Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Малоинвазивные технологии в оказании хирургической помощи населению крайнего севера Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов исследования Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М., Бакиров С. Х., Матигуллин Р. М. Ранние внутрибрюшные осложнения хирургических вмешательств, их диагностика и лечение минимально инвазивными методами Материал исследования. Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М., Матигуллин Р. М., Бакиров С. Х., Аглямов Р. И., Богоманов Г. Ш. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита Цель – улучшение методов диагностики и оперативного лечения острого аппен­дицита. Материал исследования. Хасанов А. Г., Нигматуллин Р. А., Бакиров С. Х., Сафиуллина З. Х., Суфияров И.Ф. Современный миниинвазивный метод лечения абсцессов печени Малоинвазивная хирургия перфоративной язвы пилородуоденальной зоны

Подобный материал:

• Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
• Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
• Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
• Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
• И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
• Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОКАЗАНИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

Современные методики хирургического лечения высокоэффективны и очень до­роги, что ведет к концентрации аппаратуры и подготовленных хирургов в крупных лечебных учреждениях. Особенностью расположения населенных пунктов Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) является их удаленность от окружного центра, сложность транспортной развязки. Актуальным является приближение высокотехнологичных видов помощи к жителям удаленных населенных пунктов ХМАО.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения жите­лей отдаленных населенных пунктов ХМАО путем организации выездных бригад, оснащенных передвижным лапароскопическим комплексом, набором «Мини-Асси­стент», современными пластическими материалами.

Материалы и методы

В 2004–2005 гг. осуществлены 3 выезда бригады в составе двух хирургов, анесте­зиолога, операционной сестры. Бригада работала на базе районных больниц в п. Иргим, п. Березово, п. Белоярский, расположенных в 300–500 км от Ханты-Ман­сийска. Доставка бригады к месту работы осуществлялась вертолетом МИ-8. Вы­полнено 54 операции: 41 лапароскопическая холецистэктомия, 4 холецистэктомии из минидоступа, 3 герниопластики с использованием сетчатых трансплантатов по методу Лихтенштейна, 3 пластики передней брюшной стенки местными тканями по поводу послеоперационных вентральных грыж, 1 из них в сочетании с реци­дивной паховой грыжей – выполнена герниопластика с применением РНS. Воз­раст больных составил от 25 до 74 лет, мужчин – 5, женщин – 46. У большинства больных хроническим калькулезным холециститом (76%) имелся сопутствующий описторхоз, что требовало выполнения особо тщательного гемо- и холестаза по ходу операции.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом (холецистэктомии), спи­нальной анестезией (вентральные грыжи), местной анестезией (паховые грыжи). Отбор пациентов для оперативного лечения выполнен по общепринятым стан­дартам. Больные госпитализировались в день операции.

Результаты исследования

Из 45 случаев хронического калькулезного холецистита в 4 (8,8%) интраопераци­онно был диагностирован острый холецистит, что в 2 случаях потребовало кон­версии к минидоступу в связи с невозможностью дифференцировать трубчатые структуры гепатодуоденальной связки.

В 1 случае после лапароскопической холецистэктомии имело место капиллярное кровотечение из ложа желчного пузыря, релапароскопия – остановка кровотече­ния электрокоагуляцией, рецидив кровотечения, лапаротомия – остановка крово­течения марлевой тампонадой. Выписана с выздоровлением. Других осложнений и летальных исходов не было.

После лапароскопических и миниинвазивных вмешательств все пациенты выпи­саны через 2–3 суток на амбулаторное лечение за исключением одной больной с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, выписана на десятые сутки.

Обсуждение результатов исследования

Выезд бригады хирургов из ОКБ с современным инструментарием в ЦРБ позво­лил оздоровить 51 пациента по месту жительства. Не потребовался приезд боль­ных в г. Ханты-Мансийск, сэкономлены средства на транспортные расходы, раз­гружены хирургические отделения ОКБ.

Оказана практическая, организационно-методическая помощь местным хирургам.

