Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Операции из минидоступа в городском общехирургическом стационаре Таблица 1 Операции из минидоступа, выполненные в МСЧ «Нефтяник» с декабря 1998 г. по март 2005 г. Рисунок 1. Динамика числа хирургов МСЧ «Нефтяник», оперирующих из минидоступа Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Бессонов С. Л. Тихомиров М. В.

Подобный материал:

• Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
• Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
• Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
• Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
• И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
• Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.

ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИДОСТУПА
В ГОРОДСКОМ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Выражение «Большой хирург – большой разрез» за последнее 10-летие приобре­тает из вполне серьезного и даже сурового значения все более и более иронич­ное. Мало того, сегодня рейтинг и квалификация хирурга тем выше, чем больше спектр и опыт его малоинвазивных операций. И, конечно же, настоящей револю­цией в хирургии стал факт, что травматичность операции определяется не столько внутрибрюшным этапом, сколько травмой передней брюшной стенки, а значит, банальной величиной операционного доступа.

В МСЧ «Нефтяник» с момента ее открытия (с 1995 г.) применяются видеолапаро­скопические операции, а с1998 г. – операции из минидоступа, или открытые лапа­роскопические вмешательства по профессору М. И. Прудкову. Причем последние вмешательства развиваются особенно интенсивно. К марту 2005 г. в МСЧ «Неф­тяник» выполнено свыше тысячи операций с использованием минидоступа. Характер их представлен в таблице 1.

Таблица 1

Операции из минидоступа,
выполненные в МСЧ «Нефтяник» с декабря 1998 г. по март 2005 г.

	Операция	Количество
1.	Открытая лапароскопическая холецистэктомия	753
2.	Открытая лапароскопическая аппендэктомия	148
3.	Ушивание перфоративной язвы	75
4.	Резекция желудка	57
5.	Операции при панкреонекрозе	27
6.	Билиодигестивный компрессионный анастомоз	16
7.	Субфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа	10
8.	Операция на придатках	6
9.	Гастроэнтероанастомоз	2
10.	Гастротомия	1
11.	Резекция тонкой кишки	1
	Итого	1096

Как видно, самой частой операцией является холецистэктомия из минидоступа. В литературе эта методика достаточно широко освещена, хотя в остальных ста­ционарах г. Тюмени приживается с большим трудом. В МСЧ «Нефтяник» вот уже 3 года при плановых операциях мы принципиально не используем холецистэкто­мию из широкого «традиционного» разреза. Мы стоим на позиции органичного со­четания видеолапароскопической холецистэктомии и открытой лапароскопической холецистэктомии, считая базовой все-таки последнюю методику, особенно в от­ношении острого холецистита.

Не вызывает сомнения клинический и экономический эффект малоинвазивных методик холецистэктомии. Так, только на стационарном этапе использование ма­лоинвазивных методик при остром и хроническом холецистите позволяет практи­чески вдвое сократить пребывание больных в стационаре. Учитывая, что холе­цистэктомия – самая частая плановая операция, и вторая по частоте операция экстренная, значение этих методик невозможно переоценить.

Открытая лапароскопическая холецистэктомия позволяет сохранить весь спектр необходимых интраабдоминальных манипуляций при малой травматичности. Свидетельством тому являются 16 наблюдений формирования супрадуоденаль­ного компрессионного холедоходуоденоанастомоза из минидоступа, выполненные в МСЧ «Нефтяник».

