Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю

Вид материала

Документы

Содержание Малые доступы в комплексном лечении послеоперационных интраабдоминальных осложенений Слепых Н. И., Третьяков А. А., Естефеев В. М.

Подобный материал:

• Бюллетень новых поступлений за I кв. 2012, 879.21kb.
• Языкознание монографии и словари, 814.03kb.
• Ю. Г. Абдуллаев «27» октября 2011, 28.9kb.
• Развитие дистанционных форм обучения в азербайджане, 172.84kb.
• Бюллетень новых поступлений за IV кв. 2010, 1020.47kb.
• И. Х. Абдуллаев к истории становления и развития дагестанского языкознания, 3071.78kb.
• Абдуллаев Назип Ахатович начальник Управления экономики и финансов Меры Росприроднадзора, 736.83kb.

МАЛЫЕ ДОСТУПЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖЕНЕНИЙ

Цель работы – показать эффективность малых доступов в ранней диагностике и лечении осложнений хирургических заболеваний органов брюшной полости и по­слеоперационных интраабдоминальных осложнений.

Мы рассматриваем повторные малоинвазивные вмешательства как этап ком­плексного лечения хирургических заболеваний и их осложнений, который может быть промежуточным и окончательным, позволяющим избежать напрасных рела­паротомий. С нашей точки зрения, основными задачами повторного малоинвазив­ного хирургического вмешательства являются: ранняя диагностика осложнений хирургических заболеваний и послеоперационных интраабдоминальных осложне­ний в период отсутствия отчетливой клинической симптоматики; выбор адекват­ной хирургической тактики, вида и объема повторного малоинвазивного хирурги­ческого или эндохирургического вмешательства, эффективная малоинвазивная хирургическая интраабдоминальная санация, редренирование и интракорпораль­ная детоксикация.

Мы подразделяем повторные малоинвазивные вмешательства по характеру дос­тупа в брюшную полость на закрытые, полуоткрытые, открытые (минилапаротом­ные), лифтинговые. По частоте воздействия – на повторные, программированные, по требованию. По лечебному воздействию – на диагностические, полного объема, санационные. Лечебный объем малоинвазивного повторного вмешатель­ства мы считаем полным и адекватным, если он соответствует традиционному от­крытому хирургическому вмешательству при выявленной хирургической патоло­гии. Спорным остается вопрос о программированном характере послеоперацион­ных лапароскопий и релапароскопий, которые по нашему мнению должны выпол­няться на 3–4 сутки с целью ранней диагностики несостоятельности различных видов анастомозов и выявления эндоскопических признаков гнойно-септических осложнений.

С 1996 по 2004 года в клинике общей хирургии ПГМА с целью диагностики и лече­ния ранних послеоперационных осложнений релапароскопии и послеоперацион­ные лапароскопии выполнены у 70 пациентов. Из них у 21 человека – после вме­шательств на желчевыводящих путях, у 32 – по поводу различных форм острого панкреатита, у 12 – после операций на желудке и тонкой кишке, у 5 – после гине­кологических операций.

Основными причинами повторных эндохирургических вмешательств являлись: трудность диагностики ранних послеоперационных осложнений – 23 (35,4%); про­грессирование основного хирургического заболевания – 19 (29,2%); решение во­проса о выборе способа повторной операции – 12 (18,4%); ошибки первичной эн­доскопической диагностики – 4 (6,1%); недостаточный клинический опыт врачей-эндоскопистов – 5 (7,6%); неадекватный объем первичного эндохирургического или открытого вмешательств – 3 (4,6%).

Широкое применение малоинвазивных технологий в лечении желчнокаменной бо­лезни изменило тактические и оперативно-технические возможности хирургии ранних послеоперационных осложнений со стороны билиарного тракта, которые носят в основном ятрогенный характер. Наиболее часто наблюдаются поражения внепеченочных желчных протоков, желчеистечения, кровотечения, повреждения органов брюшной полости, послеоперационный панкреатит.