Значительно сокращены сроки пребывания больных на хирургической койке. Хо­лецистэктомия традиционным методом требует до 10 суток лечения в хирургиче­ском стационаре. Изучаемые 45 пациентов, которым выполнены холецистэктомии малоинвазивными методами, находились в стационаре в среднем 3 суток.

Указанные различия являются статистически достоверными.

В связи с сокращением сроков пребывания на хирургической койке и оказания специализированной высокотехнологичной хирургической помощи непосредст­венно в ЦРБ экономия денежных средств составила 369 тысяч рублей.

Следует отметить сложности и особенности диагностики хронического калькулез­ного холецистита в сочетании с описторхозом: в (8,8%) случаев не диагностиро­ван острый холецистит.

Требованиями к анестезии являлись: быстрая индукция, адекватная ноцицептив­ная защита пациента, быстрое пробуждение и восстановление дыхания. Также необходимо уделять особое внимание к отбору пациентов, так как большинство из них – люди пожилого возраста с сопутствующей патологией. Перед оперативным лечением необходимо добиваться компенсации нарушенных систем организма.

Выводы

1. Организация работы выездной бригады хирургов, владеющих современными высокими технологиями, улучшает результаты лечения больных хирургиче­ского профиля.
   
2. Выездная система работы значительно экономит денежные средства ЛПУ, повышает профессиональный уровень хирургов ЦРБ, освобождает коечный фонд ОКБ для выполнения более сложных оперативных вмешательств.
   

Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М.,
Бакиров С. Х., Матигуллин Р. М.
ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа

РАННИЕ ВНУТРИБРЮШНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ИХ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ

Наметившийся за последние годы определенный прогресс в диагностике и лече­нии послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии, не всегда при­водит к положительным конечным результатам. Использование широкой лапаро­томии для лечения послеоперационных осложнений, на фоне воспалительных изменений со стороны тканей брюшной стенки и серозных покровов органов брюшной полости, ведет к большой их травматизации, снижению регенераторных свойств, косметическим дефектам. По данным литературы частота релапарото­мии колеблется от 0,35 до 8,6% (Г. А. Блувштейн, 1990, А. Л. Гуща, 1992), а ле­тальные исходы релапаротомии составляют 70–82% (В. Ф. Саенко 1996).

Цель исследования – возможности снижения агрессивности повторных опера­тивных вмешательств, путем применения минимально инвазивных технологий.

Материал исследования. Нами проведен анализ результатов повторного опера­тивного лечения 158 больных с внутрибрюшными осложнениями раннего после­операционного периода. Первичное оперативное вмешательство у 119 больных (75,3%) выполнено по экстренным показаниям, у 39 больных (24,7%) в плановом порядке.

С учетом нозологии основного заболевания наиболее часто внутрибрюшные по­слеоперационные осложнения наблюдались у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом – 35,4%, острым аппендицитом и перитонитом – 23,4%, острой кишечной непроходимостью – 10,1%, осложненными гастродуоде­нальными язвами – 9,4%, повреждениями органов брюшной полости – 7,6%.

Определены основные виды и частота патологии, требующие повторной операции в ранние сроки послеоперационного периода: гнойно-септические осложнения – 97 (61,4%), острая кишечная непроходимость – 23(14,6%), внутрибрюшные крово­течения – 22(13,9%).

Для лечения внутрибрюшных осложнений нами применялась хирургическая так­тика с использованием минимально инвазивных технологий, заключающаяся в следующем. При затруднительных случаях исключения осложнения, операция на­чиналась с диагностической лапароскопии (55,1%), позволявшей определить ха­рактер, причину и распространенность осложнения. При установлении диагноза по данным клинической картины, обследования и УЗИ (55,7%) после предопера­ционной подготовки производилось оперативное лечение.

При проведении диагностической лапароскопии у 5 больных выявлен послеопе­рационный парез кишечника, симулировавший признаки внутрибрюшных ослож­нений, у 6 больных патологии со стороны органов брюшной полости не выявлены.

