Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Наш подход к использованию минилапаротомного доступа в хирургическом лечении язвенной болезни Таблица 1 Характеристика выполненных операций Название операции Результаты исследования Рисунок 1. Значения коэффициента полноты осушения жидкости при традиционном и минилапаротомном доступе Таблица 5 Характеристика оперированных больных (n=105)

Подобный материал:

• Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
• Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
• Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
• Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
• И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
• Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.

НАШ ПОДХОД К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Актуальность проблемы

За последние годы в России отмечается рост заболеваемости язвенной бо­лезнью. Наряду с сокращением хирургических вмешательств при неосложненной дуоденальной язве увеличилось количество экстренных операций. При перфора­тивной и кровоточащей язве оно возросло в 2 и 3 раза. Соответственно возросла и летальность на 20–25% [1]. По-видимому, отказываться от оперативного лече­ния язвенной болезни преждевременно [2]. Практика показала, что резекция же­лудка сохраняет свои преимущества перед органосохраняющими операциями благодаря радикальности, надежности остановки язвенных кровотечений, профи­лактике рецидивов и развитию стеноза [3]. Наиболее существенным фактором, влияющим на непосредственные и отдаленные результаты резекции желудка, яв­ляется качество хирургического шва гастроэнтероанастомоза [4]. Так, при исполь­зовании ручного лигатурного и механического скобочного швов такие осложнения, как анастомозит, кровотечение, несостоятельность швов возникают у 10–20% оперированных, с летальностью от 2 до 15% [5]. Существенно снизить частоту ос­ложнений со стороны желудочно-кишечных соустий позволяет методика компрес­сионного шва с использованием имплантатов из никелида титана марки ТН-10 [6]. Разработка и широкое внедрение в 90-е годы видеоэндоскопических способов операций способствовали получению новых, неожиданных результатов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Результаты лапароскопических резекций желудка в ближайшем послеоперационном периоде показали более быстрое (в 6,5–8 раз по SAPS) восстановление функционального состояния больных. Однако стоимость лапароскопической резекции желудка в 50–80 раз [7] превышает стоимость откры­той резекции желудка, поэтому она пока не смогла стать массовой операцией. Благодаря разработке М. И. Прудковым специального набора инструментов «Мини-Ассистент» наряду с лапароскопическими операциями стали выполняться операции резекции желудка из минилапаротомного доступа [8, 9].

Целью исследования мы ставили улучшение непосредственных результатов хи­рургического лечения осложненной язвенной болезни.

Для этого мы решили использовать минилапаротомный доступ с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» по профессору М. И. Прудкову. Применение минилапаротомного доступа имело под собой ряд особенностей в зависимости от вида операции. Так, при ушивании перфоративной язвы из мини­лапаротомного доступа мы решили отказаться от применения видеолапароскопии (диагностической, санационной), что позволяло бы, на наш взгляд, существенно упростить и удешевить технологический процесс. При резекции желудка из мини­лапаротомного доступа мы сочли необходимым и обязательным использовать компрессионный шов гастроэнтероанастомоза сверхэластичными имплантатами из никелида титана как оптимального на сегодня способа создания соустий в же­лудочной хирургии.

Материалом исследования явились антропометрические измерения на трупах и анализ результатов операций в клинике.

Антропометрические измерения были произведены на 113 трупах. В первой серии антропометрических измерений на 50 трупах людей определяли оптимальную проекцию минилапаротомного доступа для операции резекции желудка. Во второй серии на 63 трупах людей изучали возможность адекватной санации брюшной по­лости из минилапаротомного доступа.

Характер и объем клинического раздела представлен в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика выполненных операций

№	Название операции	Количество больных
1.	Резекция желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным швом анастомоза	57
2.	Резекция желудка из традиционного доступа с компрессионным швом анастомоза	35
3.	Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа	70
4.	Ушивание перфоративной язвы из традиционного доступа	35
	Всего	158

Общей особенностью всех 92 операций резекции желудка было формирование гастроэнтероанастомоза компрессионным имплантатом из никелида титана. Имплантат представляет собой два витка никелид-титановой проволоки, соприка­сающихся по образующей и имеющих форму эллипса. Никелид-титановые им­плантаты были разработаны на кафедре факультетской хирургии Тюменской ме­дицинской академии в 1983 году (патент № 1186199 на изобретение «Способ соз­дания анастомозов», Р. В. Зиганьшин, А. И. Макаров, В. Э. Гюнтер, Е. В. Дударев, Н. А. Бородин, приоритет изобретения с 15.02.1983, зарегистрирован 10 января 1994 г).