Второй по частоте операцией с использованием минилапаротомного доступа се­годня является открытая лапароскопическая аппендэктомия (ОЛА). Данная мето­дика была предложена профессором Прудковым М. И. Операция выполняется при помощи специального набора инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «Аппендэктомия». Методика применяется с 2001 года, сегодня выполнено почти полторы сотни таких операций. В Тюменской области ОЛА применяется только в МСЧ «Нефтяник». На массовой основе методика стала применяться с января 2004 г. Преимущества ОЛА перед обычной операцией при остром аппендиците:

1. косметический эффект – кожный разрез уменьшается в 3–7 раз;
   
2. практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном пе­риоде;
   
3. выписка из стационара может производиться на 2–4 сутки вместо 7–8 при обычном методе;
   
4. исчерпывающая диагностика благодаря использованию лапароскопии;
   
5. сокращение сроков нетрудоспособности, возможность значительно раньше вернуться к физическим нагрузкам и полноценной жизни.
   

Только за 2004 г. было выполнено 99 операций ОЛА. Среднее пребывание боль­ного в стационаре составило 4,3 суток, что на 65% короче, чем среднее пребыва­ние после традиционной аппендэктомии по поводу «аппендицита без перито­нита». Осложнение отмечено у 2 пациентов (2,0 %) после аппендэктомии по по­воду флегмонозного аппендицита. В одном случае – инфильтрат подкожной клет­чатки, и еще в одном случае – ее (после традиционной аппендэктомии частота осложнений составила 5%). Следует сказать, что в 6 случаях из минидоступа была успешно оперирована гинекологическая патология, обнаруженная при лапа­роскопии (в 1 случае – тубэктомия по поводу прервавшейся трубной беременно­сти, и в 5 случаях – ушивание разрыва кист яичника). С накоплением опыта мы пришли к выводу, что не во всех случаях необходима предварительная лапаро­скопия, и в 35 случаях ее не выполняли. В этом же году произошел переход при диагностической лапароскопии с 10-мм на 5-мм оптику как на «золотой стандарт» диагностической лапароскопии.

Таким образом, анализ применения ОЛА при остром аппендиците показал, что методика может быть применима массово, с минимальным количеством осложне­ний, и при этом позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных с данной нозологией. Максимальное внедрение данной методики спо­собно «освободить» до 6–7% коечного фонда в отделениях неотложной хирургии. Отдельного изучения требует амбулаторный эффект, который может оказаться очень весомым.

Достаточно интересной, небесспорной на первый взгляд, но в итоге очень пер­спективной оказалась идея применения минилапаротомного доступа в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. Оригинальность заключается в том, что мы полностью отказались от видеолапароскопической поддержки. Аргументиро­вать отказ мы смогли, первоначально доказав в эксперименте, что на качество осушения брюшной полости при перфоративной язве размер доступа не влияет. Конечно, ушивание перфоративной язвы из минидоступа имеет свои ограничения, и мы их достаточно четко обозначили, определив, прежде всего, как противопока­зания фибринозно-гнойный перитонит, атипичные перфорации, подозрение на малигнизацию язвы. Правильность выбранной нами позиции была доказана кли­ническими результатами. Сегодня ушивание перфоративной язвы из минидоступа выполнено более чем 70 пациентам.

Средняя длина минилапаротомного доступа составила 3,1±0,1 см, что в 5,5 раз меньше традиционной верхнесрединной лапаротомии. Продолжительность опе­рации открытого лапароскопического ушивания перфоративных оказалась даже меньше, чем традиционное ушивание (в среднем 39±3 мин и 46±3 мин соответст­венно). Средний койко-день у больных основной группы составил 4,4±0,1 сутки, при традиционной лапаротомии – 9,3±0,2 суток. Достаточно существенно (практи­чески в 2 раза) сократилась продолжительность амбулаторной реабилитации больных при использовании минилапаротомного доступа. При использовании ми­нидоступа этот показатель составил 19,9 ±1,3 дня, при традиционной лапарото­мии – 37,3 ±1,3 дня. Кроме того, ушивание перфоративной язвы из минилапаро­томного доступа позволило сократить на 35% материальные затраты стационара при лечении больных с данной патологией. Метод прост в освоении, доступен хи­рургам городских и районных больниц и экономически выгоден для стационара.

