Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Роль гастростомии в реконстуктивно-восстановительной хирургии пищевода и желудка Новые методы в хирургическом лечении больных спаечной болезнью брюшины

Подобный материал:

• Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
• Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
• Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
• Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
• И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
• Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.

РОЛЬ ГАСТРОСТОМИИ В РЕКОНСТУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Рубцовые стенозы пищевода и желудка возникают под воздействием различных этиологических факторов. Однако наиболее часто стриктуры развиваются в ре­зультате случайного или умышленного приема «агрессивных» химических раство­ров. Более тяжелыми бывают ожоги концентрированными растворами кислот и щелочей, которые зачастую вызывают сочетанное поражение пищевода и же­лудка. Данный контингент пациентов является одним из тяжелых, потому как у них развивается тяжелые морфологические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь приводит к стойким анатомическим измене­ниям в пищеводе и желудке. У больных этой категории появляются выраженные сдвиги в показателях жизненных систем организма, что связано с невозможно­стью нормального физиологического приема пищи. Единственным спасением для этих больных является реконструктивно-восстановительное вмешательство, ко­торое улучшает восстановление нормального пассажа и усвоение пищи. Одним из приемлемых вариантов такого вмешательства при сочетанных ожогах пищевода и желудка считается колопластика. К сожалению, подавляющему числу пациентов одномоментное выполнение «Большой» реконструктивной операции представля­ется противопоказанным. В последующем этапе наладить энтеральное питание посредством наложения гастростомы. Известно множество методов гатсростомии, но послеожоговые анатомические изменения в желудке не всегда позволяют их применять.

В научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова изучены результаты применения щадящего способа наложения гастростомы. С 1996 года по 2004 год нами наблю­далось 49 пациентов с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Из них было 23 (47%) мужчин и 26 (53%) женщин в возрасте от 16 лет до 71 года (средний возраст составил 45 лет). Сроки после химических ожогов составляли от 1 месяца до 3 лет. Послеожоговые анатомические изменения (помимо пищевода) в основном затрагивали кардиальный, тело и антральный отделы желудка. Всем больным после проведения интенсивной предоперационной подготовки выпол­нили наложение гастростомы нашей модификации, отличающейся малой травма­тичностью и органосберегающего характера. Гастростомы накладывались с таким расчетом, чтобы в дальнейшем использовать переднюю стенку желудка для про­ведения эзофагоколопластики. 42 пациентам дополнительно произведена задняя гастроэнтеростомия. Гастроэнтероанастамоз накладывают, отступая на 4–5 см от края ожоговой трансформации стенки желудка, не доходя 3–4 см до большой кри­визны желудка, причем гастростому накладывают изнутри желудка путем прове­дения троакара с трубкой Петцера через окно незавершенного гастроэнтероана­стамоза, прокалывая им стенку желудка и брюшную стенку с последующим за­вершением формирования гастроэнтероанастамоза. Данный способ удобен, фи­зиологичен для восстановления проходимости пищи из желудка в кишечник, яв­ляется менее травматичным, так как стенку желудка и брюшную стенку прокалы­вают и не выполняют излишних фиксирующих манипуляций.

Таким образом, малотравматичность и щадящий подход к уже измененным тка­ням желудка, доступность и простота в исполнении делают предложенный способ методом выбора в качестве первого этапа хирургического лечения сочетанных ожогов пищевода и желудка. Такая тактика хирургического лечения позволяла ус­пешно провести эзофагоколопластику через 4–6 месяцев, используя переднюю стенку желудка.

Гарипов Р. М., Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Дунюшкин С. Е., Шавалеев Р. Р.

НОВЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ БРЮШИНЫ

В 1976 году в клинике госпитальной хирургии БГМУ на базе ГКБ № 6 г. Уфы был создан Республиканский центр по лечению и реабилитации больных спаечной бо­лезнью брюшины (СББ), который в 1997 году преобразован в Федеральный центр пластической абдоминальной хирургии. В центре производится целенаправлен­ное изучение патогенеза и клиники СББ, разрабатываются и внедряются в прак­тику новые методы диагностики, лечения, реабилитации больных и профилактики данной патологии.