При резекции желудка использовали три основных методики:

1. Резекция желудка по Бильрот-II с формированием компрессионного попереч­ного латеро-латерального гастроеюноанастомоза на короткой петле, в зад­нюю стенку культи желудка. Резецировали 2/3 желудка. С целью профилак­тики рефлюкс-гастрита применяли максимально короткую приводящую петлю, формируя при этом антирефлюксную шпору. Также использовали и принцип поперечного по отношению к оси кишки формирования гастроэнте­роанастомоза.
   
2. Резекция желудка по Бильрот-II с формированием компрессионного продоль­ного латеро-латерального гастроеюноанастомоза на длинной петле, в зад­нюю стенку культи желудка, с Брауновским межкишечным соустьем компрес­сионным имплантатом. К этой методике операции обращались в ряде слу­чаев при «трудной» культе 12-перстной кишки в целях профилактики ее не­состоятельности.
   
3. Резекция желудка по Бильрот-I с формированием компрессионного латеро-латерального поперечного гастродуоденоанастомоза применяли, если отсут­ствовали признаки дуоденостаза. Культе желудка стремились придать труб­чатую, удлиненную форму. При необходимости мобилизовали двенадцати­перстную кишку по Кохеру. Анастомоз формировали между задней стенкой желудка и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки.
   

При помощи минилапаротомного доступа было оперировано 127 пациентов. Для этого применяли специальный комплект инструментов «Мини-Ассистент», разра­ботанный профессором М. И. Прудковым (сертификат соответствия № РОСС RU.ИМО2.ВО8528).

Статистический анализ полученных результатов выполнялся с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 10.0). Равномерность распределения количественных величин оценивали крите­рием Колмогорова-Смирнова и в зависимости от распределения пользовались двухсторонним критерием Стьюдента или непараметрическим критерием Манна-Уитни. Качественные показатели анализировались критериями Манна-Уитни, хи квадрат, а также точным критерием Фишера. Для исследования связей и зави­симостей между переменными рассчитывали коэффиценты корреляций Пирсона и Спирмена. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при зна­чении p < 0,05.

Результаты исследования

В первой серии антропометрических измерений на 50 трупах была определена оптимальная проекция минидоступа для резекции желудка. Так как проекционные границы желудка и его различных отделов изменчивы: наиболее подвижны тело и большая кривизна, менее всего подвижны кардиальная и пилорическая часть же­лудка [Буланов Г. А., Овсяников В. Я., 1992], в качестве точек, постоянных у каж­дого индивидуума, были взяты «ключевые точки желудка и двенадцатиперстной кишки» – кардиальный отдел желудка (К), луковица двенадцатиперстной кишки (Д) и дуодено-еюнальный переход (связка Трейтца – Т). Ориентирами на передней брюшной стенке были выбраны: мечевидный отросток (М), пупочное кольцо (П) и середина расстояния от мечевидного отростка до пупочного кольца (срединная точка – С). Мы провели измерения от «ключевых точек желудка и ДПК» до каж­дого из ориентиров на передней брюшной стенке, то есть измерены расстояния: МТ, МД, МК, ПТ, ПД, ПК, СТ, СД, СК. Дополнительно произведены измерения рас­стояний от мечевидного отростка до лонного сочленения (L), от мечевидного от­ростка до пупочного кольца (L1) и определена толщина брюшной стенки (H). Результаты измерений представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средние расстояния от ключевых точек желудка и ДПК до ориентиров на передней брюшной стенке в мм, М±m (n=50)