В итоге можно резюмировать, что способ открытого лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв позволяет ликвидировать грозное хирур­гическое осложнение язвенной болезни с минимальной операционной травмой для пациента.

Теперь о более сложной операции – резекции желудка из минилапаротомного доступа, с компрессионным швом анастомоза. В нашей клинике за период с 1999 г. по 2005 г. выполнено 57 таких вмешательств. Операции выполнялись при помощи специального набора инструментов «Мини-Ассистент» спецификации «для резекции желудка». В 22 случаях была выполнена резекция желудка по Бильрот-I, в остальных случаях – по Бильрот-II (из них в 4 случаях гастроэнтеро­анастомоз был наложен на длинной петле с межкишечным компрессионным со­устьем). Средняя величина минилапаротомного доступа составила 5,7±0,1 см (в контрольной группе средняя величина традиционной лапаротомии составила соответственно 17,1±0,2см). Выполнение резекции желудка с компрессионным анастомозом из минилапаротомного доступа позволило в 1,4–2,1 раза снизить ко­личество и длительность применения после операции анальгетиков, сократить в 1,6 раза длительность пребывания больных в ОАР и в 2,1 раза – сроки активиза­ции больных, а также на 3,5 суток уменьшить послеоперационный койко-день. Установлено также, что при использовании минилапаротомного доступа для ре­зекции желудка пребывание пациентов на больничном листе сократилось с 2,0±0,2 до 1,4±0,1 мес.

Ликвидация перфорантного рефлюкса – важнейший этап оперативного вмеша­тельства по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Прогрессом по­следних 10 лет можно считать эндоскопическую диссекцию перфорантных вен. Наряду с положительными методика имеет и отрицательные моменты – это, пре­жде всего, необходимость дорогостоящей видеоэндоскопической стойки. Несмотря на бурное развитие видеоэндохирургии, вероятно, еще не скоро все го­родские стационары будут иметь в своем арсенале данное оборудование. Да и всегда ли это нужно? Мы пошли по пути освоения методики диссекции перфо­рантных вен из минидоступа, которая при минимальной травме позволяет выпол­нить ревизию подфасциального пространства на всем протяжении голени, и так же надежно провести перевязку перфорантных вен во всех сегментах голени из единственного разреза не более 3 см. Нами выполнено 10 подобных вмеша­тельств, и результатами мы очень довольны. Имея подобное оборудование и тех­нологию, теряется актуальность не только дорогостоящей эндоскопической дис­секции перфорантных вен, но и теряется во многом завышенная важность де­тального предоперационного доплеровского исследования перфоратных вен, поскольку методика позволяет малотравматично, под контролем глаза выполнить полноценную ревизию и коррекцию этой зоны.



Рисунок 1. Динамика числа хирургов МСЧ «Нефтяник»,
оперирующих из минидоступа

Сегодня практически все хирурги МСЧ «Нефтяник» владеют операциями из мини­доступа (рис. 1), а наша клиника имеет наибольший в регионе опыт и спектр ма­лоинвазивных операций.

Преимущества малоинвазивной хирургии, минимального доступа сегодня оче­видны: косметический эффект, минимизация операционной травмы и болевого синдрома в послеоперационном периоде, облегченное течение послеоперацион­ного периода, существенное сокращение пребывания больного в стационаре, со­кращение сроков нетрудоспособности, возможность значительно раньше вер­нуться к физическим нагрузкам и полноценной жизни.

Мы не сомневаемся, что малоинвазивная хирургия – это настоящее и будущее хирургии. В экономических условиях России в ближайшем будущем массовое развитие преимущественно будут получать открытые лапароскопические техноло­гии и лапароскопически ассистированные операции. Операции из минидоступа в практике общехирургических стационаров будут приобретать все большее зна­чение и удельный вес.

Машкин А. М., Зиганьшин Р. В., Бессонов С. Л. Тихомиров М. В.
Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ,
ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень
МГБ №1 г. Нижневартовск