Мы производили лапароскопическую санацию брюшной полости, одиночных абс­цессов, санацию ограниченных гематом и гемостаз, разъединение спаек, удале­ние инородных тел по предложенными нами методами (всего 30 операций). Несо­стоятельность культи пузырного протока у 2 больных устранена клипированием во время лапароскопии. Несостоятельность шва ушитого язвенного дефекта 12-пер­стной кишки устранена наложением дополнительного шва при релапароскопии.

При несостоятельности культи пузырного протока, желчеистечении из добавоч­ного пузырного протока, при краевом ятрогенном повреждении холедоха и выра­женных инфильтративных изменениях гепатодуоденальной связки мы считаем показанным выполнение минилапаротомии после лапароскопической санации брюшной полости (всего 13 операций). Развитие в послеоперационном периоде механической желтухи после холецистэктомии явилось показанием к выполнению минилапаротомии у 2 больных. Причинами данной патологии явились стриктура терминального отдела холедоха и подпеченочный инфильтрат. Осложнения уст­ранены наложением холедоходуоденоанастомоза.

Абсцессы подпеченочного пространства после холецистэктомии в 3 случаях сани­рованы через минилапартомный доступ. Внутрибрюшное кровотечение останов­лено выполнением минилапаротомии у 2 больных. В 1 случае гемостаз достигнут ушиванием ложа желчного пузыря, у второго больного ушиванием сосудов круг­лой связки печени. У 1 больного гематома подпеченочного пространства саниро­вана через минилапаротомный доступ.

Другим видом минимально инвазивных технологий является пункция полостных образований под контролем УЗИ. Так, у 1 больного образовавшийся после холе­цистэктомии абсцесс подпеченочного пространства успешно санирован с приме­нением данного метода.

Таким образом, можно заключить, что у части больных при развитии внутрибрюш­ных осложнений могут быть успешно применены минимально инвазивные техно­логии. Так, широкое использование минимально инвазивных технологий в про­грамме диагностических мероприятий позволяет избежать ненужной релапарото­мии и выбрать оптимальную хирургическую тактику, является высокоэффектив­ным, малотравматичным способом лечения внутрибрюшных осложнений, создает благоприятные условия для гладкого течения послеоперационного периода, спо­собствует улучшению результатов лечения. Показателями этого являются раннее купирование болевого синдрома и раннее восстановление двигательной активно­сти больных, быстрая динамика исчезновения застойного содержимого в желудке и восстановление перистальтики кишечника, позволяет сократить сроки пребыва­ния больного в стационаре и снизить количества неблагоприятных исходов.

Хасанов А. Г., Бадретдинов А. Ф., Бакиев И. М., Матигуллин Р. М.,
Бакиров С. Х., Аглямов Р. И., Богоманов Г. Ш.
ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20–50% от всех пациентов, а количе­ство аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70–80% (О. Е. Нифантьев 1986, М. Ф. Мазурик 1989). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после ап­пендэктомии составляет 4,2–16,2%, достигая 32,3% у больных старше 60 лет (А. Л. Гуща, 1984, М. Ф. Мазурик 1990).

Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных ав­торов от 0,14% до 0,5%, а у лиц пожилого и старческого возраста – 4,6%. Заслу­живает внимания факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от мо­мента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов – 0,09%, после 24 часов – 1% (А. П. Осипов 1992).

Применение лапароскопии позволило выйти на новый уровень в диагностике раз­личных форм острого аппендицита и своевременно решить вопрос оперативного лечения в наиболее трудных диагностических случаях.

Цель – улучшение методов диагностики и оперативного лечения острого аппен­дицита.

Материал исследования. За период с 2000 г. по 2004 г. в приемное отделение МЛПУ больницы № 8 г. Уфы обратились 3015 больных с подозрением на острый аппендицит, из них 1618 госпитализированы в хирургические отделения. По по­воду острого аппендицита выполнено 1333 операций. По характеру воспалитель­ных изменений катаральный аппендицит – 25%, флегмонозный аппендицит – 67%, гангренозный аппендицит – 8%. Возраст пациентов составил от 15 до 64 лет.

В 165 (12,4%) случаях при проведении диагностической лапароскопии выявлена другая патология, у 91(6,8%) больных острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости не обнаружены.