Ориентиры на передней брюшной стенке	«Ключевые» точки желудка и двенадцатиперстной кишки
Связка Трейтца (Т)	Двенадцатиперстная кишка (Д)	Кардиальный отдел желудка (К)
Мечевидный отросток (М)	144±4	108±3	120±3
Пупочное кольцо (П)	116±5	134±5	199±5
Средняя точка (С)	107±3	92±4	148±3

Полученные данные свидетельствовали, что наименьшим расстоянием до «клю­чевых точек желудка и ДПК» (Д, Т) является точка С, расположенная на середине расстояния от мечевидного отростка до пупочного кольца. Учитывая преимуще­ства срединного разреза как наименее травматичного и технически более про­стого, был сделан вывод, что вертикальный срединный разрез, проходящий через точку С, является оптимальным для выполнения дистальной резекции желудка. При статистической обработке антропометрических параметров было установ­лено, что лимитирующим фактором выполнимости резекции желудка из минила­паротомного доступа является масса тела не более 80 кг.



Рисунок 1. Значения коэффициента полноты осушения жидкости
при традиционном и минилапаротомном доступе, %

Во второй серии антропометрических измерений на 63 трупах изучена возмож­ность адекватной санации брюшной полости из минилапаротомного доступа. Нами был предложен «коэффициент полноты эвакуации жидкости» (Кпэж) – от­ношение массы эвакуированной из брюшной полости жидкости к массе жидкости, введенной в брюшную полость, выраженное в процентах. Установлено, что зна­чения Кпэж, полученные при использовании минилапаротомного доступа и при широкой лапаротомии, не имеют достоверных различий. Для осушения брюшной полости из минилапаротомного доступа оптимальным является комбинация ва­куум-аспиратора и марлевых салфеток.

В клинике кафедры хирургических болезней ФПК и ППС (зав. кафедрой – проф. Машкин А. М.) за период с 1999 г. по 2005 г. выполнено 57 операций резекции же­лудка из минилапаротомного доступа с компрессионным гастроэнтероанастомо­зом. Среди пациентов было 38 мужчин и 19 женщин. Показания к операции обоб­щены в таблице № 3.

Таблица 3

Показания к операции резекции желудка из минилапаротомного доступа с компрессионным швом гастроэнтероанастомоза

	Показание к операции	Количество больных
1.	Суб- и декомпенсированный стеноз	30
2.	Язвенное кровотечение	5
3.	Перфорация	1
4.	Сочетание перфорации и кровотечения	1
5.	Сочетание перфорации и стеноза	1
6.	Неэффективность консервативного лечения	19
	Всего	57

Операции выполнялись при помощи специального набора инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «для резекции желудка». В 22 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-I, в остальных случаях – по Бильрот-II (из них в 4 случаях гастроэнтероанастомоз был наложен на длинной петле с межкишечным компрессионным соустьем). Для сравнения были изучены результаты операции 35 резекции желудка с компрессионным швом гастроэнтероанастомоза из тради­ционной широкой лапаротомии (контрольная группа). Группы являлись репрезен­тативными. Продолжительность операции резекции желудка из минилапаротом­ного и традиционного доступа не имела достоверных различий (191,8±11,1 и 180,4±7,1 мин, р > 0,05). Средняя величина минилапаротомного доступа соста­вила 5,7±0,1 см (в контрольной группе средняя величина традиционной лапаро­томии составила соответственно 17,1±0,2 см). Уменьшение в 3 раза величины операционного доступа позволило качественно изменить течение послеопераци­онного периода (таблица № 4).

Таблица 4

Критерии динамики тяжести состояния пациентов после резекции желудка из минилапаротомного и традиционного и доступов, (М±m)

№	Показатели	Резекция желудка из минидоступа (n= 57)	Резекция желудка из традиционного доступа (n=35)	T
1.	Средний срок пребывания в ОАР (часы)	25,7±1,9	41,4±3,0	7,3
2.	Средняя длительность послеоперационного пареза кишечника (сутки)	0,7±0,1	2,1±0,1	4,3
3.	Средний срок активизации больных (часы)	34,3±2,4	71,0±3,0	4,2
4.	Средний послеоперационный койко-день	8,1±0,4	11,6±0,4	4,9