В результате кропотливого труда и углубленного изучения данной проблемы под руководством академика Гатауллина Н. Г. проф. Плечева В. В. докторам нашей больницы удалось достигнуть определенных результатов в научной и практиче­ской деятельности при разработке хирургических методов лечения и профилак­тики этого серьезного заболевания.

За последнее время в клинике БГМУ появился опыт эндоскопического лечения больных СББ. Нами выполнено 62 операции лапароскопического адгезиолизиса. Распределение мужчин и женщин составило 1 : 2. Всем больным в предопераци­онном периоде был проведен полный комплекс диагностических исследований, включающий в себя, кроме стандартных, рентгенографию органов брюшной по­лости на фоне искусственного пневмоперитонеума и проведение капсульной пробы вместе с пассажем бариевой взвеси по кишечнику. Это позволило доста­точно достоверно оценить характер спаечного процесса и функциональное со­стояние желудочно-кишечного тракта. Места введения троакаров выбирались с учетом расположения послеоперационных рубцов и локализации и выраженности спаечного процесса. При ревизии брюшной полости лапароскопия позволяет бо­лее точно установить локализацию, виды спаечных сращений и состояние других органов. Лапароскопический адгезиолизис правомочным мы считали при висцеро-париетальных сращениях большого сальника, тонкой и толстой кишок и единич­ных висцеро-висцеральных спайках тонкой кишки. Множественные межпетельные сращения стенок и брыжейки кишечника предусматривали лапаротомное вмеша­тельство. После выполнения висцеролиза, в зависимости от состояния парие­тальной брюшины и других органов брюшной полости, выбирался один из спосо­бов профилактики рецидива спаечной болезни. Результаты вы можете видеть на слайде.

В 28 случаях полученные после разделения травмированные поверхности брю­шины мы обрабатывали раствором метиленового синего и гепарина для придания им антиадгезивных свойств. В результате 3 вмешательств были получены десе­розированные поверхности на париетальной брюшине до 3–4 кв. см, которые были перитонезированы фрагментом аллобрюшины соответствующего размера. Фиксация выполнялась клеем «Сульфакрилат». Полимерная удаляемая пленоч­ная защита была применена в 10 случаях, 17 пациентам мы посчитали достаточ­ным остаточный пневмоперитонеум в сочетании с введением препаратов, улуч­шающих микроциркуляцию кишечника, глюкокортикоидов и анестетиков. У 4 боль­ных характер спаечного процесса вообще не потребовал никаких специальных профилактических мероприятий.

57 оперированным лапароскопическим способом больным на 5–7 сутки выполня­лись контрольные пневмоперитонеумограммы. Рецидива спаечного процесса вы­явлено не было. У 5 пациентов объем вмешательства и его травматичность по­зволяли предположить возникновение новых спаек, несмотря на проводимую профилактику. Им мы устанавливали лапаропорт для проведения динамической лапароскопии, которая выполнялась на 3–5 сутки. В двух случаях обнаружены рыхлые сращения, которые и были повторно разделены.

Кроме того, следует отметить, что в некоторых случаях лапароскопия позволяет более точно, нежели другие методы диагностики, подтвердить или исключить ди­агноз СББ, как это было в одном случае, когда даже после выполненной пневмо­перитонеомограммы на ревизии органов брюшной полости мы не обнаружили ни одной спайки. Но был диагностирован эндометриоз.

В заключение хочется сказать, что несмотря на все трудности, мы не видим при­чин избегать или пренебрегать данной методикой на практике. Применение ранее разработанных в нашей клинике методов профилактики (наложение остаточного пневмоперитонеума, использование новокаиновой блокады, применение лечеб­ного гидроперитонеума, пленочной защиты, динамической лапароскопии) в соче­тании с преимуществами делает лапароскопический адгезиолизис еще более эффективным методом в лечении и профилактике СББ.

Гхош Ш.
Российский университет Дружбы народов, г. Москва