Как правило, лапароскопическая аппендэктомия выполнялась после подтвержде­ния диагноза в ходе диагностической лапароскопии. 175 (13,1%) больным выпол­нена лапароскопическая, 36 (2,7%) аппендэктомия комбинированным способом. В 129 случаях аппендэктомия выполнена лигатурным способом, 46 – погруженным способом швом Русанова. В случаях наличия воспаления купола слепой кишки и трудностях выведения червеобразного отростка в поле зрения при диагностиче­ской лапароскопии производилась комбинированная операция через уточненный минидоступ. По характеру изменений катаральный аппендицит составил 10,4%, флегмонозный аппендицит – 70,2%, гангренозный аппендицит – 19,4%. Осложне­ний после лапароскопических и комбинированных аппендэктомий не было. На­хождение больного в стационаре составило 3,2 койко-дня.

Вывод. Внедрение диагностической лапароскопии позволяет своевременно ве­рифицировать диагноз острого аппендицита, сократить количество необоснован­ных операций, применение лапароскопических и комбинированных операций по­зволяет выполнить адекватное вмешательство, которые обладают несомненным преимуществом перед традиционными операциями.

Хасанов А. Г., Нигматуллин Р. А., Бакиров С. Х.,
Сафиуллина З. Х., Суфияров И.Ф.
ГКБ № 8, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов БГМУ, г. Уфа

СОВРЕМЕННЫЙ МИНИИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

Абсцессы печени относятся к редким, но тяжелым по течению и трудным для ди­агностики хирургическим заболеваниям.

Абсцессы печени составляют до 0,16% заболеваний, с которым госпитализиру­ются больные, требуют, как правило, хирургической агрессии и сопровождаются послеоперационной летальностью от 16,9% до 55,0% (Ф. И. Тодиа и соавт., 1990 г.; А. Д. Тимошин и соавт., 2003 г.).

Под нашим наблюдением находилось 24 больных (25% мужчин, 75% женщин) с абсцессами печени различной этиологии, поступившие в ГКБ № 8 за 10 лет (1993 2003 гг.). По этиологии больные распределились следующим образом: посттравматические – 6, после деструктивных холециститов – 4, после эхиноко­кэктомии (остаточная полость) – 4, нагноившаяся непаразитарная киста – 2, хо­лангиогенного характера – 8. Возраст больных составлял от 40 до 85 лет.

Диагноз абсцессов печени во всех наблюдениях был поставлен на основании анамнестических и клинических данных, результатов ультразвукового исследова­ния (УЗИ), компьютерной томографии. Применение аппарата УЗИ («SSD-630» фирмы «ALOKA») позволяло с достаточно высокой точностью установить локали­зацию, размер гнойной полости, провести дифференциальный диагноз.

Всем больным применена чрескожная чреспеченочная аспирация содержимого абсцессов печени под контролем УЗИ, что во всех случаях позволяло обеспечить точность и безопасность пункции.

Для пункции обычно использовались иглы с наружным диаметром 1,5 мм, длин­ной 15–20 см. Пункцию выполняли в наиболее доступных местах под местной анестезией, преимущественно по заднее-подмышечной линии. При пункции стре­мились максимально удалить гнойное содержимое, после чего полость абсцесса промывалась раствором антисептика (хлоргексидин, диоксидин) и в остаточную полость вводили антибиотик широкого спектра действия. Наряду с антибиотико­терапией проводили дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

Добиться выздоровления путем пункционной аспирации удалось у 23 больных. При этом в 12 случаях оказалась достаточной однократной пункции, в 8 – двух­кратной, в 3 – трехкратной пункции для ликвидации внутрипеченочного гнойника. В 1 случае при выявленной гигантской непаразитарной кисте после безуспешного пункционно-проточного дренирования была произведена кистэктомия лапаротом­ным доступом.

В настоящее время большинство хирургов признают целесообразность примене­ния пункционно-аспирационного метода лечения полостных образований печени под контролем УЗИ. Накопленный опыт пункционно аспирационного лечения по­зволяет считать этот метод, ввиду его эффективности и безопасности, альтерна­тивой оперативному вмешательству.

