Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю
| Вид материала | Документы |
- Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
- Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
- Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
- Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
- Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
- И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
- Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ
Прогресс миниинвазивных технологий в настоящее время дает возможность малотравматичного хирургического лечения все более тяжелых заболеваний. За последние годы появился ряд работ [А. Г. Кригер и др., 2000; М. И. Прудков и др., 2004; Н. А. Ефименко и др., 2005], посвященных возможностям лапароскопии и операций из минидоступа при перитоните, традиционно считавшемся абсолютным показанием к выполнению лапаротомии.
Цель исследования – улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом путем совершенствования миниинвазивных методов устранения источника перитонита и санации брюшной полости.
Материалы и методы. У 82 больных с клинической картиной распространенного перитонита выполнены миниинвазивные операции. При выполнении таких вмешательств следовали разработанному алгоритму. Операцию начинали с обзорной лапароскопии, целью которой было подтверждение диагноза, определение источника перитонита, оценка характера, распространенности и тяжести (MPI) перитонита, а также показаний к программированным эндоскопическим санациям брюшной полости. После этого выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости. Затем, по уточненным в ходе диагностической лапароскопии топографо-анатомическим данным, производили минидоступ, из которого осуществляли устранение источника перитонита. Заключительным этапом операции выполняли ушивание минидоступа, завершающую санацию брюшной полости, дренирование и, при необходимости, установку гильз для программированной релапароскопии.
Результаты исследования. В ходе эндоскопической ревизии первоначальный диагноз не был подтвержден у 11 больных. Клиническую картину перитонита в 5 случаях симулировали заболевания печени, в 6 – острая гинекологическая патология. Таким образом, у 9 больных удалось избежать напрасной лапаротомии.
В 71 случае диагноз перитонита был подтвержден. Причинами перитонита были: перфоративная язва 12-перстной кишки у 40 больных, острый аппендицит – у 22 и панкреонекроз – у 9. В 13 случаях был выявлен серозный перитонит, в 42 – серозно-фибринозный и в 16 – гнойный.
В 6 случаях мы были вынуждены отказаться от продолжения миниинвазивного вмешательства и прибегнуть к лапаротомии в связи с тяжелым разлитым перитонитом (MPI выше 21 балла), сопровождавшимся выраженным парезом кишечника, требовавшим назоинтестинальной интубации. Противопоказаниями к миниинвазивным операциям при перитоните считаем каловый характер содержимого брюшной полости, массивные трудноудалимые фибринозные наложения, формирование межпетлевых абсцессов, выраженный парез кишечника, MPI выше 21 балла.
В 37 случаях произведено ушивание перфоративной язвы из минидоступа и санация брюшной полости, в 19 – аппендэктомия из минидоступа и санация брюшной полости.
Эндоскопическая санация перитонита проведена 65 больным. Для проведения интраоперационного лаважа используем гипохлорит натрия. Преимуществом ее при местном и диффузном перитоните считаем возможность проведения локального лаважа только пораженных областей брюшной полости для предупреждения распространения перитонита на интактные отделы брюшины. Эффективность санации подтверждается динамикой микробной контаминации перитонеального экссудата.
У 32 больных в послеоперационном периоде потребовалось проведение динамических эндоскопических санаций, показанием к которым считаем остающиеся фибринозные наложения и воспалительно-инфильтративные изменения брюшины, высокую исходную микробную контаминацию брюшной полости (106 КОЕ/г и выше), а так же MPI выше 19 баллов.
Случаев прогрессирования перитонита отмечено не было. Парез кишечника у всех пациентов на фоне медикаментозной стимуляции разрешался к 2–4 суткам. У 1 больного с диффузным аппендикулярным перитонитом отмечено образование инфильтрата в малом тазу, который излечен консервативно. Ни в одном случае не отмечено нагноения минилапаротомных ран. Летальных исходов не было. Отмечено сокращение сроков госпитализации и более ранняя реабилитация больных.
Заключение. Миниинвазивные операции при острых хирургических заболеваниях, осложненных перитонитом, позволяют улучшить результаты хирургического лечения у этого тяжелого контингента больных. Минимизация травмы передней брюшной стенки позволяет избежать нагноения послеоперационных ран. Залогом успеха миниинвазивных операций при перитоните служит дифференцированный подход к выбору хирургической тактики, основанный на объективной оценке тяжести перитонита.
Клевакин Э Л.
Уральская государственная медицинская академия, кафедра хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки,
г. Екатеринбург
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИДОСТУПА В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
По данным разных авторов, частота острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) составляет от 55% до 78% от всех видов механической непроходимости неопухолевого генеза. Обращает на себя внимание неуклонный рост числа больных ОСКН и высокая послеоперационная летальность, которая колеблется от 7,6% до 16%.
С 1997 года мы активно применяем метод ликвидации ОСКН с использованием минилапаротомного доступа с лапароскопической поддержкой. Оперативное лечение при ОСКН начинаем с диагностической лапароскопии, во время которой определяем локализацию непроходимости и решаем вопрос о возможности видеолапароскопического разделения спаек. Когда это невозможно – переходим на операцию из минилапаротомного доступа, который производим строго над местом непроходимости. Из этого доступа рассекаем спайки в условиях освещения без выведения петель кишечника из брюшной полости. В случаях, когда технически не удается разделить спайки из минидоступа или имеется сомнение в полной ликвидации непроходимости, мы выполняем лапаротомию.
За период с 1997 по 2004 год нами прооперированы 376 пациентов с ОСКН, из них 108 пациентам (28,7%) выполнены операции с использованием минидоступа с лапароскопической поддержкой. Послеоперационный период у больных, оперированных с использованием минидоступа, протекал более гладко, отмечены более ранняя активизация (на первые сутки) и разрешение послеоперационного пареза кишечника. Тяжелые формы послеоперационного пареза кишечника у этой группы больных встретились в три раза реже, чем после традиционных операций по поводу ОСКН. Отмечено снижение затрат на проведение послеоперационного лечения, в том числе снижение сроков пребывания в палате реанимации и сроков интенсивной терапии. Летальных исходов после операций из минидоступа по поводу ОСКН мы не наблюдали. Послеоперационные осложнения в ране и брюшной полости после операций из минидоступа по поводу ОСКН встретились в 11,6% случаев. После традиционных операций (с применением лапаротомного доступа) по поводу ОСКН послеоперационные осложнения встретились в 28,9% случаев. При оценке результатов послеоперационных осложнений нужно учитывать, что у группы пациентов, которым выполнены операции с помощью описанного метода, были относительно «легкие», неосложненные формы ОСКН. Средний койко-день у больных ОСКН, оперированных из минидоступа, составил 6,9, что почти в два раза меньше, чем у прооперированных традиционным лапаротомным методом (13,6 койко-дня).
Красавин В. А., Серебрянский Ю. Б., Виноградов И. Е.,
Майнугин С. В., Полатов Р. М., Красавин Г. В., Кротова Е. Н.
Кафедра факультетской хирургии ЯГМА, отделение хирургии сосудов МКУЗ МСЧ Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль