наступила смерть на 10-е сутки после операции.
Перевязка внутренней яремной вены при тромбозе сигмовидного синуса у ребенка 3-х лет
В детское ЛОР отделение доставлена девочка 3-х лет в тяжелом бессознательном состоянии. Со слов матери около недели назад у ребенка болело левое ухо. На дом несколько раз вызывали врача-педиатра и при каждом приходе он рекомендовал греть ухо грелкой. Мать тщательно выполняла рекомендации врача. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, появилась тошнота, рвота, потеря сознания. В таком тяжелом состоянии больная доставлена каретой скорой помощи в областную больницу.
При осмотре ЛОР врача поставлен диагноз: острый гнойный средний отит слева, осложненный отогенным менингитом.
В ургентном порядке автором этих строк ребенку произведена операция на левом ухе - левосторонняя антротомия.
Во время вскрытия клеток сосцевидного отростка было обнаружено следующее: все клетки и антрум заполнены гноем, перисинуозные клетки также были заполнены гноем. Все патологическое содержимое удалено, обнаружена стенка сигмовидного синуса. Она была напряжена, при пальпации плотная. Стенка сигмовидного синуса обнажена до здоровых тканей, произведена пункция его в 3-х точках, в шприце крови не получено. Таким образом, на операционном столе поставлен диагноз - тромбоз сигмовидного синуса. Произведен продольный разрез синуса, обнаружен плотный тромб, который был удален. Из верхнего колена синуса получен хороший ток венозной крови, а из нижнего, при удалении "хвоста" тромба, крови не получено.
У операционного стола проведен консилиум врачей и рекомендовано закончить операцию. Заушная рана не ушивалась. Ребенок для дальнейшего лечения переведен в реанимационное отделение. Находясь на интенсивной терапии, состояние ребенка не улучшалось. Температура тела оставалась до 39-40°, были ознобы.
На 3-и сутки решено было сделать перевязку внутренней яремной вены ниже уровня нагноившегося тромба. Ребенок вновь взят в операционную. Операция производилась под эндотрахеальным наркозом.
Сделан разрез по переднему краю грудно-ключично-сосковой мышцы, обнажен сосудисто-нервный пучок, выделена внутренняя яремная вена, взята на шелковую лигатуру, сделана пункция вены выше лигатуры, получена венозная кровь, лигатура затянута. Таким образом, сделана перевязка внутренней яремной вены ниже уровня нагноившегося тромба.
Состояние ребенка после операции стало быстро улучшаться. Никаких симптомов нарушения мозгового кровообращения не было. Выписана из отделения через месяц с выздоровлением. При осмотре через 6 месяцев - состояние удовлетворительное, жалоб нет. Слуховая функция у ребенка не нарушена.
Обширная невриома лицевого нерва в барабанном и околоушном отделах
Приводим собственное наблюдение (Н.К.Санжаровская, 1990).
Больной 56 лет поступил на лечение в ЛОР клинику в марте 1988 года с жалобами на асимметрию лица, полное отсутствие слуха слева. Заболевание началось около 5 лет назад, когда пациент стал замечать асимметрию лица и ухудшение слуха слева. Слуховая функция справа была в норме. К врачам не обращался, продолжая работать шофером в колхозе. Только в январе 1988 года его осмотрел оториноларинголог и направил в ЛОР клинику для обследования и дальнейшего лечения.
При осмотре общее состояние пациента удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Определяется резко выраженная асимметрия лица за счет периферического паралича лицевого нерва.
Нос, глотка, гортань - без изменений. Правая барабанная перепонка серого цвета, блестящая, с четко выраженными опознавательными знаками. Слева барабанная перепонка гиперемирована, резко отечна.
Нижняя стенка костного отдела наружного слухового прохода выступает, суживая его. Заушная область не изменена. У угла нижней челюсти и верхушки сосцевидного отростка пальпируется опухолевидное образование размером 4x4 см, безболезненное при пальпации, ограниченное в подвижности.
Слух: шепотную и разговорную речь справа воспринимает на расстоянии 6 метров, слева - полная глухота. Вестибулярных расстройств нет.
Анализы крови и мочи без патологических изменений.
Больного после клинического обследования и консультации с челюстно-лицевым хирургом решено оперировать совместно.
4 апреля 1988 года под наркозом произведена общеполостная операция на левом ухе и затем удалена опухоль лицевого нерва, расположенная в толще околоушной слюнной железы с предварительной перевязкой внутренней яремной вены и наружной сонной артерии на стороне поражения.
Во время вскрытия сосцевидного отростка в области треугольника Шипо сразу под кортикальным слоем располагалось новообразование с гладкой поверхностью, не кровоточащее, занимающее весь сосцевидный отросток и барабанную полость. Задняя костная стенка наружного слухового прохода была разрушена подлежащей опухолью. Последняя отсепарована и удалена из среднего уха одним блоком. Следует отметить, что новообразование окаймляло луковицу яремной вены, находилось в толще околоушной слюнной железы. После перевязки внутренней яремной вены и наружной сонной артерии слева опухоль лицевого нерва резецирована вместе с околоушной слюнной железой.
Гистологическое исследование - невринома лицевого нерва.
Послеоперационное течение гладкое. К моменту выписки полость среднего уха хорошо эпителизировалась, рана зажила первичным натяжением. У больного исчезли головные боли. Паралич лицевого нерва остался. При осмотре через 10 месяцев - пациент жалоб не предъявляет, трудоспособен по своей специальности. Паралич лицевого нерва сохраняется.
ОСОБЕННОСТЬ ПРИВЕДЕННОГО НАБЛЮДЕНИЯ: наличие редко встречающейся доброкачественной опухоли - невриномы лицевого нерва, которая разрушила заднюю стенку наружного слухового прохода, одновременно занимала всю барабанную полость, весь сосцевидный отросток, а также распространялась вниз в околоушную слюнную железу. Новообразование удалено одним блоком совместной работой оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга.
Исход лечения - выздоровление.