Нами обследовано и подвергнуто оперативному лечению по поводу ЖКБ и ее ос­ложнений 2325 человек. Всем больным выполнены различные варианты холе­цистэктомий: ОХЭ – 1214 (52,4%), ЛХЭ – 754 (32%), МХЭ – 357 (15,3%). По поводу острого деструктивного холецистита оперированы 978 (42%) пациентов. В после­операционном периоде специфические осложнения развились у 19 человек: по­сле малоинвазивных операций – у 10, после ОХЭ – у 9 пациентов. У 2 больных произведены реминилапаротомии после МХЭ. Показаниями для проведения ре­лапароскопии после малоинвазивных операция являлись: желчеистечение – 4 (ходы Люшка – 2, несостоятельность культи пузырного протока – 2); послеопера­ционное кровотечение – 3 (ложе желчного пузыря – 3); подпеченочный абс­цесс   1; подпеченочный инфильтрат – 2 случая. Всем больным проведены ле­чебные эндохирургические манипуляции: клепирование и прошивание культи пу­зырного протока и ходов Люшка, повторная коагуляция ложа желчного пузыря, вскрытие абсцесса, лаваж и редренирование подпеченочного пространства и брюшной полости. В этой группе конверсий не было, все больные выздоровели. После открытых операций по поводу желчнокаменной болезни релапароскопии выполнены 9 больным: у 2 пациентов обнаружен геморрагический панкреонекроз; у 1 – несостоятельность ХДА; у 1 – краевое повреждение гепатикохоледоха; у 3 – подпеченочный инфильтрат с признаками абсцедирования; у 2 – поддиафраг­мальный абсцесс. Релапаротомия с адекватной хирургической коррекцией обна­руженной патологии произведена 7 больным. В этой группе погибло 4 человека. Таким образом, операцией выбора для ранней диагностики и адекватной хирурги­ческой коррекции осложнений после операций на желчных путях является после­операционная лапароскопия или релапароскопия. Реминилапаротомиыя и рела­паротомия должны носить лечебный характер и выполняться по абсолютным по­казаниям.

Нами проведен анализ лечения 467 больных различными формами острого пан­креатита: отечный панкреатит наблюдался у 398 (85,2%), деструктивный – у 69 (14,8%). Из них у 270 (57,8%) больных выполнены эндохирургические вмешатель­ства. Релапароскопии проведены 32 (6,8%) пациентам. Объем первичного и по­вторного эндохирургического вмешательства при остром панкреатите зависел от характера распространенности поражения поджелудочной железы, тяжести пери­тонита, наличия желчной гипертензии, нарушения дуоденальной проходимости. В дальнейшем «открытые» операции проведены 148 (31,7%) пациентам. Из них у 118 (25,2%) отмечалось сочетание панкреатита с желчнокаменной болезнью. Релапароскопии выполняли на 2–3 сутки. Количество санаций варьировало от 2 до 4.

Нами доказано при изучении биологических жидкостей у 35 больных острым пан­креатитом, что изменение содержания веществ средней и низкой молекулярной массы в экссудтах и сыворотке крови в послеоперационном периоде позволяет достаточно точно оценивать эффективность проводимой комплексной консерва­тивной терапии и повторных малоинвазивных вмешательств. Релапароскопия при остром панкреатите является эффективным методом лечения эндотоксикоза, так как не приводит к его прогрессированию и не способствует развитию полиорган­ной дисфункции и недостаточности.

Таким образом, релапароскопии, послеоперационные лапароскопии, минилапаро­томии и реминилапаротомии являются эффективными хирургическими вмеша­тельствами, позволяющими уточнить диагноз и в большинстве случаев выполнить мероприятия по профилактике и лечению интраабдоминальных послеоперацион­ных осложнений. Малоинвазивные повторные операции позволяют избежать не­обоснованного «открытого» хирургического вмешательства и являются при ряде интраабдоминальных осложнений альтернативой релапаротомии.

Слепых Н. И., Третьяков А. А., Естефеев В. М.
Главное управление здравоохранение Оренбургской области,
Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург