Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю
| Вид материала | Документы |
- Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
- Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
- Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
- Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
- Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
- И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
- Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.
ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДПК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МИНИЛАПАРОТОМИИ
В последнее время в лечении перфоративных язв ДПК, осложненных перфорацией, с успехом применяются малоинвазивные технологии.
Цель и задачи исследования – Оценить результаты ушивания перфоративных язв ДПК из минидоступа с использованием лапароскопической санации и дренирования брюшной полости.
Материалы и методы. В нашей клинике с 1998 года применяется комбинированная методика ушивания перфоративных язв с применением набора инструментов для минилапаротомии. Показанием к ее выполнению считаем совокупность факторов: небольшие размеры перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, отсутствие верифицированного язвенного анамнеза, молодой возраст пациента, местный или диффузный серозный, серозно-фибринозный перитонит. При наличии перфоративного отверстия большого диаметра, грубого язвенного инфильтрата с плотными каллезными краями, пенетрирующей язвы, рубцовой деформации и стеноза ДПК, неэффективной консервативной терапии в анамнезе, распространенного фибринозно-гнойного и гнойного перитонита вопрос о методе оперирования решаем в пользу лапаротомии, пилоропластики в сочетании с ваготомией.
Операция выполняется в два этапа. Первый этап – лапароскопический: верифицируем и уточняем диагноз, оцениваем местные условия оперирования, характер и распространенность перитонита, производим санацию и необходимое дренирование брюшной полости. Второй этап – минилапаротомный. Минилапаротомию длиной 4–5 см осуществляем по срединной линии на расстоянии между мечевидным отростком грудины и пупком. После отграничения операционной раны устанавливаем ранорасширитель «Мини-Ассистент 2000», производим ревизию зоны ДПК и желудка. Перфоративное отверстие ушиваем двухрядными швами в поперечном направлении по общепринятой методике. После визуальной оценки полноты санации и адекватности дренирования подпеченочного пространства рану послойно ушиваем. В послеоперационном периоде назначаем ненаркотические анальгетики, антибактериальную, антисекреторную терапии, диету. Назогастральный зонд сохраняем в течение 2 суток. После выписки из стационара пациентов направляем на амбулаторное лечение к гастроэнтерологу с целью продолжения фармакотерапии, подбора схем профилактического лечения и диспансерного наблюдения.
Результаты. За период с 1999 по 2005 год в нашей клинике по данной методике прооперировано 248 пациентов. Среди них было 14,2% женщин в возрасте от 17 до 74 лет и 85,8% мужчин в возрасте от 15 до 78 лет. У всех больных язвенный дефект располагался на передней стенке ДПК. Диаметр перфоративного отверстия составил от 0,1 до 1,5 см (в среднем 0,26 см). У 76,4% пациентов выявлен язвенный инфильтрат от 0,2 до 3,0 см в диаметре (в среднем – 0,59 см), у 23,6% инфильтрат не определялся. В 12% случаях выявлен местный неотграниченный серозный перитонит, в 4,4% – местный серозно-фибринозный, в 49,8% – диффузный серозный перитонит, в 33,8% случаях – диффузный серозно-фибринозный перитонит.
Интраоперационных осложнений при данной методике оперирования не наблюдали. У 96,4% (239) пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. В 3,6% (9) случаев в послеоперационном периоде наблюдали осложнения: нагноение послеоперационной раны (0,5%), госпитальная пневмония (0,4%), гастростаз (0,4%), диффузный вялотекущий перитонит (0,8%), поддиафрагмальный абсцесс справа (0,4%), тромбоэмболический синдром: эмболия верхней брыжеечной артерии (0,4%), несостоятельность швов ДПК (0,8%). Причиной несостоятельности швов явились недооценка местных условий оперирования (большие размеры перфоративного отверстия, выраженный язвенный инфильтрат) и нарушение оперативной техники, что потребовало выполнения в раннем послеоперационном периоде лапаротомии, ваготомии, пилоропластики. Необходимо отметить, что данные осложнения возникли в первые два года освоения методики.