Выполнение резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаро­томного доступа позволило в 1,4–2,1 раза снизить количество и длительность применения после операции анальгетиков, сократить в 1,6 раза длительность пребывания больных в ОАР и в 2,1 раза – сроки активизации больных, а также на 3,5 суток уменьшить послеоперационный койко-день. Все указанные различия оказались статистически достоверны. Положительное влияние методики не огра­ничилось стационарным этапом. Нами был проанализирован амбулаторный пе­риод у 20 пациентов основной группы и у 20 пациентов контрольной группы. Уста­новлено, что при использовании минилапаротомного доступа для резекции же­лудка пребывание пациентов на больничном листе сократилось с 2,0±0,2 до 1,4±0,1 мес. (р < 0,05).

Ушивание перфоративной язвы было выполнено 105 пациентам, из них у 70 – из минидоступа (основная группа) и у 35 – из традиционного доступа (контрольная группа).

Как видно из таблицы 5, группы являлись сопоставимыми по возрасту и характеру проявлений перфоративной язвы.

Таблица 5

Характеристика оперированных больных (n=105)

	Парамерты	Основная группа	Контрольная группа	t
1.	Возраст (лет)	35,12,02	32,81,5	1,2
2.	Сроки заболевания (часы)	3,70,3	3,60,3	0,1
3.	Тяжесть перитонита (баллы)	6,20,3	5,50,3	0,9
4.	Размеры перфорации (мм)	3,40,2	3,30,2	0,3

Средняя длина минилапаротомного доступа составила 3,1±0,1 см. Это в 5,5 раз меньше средних размеров традиционной лапаротомии в контрольной группе больных.

Средняя продолжительность операции ушивания перфоративной язвы из мини­лапаротомного доступа не имела статистически достоверных различий с дли­тельностью операции из традиционной верхнесрединной лапаротомии (39±3 мин и 46±3 мин соответственно).

Средний койко-день у больных основной группы составил 4,4±0,1 суток, в кон­трольной группе – 9,3+0,2 суток. Достаточно существенно (практически в 2 раза) сократилась продолжительность амбулаторной реабилитации больных при ис­пользовании минилапаротомного доступа. В основной группе этот показатель со­ставил 19,9±1,3 дня, в контрольной – 37,3±1,3 дней.

При сравнительном изучении раннего послеоперационного периода выявлена достоверная разница в сроках активизации больных, в количестве использован­ных анальгетиков и длительности периода обезболивания, в оценке болевого синдрома самими пациентами. Для субъективной оценки степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде использовали оценку по визу­альной аналоговой шкале (ВАШ). Средний уровень болевого синдрома (ВАШ) у пациентов, оперированных из минидоступа, через 12 часов после операции со­ставил 1,5 балла, через 3 суток – 0,1 балла. Аналогичный показатель в контроль­ной группе составил соответственно 5,7 и 2,3 балла (рис. 2). Таким образом, ми­нимизация операционной травмы за счет существенного уменьшения размеров операционного доступа достоверно облегчает течение операционного периода.

Рисунок 2.
Выраженность и ди­намика болевого син­дрома в послеопера­ционном периоде по­сле ушивания перфо­ративной язвы из традиционного и ми­нилапаротомного доступа, в баллах по 10-балльной визу­альной аналоговой шкале

Заключение. Результаты нашей работы доказывают, что в клинических условиях операцию резекции желудка с компрессионным швом анастомоза никелид-титано­выми имплантатами возможно выполнять из минилапаротомного доступа длиной 5,7±0,1 см, расположенного в средней трети расстояния между пупочным кольцом и мечевидным отростком. Операцию ушивания перфоративной язвы и эффектив­ную санацию брюшной полости возможно выполнять из минилапаротомного дос­тупа длиной 3,1±0,1 см без использования видеолапароскопической поддержки. Реализация данных методик позволяет достоверно и существенно облегчить те­чение послеоперационного периода, сократить сроки пребывание больных в ста­ционаре и длительность их амбулаторной реабилитации, и улучшить, в конечном счете, непосредственные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

Мейлах Б. Л.
ГКБ № 40, г. Екатеринбург