Ходаков В. В., Малинкин А. В., Константинов Н. Н.
Кафедра общей хирургии УГМА, г. Екатеринбург

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Цель работы – Улучшение непосредственных результатов оперативного лечения у больных с перфоративной язвой пилородуоденальной зоны.

Методы. За период с 2000 по 2004 год в нашей клинике выполняются операции по поводу перфоративных язв с использованием малоинвазивных технологий. Обезболивание – комбинированный эндотрахеальный наркоз. Проводили диагно­стическую лапароскопию, лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, минилапаротомию по средней линии живота на уровне 2 сегмента пря­мых мышц живота, производили ушивание перфоративного отверстия отдель­ными швами. Противопоказаниями к подобной операции считали: давность пери­тонита более суток, диаметр перфоративного отверстия более 1 см, а также при­знаки стеноза выходного отдела желудка. При диаметре перфоративного отвер­стия менее 0,5 см ушивали язву однорядными узловыми швами, при большем диаметре перфорации – двумя рядами швов, в отдельных случаях производили перитонизация линии швов прядью сальника. Использовали стандартный ком­плект инструментов для малоинвазивных операций фирмы САН (Екатеринбург, Россия).

Пациенты. В исследуемую группу вошли 34 пациента, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы с сочетании с лапароскопической санацией и дре­нированием брюшной полости. В контрольную группу вошли 34 пациента, кото­рым был выполнен один из вариантов ваготомии в сочетании с пилоропластикой из традиционного доступа. Средний возраст больных в исследуемой группе со­ставил 33,9 года, в контрольной – 35,9. Сроки от начала заболевания до операции в исследуемой группе составили в среднем 6 часов, в контрольной – 7,3 часа.

Результаты. При диагностической лапароскопии в исследуемой группе в 94,1% случаев выявлен диффузный серозно-фибринозный перитонит, в 5,9% перитонит был местным. В контрольной группе в 97,1% перитонит был диффузным, в 2,9% –местным. Во всех наблюдениях в исследуемой и контрольной группах перфора­тивное отверстие локализовалось по передней стенке ДПК. Средняя продолжи­тельность операции в исследуемой группе составила 63 минуты, в контрольной – 158 минут.

Течение послеоперационного периода было более легким после минилапарото­мии по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. Снижение интенсивности болевого синдрома позволило снизить потребность в обезболива­нии наркотическими анальгетиками. Больные нуждались в обезболивании нарко­тическими анальгетиками только в первые часы после операции, максимальный срок обезболивания не превышал первых суток после операции. В контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках в среднем в течение 3,3 суток.

К концу первых суток после операции у всех больных регрессировали симптомы интоксикации, исчезали явления пареза кишечника, что выражалось в восстанов­лении нормальной перистальтики.

Активизация больных происходила в первые сутки после операции. Средние сроки нахождения больных в стационаре составили 5,6 суток в исследуемой группе, в контрольной группе – 12,7 суток.

В послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная (цефа­лоспорин III поколения в сочетании с в/в инфузией метронидазола), антисекре­торная (Н-2 гистаминоблокаторы, ингибиторы Н⁺-К⁺АТФ-азы, парэнтеральное вве­дение, с переходом на энтеральный прием со вторых суток).

Случаев ранней спаечной кишечной непроходимости, гнойных осложнений со стороны брюшной полости и послеоперационной раны в основной группе не было. В контрольной группе у 1 пациента на 3 сутки после операции развилось кровоте­чение из острых язв желудка (проводилось консервативное лечение с положи­тельным эффектом). У 23,5 % больных в послеоперационном периоде наблюда­лась клиника гастростаза разной степени выраженности.

Выводы. Ушивание перфоративной язвы из минилапаротомного доступа в соче­тании с лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости позво­ляет сократить в 2,3 раза продолжительность лечения больных в стационаре и уменьшить расходы на лекарственные и перевязочные средства.