Средний койко-день составил 6,6 суток. Послеоперационная летальность составила 0,8% (2 случая). Причинами ее явились: несостоятельность швов ДПК, прогрессирующий перитонит на фоне выраженной сопутствующей патологии и тромбоэмболический синдром с эмболией верхней брыжеечной артерии.
Выводы. Полученные данные убеждают нас в том, что в лечении перфоративных язв ДПК при соблюдении показаний возможно применение лапароскопической санации брюшной полости, минилапаротомии, ушивания язвы. Данная методика является эффективной, обеспечивает непродолжительный срок пребывания пациента в стационаре, низкий процент осложнений.
Пугаев А. В., Негребов М. Г., Соболев В. В.,
Ачкасов Е. Е., Лидов П. И., Щетинин М. Г., Калачев С. В.
ММА им. И. М. Сеченова, ГКБ № 67, г. Москва
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. По данным различных авторов этим заболеванием страдает от 4 до 12% взрослого населения. Наиболее частым осложнением ЯБДК является перфорация. Частота перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ПЯДК) колеблется от 4 до 20%.
Тактика хирургического лечения ПЯДК длительное время остается неизменной, а операцией выбора является ушивание перфоративной язвы и санация брюшной полости. Травматичность хирургического доступа, время, затрачиваемое как на его осуществление, так и, особенно, на ушивание лапаратомной раны, не соответствуют обьему самой операции и сопровождается различными послеоперационными осложнениями. Лапароскопическая техника при ПЯДК позволяет свести операционную травму к минимуму.
Ушивание ПЯДК лапароскопическим методом производится с начала 90-х годов. Варианты технического выполнения операции весьма разнообразны. Возможно простое ушивание узловыми швами, подвязывание к ушитому отверстию пряди большого сальника или фиксации его по периметру ушитого перфоративного отверстия с помощью грыжевого степлера, подшивание круглой связки печени, укрытие линии швов желатиновой губкой или фибринной пленкой.
Однако, несмотря на явные преимущества лапароскопического метода, и он не лишен недостатков. Так, абсолютными противопоказаниями к этой методике являются: распространенный перитонит с наложениями фибрина на брюшине и явлениями субкомпенсированной динамической кишечной непроходимости; локализация перфоративного отверстия по малой кривизне; размер перфоративного отверстия более 7–8 мм. Кроме того, данная методика не позволяет выполнить иссечение язвы и осуществить ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки, установить назоинтестинальный зонд для проведения коррекции водноэлектролитных и белковых нарушений в раннем послеоперационном периоде.
Нами разработана методика открытой лапароскопии у больных с ПЯДК. Использование ее возможно без учета противопоказаний к лапароскопическому методу. После установки диагноза выполняли санационную лапароскопию, поочередно придавая операционному столу различные положения (Фовлера, Тределенбурга, отклонения в боковые стороны). Затем на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком осуществляли доступ протяженностью до 5 см. Перфоративную язву иссекали, а заднюю стенку дуоденум тщательно осматривали. После этого в тощую кишку с помощью назогастрального зонда устанавливали назоинтестинальный катетер (НИК). Операцию заканчивали поперечной дуоденопластикой, контрольной санацией и дренированием брюшной полости.
Данную методику использовали у 21 больного. Сроки от момента перфорации до операции колебались от 3 до 12 часов. Местный перитонит был у 7 больных, распространенный – у 14. В послеоперационном периоде больным проводили антибактериальную терапию. Дренажи из брюшной полости извлекали через 12–14 часов, после ультразвукового исследования. В первые сутки после операции все больные не испытывали выраженных болей и могли ходить в пределах хирургического отделения. Пребывание в стационаре после операции колебалось от 7 до 10 суток.
Разработанная нами методика позволяет ускорить реабилитацию у больных с ПЯДК, сократить время пребывания в стационаре, значительно снизить количество гнойных осложнений и летальных исходов.
Пугаев А. В., Соболев В. В., Негребов М. Г., Александров Л. В.
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва